kumpulan diagnosa keperawatan

0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

TAHUN 2007


CEMAS /ANSIETAS NAMA : …………………

Hari/Tgl : …………………

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DANDATA OBYEKTI

TUJUAN INTERVENSI /IMPLEMENTASI

Kecemasan berhubungan dengan :

Kehilangan/perpisahanPerubahan lingkunganPerubahan status sosialHasil tindakan yang tidak dapat diperhitungkanTindakan Medis-keperawatan tidak jelasTidak mengetahui diagnosisAncaman terhadap jabatan / kedudukanKaadaan kritisKonsep diri terancamMenopause Post power syndrome

Data subyektif :Mengatakan semakin tegangMerasa tak amanMengatakan rasa tak tentuMengatakan tak berdayaMerasa ambivalenMerasa kehilangan controlMerasa menyesalTidak dapat melupakan peristiwa masa lalu

Data Obyektif :

Peningkatan HR, TD, RRPucatBerkeringat banyakInsomniaTremorMuntah dan mualSering berkemihDiareMarahMenangisMenarik diri

Setelah intervensi selama ………… (menit, jam, hari) : Cemas berkurang atau hilang dengan kriteria :

Koping adaptif/efektif Fisik dan psikologis nyaman Mengatakan cemas

berkurang/hilang Melakukan usaha mengurangi cemas Melakukan aktivitas positif

mengurangi cemas

o Kaji tingkat cemas : ringan, sedang, berat, panic

o Temani pasien

o Dengar keluhan pasien dengan rasa empati.

o Beri dukungan hal positif yang dilakukan pasien

o Berikan lingkungan yang tenang

o Alihkan perhatian pasien dengan bacaan ringan (majalah, koran ), nonton TV dan hiburan lain

o Jelaskan Prosedur /tindakan yang akan dilakukan pada pasien

1

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….


Intoleransi terhadap aktivitas

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI

Tidak toleransi beraktifitas

berhubungan dengan ;

Sesak nafas

Kelemahan / kelelahan

Obesitas/malnutrisi

Anemia

Data Subyektif :Tidak berdaya

Sakit/ Neyeri

Mata berkunang kunang

Mengeluh sesek

Data Obyektif :Keringat dingin

Sianosis

Nadi ………x/mnt

Respirasi ……….x/mnt

Tekanan darah ……..mmHg

Hb ………. Gr %

Setelah intervensi selama

waktu………… (menit, jam,

hari) : diharapkan toleransi pada

aktivitas meningkat dengan

kriteria :

Gejala intoleransi aktivitas berkurang

Kemajuan tingkat mobilitas

Vital sign tidak meningkat setelah aktivitas

1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas

2. Ukur virtual sign istirahat, sebelum & sesudah aktivitas

3. Hentikan aktivitas bila pasien ada keluhan

4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap

5. Berikan penghargaan pada setiap kemajuan aktifitas

6. Kolaborasi :- Fisiotherapy untuk terapi fisik yang lama.

2




Bersihkan jalan nafas tidak efektif

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


Bersihan jalan nafas tidak

efektif berhubungan dengan :

Sekret kental & berlebihan

Sekresi statis

Imobilitas

Batuk tak efektif anasthesi

Penurunan tenaga utk batuk

Penurun o2 Insprasi

Pembedahan/trauma

Nyeri,ketakutan,ansitas

Keletihan

Proses penyakit

Data Obyektif

Reflek batuk

menurun/hilang

Batuk tidak efektif

Secret sulit keluar/tidak

mampu dikeluarkan

Bunyi nafas abnormal

Frekuensi,irama kedalaman

pernafasan abnormal

Setelah intervensi selama ………… (menit, jam, hari) Diharapkan jalan nafas pasien efektif atau pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan kriteria :

Sekret encer dan mudah dibersihkan

Dapat batuk efektif dan latihan nafas dalam

Pertukaran udara paru paru meningkat

Suara nafas bersih

Tidak terjadi aspirasi.

