Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                               (1)2. Pola Nafas tidak efektif (2)3. Gangguan Pertukaran gas (3)4. Kurang Pengetahuan (4)5. Risiko Aspirasi (4)6. Hipertermia           (5)7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh                          (6)8. Defisit Volume Cairan (7)9. Kelebihan Volume Cairan (8)10.Risiko infeksi (8)11.Intoleransi aktivitas (9)12.Kerusakan integritas kulit (10)13.Kecemasan (11)14.Takut 1215.Penurunan curah jantung 1216.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 1317.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 1418.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 1519.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16

20.Defisit perawatan diri 1721.Risiko gangguan integritas kulit 1722.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 1823.Nyeri akut 1924.Nyeri Kronis 2025. Gangguan mobilitas fisik 2126.Risiko trauma 2227.Risiko Injury 2328.Mual 2429.Diare 2430.Konstipasi 2531.Gangguan pola tidur 2632.Retensi urin 2733.Kerusakan integritas jaringan 2734.Gangguan body image 2835.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 2936.Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil IntervensiBersihan Jalan Nafas tidakefektif berhubungan dengan:- Infeksi, disfungsineuromuskular, hiperplasia

NOC: Respiratory status :Ventilation Respiratory status :

Pastikan kebutuhan oral / trachealsuctioning. Berikan O2 ……l/mnt,

dinding bronkus, alergijalan nafas, asma, trauma- Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.DS:- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atautidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi danirama nafas

Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…………..pasienmenunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips) Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal) Mampumengidentifikasikan danmencegah faktor yangpenyebab. Saturasi O2 dalambatas normal Foto thorak dalambatas normal

metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalam Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atausuction Auskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahan Berikan bronkodilator :- ………………………- ……………………….- ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaClLembab Berikan antibiotik :…………………….……………………. Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi

Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :- Hiperventilasi- Penurunan energi/kelelahan- Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Obesitas- Injuri tulang belakangDS:- Dyspnea- Nafas pendekDO:- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasiPenurunan pertukaranudara per menit- Menggunakan ototpernafasan tambahan- Orthopnea- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi

NOC: Respiratory status :Ventilation Respiratory status :Airway patency Vital sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama………..pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil: Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas dgmudah, tidakada pursedlips)Menunjukkan jalan nafasyang paten (klien tidakmerasa tercekik, iramanafas, frekuensipernafasan dalam

NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atausuction Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan Berikan bronkodilator :-…………………..……………………. Berikan pelembab udara Kassa basahNaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret

berlangsung sangat lama- Penurunan kapasitas vital- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

rentang normal, tidakada suara nafasabnormal) Tanda Tanda vital dalamrentang normal (tekanandarah, nadi, pernafasan)

Trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tandahipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluargatentang tehnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gasBerhubungan dengan :è ketidakseimbangan perfusiventilasiè perubahan membrankapiler-alveolarDS:è sakit kepala ketika bangunè Dyspnoeè Gangguan penglihatanDO:è Penurunan CO2è Takikardiè Hiperkapniaè Keletihanè Iritabilitasè Hypoxiaè kebingunganè sianosisè warna kulit abnormal(pucat, kehitaman)è Hipoksemiaè hiperkarbiaè AGD abnormalè pH arteri abnormalèfrekuensi dan kedalamannafas abnormal

NOC: Respiratory Status : Gasexchange Keseimbangan asamBasa, Elektrolit Respiratory Status :ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Gangguan pertukaranpasien teratasi dengankriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatanventilasi dan oksigenasiyang adekuat Memelihara kebersihan paru parudan bebas dari tandatanda distresspernafasan Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips) Tanda tanda vitaldalam rentang normal AGD dalam batasnormal Status neurologisdalam batas normal

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atausuction Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan Berikan bronkodilator ;-………………….-…………………. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, penggunaan otot tambahan,retraksi otot supraclavicular danintercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,biot Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tidak adanya ventilasi dansuara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststusmental Observasi sianosis khususnya membranmukosa Jelaskan pada pasien dan

keluargatentang persiapan tindakan dan tujuanpenggunaan alat tambahan (O2, Suction,Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan denyut jantung

