demam pada anak
DESCRIPTION
niceTRANSCRIPT
Demam Pada AnakMedplus- November 2015
Demam Berdarah
Transmisi virus Dengueoleh Aedes aegypti
ViremiaViremia ViremiaViremia
hari0 5 8 12 16 20 24 28
OrangOrang 11 Orang 2Orang 2SakitSakit
Gigitan nyamuk /Gigitan nyamuk /Virus masukVirus masuk
Gigitan nyamuk /Gigitan nyamuk /Virus keluarVirus keluar
Masa inkubasiMasa inkubasiDalam manusiaDalam manusia
SakitSakit
Masa inkubasiMasa inkubasiDalam nyamukDalam nyamuk
Manifestasi infeksi virus Dengue
Infeksi virus Dengue
Asimptomatik
Simptomatik
Demam yang tak jelas
(sindrom virus)
Demam Dengue
Tanpa perdarahan
Dengan perdarahan
Demam Berdarah Dengue
(kebocoran plasma)
DBD Dengan renjatan
(DSS)
DBD Tanpa renjatan
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue
INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE
PADA ANAK 1-14 TAHUN
DEMAM DENGUE• Definisi kasus
– TersangkaDemam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifesatsi di bawah ini:– Sakit kepala– Nyeri retro-orbita– Mialgia– Artralgia/ nyer otot– Ruam– Manifestasi
perdarahan – Leukopeni
– Terbukti• Identifikasi virus
dan atau serologi
Pada KLB:Demam tinggi Tourniquet positif atau petekieLeukopenia (<5000)
DEMAM BERDARAH DENGUE
Kriteria klinis– Demam mendadak tinggi 2-7 hari– Manifestasi perdarahan(min.tourniquet
positif)– Pembesaran hati– Ganguan sirkulasi/syokKriteria laboratorium– Trombosit < 100.000– Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%)
atau bukti kebocoran plasma lain< seperti asites pleural efusi, penurunan serum protein/albumin/kolesterol)
DEMAM BERDARAH DENGUE Definisi kasus
Dua kriteria klinis dan 2 kriteria lab: Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan (min.
positif tourniquet test) Trombosit < 100.000 Hemokonsentrasi
DD/DBDDD/DBD Derajat Derajat GejalaGejala LabLab
DDDD Demam + 2Demam + 2 Leukopeni,Leukopeni,Dapat Dapat trombositopenitrombositopeniKebocoran Kebocoran plasma (-)plasma (-)
Sakit kepalaSakit kepalaNyeri orbitaNyeri orbitaMia/artalgiaMia/artalgia
DBDDBD II Sda+Sda+ TrombositopeniTrombositopeniPeningkatan HtPeningkatan Ht >> 20% 20%
Uji bendungUji bendungIIII Sda +Sda +
Perdarahan spontanPerdarahan spontan
IIIIII Sda+Sda+Tek nadi Tek nadi <20<20
IVIV Sda +Sda +N=0; T=0N=0; T=0
Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fever
WBC
WBC 8,000 ≤5,000
Platelet count 200,000+ ≤100,000
Hct rising 20%
Albumin ≤3.5 gm%
Cholesterol ≤100 mg%
Plasma leakage Stop leakage
Pleural effusion,Ascites
Reabsorption
Shock
IV fluid: NSS, DAR, DLRColloid: 10%Dextran,
10%Haes-sterilM+5% Deficit
(= 4,600 ml in adult)
Natural course of DHF
Professor Siripen Kalayanarooj
Warning signs of shock
• KU memburuk tanpa demam• Nyeri perut hebat• Muntah profus• Gelisah, rewel• Keringat dingin, akral dingin• Produksi urine = 0 selama 4-6 jam
Delayed capillary refill time
Delayed capillary refill time
Tata Laksana DD/DBD Ketentuan Umum
• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok
berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah
Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak <7 hari
lesu, tidak ada ISPA
SyokKejangKesadaran menurunPerdarahan
Tidak ada kedaruratanUji Torniquet
positif negatif
Leukosit <4000/ul Leukosit normal
Rawat jalan
Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Nasehat orang tua
Rawat inap
Rawat sehariObservasi 24 jam
Klinis & lab kontrol tiap harisp demam reda
Ada kedaruratan
Skema 1
+ Trombo ≤100.000/ul
+ Ht meningkat >10%
+
Systolic + Diastolic2
= 5 menit
UJI BENDUNG (UJI TORNIQUET)
Pengobatan Demam Dengue • Tirah baring selama demam• Antipiretik
– anjuran parasetamol– kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
• Analgesik bila perlu (anak besar)• Cairan & elektrolit oral
– jus buah, sirup, susu– oralit, pocari sweat
• Monitor– suhu, – trombosit
Pentingnya pemantauan demam pada Demam Dengue
Hari sakit/demam
empTime of fever defervescence
(Saat suhu reda)
TipsPada Demam Dengue:
setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan
Demam Berdarah Dengue?