1. Ajarkan batuk efektif dan nafas dalam

2. Pertahankan hidrasi yang adekuat ( 30-40cc/kg.bb/hr) Tingkatkan masukan

cairan jika tidak ada kontra indikasi

Beri air hangat

3. Auskultasi suara nafas tiap 2 -4 jam, kaji fungsi/frekwnsi pernafasan

4. Anjurkan /rencanakan istirahat yang cukup

5. Tinggikan kepala T.T

6. Pertahankan kelembaban udara inspirasi adekuat

7. Bila perlu lakukan suction

8. Catat Sputum /skret : jumlah, warna, konsitesi

9. Kalobarasi : Fisioteraphy dada Kultur sensitivitas

sputum Obat-obatan :o Bron

kodilatoro Ster

oido Hum

3

idifikasi ( missal Nebulizer

Inkubasi atau trakvostomi



Pola nafas tidak efektif (Inefektifitas pola nafas )

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI/

IMPLEMENTASI

4

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan :

Obstruksi tracheobronchial

Proses infeksi / inflamasi

Penurunan ekspansi paru

Kelemahan otot pernafasan

Nyeri untuk bernafas

Anxietas

Kerusakan/ Kelemahan

neorovaskuler

Trachea oedem

Data Subyektif :

Nyeri Kepala

Sesak,

Sakit untuk nafas

Dahak tak bisa keluar

Data Obyektif :

Respirasi …… x /menit tak

teratur

Suara nafas mengi, krekers

ronchi

Sianosis

Bekuan darah, muntahan tak

bisa keluar

Penggunaan alat alat Bantu

pernafasan

AGD


………… (menit, jam, hari) :

Pola nafas efektif dengan

kriteria :

Frekmensi nafas normal

( 12-20 X /menit)

Keadaan nafas normal

Batuk efektif

Bunyi paru paru jelas /

bersih

Dyspnoe kurang / hilang

GDA dalam rentang normal

( PCO2 = 35 -45 mmHg )

1. Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada

2. Auskultasi bunyi nafas3. Bantu atur posisi

(kepala ditinggikan +/- 30 derajat)

4. Observasi batuk, catat karakteristik sputum/ skret

5. Observasi warna kulit = adanya syanosis

6. Ajarkan dan bantu klien bernafas dalam & latihan batuk efektif

7. Lakukan penghisapan (suctioning ) oral atau nasotrakeal bila diindikasikan ( jangan lebih dari 10- 20 dt)

8. Pasang NGT ( k/p) untuk menurunkan distensi gastar / abdomen

9. Siapkan peralatan resusitasi Kolaborasi: Pemberian

O2 camula / masker sesuia indikasi

Humidifikasi tambahan ( mis. Nebulizer)

Fisioteraphy dada

Pemeriksaan Lab. GDA

Rongent thorax



Gangguan / perubahan perfusi jaringan perifer

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI

5

DATA OBYEKTIF

Gangguan perfusi jaringan perifer B/D

Trombosis arteri/ vena

Anemia

Hipovolemik

DM

Cancer

CRF

Penyakit Vaskuler

Conpartemen syndrome

Data Subyektif :Nyeri

Parastenia

Data Obyektif :

Warna kulit : Sianosis, pucat

Capilary refiil > 3 detik

Tidak teraba denyut nadi bagian distal

Suhu akral dingin

Hyperemia


………… (menit, jam, hari)

Pasien diharapkan menunjuk

perbaikan perfusi dengan

kriteria :

Vital sign dalam rentang normal

Nadi ferifer teraba

Kulit : warna dan suhu normal

Tak ada edema

Penurunan nyeri

Haluara urine adekuat

Menujukan perilaku memperbaiki/ mempertahankan sirkulasi

o Kaji adanya : nyeri. Ertema, edema

o Kaji pengisian kapiler, rata nadi kapiler

o Kaji kulit : pucat, sianusis, dingin, lembab

o Kaji rasa nyeri : nyeri tekan, nyeri abdomen, nyeri ekstrimitas, nyeri dada

o Dorong latihan kaki aktif/ pasif

o Ubah posisi secara teratur

o Tingkatkan istirahat

o Ukur Vital sign

o Tinggikan kaki / telapak kaki bila tidur / kursi, cegah menyilangkan kaki

o Monitor pemasukan cairan

o Monitor dan catat keluaran urine

o Kolaborasi : O2 Antik

oagulan (heparin) Anti

Trombosis Peme

riksaan Lab = darah rutin


6


Resiko terhadap perubahan

suhu tubuh ( hypertemia )

