Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                                                                   (1)2. Pola Nafas tidak efektif                                                                                       (2)3. Gangguan Pertukaran gas                                                                                (3)4. Kurang Pengetahuan                                                                                         (4)5. Risiko Aspirasi                                                                                                     (4)6. Hipertermia                                                                                                           (5)7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh                          (6)8. Defisit Volume Cairan                                                                                        (7)9. Kelebihan Volume Cairan                                                                                 (8)10.Risiko infeksi                                                                                                       (8)11.Intoleransi aktivitas                                                                                             (9)12.Kerusakan integritas kulit                                                                                 (10)13.Kecemasan                                                                                                          (11)14.Takut                                                                                                                     1215.Penurunan curah jantung                                                                                1216.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif                                                            1317.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif                                                                         1418.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif                                                            1519.Perfusi jaringan renal tidak efektif                                                                   1620.Defisit perawatan diri                                                                                         1721.Risiko gangguan integritas kulit                                                                      1722.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh                             1823.Nyeri akut                                                                                                             1924.Nyeri Kronis                                                                                                         2025. Gangguan mobilitas fisik                                                                                 2126.Risiko trauma                                                                                                      2227.Risiko Injury                                                                                                         2328.Mual                                                                                                                      2429.Diare                                                                                                                     2430.Konstipasi                                                                                                            2531.Gangguan pola tidur                                                                                          2632.Retensi urin                                                                                                         2733.Kerusakan integritas jaringan                                                                         2734.Gangguan body image                                                                                      2835.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif                                                  2936.Kelelahan                                                                                                            29

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil IntervensiBersihan Jalan Nafas tidakefektif berhubungan dengan:- Infeksi, disfungsineuromuskular, hiperplasiadinding bronkus, alergijalan nafas, asma, trauma- Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.DS:- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atautidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi danirama nafas

NOC: Respiratory status :Ventilation Respiratory status :Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…………..pasienmenunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips) Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal) Mampumengidentifikasikan danmencegah faktor yangpenyebab. Saturasi O2 dalambatas normal Foto thorak dalambatas normal

Pastikan kebutuhan oral / trachealsuctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalamPosisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahanBerikan bronkodilator :- ………………………- ……………………….- ………………………Monitor status hemodinamikBerikan pelembab udara Kassa basah NaClLembabBerikan antibiotik :…………………….…………………….Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi

Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :- Hiperventilasi- Penurunan energi/kelelahan- Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Obesitas- Injuri tulang belakangDS:- Dyspnea- Nafas pendekDO:- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasiPenurunan pertukaranudara per menit- Menggunakan ototpernafasan tambahan- Orthopnea- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasiberlangsung sangat lama- Penurunan kapasitas vital- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

NOC: Respiratory status :Ventilation Respiratory status :Airway patency Vital sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama………..pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil: Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas dgmudah, tidakada pursedlips)Menunjukkan jalan nafasyang paten (klien tidakmerasa tercekik, iramanafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal) Tanda Tanda vital dalamrentang normal (tekanandarah, nadi, pernafasan)

NIC:Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahanBerikan bronkodilator :-…………………..…………………….Berikan pelembab udara Kassa basahNaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secretTrakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tandahipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluargatentang tehnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif

Monitor pola nafasGangguan Pertukaran gasBerhubungan dengan :è ketidakseimbangan perfusiventilasiè perubahan membrankapiler-alveolarDS:è sakit kepala ketika bangunè Dyspnoeè Gangguan penglihatanDO:è Penurunan CO2è Takikardiè Hiperkapniaè Keletihanè Iritabilitasè Hypoxiaè kebingunganè sianosisè warna kulit abnormal(pucat, kehitaman)è Hipoksemiaè hiperkarbiaè AGD abnormalè pH arteri abnormalèfrekuensi dan kedalamannafas abnormal

NOC: Respiratory Status : Gasexchange Keseimbangan asamBasa, Elektrolit Respiratory Status :ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Gangguan pertukaranpasien teratasi dengankriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatanventilasi dan oksigenasiyang adekuat Memelihara kebersihan paru parudan bebas dari tandatanda distresspernafasan Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips) Tanda tanda vitaldalam rentang normal AGD dalam batasnormal Status neurologisdalam batas normal

NIC :Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahanBerikan bronkodilator ;-………………….-………………….Barikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, penggunaan otot tambahan,retraksi otot supraclavicular danintercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia,kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,biotAuskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tidak adanya ventilasi dansuara tambahanMonitor TTV, AGD, elektrolit dan ststusmentalObservasi sianosis khususnya membranmukosa

Jelaskan pada pasien dan keluargatentang persiapan tindakan dan tujuanpenggunaan alat tambahan (O2, Suction,Inhalasi)Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan denyut jantung

Kurang PengetahuanBerhubungan dengan :keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,kurangnya keinginan untukmencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumberinformasi.DS: Menyatakan secara verbaladanya masalahDO: ketidakakuratanmengikuti instruksi,perilaku tidak sesuai

NOC: Kowlwdge : diseaseprocess Kowledge : healthBehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….pasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil: Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatan Pasien dan keluargamampu melaksanakanprosedur yangdijelaskan secara benar Pasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan perawat/timkesehatan lainnya

NIC :Kaji tingkat pengetahuan pasien dankeluargaJelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan cara yangtepat.Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepatGambarkan proses penyakit, dengancara yang tepatIdentifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepatSediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepatSediakan bagi keluarga informasitentang kemajuan pasien dengan carayang tepatDiskusikan pilihan terapi ataupenangananDukung pasien untuk mengeksplorasiatau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat atau

diindikasikanEksplorasi kemungkinan sumber ataudukungan, dengan cara yang tepat

Risiko AspirasiDO:- Peningkatan tekanandalam lambung- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkatkesadaran- peningkatan residulambung- menurunnya fungsisfingter esofagus- gangguan menelan- NGT- Penekanan reflek batukdan gangguan reflek- Penurunan motilitasgastrointestinal

NOC : Respiratory Status :Ventilation Aspiration control Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama….pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria: Kliendapat bernafas denganmudah, tidak irama,frekuensi pernafasannormal Pasienmampu menelan,mengunyah tanpaterjadi aspirasi, danmampumelakukan oralhygiene Jalannafas paten, mudahbernafas, tidak merasatercekik dan tidak adasuara nafas abnormal

NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek batukdan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masihbanyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelahmakan

HipertermiaBerhubungan dengan :- penyakit/ trauma- peningkatanmetabolisme- aktivitas yangberlebih- dehidrasiDO/DS:kenaikan suhutubuh diatas rentangnormalserangan ataukonvulsi (kejang)kulit kemerahanpertambahan RRtakikardi