Kurang PengetahuanBerhubungan dengan :keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,kurangnya keinginan untukmencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumberinformasi.DS: Menyatakan secara verbaladanya masalahDO: ketidakakuratanmengikuti instruksi,perilaku tidak sesuai

NOC: Kowlwdge : diseaseprocess Kowledge : healthBehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….pasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil: Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatan Pasien dan keluargamampu melaksanakanprosedur yangdijelaskan secara benar Pasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan perawat/timkesehatan lainnya

NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dankeluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan cara yangtepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepat Gambarkan proses penyakit, dengancara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasitentang kemajuan pasien dengan carayang tepat Diskusikan pilihan terapi ataupenanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasiatau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat ataudiindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber ataudukungan, dengan cara yang tepat

Risiko AspirasiDO:- Peningkatan tekanandalam lambung- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkatkesadaran- peningkatan residulambung- menurunnya fungsisfingter esofagus- gangguan menelan- NGT

NOC : Respiratory Status :Ventilation Aspiration control Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama….pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria: Kliendapat bernafas denganmudah, tidak irama,frekuensi pernafasan

NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek batukdan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masihbanyak

- Penekanan reflek batukdan gangguan reflek- Penurunan motilitasgastrointestinal

normal Pasienmampu menelan,mengunyah tanpaterjadi aspirasi, danmampumelakukan oralhygiene Jalannafas paten, mudahbernafas, tidak merasatercekik dan tidak adasuara nafas abnormal

Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelahmakan

HipertermiaBerhubungan dengan :- penyakit/ trauma- peningkatanmetabolisme- aktivitas yangberlebih- dehidrasiDO/DS: kenaikan suhutubuh diatas rentangnormal serangan ataukonvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba

panas/ hangat

NOC:ThermoregulasiSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama………..pasienmenunjukkan :Suhu tubuh dalam batasnormal dengan kreiteriahasil: Suhu 36– 37C Nadi danRR dalam rentangnormal Tidak adaperubahan warna kulitdan tidak ada pusing,

NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha danaksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanandarah Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untukmemasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tibasetelah makanDO:- Diare- Rontok rambut yangberlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih

NOC:a. Nutritional status:Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : foodand Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….nutrisi kurangteratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron bindingcapacity Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan guladarah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makan Monitor turgor kulit

- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentangkebutuhan suplemen makanan sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume CairanBerhubungan dengan:- Kehilangan volume cairansecara aktif- Kegagalan mekanismepengaturanDS :- HausDO:- Penurunan turgorkulit/lidah- Membran mukosa/kulitkering- Peningkatan denyut nadi,penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urinemeningkat- Temperatur tubuhmeningkat- Kehilangan berat badansecara tiba-tiba- Penurunan urine output- HMT meningkat- Kelemahan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Foodand Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil: Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal, Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormal Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan Orientasi terhadapwaktu dan tempat baik Jumlah dan iramapernapasan dalambatas normal Elektrolit, Hb, Hmtdalam batas normal pH urin dalam batasnormal Intake oral danintravena adekuat

NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembabanmembran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jikadiperlukan Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, totalprotein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatriksesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantupasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairanberlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin outputsetiap 8 jam

Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :- Mekanismepengaturan melemah- Asupan cairanberlebihanDO/DS :Berat badanmeningkat pada waktu yangsingkatAsupan berlebihandibanding outputDistensi vena jugularisPerubahan pada polanafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafasabnormal (Rales atau crakles),, pleural effusionOliguria, azotemiaPerubahan statusmental, kegelisahan,kecemasan

NOC : Electrolitand acid basebalance Fluidbalance HydrationSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria: Terbebasdari edema, efusi,anaskara Bunyi nafasbersih, tidak adadyspneu/ortopneu Terbebasdari distensi venajugularis, Memeliharatekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output jantung danvital sign DBN Terbebasdari kelelahan,kecemasan ataubingung

NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihancairan (cracles, CVP , edema, distensivena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat:.................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dariOdema