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


Hypertemi berhubungan

dengan :

Penyakit ( infeksi)

Trauma

Dehidrasi

Meningkatkan status

metabolic

Lingkungan yang panas

Pakaian yang menahan panas

Aktivitas berlebihan

Data Subyektif :Demam

Pusing

Haus

Data Obyektif :Suhu lebih ……derajat

Celsius

Kulit kemerahan

Kulit teraba hangat

Pernafasan meningkat

Nadi …….X/mnt

Konvulsi

Menggigil



diharapka suhu tubuh dalam

batas normal dengan kriteria :

Suhu 36º C – 37,5 º C

Bebas dari rasa panas

Bebas dari rasa dingin

Intervensi Hypertermia Pantau suhu ( derajat dan

pola )

Perhatikan menggigil/ diaforesis

Monitur suhu lingkungan

Batasi penggunaan pakaian tebal, selimut

Beri kompres hangat

Anjurkan minum 8 – 10 gelas/hari ( 30 -40 cc/kg BB/hr) bila tidak ada kontra indikasi

Monitur masukan (intakes) & keluar ( Output)

Kolaborasi :- Pemberian antipiretik- Pemberian Asetaminofen

7



Resiko terhadap perubahan

suhu tubuh ( hypotermia )

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


Hypotermi berhubungan

dengan :

Iklim

Pakaian tidak sesuai

Penurunan BB ekstrim

Dehidrasi

Regulasi suhu tidak efektif

Data Subyektif :Mengeluh kedinginan

Data Obyektif :Suhu ……derajat Celsius

Kulit dingin

Pucat

Pernafasan : …….x/mt

Nadi …….X/mnt

Mengantuk

Menggigil

Gelisah



diharapka suhu tubuh dalam

batas normal dengan kriteria :

Suhu 36º C – 37,5 º C

Bebas dari rasa dingin

Intervesi Hipotermia

o Pantau suhu tubuh

( derajat & pola)

o Anjurkan/ beri baju hangat, selimut & linen tambahan

o Monitur suhu lingkungan

o Anjurkan minum air hangat 8 -10 gelas/hari

o Beri buli-buli panas

8



Gangguan rasa nyaman, nyeri

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI/

IMPLEMENTASI

Nyeri


Fraktur

Kontraksi

Operasi

Inflamasi

Data Subyektif :

Mengeluh nyeri

Skala nyeri ……….

Data obyektif :Tekanan darah :……..mmHg

Nadi …………x/mnt

Pernafasan ……….. x/mnt

Diaforesis

Pupil dilatasi

Posisi berhati hati

Raut wajah kesakitan

Menangis, merintih

Gangguan rasa nyaman,

nyeri berkurang/ hilang

setelah dilakukan tindakan

keperawatan ……….

( menit, jam, hari) dengan

kriteria :

Pasien menyatakan rasa nyeri berkurang / berkurang

Score nyeri 2 – 4 (ringan)

Ekpresi wajah ceria

Tidak ada peningkatan/ penurunan tanda tanda vital.

o Kaji rasa nyeri, lokasi, intensitas dan skala nyeri

o Ajarkan metode distraksi selam nyeri akut

o Ajarkan tehnik relaksi

o Kaji klien da keluarga tentang konsep nyeri dan pebanganannya

o Beri kompres hangat ( panas ) /dingin

Berikan analgesic

Kaji setelah 30 menit pemberian analgesic

Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya

Berikan kesempatan kepada klien untuk istirahat

Kaji pengaruh nyeri kronis pada kehidupan individu, melalui individu dan keluarga

Jelaskan hubungan antara nyeri kronis dan depresi

9



Gangguan atau perubahan pola eliminasi : BAB Konstipasi Diare Inkontinesia

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF



Inflamasi

Iritasi

Malabsorbsi

Toksin

Radiasi

Terkontaminasi

Data Subyektif :