NOC:ThermoregulasiSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama………..pasienmenunjukkan :Suhu tubuh dalam batasnormal dengan kreiteriahasil: Suhu 36– 37C Nadi danRR dalam rentangnormal Tidak adaperubahan warna kulitdan tidak ada pusing,

NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha danaksila

Kulit terabapanas/ hangat

Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanandarah Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untukmemasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tibasetelah makanDO:- Diare- Rontok rambut yangberlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

NOC:a. Nutritional status:Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : foodand Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….nutrisi kurangteratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron bindingcapacity Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan guladarah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentangkebutuhan suplemen makanan

sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume CairanBerhubungan dengan:- Kehilangan volume cairansecara aktif- Kegagalan mekanismepengaturanDS :- HausDO:- Penurunan turgorkulit/lidah- Membran mukosa/kulitkering- Peningkatan denyut nadi,penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urinemeningkat- Temperatur tubuhmeningkat- Kehilangan berat badansecara tiba-tiba- Penurunan urine output- HMT meningkat- Kelemahan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Foodand Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil: Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal, Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormal Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan Orientasi terhadapwaktu dan tempat baik Jumlah dan iramapernapasan dalambatas normal Elektrolit, Hb, Hmtdalam batas normal pH urin dalam batasnormal

NIC :Pertahankan catatan intake danoutput yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembabanmembran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jikadiperlukanMonitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, totalprotein )Monitor vital sign setiap 15menit – 1jamKolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisiBerikan cairan oralBerikan penggantian nasogatriksesuai output (50 – 100cc/jam)Dorong keluarga untuk membantupasien makanKolaborasi dokter jika tanda cairanberlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

Intake oral danintravena adekuat

Pasang kateter jika perluMonitor intake dan urin outputsetiap 8 jam

Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :- Mekanismepengaturan melemah- Asupan cairanberlebihanDO/DS :Berat badanmeningkat pada waktu yangsingkatAsupan berlebihandibanding outputDistensi vena jugularisPerubahan pada polanafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafasabnormal (Rales atau crakles),, pleural effusionOliguria, azotemiaPerubahan statusmental, kegelisahan,kecemasan

NOC : Electrolitand acid basebalance Fluidbalance HydrationSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria: Terbebasdari edema, efusi,anaskara Bunyi nafasbersih, tidak adadyspneu/ortopneu Terbebasdari distensi venajugularis, Memeliharatekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output jantung danvital sign DBN Terbebasdari kelelahan,kecemasan ataubingung

NIC :Pertahankan catatan intake danoutput yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )Monitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihancairan (cracles, CVP , edema, distensivena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairanMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obat:....................................Monitor berat badanMonitor elektrolitMonitor tanda dan gejala dariOdema

Risiko infeksiFaktor-faktor risiko :- Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan danpeningkatan paparanlingkungan- Malnutrisi- Peningkatan paparanlingkungan patogen- Imonusupresi- Tidak adekuat pertahanansekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekananrespon inflamasi)

NOC : Immune Status Knowledge : Infectioncontrol Risk controlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama……pasien tidak mengalamiinfeksi dengan kriteriahasil: Klien bebas dari tandadan gejala infeksi Menunjukkankemampuan untuk

NIC :Pertahankan teknik aseptifBatasi pengunjung bila perluCuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatanGunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindungGanti letak IV perifer dan dressing sesuaidengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk

- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidakadekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguanperistaltik)

mencegah timbulnyainfeksi Jumlah leukosit dalambatas normal Menunjukkan perilakuhidup sehat Status imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normal

menurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan intake nutrisiBerikan terapiantibiotik:.................................Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan lokalPertahankan teknik isolasi k/pInspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan, panas, drainaseMonitor adanya lukaDorong masukan cairanDorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropeniasetiap 4 jam

Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :Tirah Baringatau imobilisasiKelemahanmenyeluruhKetidakseimbangan antara supleioksigen dengankebutuhanGaya hidup yangdipertahankan.DS:Melaporkan secaraverbal adanya kelelahanatau kelemahan.Adanya dyspneuatau ketidaknyamanansaat beraktivitas.DO :Respon abnormaldari tekanan darah ataunadi terhadap aktifitasPerubahan ECG :

NOC : Self Care :ADLs Toleransiaktivitas KonservasieneergiSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Pasien bertoleransi terhadapaktivitas dengan KriteriaHasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah, nadi dan RR Mampumelakukan aktivitassehari hari (ADLs) secaramandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC : Observasi adanya pembatasanklien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumberenergi yang adekuat Monitor pasien akan adanyakelelahan fisik dan emosi secaraberlebihan Monitor respon kardivaskulerterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanyatidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan TenagaRehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yangtepat. Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampu

aritmia, iskemia dilakukan Bantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukanuntuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alatbantuan aktivitas seperti kursi roda,krek Bantu untuk mengidentifikasiaktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuatjadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas Sediakan penguatan positif bagiyang aktif beraktivitas Bantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatan Monitor respon fisik, emosi, sosialdan spiritual

Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan :Eksternal :- Hipertermia atauhipotermia- Substansi kimia- Kelembaban- Faktor mekanik (misalnya :alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit

NOC :Tissue Integrity : Skin andMucous MembranesWound Healing : primer dansekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil: Integritaskulit yang baik bisadipertahankan(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada

- Obat-obatanInternal :- Perubahan statusmetabolik- Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas kulit)DO:- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit(dermis)- Gangguan permukaan kulit(epidermis)

pigmentasi) Tidak adaluka/lesi pada kulit Perfusijaringan baik Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang Mampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulit danperawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan airhangat Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatandainfeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitaminCegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka

Kecemasan berhubungandenganFaktor keturunan, Krisissituasional, Stress, perubahanstatus kesehatan, ancamankematian, perubahan konsepdiri, kurang pengetahuan danhospitalisasiDO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri

NOC :- Kontrol kecemasan- KopingSetelah dilakukan asuhanselama ……………klienkecemasan teratasi dgnkriteria hasil: Klien mampumengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemas Mengidentifikasi,mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemas

NIC :Anxiety Reduction (penurunankecemasan)Gunakan pendekatan yangmenenangkanNyatakan dengan jelas harapanterhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apayang dirasakan selama prosedurTemani pasien untuk memberikankeamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai

- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyutnadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyutnadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

Vital sign dalam batasnormal Postur tubuh, ekspresiwajah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitasmenunjukkanberkurangnyakecemasan

diagnosis, tindakan prognosisLibatkan keluarga untukmendampingi klienInstruksikan pada pasien untukmenggunakan tehnik relaksasiDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yangmenimbulkan kecemasanDorong pasien untukmengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsiKelola pemberian obat anticemas:........