Risiko infeksiFaktor-faktor risiko :- Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan danpeningkatan paparanlingkungan- Malnutrisi- Peningkatan paparanlingkungan patogen- Imonusupresi- Tidak adekuat pertahanansekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekananrespon inflamasi)- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidakadekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguanperistaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infectioncontrol Risk controlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama……pasien tidak mengalamiinfeksi dengan kriteriahasil: Klien bebas dari tandadan gejala infeksi Menunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi Jumlah leukosit dalambatas normal Menunjukkan perilakuhidup sehat Status imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuaidengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untukmenurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapiantibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropeniasetiap 4 jam

Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan : Tirah Baringatau imobilisasi Kelemahanmenyeluruh Ketidakseimbangan antara supleioksigen dengankebutuhanGaya hidup yangdipertahankan.DS: Melaporkan secaraverbal adanya kelelahanatau kelemahan. Adanya dyspneuatau ketidaknyamanansaat beraktivitas.DO : Respon abnormaldari tekanan darah ataunadi terhadap aktifitas Perubahan ECG :aritmia, iskemia

NOC : Self Care :ADLs Toleransiaktivitas KonservasieneergiSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Pasien bertoleransi terhadapaktivitas dengan KriteriaHasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah, nadi dan RR Mampumelakukan aktivitassehari hari (ADLs) secaramandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC : Observasi adanya pembatasanklien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumberenergi yang adekuat Monitor pasien akan adanyakelelahan fisik dan emosi secaraberlebihan Monitor respon kardivaskulerterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanyatidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan TenagaRehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yangtepat. Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampudilakukan Bantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukanuntuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alatbantuan aktivitas seperti kursi roda,krek Bantu untuk mengidentifikasiaktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuatjadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas Sediakan penguatan positif bagiyang aktif beraktivitas Bantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatan Monitor respon fisik, emosi, sosialdan spiritual

Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan :Eksternal :- Hipertermia atauhipotermia- Substansi kimia- Kelembaban- Faktor mekanik (misalnya :alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatanInternal :- Perubahan statusmetabolik- Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas kulit)DO:- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit(dermis)- Gangguan permukaan kulit(epidermis)

NOC :Tissue Integrity : Skin andMucous MembranesWound Healing : primer dansekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil: Integritaskulit yang baik bisadipertahankan(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,pigmentasi) Tidak adaluka/lesi pada kulit Perfusijaringan baik Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang Mampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulit danperawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan airhangat Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatandainfeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitaminCegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka

Kecemasan berhubungandenganFaktor keturunan, Krisis

NOC :- Kontrol kecemasan- Koping

NIC :Anxiety Reduction (penurunan

situasional, Stress, perubahanstatus kesehatan, ancamankematian, perubahan konsepdiri, kurang pengetahuan danhospitalisasiDO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyutnadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyutnadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

Setelah dilakukan asuhanselama ……………klienkecemasan teratasi dgnkriteria hasil: Klien mampumengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemas Mengidentifikasi,mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemas Vital sign dalam batasnormal Postur tubuh, ekspresiwajah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitasmenunjukkanberkurangnyakecemasan

kecemasan) Gunakan pendekatan yangmenenangkan Nyatakan dengan jelas harapanterhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apayang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikankeamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenaidiagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untukmendampingi klien Instruksikan pada pasien untukmenggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yangmenimbulkan kecemasan Dorong pasien untukmengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsi Kelola pemberian obat anticemas:........

Takut berhubungan denganefek terhadap gaya hidup,kebutuhan injeksi secaramandiri, komplikasi DM, ditandaidenganDS : Peningkatanketegangan,panik, penurunankepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas,kemampuan belajar,kemampuan menyelesaikanmasalah, mengidentifikasi obyekketakutan, peningkatankewaspadaan, anoreksia, mulutkering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tandavital

NOC :Anxiety controlFear controlSetelah dilakukantindakan keperawatanselama......takut klienteratasi dengan kriteriahasil :- Memiliki informasiuntuk mengurangitakut- Menggunakantehnik relaksasi- Mempertahankanhubungan sosial danfungsi peran- Mengontrol respon takut

NIC:Coping EnhancementJelaskan pada pasien tentang prosespenyakitJelaskan semua tes dan pengobatan padapasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketikapasien melakukan perilaku untukmengurangi takutSediakan perawatan yangberkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapatmenyebabkan misinterprestasiDorong mengungkapkan secara verbalperasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnikrelaksasi

Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d gangguan irama jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitasjantung.DO/DS:- Aritmia, takikardia,bradikardia- Palpitasi, oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan JVP- Distensi vena jugularis- Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadiperifer- Oliguria, kaplari refilllambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan warna kulit- Batuk, bunyi jantung S3/S4- Kecemasan

Cardiac Pumpeffectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhanselama………penurunankardiak output klienteratasi dengan kriteriahasil: Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi) Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasites Tidak ada penurunankesadaran AGD dalam batasnormal Tidak ada distensi venaleher Warna kulit normal

Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejalapenurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yangmenandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan danbandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanannadi yang melebar, bradikardi,peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahanvital sign Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangistress Kelola pemberian obat anti aritmia,inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD abnormal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill > 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otottambahan

NOC : Cardiac pumpEffectiveness Circulation status Tissue Prefusion :cardiac, periferal Vital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil: Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan CVPdalam batas normal Nadiperifer kuat dansimetris Tidakada oedem perifer danasites Denyutjantung, AGD, ejeksifraksi dalam batasnormal Bunyijantung abnormaltidak ada Nyeridada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidakada Tidakadaortostatikhipertensi

NIC : Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyutjantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium danmagnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)

Perfusi jaringan cerebraltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO- Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisisekstrermitas- Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion :cerebralSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan cerebral teratasidengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan Tidakadaortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi danorientasi Pupil

NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan danorientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameterhemodinamik Tinggikan kepala 0-45o

seimbang dan reaktif Bebasdari aktivitas kejang Tidakmengalami

tergantungpada konsisi pasien dan order medis

Perfusi jaringangastrointestinal tidakefektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:- Nyeri- perut- MualDO- Distensi abdominal- Bising usus turun/ tidak ada

NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and AcidBase Balance Fluid Balance Hidration Tissue perfusion:abdominal organsSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusijaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil: Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormal Tidakada nyeri perut Bisingusus normal Tekanan systole dan diastoledalam rentang normal Distensivena leher tidak ada Gangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normal Na, K,Cl, Ca, Mg dan Biknatdalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahan Intakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batasnormal

NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung Catat intake dan output secaraakurat Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis,jaundice) Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaster

Perfusi jaringan renaltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO- Penigkatan rasio ureum

NOC : Circulation status Electrolite and AcidBase Balance Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion : renal Urinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselama………

NIC : Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan dindingnadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas

kreatinin- Hematuria- Oliguria/ anuria- Warna kulit pucat- Pulsasi arterial tidak teraba

ketidakefektifan perfusijaringan renal teratasidengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastoledalam batas normal Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan otot Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal Tidakada distensi venaleher Tidakada bunyi parutambahan Intakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warnadan bau urin dalambatas normal

dan urin Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan outputsecara akurat Monitor TTVPasien Hemodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi Monitor TD Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur Kaji status mental Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi

Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :penurunan atau kurangnyamotivasi, hambatanlingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif,kecemasan, kelemahan dankelelahan.DO :ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian,ketidakmampuan untukmakan, ketidakmampuanuntuk toileting

NOC : Self care : Activity ofDaily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Defisit perawatan diriteratas dengan kriteriahasil: Klien terbebas dari baubadan Menyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan ADLs Dapat melakukan ADLSdengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untukperawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alatalatbantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias, toileting danmakan. Sediakan bantuan sampai klienmampu secara utuh untuk melakukanself-care. Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untukmendorong kemandirian,

untukmemberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jikamendorong pelaksanaan aktivitassehari-hari.