• Demam dengue selalu infeksi primer• Demam dengue tidak pernah disertai syok• Prognosis DD lebih baik dari DBD
Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam
Berdarah Dengue
• Plasma leakage (perembesan plasma) – hari sakit ke 3-7– berlangsung selama 24-48 jam
• Time of fever defervesence – terjadi pada saat suhu reda– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue
Hari sakit
emp
TipsPada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan
Fase syokFase demam Fase konv
Time of fever Time of fever defervescencedefervescence
Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)
• Cairan– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai
muntah, anoreksia, demam tinggi)– Air putih, juice buah, larutan oralit
• Simtomatik– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi– Diazepam – Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis
Antibiotik tidak diberikan (Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)
Steroid tidak efektif
TataTata laksanalaksanaDBD tanpa syokDBD tanpa syok ( (derajat I & IIderajat I & II))
Dapat minumTidak dapat minum
Muntah terus menerus
Minum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu
Monitor klinis & labTanda syok
DiuresisPerdarahan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
PerbaikanPulang
Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Skema 2
Ganti RLD5%(skema 3)
Perburukan
TataTata laksanalaksana DBD derajat I & IIDBD derajat I & II
Cairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%
Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam
Stop dalam 24-48jam
Monitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jam
PerbaikanGelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang
Evaluasi 12-24jam
Tidak ada perbaikan
Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS(Skema 4)
Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam
Skema 3
Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?
• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok
• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care):
observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Indikasi rawat inap terdapat tanda kegawatan pada pemantauan dijumpai
kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan (selain
petekie)
Warning Signs for Dengue Shock
When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms
Initial Warning Signals• Disappearance of fever• Drop in platelets• Increase in hematocrite
Alarm Signals• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever to hypothermia• Change in level of consciousness (irritability or somnolence)
Four Criteria for DHF• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary permeability• 100,000/mm3 platelets
Ref: CDC Atlanta, 2003
Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?
• Syok pada DBD `– merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan
akibat dari syok– harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat meninggal
dalam waktu 10-24 jam
• Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok• Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia
berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat
Tanda Syok pada DBD• Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi• Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)• Akral dingin, nadi cepat dan lemah• Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan
diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi• Capillary refill memanjang >2 detik• Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)• Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan
intravena
Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun
kejang
Penggantian Volume Plasma(volume replacement)
• Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline)
• Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan– bersifat isotonik, – mengandung base korektor (HCO3) dan Na+
• Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok
Setelah syok teratasi & tanda vital stabilcairan segera distop, pemberian cairan
tidak melebihi 48 jam
Jenis cairan• Kristaloid
– Ringer laktat– Ringer asetat– NaCl 0,9% (normal
saline)
• Koloid– Dextran– Gelatin: contoh hemacel, gelafundin– Hydroxyl ethyl starch (HES steril)
• Fresh frozen plasma: tidak dianjurkan lagi sebagai pengganti koloid
Cairan RSCMn=50
RSHKn=40
RSPRn=50
RSFn=24
RSKn=17
RSSWn=15
Jumlah cairan kristaloid ml/kg/hari (rerata±SB)
75,2±26,5
55,2±25,7
96,5±28,6
98,4±38,0
103,8±86,6
46,2±15,6
Jumlah cairan koloid ml/kg/hari (rerata±SB)
18,6±10,5
19,7±11,6
19,4±6,7
23,2±20,9
31,4±13,4
12,6±4,3
25% kasus DBD syok memerlukan koloid
Indikasi Pemberian koloid• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90
menit, dihitung sejak awal syok sebelum dirawat)• Dosis 10-30 ml/kgbb/jam• Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan• 25% kasus DBD syok memerlukan koloid• Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
DBD DBD syoksyok
O2 2-4 l/menitO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NSRL / RA / NS
Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?