Takut berhubungan denganefek terhadap gaya hidup,kebutuhan injeksi secaramandiri, komplikasi DM, ditandaidenganDS : Peningkatanketegangan,panik, penurunankepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas,kemampuan belajar,kemampuan menyelesaikanmasalah, mengidentifikasi obyekketakutan, peningkatankewaspadaan, anoreksia, mulutkering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tandavital

NOC :Anxiety controlFear controlSetelah dilakukantindakan keperawatanselama......takut klienteratasi dengan kriteriahasil :- Memiliki informasiuntuk mengurangitakut- Menggunakantehnik relaksasi- Mempertahankanhubungan sosial danfungsi peran- Mengontrol respon takut

NIC:Coping EnhancementJelaskan pada pasien tentang prosespenyakitJelaskan semua tes dan pengobatan padapasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketikapasien melakukan perilaku untukmengurangi takutSediakan perawatan yangberkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapatmenyebabkan misinterprestasiDorong mengungkapkan secara verbalperasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnikrelaksasi

Penurunan curah jantungb/d gangguan irama

NOC :Cardiac Pump

NIC : Evaluasi adanya nyeri dada

jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitasjantung.DO/DS:- Aritmia, takikardia,bradikardia- Palpitasi, oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan JVP- Distensi vena jugularis- Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadiperifer- Oliguria, kaplari refilllambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan warna kulit- Batuk, bunyi jantung S3/S4- Kecemasan

effectivenessCirculation StatusVital Sign StatusTissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhanselama………penurunankardiak output klienteratasi dengan kriteriahasil: Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi) Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasites Tidak ada penurunankesadaran AGD dalam batasnormal Tidak ada distensi venaleher Warna kulit normal

Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejalapenurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yangmenandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan danbandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanannadi yang melebar, bradikardi,peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangistress Kelola pemberian obat anti aritmia,inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untukmencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD abnormal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill > 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otottambahan

NOC : Cardiac pumpEffectiveness Circulation status Tissue Prefusion :cardiac, periferal Vital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil: Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan CVPdalam batas normal Nadiperifer kuat dansimetris Tidakada oedem perifer danasites Denyutjantung, AGD, ejeksifraksi dalam batasnormal

NIC : Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyutjantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium danmagnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan,

Bunyijantung abnormaltidak ada Nyeridada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidakada Tidakadaortostatikhipertensi

nitrogliserin,vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)

Perfusi jaringan cerebraltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO- Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisisekstrermitas- Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion :cerebralSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan cerebral teratasidengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan Tidakadaortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi danorientasi Pupilseimbang dan reaktif Bebasdari aktivitas kejang Tidakmengalami

NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan danorientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameterhemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantungpada konsisi pasien dan order medis

Perfusi jaringangastrointestinal tidakefektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,

NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and AcidBase Balance Fluid Balance Hidration

NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung Catat intake dan output secaraakurat Kaji tanda-tanda gangguan

Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:- Nyeri- perut- MualDO- Distensi abdominal- Bising usus turun/ tidak ada

Tissue perfusion:abdominal organsSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil: Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormal Tidakada nyeri perut Bisingusus normal Tekanan systole dan diastoledalam rentang normal Distensivena leher tidak ada Gangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normal Na, K,Cl, Ca, Mg dan Biknatdalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahan Intakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batasnormal

keseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis,jaundice) Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaster

Perfusi jaringan renaltidak efektif b/d gangguan

NOC : Circulation status

NIC : Observasi status hidrasi

afinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO- Penigkatan rasio ureumkreatinin- Hematuria- Oliguria/ anuria- Warna kulit pucat- Pulsasi arterial tidak teraba

Electrolite and AcidBase Balance Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion : renal Urinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan renal teratasidengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastoledalam batas normal Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan otot Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal Tidakada distensi venaleher Tidakada bunyi parutambahan Intakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warnadan bau urin dalambatas normal

(kelembaban membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan dindingnadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan outputsecara akurat Monitor TTVPasien Hemodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi Monitor TD Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur Kaji status mental Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi

Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :penurunan atau kurangnya

NOC : Self care : Activity ofDaily Living (ADLs)

NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien

motivasi, hambatanlingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif,kecemasan, kelemahan dankelelahan.DO :ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian,ketidakmampuan untukmakan, ketidakmampuanuntuk toileting

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Defisit perawatan diriteratas dengan kriteriahasil: Klien terbebas dari baubadan Menyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan ADLs Dapat melakukan ADLSdengan bantuan

untukperawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alatalatbantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias, toileting danmakan. Sediakan bantuan sampai klienmampu secara utuh untuk melakukanself-care. Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untukmendorong kemandirian, untukmemberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jikamendorong pelaksanaan aktivitassehari-hari.

Risiko gangguan integritaskulitFaktor-faktor risiko:Eksternal :- Hipertermia atauhipotermia- Substansi kimia- Kelembaban udara- Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik

NOC :- Tissue Integrity : Skin andMucous Membranes- Status Nutrisi- Tissue Perfusion:perifer- Dialiysis Access IntegritySetelah dilakukan tindakankeperawatan selama….Gangguan integritas kulittidak terjadi dengan kriteriahasil: Integritas kulit yangbaik bisa dipertahankan Melaporkan adanya

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan

- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatan- Ekskresi dan sekresiInternal :- Perubahan statusmetabolik- Tulang menonjol

- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan)- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas kulit)- Psikogenik

gangguan sensasi ataunyeri pada daerah kulityang mengalamigangguan Menunjukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang Mampu melindungi kulitdan mempertahankankelembaban kulit danperawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulitnormal

Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat Gunakan pengkajian risiko untukmemonitor faktor risiko pasien (BradenScale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulangyang menonjol dan titik-titik tekananketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untukpemberian tinggi protein, mineral danvitamin Monitor serum albumin dan transferin

Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuhDS :- Laporan adanya sedikitaktivitas atau tidak adaaktivitasDO:- Lipatan kulit tricep > 25mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria- BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dankerangka tubuh ideal

NOC : Nutritional Status : food andFluid Intake Nutritional Status : nutrientIntake WeightcontrolSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil: Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadan Mengiden

NIC :Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunanBB Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBB Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien

- Makan dengan responeksternal (misalnya :situasi sosial, sepanjanghari)- Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain)- Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam

tfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badan Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari

mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan Perkirakan BB badan ideal pasienNutrition Management Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkanprotein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakanmengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungankalori Berikan informasi tentang kebutuhannutrisi Kaji kemampuan pasien untukmendapatkan nutrisi yang dibutuhkanWeight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai

penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakanjaringanDS:- Laporan secara verbalDO:- Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit(penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)- Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang)- Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)- Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)- Tingkah laku ekspresif(contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafas

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakankeperawatan selama ….Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakantehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeriMampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentangnormalTidak mengalamigangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali

panjang/berkeluh kesah)- Perubahan dalam nafsumakan dan minumNyeri Kronis berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)DS:- Kelelahan- Takut untuk injuri ulangDO:- Atropi otot- Gangguan aktifitas- Anoreksia- Perubahan pola tidur- Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)

NOC: Comfort level Pain control Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil: Tidak ada gangguantidur Tidak ada gangguankonsentrasi Tidak ada gangguanhubungan interpersonal Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot

NIC :Pain Manajemen- Monitor kepuasan pasien terhadapmanajemen nyeri- Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat- Kelola anti analgetik ...........- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri- Lakukan tehnik nonfarmakologis(relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :- Gangguan metabolisme sel- Keterlembatanperkembangan- Pengobatan- Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahankardiovaskuler- Kehilangan integritasstruktur tulang- Terapi pembatasan gerak- Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik- Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai dengan usia- Kerusakan persepsi sensori- Tidak nyaman, nyeri- Kerusakan

NOC : Joint Movement :Active Mobility Level Self care : ADLs TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil: Klien meningkat dalamaktivitas fisik Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital signsebelm/sesudah latihan dan lihatrespon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisiktentang rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakantongkat saat berjalan dan cegahterhadap cedera Ajarkan pasien atau tenagakesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalammobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat

muskuloskeletaldan neuromuskuler- Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas- Kerusakan kognitif- Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa- Keengganan untuk memulaigerak- Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning- Malnutrisi selektif atauumumDO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi- Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)- Keterbatasan motorik kasardan halus- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafaspendek atau tremor- Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL- Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasi

(walker) mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps. Berikan alat Bantu jika klienmemerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubahposisi dan berikan bantuan jikadiperlukan

Risiko traumaFaktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:

NOC :Knowledge : PersonalSafetySafety Behavior : FallPreventionSafety Behavior : FalloccuranceSafety Behavior :Physical InjuryTissue Integrity: Skinand Mucous Membran

NIC :Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untukpasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat

Lingkungan Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama….klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:- pasien terbebas daritrauma fisik

penyakitterdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

Risiko InjuryFaktor-faktor risiko :Eksternal- Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)- Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme)

NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama….Klien tidak mengalamiinjury dengan kriterianhasil: Klien terbebas daricedera Klien mampumenjelaskan cara/metodeuntukmencegahinjury/cedera

NIC : Environment Management(Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untukpasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang

- Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin,jenis makanan; racun;polutan)Internal- Psikolgik (orientasi afektif)- Mal nutrisi- Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia- Perubahan faktorpembekuan,- Trombositopeni- Sickle cell- Thalassemia,- Penurunan Hb,- Imun-autoimum tidakberfungsi.- Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris)- Disfugsi gabungan- Disfungsi efektor- Hipoksia jaringan- Perkembangan usia(fisiologik, psikososial)- Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas)

Klien mampumenjelaskan factor risikodari lingkungan/perilakupersonal Mampumemodifikasigaya hidupuntukmencegah injury Menggunakan fasilitaskesehatan yang ada Mampu mengenaliperubahan statuskesehatan

berbahaya (misalnya memindahkanperabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dankeluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

Mual berhubungan dengan:- Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin- Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas.- Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS:

NOC: Comfort level Hidrasil Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….mual pasien teratasidengan kriteria hasil: Melaporkan bebas darimual Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual Nutrisi adekuat

NIC :Fluid Management- Pencatatan intake output secaraakurat- Monitor status nutrisi- Monitor status hidrasi (Kelembabanmembran mukosa, vital sign adekuat)- Anjurkan untuk makan pelan-pelan- Jelaskan untuk menggunakan napas

- Hipersalivasi- Penigkatan reflekmenelan- Menyatakan mual /sakit perut

Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normal

dalam untuk menekan reflek mual- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jamsesudah dan selama makan- Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat- Berikan terapi IV kalau perlu- Kelola pemberian anti emetik........

Diare berhubungan dengan- psikologis: stress dancemas tinggi- Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT- Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:- Nyeri perut- Urgensi- Kejang perutDO:- Lebih dari 3 x BAB perhari- Bising usus hiperaktif

NOC:Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….diare pasien teratasidengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darahdan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normalHidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaL

NIC :Diare Management- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses- Evaluasi pengobatan yang berefeksamping gastrointestinal- Evaluasi jenis intake makanan- Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi- Ajarkan pada keluarga penggunaanobat anti diare- Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat warna, volume,frekuensi dan konsistensi feses- Ajarkan pada pasien tehnikpengurangan stress jika perlu- Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap- Monitor hasil Lab (elektrolit danleukosit)- Monitor turgor kulit, mukosa oralsebagai indikator dehidrasi- Konsultasi dengan ahli gizi untuk dietyang tepat

Konstipasi berhubungandengano Fungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik

NOC:Bowl Elimination HidrationSetelah dilakukan

NIC :Manajemen konstipasi- Identifikasi faktor-faktor yangmenyebabkan konstipasi

tidakmencukupio Perilaku defekasi tidak teraturo Perubahan lingkungano Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasio Psikologis: depresi, stressemosi, gangguan mentalo Farmakologi: antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif.o Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumoro Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:- Nyeri perut- Ketegangan perut- Anoreksia- Perasaan tekanan padarektum- Nyeri kepala- Peningkatan tekananabdominal- Mual- Defekasi dengan nyeriDO:- Feses dengan darah segar

tindakan keperawatanselama …. konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil: Pola BAB dalambatas normal Feses lunak Cairan dan seratadekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat

- Monitor tanda-tanda rupturbowel/peritonitis- Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien- Konsultasikan dengan dokter tentangpeningkatan dan penurunan bisingusus- Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap- Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi- Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan- Dorong peningkatan aktivitas yangoptimal- Sediakan privacy dan keamananselama BAB

- Perubahan pola BAB- Feses berwarna gelap- Penurunan frekuensi BAB- Penurunan volume feses- Distensi abdomen- Feses keras- Bising usus hipo/hiperaktif- Teraba massa abdomen ataurektal- Perkusi tumpul- Sering flatus- MuntahGangguan pola tidurberhubungan dengan:- Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut,kesendirian.- Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:- Bangun lebih awal/lebihlambat- Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO :- Penurunan kemempuanfungsi- Penurunan proporsi tidurREM- Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.- Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur- Jumlah tidur kurang dari

NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent andPattern Sleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil: Jumlah jam tidurdalam batas normal Pola tidur,kualitasdalam batas normal Perasaan freshsesudahtidur/istirahat Mampumengidentifikasi halhalyangmeningkatkan tidur

NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek medikasiterhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat- Fasilitasi untuk mempertahankanaktivitas sebelum tidur (membaca)- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Kolaburasi pemberian obat tidur

normal sesuai usiaRetensi urin berhubungandengan:Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:- Disuria- Bladder terasa penuhDO :- Distensi bladder- Terdapat urine residu- Inkontinensia tipeluapan- Urin outputsedikit/tidak ada