BAB lebih ……..x/hr, encer

Tidak BAB ……. hari

Lendir/darah

Nyeri perut, kram perut

Data Obyektif :

BAB lebih ………..x/hr. encer

Feses cair, berlendir/ darah,

Lembek

Peristaltik meningkat

Warna feses berubah

Kembung

BB …………..kg

TB …………. cm

Eliminasi ; BAB

normal/sesuai pola

kebiasaan Pasien


dengan kriteria :

Konsisten feses lembek

berbentuk

Frekuensi BAB sesuai

kebiasaan pasien

Tidak terjadi kran/nyeri

abdomen

Peristaltik usus normal

( 4 – 35 x/mnt )

Konstipasi

o Kaji factor penyebab konstipasi : Dit Latihan Efek samping obat Perubahan lingkungan Stress

o Kaji kebiasaan penggunaan laksatif/

enema Observasi area kulit

sekitarnya Anjurkan rendam

duduk setelah defekasi Beri Pelumas

pelindungo Beri penyuluham

kesehatan : Metode untuk

mencegah rectal yang menyebakan hemorrhoid

Hindari duduk terlalu lama dan menahan defe kasi

Diet tinggi serat Banyak minum Aktifitas yang

seimbang

Diare

o Kaji factor penyebat/yang 10

mempengaruhi

o Kurangi diare

o Hentikan makanan padat Mecum cairan bening

(jus buah, air daging) Lanjutan

menyusui,hentikan pemberian susu formula

Hindari produk susu, lemak, tepung beras, buah-buahan segar, sayur-sayuran

Secara bertahap beri makanan semi padat

o Tingkat masukan oral o Perbanyak cairan tinggi

kaliumo Jelaskan cara untuk

mencegah penyebaran infeksi : Cuci tangan Penyimpanan yang

tepat Memasak Menangani makanan

Inkontinensiao Kaji pola eliminasi usus,

diet, gaya hidupo Rencana waktu eliminasi

yang konsisten tepato Pertahankan catatan

eliminasi waktuk, bentuk feses, metode-metode yang digunakan

o Ajurkan pentingnya diet serta dan masukan cairan yang optimal

o Bersihkan kulit setelah setiap kali defekasi

o Lindungan kulit yang utuh dengan salep

o Lakukan aktifitas dan latihan yang sesuai

o

11

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………


Perubahan / gangguan pola

Eliminasi, BAK

Retensi urine

Inkontensia

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


Berhubungan dengan :

Penyumbatan sfingter akibat ………………………….Kerusakan syaraf akibat ………………………….Obstruksi kandung akibat ………………………..Efek pembedahan ………….Penurunan kapasitas kandung kemih akibat ………………Penurunan tonus otot kandung kemihKelemahan otot dasar panggul akibat ……………Pengaruh obat …………….Stress

Data Subyektif :Tidak dapat berkemih

Banyak /sering berkemih

Kemih tidak terasa

Kemih menetes

Data Obyektif :

Berkemih malam ……x/mt

Eliminasi : BAK pasien normal

sesuai kebiasaan pasien setelah

dilaksanakan tindakan selama


dengan kriteria :

Frekwensi BAK sesuai

kebiasaan pasien

Tidak ada distensi kandung

kemih

Tidak ada kesulitan BAK

o Pertahankan hidrasi yang optimal

o Pertahankan nutrisi yang adekuat untuk menjamin eliminasi usus

o Tingkatkan berkemih : Pastikan privasi dan

rasa nyaman Gunakan fasilitas

toilet

o Beri motivasi untuk meningkatkan control kandung kemih

o Tingkatkan

intregitas kulit

o Kaji pola berkemih Waktu dan jumlah

masukan cairan Tipe cairan Jumlah Urine

o Observasi intake dan output

o Ajarkan pencegahan ISK

12

Distensia kandung kemih

Sisa/residu kemih …. ml

Motivasi pengosongan kandung kemih yang teratur

Masukan cairan yang adekuat

Jaga keasaman urine

Pantau pH urine

o Ajarkan tanda tanda dan gejala ISK Hematuria Peningkatan suhu,

menggigil, gemetar Perubahan sikap urine Nyeri saat BAK Dorongan BAK Peningkatan pH urine Mual – muntah Nyeri punggung

bawah/nyeri panggul

o Ajarkan teknik/manuver

Valsava

13



Gangguan / perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NAMA :

…………………….