Risiko gangguan integritaskulitFaktor-faktor risiko:Eksternal :- Hipertermia atauhipotermia- Substansi kimia- Kelembaban udara- Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatan- Ekskresi dan sekresiInternal :- Perubahan statusmetabolik- Tulang menonjol- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan)- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas kulit)- Psikogenik

NOC :- Tissue Integrity : Skin andMucous Membranes- Status Nutrisi- Tissue Perfusion:perifer- Dialiysis Access IntegritySetelah dilakukan tindakankeperawatan selama….Gangguan integritas kulittidak terjadi dengan kriteriahasil: Integritas kulit yangbaik bisa dipertahankan Melaporkan adanyagangguan sensasi ataunyeri pada daerah kulityang mengalamigangguan Menunjukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang Mampu melindungi kulitdan mempertahankankelembaban kulit danperawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulitnormal

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat Gunakan pengkajian risiko untukmemonitor faktor risiko pasien (BradenScale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulangyang menonjol dan titik-titik tekananketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untukpemberian tinggi protein, mineral danvitamin Monitor serum albumin dan transferin

Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuhDS :- Laporan adanya sedikitaktivitas atau tidak ada

NOC : Nutritional Status : food andFluid Intake Nutritional Status : nutrientIntake WeightcontrolSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….

NIC :Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunanBB Diskusikan bersama pasien mengani

aktivitasDO:- Lipatan kulit tricep > 25mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria- BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dankerangka tubuh ideal- Makan dengan responeksternal (misalnya :situasi sosial, sepanjanghari)- Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain)- Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam

Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil: Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadan Mengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badan Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari

kondisi medis yang dapat mempengaruhiBB Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan Perkirakan BB badan ideal pasienNutrition Management Kaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkanprotein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakanmengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungankalori Berikan informasi tentang kebutuhannutrisi Kaji kemampuan pasien untukmendapatkan nutrisi yang dibutuhkanWeight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat

pasien berhasilmencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakanjaringanDS:- Laporan secara verbalDO:- Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit(penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)- Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang)- Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)- Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)- Tingkah laku ekspresif(contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesah)- Perubahan dalam nafsumakan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakankeperawatan selama ….Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakantehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeri Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentangnormal Tidak mengalamigangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali

Nyeri Kronis berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)DS:- Kelelahan- Takut untuk injuri ulangDO:- Atropi otot- Gangguan aktifitas- Anoreksia- Perubahan pola tidur- Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)

NOC: Comfort level Pain control Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil: Tidak ada gangguantidur Tidak ada gangguankonsentrasi Tidak ada gangguanhubungan interpersonal Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot

NIC :Pain Manajemen- Monitor kepuasan pasien terhadapmanajemen nyeri- Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat- Kelola anti analgetik ...........- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri- Lakukan tehnik nonfarmakologis(relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :- Gangguan metabolisme sel- Keterlembatanperkembangan- Pengobatan- Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahankardiovaskuler- Kehilangan integritasstruktur tulang- Terapi pembatasan gerak- Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik- Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai dengan usia- Kerusakan persepsi sensori- Tidak nyaman, nyeri- Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler- Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas- Kerusakan kognitif- Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa- Keengganan untuk memulaigerak- Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning- Malnutrisi selektif atauumumDO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi- Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)- Keterbatasan motorik kasardan halus- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafaspendek atau tremor- Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL- Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasi

NOC : Joint Movement :Active Mobility Level Self care : ADLs TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil: Klien meningkat dalamaktivitas fisik Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital signsebelm/sesudah latihan dan lihatrespon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisiktentang rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakantongkat saat berjalan dan cegahterhadap cedera Ajarkan pasien atau tenagakesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalammobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuan Dampingi dan Bantu pasien saatmobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps. Berikan alat Bantu jika klienmemerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubahposisi dan berikan bantuan jikadiperlukan

Risiko traumaFaktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:Lingkungan

NOC : Knowledge : PersonalSafety Safety Behavior : FallPrevention Safety Behavior : Falloccurance Safety Behavior :Physical Injury Tissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….klien tidak

NIC :Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untukpasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien Menghindarkan lingkungan

mengalami trauma dengankriteria hasil:- pasien terbebas daritrauma fisik

yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

Risiko InjuryFaktor-faktor risiko :Eksternal- Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)- Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme)- Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin,jenis makanan; racun;polutan)Internal- Psikolgik (orientasi afektif)- Mal nutrisi- Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia- Perubahan faktorpembekuan,- Trombositopeni- Sickle cell- Thalassemia,- Penurunan Hb,- Imun-autoimum tidakberfungsi.- Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinya

NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama….Klien tidak mengalamiinjury dengan kriterianhasil: Klien terbebas daricedera Klien mampumenjelaskan cara/metodeuntukmencegahinjury/cedera Klien mampumenjelaskan factor risikodari lingkungan/perilakupersonal Mampumemodifikasigaya hidupuntukmencegah injury Menggunakan fasilitaskesehatan yang ada Mampu mengenaliperubahan statuskesehatan

NIC : Environment Management(Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untukpasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-

sensoris)- Disfugsi gabungan- Disfungsi efektor- Hipoksia jaringan- Perkembangan usia(fisiologik, psikososial)- Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas)

barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dankeluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

Mual berhubungan dengan:- Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin- Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas.- Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS:- Hipersalivasi- Penigkatan reflekmenelan- Menyatakan mual /sakit perut

NOC: Comfort level Hidrasil Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….mual pasien teratasidengan kriteria hasil: Melaporkan bebas darimual Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normal

NIC :Fluid Management- Pencatatan intake output secaraakurat- Monitor status nutrisi- Monitor status hidrasi (Kelembabanmembran mukosa, vital sign adekuat)- Anjurkan untuk makan pelan-pelan- Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jamsesudah dan selama makan- Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat- Berikan terapi IV kalau perlu- Kelola pemberian anti emetik........

Diare berhubungan dengan- psikologis: stress dancemas tinggi- Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT- Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:- Nyeri perut- Urgensi- Kejang perutDO:- Lebih dari 3 x BAB perhari- Bising usus hiperaktif

NOC:Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….diare pasien teratasidengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darahdan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normalHidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaL

NIC :Diare Management- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses- Evaluasi pengobatan yang berefeksamping gastrointestinal- Evaluasi jenis intake makanan- Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi- Ajarkan pada keluarga penggunaanobat anti diare- Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat warna, volume,frekuensi dan konsistensi feses- Ajarkan pada pasien tehnikpengurangan stress jika perlu- Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap- Monitor hasil Lab (elektrolit danleukosit)- Monitor turgor kulit, mukosa

oralsebagai indikator dehidrasi- Konsultasi dengan ahli gizi untuk dietyang tepat

Konstipasi berhubungandengano Fungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupio Perilaku defekasi tidak teraturo Perubahan lingkungano Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasio Psikologis: depresi, stressemosi, gangguan mentalo Farmakologi: antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif.o Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumoro Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:- Nyeri perut- Ketegangan perut- Anoreksia- Perasaan tekanan padarektum- Nyeri kepala- Peningkatan tekananabdominal- Mual- Defekasi dengan nyeriDO:- Feses dengan darah segar- Perubahan pola BAB- Feses berwarna gelap- Penurunan frekuensi BAB- Penurunan volume feses- Distensi abdomen- Feses keras- Bising usus hipo/hiperaktif- Teraba massa abdomen ataurektal- Perkusi tumpul- Sering flatus- Muntah

NOC:Bowl Elimination HidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil: Pola BAB dalambatas normal Feses lunak Cairan dan seratadekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat

NIC :Manajemen konstipasi- Identifikasi faktor-faktor yangmenyebabkan konstipasi- Monitor tanda-tanda rupturbowel/peritonitis- Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien- Konsultasikan dengan dokter tentangpeningkatan dan penurunan bisingusus- Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap- Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi- Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan- Dorong peningkatan aktivitas yangoptimal- Sediakan privacy dan keamananselama BAB

Gangguan pola tidurberhubungan dengan:- Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut,kesendirian.- Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:- Bangun lebih awal/lebihlambat- Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO :- Penurunan kemempuanfungsi- Penurunan proporsi tidurREM- Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.- Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur- Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia

NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent andPattern Sleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil: Jumlah jam tidurdalam batas normal Pola tidur,kualitasdalam batas normal Perasaan freshsesudahtidur/istirahat Mampumengidentifikasi halhalyangmeningkatkan tidur

NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek medikasiterhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat- Fasilitasi untuk mempertahankanaktivitas sebelum tidur (membaca)- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Kolaburasi pemberian obat tidur

Retensi urin berhubungandengan:Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:- Disuria- Bladder terasa penuhDO :- Distensi bladder- Terdapat urine residu- Inkontinensia tipeluapan- Urin outputsedikit/tidak ada