NOC: Urinary elimination Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil: Kandung kemih kosongsecarapenuh Tidak ada residu urine>100-200 cc Intake cairan dalamrentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasmebladder Balance cairanseimbang

NIC :Urinary Retention Care- Monitor intake dan output- Monitor penggunaan obatantikolinergik- Monitor derajat distensi bladder- Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine- Sediakan privacy untuk eliminasi- Stimulasi reflek bladder dengankompres dingin pada abdomen.- Kateterisaai jika perlu- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,hematuria, perubahan bau dankonsistensi urine)

Kerusakan integritasjaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :- Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)

NOC: Tissue integrity : skinand mucousmembranes Wound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….kerusakan integritasjaringanpasien teratasi dengankriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tandainfeksi Ketebalan dan teksturjaringan normal Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit danmencegah terjadinyacidera berulang Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka

NIC :Pressure ulcer preventionWound care- Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali- Monitor kulit akan adanya kemerahan- Oleskan lotion atau minyak/baby oilpada daerah yang tertekan- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien- Monitor status nutrisi pasien- Memandikan pasien dengan sabun danair hangat- Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekanan- Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus- Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin- Cegah kontaminasi feses dan urin- Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril- Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka- Hindari kerutan pada tempat tidur

Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:- Depersonalisasi bagiantubuh- Perasaan negatif tentangtubuh- Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO :- Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh- Kehilangan bagian tubuh- Bagian tubuh tidakberfungsi

NOC: Body image Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil: Body image positif Mampumengidentifikasikekuatan personal Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh Mempertahankaninteraksi sosial

NIC :Body image enhancement- Kaji secara verbal dan nonverbalrespon klien terhadap tubuhnya- Monitor frekuensi mengkritik dirinya- Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit- Dorong klien mengungkapkanperasaannya- Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu- Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil

Manejemen regimenterapeutik tidak efektifberhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:- Pilihan tidak efektifterhadap tujuanpengobatan/programpencegahan- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelleDO :- Percepatan gejala-gejalapenyakit

NOC: Complience Behavior Knowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil: Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik Mampu mencegahperilaku yangberisiko Menyadari danmencatat tandatandaperubahanstatus kesehatan

NIC :Self Modification assistance- Kaji pengetahuan pasien tentangpenyakit, komplikasi dan pengobatan- Interview pasien dan keluarga untukmendeterminasi masalah yangberhubungan dengan regimenpengobatan tehadap gaya hidup- Hargai alasan pasien- Hargai pengetahuhan pasien- Hargai lingkungan fisik dan sosialpasien- Sediakan informasi tentang penyakit,komplikasi dan pengobatan yangdirekomendasikan- Dukung motivasi pasien untukmelanjutkan pengobatan yangberkesinambungan

Kelelahan berhubungan dengan- psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress- Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu- Situasi: Kejadian hidupyang negatif,- Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS:- Gangguan konsentrasi- Tidak tertarik padalingkungan- Meningkatnya komplain

NOC: Activity Tollerance EnergyConservation Nutritional Status:EnergySetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil: Kemampuan aktivitasadekuat Mempertahankannutrisi adekuat Keseimbanganaktivitas dan istirahat Menggunakan tehnikenergi konservasi Mempertahankaninteraksi sosial

NIC :Energy Management- Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,diaphoresis, pucat, tekananhemodinamik dan jumlah respirasi)- Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien- Monitor lokasi ketidaknyamanan ataunyeri selama bergerak dan aktivitas- Monitor intake nutrisi- Monitor pemberian dan efek sampingobat depresi- Instruksikan pada pasien untuk

fisik- Kelelahan- Secara verbal menyatakan kurang energiDO:- Penurunan kemampuan- Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas- Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur- Kurang energi- Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisik

Mengidentifikasi faktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahan Mempertahankankemampuan untukkonsentrasi

mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan- Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang carameningkatkan intake makanan tinggienergi- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya- Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan- Anjurkan pasien melakukan yangmeningkatkan relaksasi (membaca,mendengarkan musik)- Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas- Batasi stimulasi lingkungan untukmemfasilitasi relaksasi

Created By Sam.NsPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments

Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, hipervolemia,Gangguan hipoventilasiO2 transportasi, gangguan aliranarteri dari katup

DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD yang normal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill> 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otottambahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, CerebralEfektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA DefinitionPenurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi MasalahDarah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan. Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke, trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien. Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik

pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

     Cardiac Care: Akut     Cerebral Perfusi Promosi     Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena     Peraturan hemodinamik     perawatan embolus     Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

     Elektrolit dan Asam / Basis Balance     Balance cairan     Tissue Perfusi: Organ Perut     Tissue Perfusi: Cardiopulmonary     Tissue Perfusi: Cerebral     Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

     Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.     Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.     Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.     Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada, dan tidak adanya nyeri dada.     Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

     cardiopulmonary:

Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)Ø Angina, palpitasiØ DisritmiaØ HipotensiØ HipovolemiaØ Takikardia

Ø Takipnea

     cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memoriØ Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahanØ Perubahan tanda-tanda vitalØ KebingunganØ Penurunan nilai Glasgow Coma ScaleØ Penurunan reaksi terhadap cahayaØ KelesuanPerubahan Ø pupil; gangguan visual transientØ GelisahØ Aktivitas kejangØ Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

     gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeriØ Penurunan atau tidak ada bising ususØ Mual

     peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dinginØ Penurunan ROM, kekuatan ototØ rubor DependentPerbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawananØ Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)Ø pucat UmumØ MottlingØ mati rasa, nyeri, sakit di kakiØ ParesthesiaØ isi ulang kapiler berkepanjanganØ perubahan warna kulit (pucat, eritema)Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulangØ Jaringan edema, nyeriØ ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertundaØ pulsa perifer lemah atau tidak ada

     ginjal:

Ø Perubahan tekanan darahØ Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasioØ Hematuria

Faktor terkait

     cardiopulmonary:

Ø HipovolemiaØ hemoglobin rendahKerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosisØ iskemia miokardØ Emboli paruSifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasiØ Vasospasme

     cerebral:

Ø edema serebralØ Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebralPerdarahan intrakranial ØØ Vasokonstriksi

     gastrointestinal:

Ø HipovolemiaØ ObstruksiØ aliran arteri Mengurangi

     peripheral:

Ø Arteri kejangØ arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan periferSindrom Kompartemen ØØ konstriksi corØ Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)Ø Embolism atau trombusØ kateter arteriPositioning ØØ Vasokonstriksi

     ginjal:

Iritasi Ø KimiaØ HemolisisØ HipovolemiaØ aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

     Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan, kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

     Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa. Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIANPeriksa Symmetry

ü Bandingkan Kanan ke Kiriü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas BawahPulsa teraba

ü Temporalü karotisü brakialis BP, CPR pada bayipulsa ü Radialü ulnarisStudi arteri femoralis üü popliteaü dorsalis Pedisü Posterior tibialissejarah

ü pembekuan darahü edema kaki atau kakiü klaudikasio intermitenü kram kakiü ulkus kakinyeri pada kakimenghilang dengan istirahatü pucat ujung jarivarises üINSPEKSI

(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

     ukuran     simetri     Kulit / warna     Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

     Pertumbuhan rambut     Pola vena

INSPEKSI(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side· Ukuran· Symmetry· -warna Kulit, lesi· Ranjang Nail / kapiler Refill· Kuku· Pola venaPertumbuhan rambutrabaan(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

     suhu     kapiler refill     pulsa         radial         brakialis         ulnaris

KARAKTERISTIK pulsapalpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

     laju     irama     Kontur / elastisitas

     Kekuatan (Amplitudo)         4 = loncat         +3 = Penuh, meningkat         +2 = Biasa         +1 = Berkurang, lemah         0 = tidak ada

Rhythm / Polateratur· Tidak teratur (disritmia)· Jika tidak teratur - mengambil apikalapikal / radialrabaan(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side· Kacang-kacangan· femoralis

     Pulsa poplitea         dorsalis Pedis         posterior tibialis         femoralis         berhubungan dgn tempat di bawah lutut     suhu     busung

+ 1- 4 pitting

     sensasi

Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitaspulsa

Penurunan / Absenwarna

Pale pada elevasi       Dusky rubor pada ketergantungansuhu

Keren / Dinginbusung

tak satupunkulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut      Borok pada Toes

sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga    parestesia

Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawahpulsa

sekarangwarna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kakisuhu

hangatbusung

sekarangkulit

Dihitamkan, bersisik       bisul pada pergelangan kakisensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang

     Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.

     Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

     Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.

     Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

     Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.

PENILAIAN KARDIOVASKULARsejarah

Faktor risiko / Gaya Hidupü "gangguan jantung"ü kolesteroldiabetes üdiet üü dyspnea / PNDü edemaü latihankelelahan ü - hubungan olahragaü jenderü murmur jantungü HTNü hipertensiü ortopneapalpitasi üstres üü nyeri dadav Lokasi substernal?v memancarkan prekordial?v Kualitas menghancurkan?v Associated N / Vv Terkait dengan kegiatan?ü Setiap obat?Jenis vdosis vEfek samping vv efek yang diharapkanv mengambil seperti yang ditentukan?ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?v Typev baterai cekü Kehadiran AIDv defibrillator internal yang otomatisü cacat jantung bawaanü Sianosis, dyspneaü Penurunan toleransi latihanü Tertunda pembangunan

Past Sejarah Kesehatan

ü CADü cacat jantung bawaanedema ü Dependentü Diabetesü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKGDemam rematik üü diagnostik lainnyakeluarga Sejarah

ü Anginaü DMü Penyakit jantungü Hiperlipidemiaü MIü Strokeü usia Kematian mendadak?pemeriksaan fisik

memeriksa3 teknik, 3 posisi, 5 situs

     Gunakan IPA     duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)     Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB2) pulmonal 2 L ICS LSB3) trikuspid 5 L ICS LSB4) mitral 5 L ICS MCL5) Erb point 3 L ICS LSB6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordiumv sisi kananv tangensial cahaya - gerakan halusv memeriksa 5 situs untuk             lift             menunjukkan pembesaran jantung atau naik             beban kerja             denyutan             apikal impuls 5 ICS LMCL

merabaü prekordiumv meraba 5 situs untuk             Heave (dengan permukaan palmer);                         dorongan             Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))                         murmur teraba »kucing mendengkur                         Auskultasiü sistematisü S1 dan S2Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diriü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup       yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darahü ada situs tertentu di mana setiap suara katup             terbaik mendengarü Auskultasi situs1) aorta 2 R ICS RSB2) pulmonal 2 L ICS LSB3) trikuspid 5 L ICS LSB4) mitral 5 L ICS MCL5) Erb point 3 L ICS LSBü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitralv LUB-dubü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aortav lub-DUBü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafasv terus Anda pada waktu yang samaü Gunakan diafragma dan belv mulai dengan diafragma§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4ü Menilaiv suara hati - S1 dan S2tingkat virama v - biasa (NSR, NRR)v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)suara tambahanü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2S1> di puncakS2> di dasarSuara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasanS3

ü terbaik terdengar di apeks dengan bellü selama L pengisian ventrikelü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilanü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalahS4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bellü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikanü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantungü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikelbisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2ü bertiup, mendesing humü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastolsuara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)ü Menjelaskan temuan dalam hal

         Lokasi (ICS, MCL, dll)         waktu (sistole, diastole)

     Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional, dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)

     Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi karena oklusi vaskular

     Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan terelakkan tanpa manajemen.

     Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

     Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital. Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.

Intervensi spesifik

     sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.

Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.

Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam. Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia. Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.

Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

     kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

     cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar, misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC) dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia, hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut. Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi (khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah. Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan. Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan

kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal. Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.

Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan. Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.

· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran

balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut, peningkatan atau kembali.Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat Penerjemah Penerjemah Situs Web Peluang Pasar Global

Tidak efektif perfusi jaringanSelasa, 23 Juli 2013

Efektif Tissue perfusi (sebutkan jenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Mendefinisikan Karakteristik:

ginjal

     Tekanan darah diubah di luar parameter yang dapat diterima;     hematuria;     oliguria atau anuria;     elevasi di BUN / kreatinin rasio

gastrointestinal

     Hypoactive atau tidak ada bising usus;     mual;     distensi abdomen;     nyeri perut atau nyeri

sekeliling

     edema;     tanda positif Hoeman itu;     karakteristik kulit berubah (rambut, kuku, kelembaban);     pulsa lemah atau tidak;     perubahan warna kulit;     Perubahan suhu kulit;     sensasi diubah;     berkurang denyutan arteri;     warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada menurunkan kaki;     memperlambat penyembuhan lesi; ekstremitas dingin;     tergantung, biru, atau ungu warna kulit

cerebral

     Kelainan pidato;     perubahan reaksi pupil;     kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan; perubahan status mental;     sulit menelan;     perubahan respon motorik;     perubahan perilaku

cardiopulmonary

     Tingkat pernapasan Perubahan di luar parameter yang dapat diterima;     penggunaan otot aksesori;     kapiler refill> 3 detik;     gas darah arteri abnormal;     nyeri dada;     rasa "azab yang akan datang";     bronchospasms;     dyspnea;     disritmia;     flaring hidung;

     retraksi dada

Faktor yang berhubungan:

     hipovolemia;     gangguan aliran arteri;     hypervolemia;     masalah pertukaran;     gangguan aliran vena;     pengurangan mekanis vena dan / atau aliran darah arteri;     hipoventilasi;     transportasi gangguan oksigen di alveolar dan / atau membran kapiler;     ketidakcocokan ventilasi dengan aliran darah;     pengurangan kadar hemoglobin dalam darah;     keracunan enzim;     afinitas berubah hemoglobin untuk oksigen