Hari/Tgl :

…………………….

Jenis Kelamin :

Laki-laki/Perempuan

No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


14

Perubahan Nutrisi : KurangDari kebutuhan berhubungan dengan :

Anoreksia

Mual dan muntah

Pembedahan

Terapi radiasi

Peningkatan kebutuhan kalori

Disfagia/ketidakmampuan

menelan

Data Subyektif :Tidak nafsu makan

Berat Badan menurun

Sakit untuk menelan

Mual dan muntah

Data Obyektif :TB …………Cm

BB …………kg

Turgor tak elastis

Mata cekung

Makan : ………

Hasil Laboratorium :

Haemoglobin …….Gr%

GDS …………..mg/dl

Prot.Total ……Gr/dl

Albumin ………Gr/dl

Turgor tidak elastis.

Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

BB normal / ideal

Kenaikan BB …… kg

Lipatan kulit sesuai

Tidak ada kelemahan

otot

Tidak ada nyeri tekan

Peka terhadap rangsang

Albumin serum normal

Penurunan edema /

tidak ada edema

Tekstur kulit tidak

menegang

Masukan seimbang

dengan haluaran

Tidak sesak napas

o Kaji pola / kebiasaan makan klien setiap hari

o Tentukan kebutuhan kalori yang adekuat

o Konsul dengan ahli gizi

o Timbang BB setiap hari, pantau hasil pemeriksaan lab.

o Monitor balance cairan

o Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

o Beri dorongan untuk makan dengan orang lain

o Berikan suasana makan yang rileks dan menyenangkan

o Ajarkan / Bantu individu untuk istirahat sebelum makan

o Pertahankan kebersihan mulut

o Berikan makan porsi kecil tapi sering



Gangguan / perubahan kebutuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

15

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

UJUAN INTERVENSI/

IMPLEMENTASI

Perubahan Nutrisi : KurangDari kebutuhan berhubungan dengan :

Anoreksia

Mual dan muntah

Pembedahan

Terapi radiasi

Data Subyektif :Tidak nafsu makan

Berat Badan menurun

Sakit untuk menelan

Mual dan muntah

Data Obyektif :TB …………Cm

BB …………kg

Turgor tak elastis

Mata cekung

Makan : ………

Hasil Laboratorium :

Haemoglobin …….Gr%

GDS …………..mg/dl

Prot.Total ……Gr/dl

Albumin ………Gr/dl

Turgor tidak elastis.

Kebutuhan nutrisi klien tetap sesuai dengan kebutuhan tubuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

Penurunan edema / tidak

ada edema

Tekstur kulit tidak

menegang

Masukan seimbang dengan

haluaran

Tidak sesak napas kenaikan

BB

1. Kaji masukan diit

2. Anjurkan untuk mengurangi

garam

3. Kaji adanya vena stasis

4. Monitor balance cairan

5. Untuk drainase limfatik

yang tidak adekwat :

Monitor tekanan darah

Lindungi lengan yang

sakit dari cedera

6. Lindungi kulit yang edema

dari cedera



Resiko InfeksiNAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….

No. RM :

Diagnosa Medis :

16


DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI/

IMPLEMENTASI

Resiko Infeksi yang


Melemahnya daya tahan

tubuh

Melemahnya sirkulasi

Tempat masuknya

organisme :

Pembedahan

Dialisis

Saluran/

tindakan

invasive

Intubasi

Trauma

………………

………

Data Subyektif :

Mengatakan badan lemah

Data Obyektif :

Penyakit Kronis …………….

