diagnosa keperawatan nanda, noc & nic

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

5. Kurang Pengetahuan

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

7. Resiko Aspirasi

8. Hipertermia

9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan

lingkungan dingin/panas.

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

17. Resiko Infeksi

18. Cemas

19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,

vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,

dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,

asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu

dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang

30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek

muntah

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan

ketidaksadaran

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

39. PK : Hipoglikemia

40. PK : Asidosis

41. PK : Anemia

42. PK : sepsis

No

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara

NOC : Respiratory status :

Ventilation Respiratory status :

Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

NIC :Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas

(rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan

irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan

oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa

basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara

per menit



Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu



Pasang mayo bila perlu

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan

dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point

position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama - Peningkatan diameter

anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding

dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)


Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa



Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran

udara per menit - Menggunakan otot

pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan

dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point

position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter

anterior-posterior - Pernafasan

rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8



Airway patency Vital sign Status


batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)


Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management







adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa



Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda

ml/Kg- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding

dada Penurunan

energi/kelelahan Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan

persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi



tekanan darah






Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal





4 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

NOC : Respiratory Status :

Gas exchange Respiratory Status :

ventilation Vital Sign Status


NIC :

Airway Management


Posisikan pasien untuk

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan




adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan


Respiratory Monitoring

Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan

Definisi : Tidak adanya atau

NOC : Kowlwdge : disease

process Kowledge : health

NIC :Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

BehaviorKriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada


Gas Exchage Respiratory Status :

Ventilatory

NIC :Mechanical Ventilation

Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan

Monitor adanya kegagalan

tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:1.Berata.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal

c.Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)

e.Pernafasan abdomen paradoks

f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.

g.Sianosish.Penurunan tingkat

kesadarani. Nafas dangkal.

1.Sedanga.TD sedikit meningkat

<20mmHgb.Peningkatan frekuensi

pernafasan<5 x/menitc.Denyut nadi sedikit

meningkat < 20x/menitd.Pucat, sianosise.Kecemasan, diaporesis,

mata melebar2.Ringan

a.hangatb.kegelisahan, kelelahanc.tidak nyaman untuk

bernafas

Faktor faktor yang berhubungan:Psikologi

a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan

Vital SignKriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

respirasi Lakukanpengaturan monitor

ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan

peningkatan tekanan inspirasi Monitor hasil pembacaan

ventilator dan suara nafas Gunakan tehnik aseptic Hentikan selang NGT sampai

suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada

Tingkatkan intake dan cairan adekuat

Mechanicai ventilation weaning Monitro kapasitas vital, kekuatan

inspirasi Pastikan pasien bebas dari tanda

tanda infeksi sebelum dilepas Monitor status cairan dan elektrolit

yang adekuat Suktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi

Airway management Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu






adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa

Nacl lembab) Atur intake untuk cairan


b.tidak berdayac.cemas, putus asa, takutd.defisit pengetahuane.penurunan motivasif. penurunan harga diri

Situasionala.episode masalah tidak

terkontrolb.riwayat usaha penyapihan

tidak berhasilc.lingkungan yang ,kurang

baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu

d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator

e.ketidakadekuatan dukungan sosialFisiologi

a. nutrisi yang tidak adekuatb. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau

nyeri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak

efektif

7 Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan

dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat

kesadaran adanya tracheostomy atau

selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada

rahang peningkatan residu

lambung


Ventilation Aspiration control Swallowing Status

Kriteria Hasil : Klien dapat bernafas

dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih

banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat

setelah makan

menurunnya fungsi sfingter esofagus

gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah,

mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas

gastrointestinal Lambatnya pengosongan

lambung

8 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal serangan atau konvulsi

(kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan

terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh

medikasi/anastesi

ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

terpapar dilingkungan panas

dehidrasi pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan

RR Monitor penurunan tingkat

kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha

dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk

mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu

secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi

dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu



tekanan darah






Monitor suara paru






9 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko:

Perubahan metabolisme dasar

Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu

Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau aktivitas berat

Dehidrasi

Pemberian obat penenang

Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection

NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu)

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas





10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

NOC : Thermoregulation Thermoregulation :

neonateKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu

secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi

dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas







tekanan darah






Monitor suara paru






11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan

makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek

NOC : Nutritional Status :

food and Fluid IntakeKriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat

badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25

mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)

Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)

Tingkat aktivitas yang menetap

Konsentrasi intake

NOC : Nutritional Status :

food and Fluid Intake

Nutritional Status : nutrient Intake

Weight controlKriteria Hasil :

Mengerti factor yang meningkatkan berat badan

Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg

Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB

Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk

makanan pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan BB Perkirakan bersama pasien

mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien

berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit volume cairan

b/d intake yang kurang dan

diaporesis

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :

Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda

Fluid management Timbang popok/pembalut jika

diperlukan Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori harian

Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

kering - Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah

segar ) Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

14 Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor

kulit/lidah - Membran mukosa/kulit

kering - Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine

meningkat - Temperatur tubuh

meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :

Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign Monitor masukan makanan /


Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu

ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik



third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

segar ) Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis Perubahan pada pola

nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII Reflek hepatojugular

positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan Asupan natrium

berlebihan

NOC : Electrolit and acid

base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari

edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan


Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan /


Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor

resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan

pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

Trauma Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion Agen farmasi

(imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan

lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum

buatan Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan

NOC : Immune Status Knowledge :

Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap

infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap

penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada

area epidema Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang

cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan

pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

Trauma Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion Agen farmasi

(imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan

lingkungan patogen Imonusupresi

NOC : Immune Status Knowledge : Infection

control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk

Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

hidup sehat menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap

infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap

penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada

area epidema Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang

cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan

dengan kurang

pengetahuan dan

hospitalisasiDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi

NOC : Anxiety control Coping

Kriteria Hasil : Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian

terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

batas normal Postur tubuh,

ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

NOC : Cardiac Pump

effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

NIC :Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan

tekanan darah Monitor respon pasien terhadap

efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management Timbang popok/pembalut jika

diperlukan Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat Pasang urin kateter jika

diperlukan Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan


Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan /


Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program

Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik

sesuai program Berikan cairan IV pada suhu

ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik



segar ) Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor

resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal

jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas

urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang

dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu

dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan

darah Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)


20 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC : Cardiac Pump

effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

Kriteria Hasil: Tanda Vital dalam

rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

NIC :Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan

tekanan darah Monitor respon pasien terhadap

efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan

darah Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)


21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Definisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik : Renal

Perubahan tekanan darah di luar batas parameter

Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan

BUN/rasio kreatininGastro Intestinal

Secara usus hipoaktif atau tidak ada

Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak

terasa lunak (tenderness)Peripheral

Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik

kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

Denyut nadi lemah atau tidak ada

Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah

di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh

NOC : Circulation status Tissue Prefusion :

cerebralKriteria Hasil :

a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan

dengan benarc. menunjukkan fungsi

sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab

perubahan sensasi

Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada

elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral

Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas

atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon

motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar Perubahan frekuensi

respirasi di luar batas parameter

Penggunaan otot pernafasan tambahan

Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)

Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending

Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada

vena dan atau aliran darah arteri

Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal

adanya kelelahan atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi

kebutuhan Gaya hidup yang

dipertahankan.

yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : Self care : Activity of

Daily Living (ADLs)Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian

tubuh Kerusakan lapisa kulit

(dermis) Gangguan permukaan

kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya

kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

Eksternal : Hipertermia atau

hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik

(misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan

Internal : Perubahan status

metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun

dan air hangat

25 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

26 Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal

atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan

status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap

stimuli Monitor tekanan intrakranial

pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik

lebih dari 15 mmHg)2. mendemonstrasikan

kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan

dengan benar3. menunjukkan fungsi

sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Posisikan pasien pada posisi semifowler

Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab

perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitasBatasan karakteristik :

Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak

Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam

aktivitas fisik Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas Memverbalisasikan

perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

(Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan

nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk

perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan

tremorFaktor yang berhubungan :

Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan

tentang kegunaan pergerakan fisik

Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri Kerusakan

muskuloskeletal dan neuromuskuler

Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina

Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa Keengganan untuk

memulai gerak Gaya hidup yang

menetap, tidak digunakan, deconditioning

Malnutrisi selektif atau umum

penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :

Knowledge : Personal Safety

Safety Behavior : Faal Prevention

Safety Behavior : Falls occurance

Safety Behavior : Physical Injury

Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang

cukup Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari

kebisingan Memindahkan barang-barang

yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko : Peningkatan


Ventilation Aspiration control

Kriteria Hasil : Pasien mampumenelan

tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan

suara nafas bersih

NIC:Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika

diperlukan Cek nasogastrik sebelum

makan Hindari makan kalau residu

masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat

tekanan dalam lambung

Selang makanan

Situasi yang menghambat

Elevasi bagian tubuh atas

Penurunan tingkat kesadaran

Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal

Keperluan pengobatan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu lambung

Menurunnya fungsi spingter esophagus

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma wajah, mulut, leher

Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

Lambatnya pengosongan lambung

sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat

setelah makan

31 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang

ketidaksadaran

Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko : Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))Internal

Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal,

contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang

cukup Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari

kebisingan Memindahkan barang-barang

yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia

(fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

NOC : Breastfeeding

Estabilshment : infant Knowledge :

breastfeeding Breastfeeding

MaintenanceKriteria Hasil :

Klien dapat menyusui dengan efektif

Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui

Bayi menandakan kepuasan menyusu

Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui

NIC :Breastfeeding assistance

Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )

Monitor kemampuan bayi untuk menghisap

Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari

Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui

Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting

Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu

Monitor integritas kulit sekitar putting

Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet

Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu

Monitor peningkatan pengisian ASI

Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan

Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui

Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus

Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui

Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara

Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and

Acid base BalanceKriteria Hasil :

Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari

Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi

Tidak mengalami diare

Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan

Mempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea Management

Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare

Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses

Evaluasi intake makanan yang masuk

Identifikasi factor penyebab dari diare

Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan

bising usus Instruksikan pasien untukmakan

rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan

Instruksikan untuk menghindari laksative

Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang

aman

34 Kelelahan b/d status

penyakit, anemia, malnutrisi

NOC : Endurance Concentration Energy

conservation Nutritional status :

energyKriteria Hasil :

Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik

Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan

NIC :Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

35 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and

Acid base BalanceKriteria Hasil :

Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari

Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi

Tidak mengalami diare

Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan

Mempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea Management

Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare

Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses

Evaluasi intake makanan yang masuk

Identifikasi factor penyebab dari diare

Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan

bising usus Instruksikan pasien untukmakan

rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan

Instruksikan untuk menghindari laksative

Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang

aman

36 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC: Bowel elimination Hydration

Kriteria Hasil : Mempertahankan

bentuk feses lunak setiap 1-3 hari

Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management

Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi,

konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang

penurunan dan peningkatan bising usus

Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif

37 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak

NOC: Bowel Continence

NIC :Bowel Inkontinence care

komplit Bowel EliminationKriteria Hasil :

BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari

Defekasi lunak, feses berbentuk

Penurunan insiden inkontinensia usus

Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal

Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan

Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga

Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien

Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses

Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan

Jaga kebersihan baju dan tempat tidur

Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping

pengobatan.

Bowel Training Rencanakan program BAB

dengan pasien dan pasien yang lain

Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria

Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB

Anjurkan pasien untuk cukup minum

Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria

jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika

diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan

Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu

meminimalkan episode hipoglikemi

jam sebelum tidur Pantau tanda dan gejala

hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)

Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl

Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik1. Pantau tanda dan gejala asidosis

metabolika. pernafasan cepat

danlambatb. sakit kepala

c. mual dan muntah

d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah

e. perubahan tingkah laku, mengantuk

f. kalsium serum meningkat

g. klorida serum meningkat

h. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik

a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.

b. Jika etiologinya DM, rujuk pada

PK: hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi

d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter

e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik1. Pantau tanda dan gejala asidosis

respiratorika. takikardib. disritmia

c. berkeringat

d. mual/muntah

e. gelisah

f. dyspneu

g. peningkatan usaha nafas

h. penurunan frekuensi pernafasan

i. peningkatan PCO2

j. peningkatan kalsium serum

k. penurunan natrium klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik

a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam

b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis

c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik

d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb3. Kolaborasi perlunya pemberian

transfusi42 PK : sepsis Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90

x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari

20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi

dan dukungan nutrisi.4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK :

syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

diagnosa keperawatan nanda, noc & nic

Documents