NOC: Urinary elimination Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil: Kandung kemih kosongsecarapenuh Tidak ada residu urine>100-200 cc Intake cairan dalamrentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasmebladder Balance cairanseimbang

NIC :Urinary Retention Care- Monitor intake dan output- Monitor penggunaan obatantikolinergik- Monitor derajat distensi bladder- Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine- Sediakan privacy untuk eliminasi- Stimulasi reflek bladder dengankompres dingin pada abdomen.- Kateterisaai jika perlu- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,hematuria, perubahan bau dankonsistensi urine)

Kerusakan integritasjaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu

NOC: Tissue integrity : skinand mucousmembranes Wound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….kerusakan integritasjaringanpasien teratasi dengan

NIC :Pressure ulcer preventionWound care- Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali- Monitor kulit akan adanya

(suhu yang ekstrim)DO :- Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)

kriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tandainfeksi Ketebalan dan teksturjaringan normal Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit danmencegah terjadinyacidera berulang Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka

kemerahan- Oleskan lotion atau minyak/baby oilpada daerah yang tertekan- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien- Monitor status nutrisi pasien- Memandikan pasien dengan sabun danair hangat- Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekanan- Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus- Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin- Cegah kontaminasi feses dan urin- Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril- Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka- Hindari kerutan pada tempat tidur

Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:- Depersonalisasi bagiantubuh- Perasaan negatif tentangtubuh- Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO :- Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh- Kehilangan bagian tubuh- Bagian tubuh tidakberfungsi

NOC: Body image Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil: Body image positif Mampumengidentifikasikekuatan personal Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh Mempertahankaninteraksi sosial

NIC :Body image enhancement- Kaji secara verbal dan nonverbalrespon klien terhadap tubuhnya- Monitor frekuensi mengkritik dirinya- Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit- Dorong klien mengungkapkanperasaannya- Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu- Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil

Manejemen regimenterapeutik tidak efektifberhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,

NOC: Complience Behavior Knowledge :treatment regimenSetelah dilakukan

NIC :Self Modification assistance- Kaji pengetahuan pasien tentangpenyakit, komplikasi dan

keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:- Pilihan tidak efektifterhadap tujuanpengobatan/programpencegahan- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelleDO :- Percepatan gejala-gejalapenyakit

tindakan keperawatanselama …. manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil: Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik Mampu mencegahperilaku yangberisiko Menyadari danmencatat tandatandaperubahanstatus kesehatan

pengobatan- Interview pasien dan keluarga untukmendeterminasi masalah yangberhubungan dengan regimenpengobatan tehadap gaya hidup- Hargai alasan pasien- Hargai pengetahuhan pasien- Hargai lingkungan fisik dan sosialpasien- Sediakan informasi tentang penyakit,komplikasi dan pengobatan yangdirekomendasikan- Dukung motivasi pasien untukmelanjutkan pengobatan yangberkesinambungan

Kelelahan berhubungan dengan- psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress- Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu- Situasi: Kejadian hidupyang negatif,- Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS:- Gangguan konsentrasi- Tidak tertarik padalingkungan- Meningkatnya komplainfisik- Kelelahan- Secara verbal menyatakan kurang energiDO:- Penurunan kemampuan- Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas- Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur- Kurang energi- Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisik

NOC: Activity Tollerance EnergyConservation Nutritional Status:EnergySetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil: Kemampuan aktivitasadekuat Mempertahankannutrisi adekuat Keseimbanganaktivitas dan istirahat Menggunakan tehnikenergi konservasi Mempertahankaninteraksi sosial Mengidentifikasi faktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahan Mempertahankankemampuan untukkonsentrasi

NIC :Energy Management- Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,diaphoresis, pucat, tekananhemodinamik dan jumlah respirasi)- Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien- Monitor lokasi ketidaknyamanan ataunyeri selama bergerak dan aktivitas- Monitor intake nutrisi- Monitor pemberian dan efek sampingobat depresi- Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan- Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang carameningkatkan intake makanan tinggienergi- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya- Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan

- Anjurkan pasien melakukan yangmeningkatkan relaksasi (membaca,mendengarkan musik)- Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas- Batasi stimulasi lingkungan untukmemfasilitasi relaksasi