NOC Hasil (Perawatan Hasil Klasifikasi)

Disarankan NOC Label

     sirkulasi Status     Cardiac Pump Efektivitas: Tissue Perfusi: Jantung     Tissue Perfusi: Cerebral     Tissue Perfusi: Peripheral     Balance cairan     hidrasi     Eliminasi urin

klien Hasil

     Menunjukkan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan pulsa perifer teraba, kulit hangat dan kering, output urin yang memadai, dan tidak adanya gangguan pernapasan     Verbalizes pengetahuan rejimen pengobatan, termasuk olahraga yang tepat dan obat-obatan dan tindakan mereka dan efek samping yang mungkin     Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk meningkatkan perfusi jaringan

NIC Intervensi (Klasifikasi Intervensi Keperawatan)

Disarankan NIC Label

     Peredaran Darah Perawatan: Arteri Insufficiency

Intervensi keperawatan dan Dasar pemikiran

perfusi serebral

1. Jika klien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik ketika bangun, mengajarkan metode untuk mengurangi pusing, seperti tetap duduk selama beberapa menit sebelum berdiri, meregangkan kaki ke atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, duduk segera jika merasa pusing, dan mencoba untuk memiliki seseorang hadir ketika berdiri.Hasil hipotensi ortostatik di sementara penurunan perfusi serebral.

2. Memantau Status neurologis; melakukan pemeriksaan neurologis; dan jika gejala kecelakaan serebrovaskular (CVA) terjadi (misalnya, hemiparesis, hemiplegia, atau disfasia), hubungi 911 dan kirim ke ruang gawat darurat.Onset baru gejala ini neurologis dapat menandakan stroke. Jika disebabkan oleh trombus dan klien menerima pengobatan dalam 3 jam, stroke sering dapat dibalik.

3. Lihat rencana perawatan untuk Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Risiko Cedera, dan Kebingungan akut.

perfusi perifer

1. Periksa dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral. Jika tidak dapat menemukan mereka, menggunakan stetoskop Doppler dan memberitahu dokter jika pulsa tidak hadir.Berkurang atau pulsa perifer ada mengindikasikan insufisiensi arteri (Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle, 1996).

2. Warna Catatan kulit dan merasakan suhu kulit.Pucat kulit atau bintik-bintik, suhu kulit dingin atau dingin, atau pulsa absen bisa menandakan obstruksi arteri, yang merupakan keadaan darurat yang membutuhkan intervensi langsung. Rubor (kemerahan warna biru disertai dengan ketergantungan) menunjukkan pembuluh melebar atau rusak. Perubahan warna kecoklatan kulit menunjukkan insufisiensi vena kronis (Bright, Georgi, 1992; Feldman, 1998).

3. Periksa isi ulang kapiler.Tempat tidur kuku biasanya kembali ke warna merah muda dalam waktu 3 detik setelah kuku kompresi (Dykes, 1993).

Tekstur kulit 4. Perhatikan dan kehadiran rambut, bisul, atau daerah gangren pada kaki atau kaki.Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau borok pada jari kaki dan permukaan anterior kaki terlihat pada klien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi kaki, mereka biasanya vena (Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikan adanya edema di ekstremitas dan menilai pada skala empat poin. Mengukur lingkar pergelangan kaki dan betis pada waktu yang sama setiap hari di pagi hari (Cahall, Spence, 1995).

6. Kaji nyeri pada ekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, dan memperburuk dan faktor mengurangi. Bedakan vena dari penyakit arteri. Dalam klien dengan insufisiensi vena rasa sakit berkurang dengan ketinggian kaki dan olahraga.Dalam klien dengan insufisiensi arteri rasa sakit meningkat dengan ketinggian kaki dan latihan (Black, 1995). Beberapa klien memiliki kedua arteri dan insufisiensi vena. Insufisiensi arteri dikaitkan dengan nyeri saat berjalan (klaudikasio) yang hilang dengan istirahat. Klien dengan penyakit arteri parah mengalami nyeri kaki saat istirahat, yang membuat mereka terjaga di malam hari. Insufisiensi vena berhubungan dengan sakit, kram, dan ketidaknyamanan (Bright, Georgi, 1992).

insufisiensi arteri

1. Pantau denyut perifer. Jika onset baru hilangnya pulsa dengan daerah kebiruan, ungu, atau hitam dan rasa sakit yang hebat, memberitahu dokter segera.Ini adalah gejala obstruksi arteri yang dapat menyebabkan kehilangan anggota tubuh jika tidak segera terbalik.

2. Jangan mengangkat kaki di atas level jantung.Dengan insufisiensi arteri, elevasi kaki menurun arteri suplai darah ke kaki.

3. Untuk insufisiensi arteri dini, mendorong olahraga seperti berjalan atau naik sepeda latihan dari 30 sampai 60 menit per hari.Latihan meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberikan rasa kesejahteraan (Cahall, Spence, 1995). Latihan olahraga aerobik dapat membalikkan masalah peredaran darah perifer yang berhubungan dengan usia pada pria yang lebih tua sehat (Beere et al, 1999). Terapi latihan harus intervensi awal dalam klaudikasio nondisabling (Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000).

4. Jauhkan klien hangat, dan memiliki kaus kaki memakai klien dan sepatu atau sandal kulit domba berlapis saat mobile. Jangan menerapkan panas.Klien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu menjaga ekstremitas hangat untuk mempertahankan vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat

dengan mudah merusak jaringan iskemik (Creamer-Bauer, 1992).

5. Perhatikan cermat untuk perawatan kaki. Rujuk ke ahli penyakit kaki jika klien memiliki kaki atau kuku kelainan.Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut.

6. Jika klien memiliki ulkus arteri iskemik, melihat rencana perawatan untuk integritas jaringan Gangguan, tapi menghindari penggunaan dressing oklusif.Dressing oklusif harus digunakan dengan hati-hati pada klien dengan ulserasi arteri karena peningkatan risiko untuk selulitis (Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena

1. Tinggikan kaki edema seperti yang diperintahkan dan memastikan bahwa tidak ada tekanan di bawah lutut.Elevation meningkatkan aliran balik vena dan membantu mengurangi edema. Tekanan di bawah lutut berkurang sirkulasi vena.