YaYa TidakTidak
Tetesan sesuaikanTetesan sesuaikan
Evaluasi ketatEvaluasi ketat
Klinis stabilKlinis stabil
Stop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasi
Lanjutkan Lanjutkan ringer ringer laktatlaktat
+ + KoloidKoloid + + Koreksi asidosisKoreksi asidosis
Evaluasi 1 jamEvaluasi 1 jam Tidak teratasiTidak teratasiTeratasi
HtHt
turunturun naiknaik
koloidkoloidtransfusitransfusi
Tdk ada perbaikanTdk ada perbaikanInotropikInotropik
Skema 4
secepatnya (bolus dalam 30 menit)secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Tips: Pengobatan DBD • Pemberian obat atas indikasi • Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka
diperlukan monitor berkala• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit
– atasi perdarahan
Pemantauan selama perawatan• Pemantauan tanda vital
– kesadaran– tekanan darah– frek.nadi, jantung, nafas
• Pembesaran hati– nyeri tekan hipokondrium kanan
• Diuresis (>1ml/kgbb/jam)• Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit• Balans cairan• Analisa gas darah
Tulis dalam formulir
pemantauan
Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10Tek darah
Nadi
Frek nafas
Suhu
Kesadaran
Jantung
Paru
Hati
Lingkaran perut
Refleks
Diuresis
Hb
Leukosit & HJ
Hematokrit
Trombosit
AGD & elektrolit
Cairan
Obat-obatan
Foto toraks
Diuresis
Transfusi darah
Pemantauan berkalaselama perawatan
1. PF2. Pem penunjang3. Balans cairan4. Obat-obatan
Perdarahan pada DBD• Penyebab perdarahan multifaktor
– trombositopenia– kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)– kelainan koagulasi– DIC
• Penting diingat– perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat
mematikan
Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Hematom pada bekas tusukan
Perdarahan pada DICdarah merembes dari tusukan jarum
Kasa basah, darah segar merembes
Dugaan Terjadinya Perdarahan
• Tanda klinik– Gelisah, kesakitan– Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan– Abdomen membuncit– Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
• Monitor– Hb, Ht (menurun)– Awasi pasca syok berkepanjangan (>60’)
Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan.
Tidak perlu ditransfusi
TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)
syok belum teratasi
Periksa kadar HtMeningkatMeningkat MenurunMenurun
Perembesan plasmaPerembesan plasmamasih berlangsungmasih berlangsung
PerdarahanPerdarahan
Transfusi darahTransfusi darahKoloidKoloid
Perdarahan saluran cerna pada DSS
Pembesaran hati korelasipositif dengan perdarahan sal cerna
Transfusi Darah
• Jenis transfusi– whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh
frozen plasma, suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit– klinis terdapat perdarahan– harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)– suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai
profilaksis– jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS
Pemberian komponen darah
323
323
14
81
10
020
20
40
60
80
100
PRC TC FFP Cryo FWB
DSSDBD
Data 6 RS di Jakarta, Endah C 2006
Chairulfatah A, 2004: 12% pasien DBD/DSS mendapat transfusi TC, tidak didapatkan perbedaan frekuensi perdarahan antara pasien yang
mendapat dan tidak mendapat transfusi TC
Kriteria Diagnosis WHO 1997
Diagnosis sesuai kriteria WHO 1997
DD DBD tanpa syok
DBD dengan syok
Total
Diagnosis saat
pulang
DD 232 9 0 241
DBD tanpa syok 850 201 0 1051
DBD dengan syok 2 0 200 202
Total 1106 189 200 1494
Endah T, tesis 2006Diagnosis 850 kasus DBD tanpa syoktidak menuruti kriteria diagnosis WHO
1997
Thypoid fever
PENDAHULUAN
Batasan • Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik yang
disebabkan oleh salmonella typhi.• Berkaitan dengan sanitasi yang buruk terutama di
negara-negara berkembang.(Alan R Tumbelaka,2005)
Epidemiologi• WHO memperkirakan > 12.5 juta kasus demam
tifoid pertahun di seluruh dunia, yang bisa mengakibatkan angka kematian yang tinggi. ( Nelson et al,.2000 )
• Di Indonesia, demam tifoid masih merupakan penyakit endemik dengan angka kejadian yang tinggi, yaitu diperkirakan 350-810 kasus per 100.000 penduduk pertahun, atau sekitar 600.000 – 1,5 juta kasus tiap tahunnya.
PATOGENESA
• Kuman masuk mulut bersama makanan dan minuman sampai ke usus halus setelah berhasil melewati asiditas lambung,melekat pada mikrovili ileum kemudian menembus dinding usus, ada yang sampai folikel limfoid, sebagian ada yang terus ikut aliran limfe mesenterika dan ada yang ikut aliran sistemik sampai ke jaringan RES di liver dan limpa.