2. Oleskan dukungan selang seperti yang diperintahkan.Mengenakan dukungan selang membantu mengurangi edema. Penelitian telah menunjukkan bahwa setinggi paha stoking kompresi efektif dapat menurunkan kejadian deep vein thrombosis (DVT) (Brock, 1994).

3. Dorong klien untuk berjalan dengan dukungan selang dan melakukan kaki dan titik latihan fleksibel.Latihan membantu meningkatkan aliran balik vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat pompa otot betis (Cahall, Spence, 1995).

4. Jika klien kelebihan berat badan, mendorong penurunan berat badan untuk mengurangi penyakit vena.Obesitas merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

5. Diskusikan gaya hidup dengan klien untuk melihat apakah pekerjaan membutuhkan berdiri lama atau duduk, yang dapat mengakibatkan penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

6. Jika klien sebagian besar bergerak, konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan perangkat kompresi pneumatik setinggi betis untuk pencegahan DVT.Perangkat kompresi pneumatik dapat efektif dalam mencegah deep vein thrombosis dalam klien bergerak (Hyers, 1999)

7. Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri, pembengkakan di betis dan paha, dan kemerahan di ekstremitas terlibat. Melakukan pengukuran kaki serial paha dan kaki lingkar. Dalam beberapa klien ada teraba, lembut kabel vena yang dapat dirasakan di fossa poplitea. Jangan mengandalkan tanda Homans '.Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki yang terlibat dan kemudian rasa sakit. Leg pengukuran perbedaan> 2 cm surat perintah penyelidikan lebih lanjut. Tanda Homans 'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992; Launius, Graham, 1998). Sayangnya, gejala yang sudah dikembangkan DVT tidak akan ditemukan pada 25% sampai 50% dari ujian klien, meskipun trombus hadir (Eftychiou, 1996; Launius, Graham, 1998).

8. hasil Catatan dari D-Dimer Test.Tingginya kadar D-Dimer, degradasi fragmen Febrin, ditemukan dalam deep vein thrombosis, emboli paru, dan disseminated intravascular coagulation (Pagana, Pagana, 2001).

9. Jika DVT hadir, amati gejala dari emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma.Berdasarkan data dari 16 studi, embolisms paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga dari trauma klien (Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).

geriatrik

1. Perubahan posisi secara perlahan ketika mendapatkan klien dari tempat tidur.Orang tua umumnya memiliki hipotensi postural akibat kerugian yang berkaitan dengan usia refleks kardiovaskular (Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2. Mengakui bahwa jika orang tua mengembangkan embolus paru, gejala sering meniru orang-orang dari gagal jantung atau pneumonia (Hyers, 1999).

Home Care Intervensi

1. Membedakan antara arteri dan insufisiensi vena.Informasi diagnostik yang akurat menjelaskan penilaian klinis dan memungkinkan untuk perawatan lebih efektif.

2. Jika penyakit arteri hadir dan klien merokok, agresif mendorong penghentian merokok. Lihat perilaku kesehatan-cari.

3. Periksa kaki dengan hati-hati pada interval yang sering untuk perubahan dan borok baru. Ekstremitas Bawah Amputasi Program Pencegahan (LEAP) bentuk dokumentasi yang tersedia di www.bphc.hrsa.gov/leap/ (Feldman, 1998).

4. Kaji status gizi klien, memberikan perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi. Rujuk ke ahli diet jika sesuai.Gizi buruk anemia, yang selanjutnya senyawa kurangnya oksigenasi ke jaringan. Pasien obesitas mengalami sirkulasi yang buruk di jaringan adiposa, yang dapat membuat peningkatan hipoksia dalam jaringan (Rolstad, 1990).

5. Pantau perkembangan gangren, ulkus vena, dan gejala selulitis (kemerahan, nyeri, dan peningkatan pembengkakan pada ekstremitas).Selulitis sering menyertai penyakit pembuluh darah perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan yang buruk (Marrelli, 1994).

Client / Pengajaran Keluarga

1. Jelaskan pentingnya perawatan kaki yang baik. Ajarkan klien / keluarga untuk mencuci dan memeriksa kaki setiap hari. Merekomendasikan bahwa klien diabetes memakai kaus kaki empuk, sol khusus, dan sepatu jogging.

2. Ajarkan klien diabetes bahwa ia harus menjalani pemeriksaan kaki yang komprehensif setidaknya setiap tahun, termasuk penilaian sensasi dengan monofilamen Semmes-Weinstein. Jika sensasi yang baik tidak hadir, mengacu pada profesional sepatu untuk pas sepatu terapi dan sisipan, biaya yang tercakup dalam program Medicare.Semmes-Weinstein monofilamen secara efektif diagnostik sensasi gangguan, dan diagnosis dini memungkinkan perawat untuk mengambil tindakan perlindungan untuk mencegah amputasi yang tidak perlu (Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kaki empuk dapat menurunkan tekanan pada kaki, mengurangi pembentukan kalus, dan membantu menyelamatkan kaki (George, 1993; Feldman, 1998).

3. Untuk penyakit arteri, menekankan pentingnya untuk tidak merokok, mengikuti program penurunan berat badan (jika klien gemuk), hati-hati mengendalikan kondisi diabetes, mengontrol hiperlipidemia dan hipertensi, dan mengurangi stres.Semua faktor-faktor risiko untuk aterosklerosis dapat dimodifikasi (Bright, Georgi, 1992).

4. Ajarkan klien untuk menghindari paparan dingin, untuk membatasi paparan periode singkat jika akan keluar dalam cuaca dingin, dan memakai pakaian hangat.

5. Untuk penyakit vena, mengajarkan pentingnya memakai dukungan selang seperti yang diperintahkan, mengangkat kaki pada interval, dan mengawasi kerusakan kulit pada kaki.

6. Ajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke dokter (misalnya, perubahan suhu kulit, warna, sensasi, atau adanya lesi baru pada kaki).

CATATAN: Jika klien menerima terapi antikoagulan, lihat tidak efektif Protection.

Diposkan oleh nic noc di 22.30

Label: tidak efektif perfusi jaringan

2 komentar:

Hely Jatuh mengatakan ...18 November 2014 20,42

     Anda telah benar-benar memilih topik yang sesuai; ini adalah salah satu blog favorit saya. CNA Uji Praktik     Hely Jatuh mengatakan ...20 November 2014 20.28

     Saya akan tidak diragukan lagi memberikan sepuluh dari sepuluh untuk konten seperti biasa. CNA Uji Praktik

Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:MANIFESTASI KLINIS

FAKTOR RISIKO

HASIL DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan: serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paruNIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena; promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akutPENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIKGoogle Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat Penerjemah Penerjemah Situs Web Peluang Pasar Global