• S.typhi mengalami multiplikasi di jaringan RES, setelah periode tertentu (masa inkubasi), akan keluar dan masuk sirkulasi sistemik melalui duktus torasikus, mencapai organ dan tempat favorable S.typhi yaitu liver,limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum terminal.( Nelson, et al, 2000)
SIFAT KUMAN S. TYPHII
• GRAM NEGATIP , BATANG , 2-4 U , MOTIL , SPORA –• DAPAT HIDUP BEBERAPA MINGGU DALAM AIR , ES ,
KOTORAN KERING , DUST• DAPAT HIDUP / MULTIPLIKASI DALAM SUSU / PRODUK
SUSU TANPA MERUBAH PENAMPILAN• MATI DENGAN
PEMANASAN 57 0 C BEBERAPA MENIT
IODINATION , CHLORINATION
SALMONELLA TYPHOSA
DIAGNOSA
• Demam tifoid pada anak bisa memberikan gejala klinis ringan bahkan asimptomatik sampai berat yang memerlukan rawat inap.
• Gejala yang timbul setelah masa inkubasi dibagi dalam :
1. Demam ≥ 7 hari2. Gangguan saluran pencernaan3. Gangguan kesadaran
Gejala klinis
• Gejala klinis bervariasi. Variasi gejala klinis ini disebabkan fktor strain salmonella,status nutrisi dan imunologi host serta perbedaan dimensi waktu sakit penderita pada saat datang berobat.
• Panas “step ladder temperature chart” bisa disertai gejala sistemik lain seperti sakit kepala, malaise, anoreksia, myalgia dan radang tenggorokan.
GANGGUAN SALURAN CERNA
• ANOREKSIA• NYERI PERUT• MUNTAH• DIARE • OBSTIPASI• LIDAH KOTOR / LIDAH TYPHOID• METEORISMUS• HEPATOMEGALI• SPLENOMEGALI
GANGGUAN CNS
TIDAK SELALU ADA
BERUPA
DELIRIUM
APATI
SOMNOLENCE
SOPOR
SOPOROCOMATOUS
GEJALA LAIN
• ROSE SPOT
SUKAR DITEMUKAN PADA KULIT BERWARNA
• GANGGUAN DARAH
THROMBOCYTOPENI
D.I.C
PERDARAHAN
• GANGGUAN SIRKULASI
KOMPLIKASI
EKSTRA INTESTINAL1. PARU , PNEUMONIA2. JANTUNG , MYOCARDITIS ,PERICARDITIS3. GENITO URINARY TRACT, NEPHRITIS, CYSTITIS,
ORCHITIS4. CNS ENCEPHALOPATY, MENINGITIS, POLYNEURITIS5. BONE-JOINT OSTEOMYELITIS, PERIOSTITIS, NYERI SENDI6. LAIN-LAIN: PAROTITIS, HEPATITIS , OMA,
THROMBOPHLEBITIS9. RELAPS , TIMBUL PANAS SETELAH AFEBRIS 7 – 10 HARI ,
INTESTINALPERDARAHAN & PERFORASI
DIAGNOSA
• Untuk menegakkan diagnosa demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboraturium yang dibagi dalam 3 kelompok :1) isolasi kumam penyebab melalui biakan kuman dari spesimen penderita seperti darah,urin, tinja, cairan duodenum dan rose spot,2) uji serologi untuk mendeteksi antibodi
terhadap antigen spesifik dari S.typhi,3) pemeriksaan melacak DNA kuman S.typhi.
(Alan R Tumbelaka,2005)
TERAPI
• Pengobatan demam tifoid merupakan gabungan antara pemberian antibiotik yang sesuai, perawatan suportif, manajemen cairan dan tatalaksana komplikasi.
• Pemilihan antibiotik sebelum dibuktikan kultur positif, dilakukan secara empiris, yaitu spektrum sempit, penetrasi ke jaringan cukup baik, cara pemberian mudah untuk anak, tidak mudah resisten, efek samping minimal, dan ada bukti efikasi klinis.
• Pilihan antibiotik lini pertama :1. Kloramfenikol dengan dosis 50-100 mg/kgbb/hari iv2. Ampisilin dengan dosis 150-200 mg/kgbb/hari iv3. Kotrimoksazol dengan dosis 10 mg/kgbb/hari TMX oral
Terapi
• Antibiotika lini kedua :1. Seftriakson 50-80 mg/kgbb/hari2. Sefiksim 10-12 mg/kgbb/hari oral3. Florokuinolon4. Siprofloksasin5. Ofloksasin 3 obat trakhir diatas hanya digunakan bila ada MDR.
PENCEGAHANCEGAH MEKANISME FEKAL ORAL
1. HYGIENE PERORANGAN2. KESEHATAN LINGKUNGAN3. PENYEDIAAN AIR BERSIH4. PENGAWASAN USAHA MAKANAN / MINUMAN