Penurunan Daya tahan tubuh

Kerusakan system integument

Terpasang alat invasive

……………………………

……………………………

Infeksi tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama


dengan kriteria :

Tidak ditemukan tanda-

tanda infeksi

1. Kaji predictor infeksi prabedah instrumentasi (ventilator, kateter, suction nebulizer, trakheostomi) anestesi

2. Kurangi organisme yang masuk : cuci tangan, tehnik antispetik isolasi, prosedur terapeutik

3. Lindung ps yang mengalami deficit imun dari infeksi : Batasi pengunjung Batasi alat-alat invasive Informasikan ps dan

keluargan tanda dan gejala infeksi

4. Kurangi kerentanan ps terhadap infeksi Motivasi dan pertahanan

nutrisi Monitor penggunaan

yang berlebihan terapi antimikra\oba

Berikan antimikroba sesuai dengan program

5. Amati manifestasi klinis infeksi


DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

17

Gangguan Integritas

Jaringan

Hari/Tgl : …………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI/

IMPLEMENTASI

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan :

Lingkungan / eksternal

Benda panas / dingin

Faktor mekanis

Tekanan

Restrain / ikatan

Radiasi

Kelembaban

Trauma

Internal

Obat-obat

KKP atau obesitas

Gangguan metabolisme,

Sirkulasi

Menurunnya imunologi

Edema

Data Subyektif :

Bagian tertekan

Panas

Nyer

Data Obyektif :

Adanya tanda-tanda radang

Rusaknya permukaan kulit

Gangguan intergritas jaringan dapat teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

Tidak ada :

Gangguan kornea

Gangguan integumen

Ulkus

Lesi

Edema

Eritema

Lidah kotor

Membrane mukosa tidak

kering

1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi

2. Untuk kerusakan neuromuskuler :a. Ajarkan tindakan

mencegah tekanan, robekan

b. Ajarkan tanda-tanda awal kerusakan jaringan

c. Ubah posisi tiap 2 jam

3. Jaga kulit tetap bersih dan kering

4. Hindari pengelupasan epidemis

5. Anjurkan menggunakan sabun ringan yang tidak yang tidak merupah PH kulit



Gangguan Integritas Kulit

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

18

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI

/IMPLEMENTASI

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :

Lingkungan / eksternal

Benda panas / dingin

Faktor mekanis

Tekanan

Restrain / ikatan

Radiasi

Kelembaban

Trauma

Internal

Obat-obat

KKP atau obesitas

Gangguan metabolisme,

Sirkulasi

Menurunnya imunologi

Edema

Data Subyektif :

Bagian tertekan

Panas

Nyeri

Data Obyektif :

Adanya tanda-tanda radang

Rusaknya permukaan kulit

Gangguan integritas kulit dapat teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

Tidak ada lesi

Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kuli

Integritas kulit bebas dari luka tekan

1. Identifikasi ulkus dekubitus

2. Bersihkan area dekubitusdan kering

3. Masase dengan lembut disekitar area yang tertekan

4. Tingkatkan asupan protein dan KH

5. Prinsip penatalaksanaan penyembuhan luka

a. Kaji status luka (warna,baud an jumlah drainase)

b. Bersih jaringan nekrokit dokter)

c. Tutup luka teka dengan balutan steril

d. Monitor tanda-tanda vital


DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

19

Perubahan Membran

Mukosal OralHari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


Perubahan membrane

mukosa oral dapat teratasi


keperawatan selama


dengan kriteria :

Tidak ada stomatitis

Lebih tidak kotor

Lesi oral tidak ada gingivitas

1. Diskusikan pentingnya oral hygiene

2. Evaluasi kemampuan oral hygiene

3. Ajarkan perawatan mulut yang benar

4. Lakukan oral hygiene pada pasien yang sadar

5. Kolaborasi dokter untuk terapi



Sindroma Kurang NAMA : ………………… No. RM :

20

Perawatan diri Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF


Sindroma kurang perawatan

diri dapat teratasi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama


dengan kriteria :

Dapat memeenuhi kebutuhan makan

Dapat mandi sendiri

Dapat mengganti pakaian

Dapat melaksanakan kebersihan yang benar

1. Kaji factor penyebab atau yang berperan :

a. Kemunduran penglihatan

b. Kegagalan proses berpikir

c. Penurunan motivasi

d. Kegagalan mobilisasi

e. Kurang pengetahuan

2. Tingkatkan partisipasi yang optimal

3. Evaluasi kemampuan untuk berpartipasi


DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

21

Kurang Perawatan

Diri, MakanHari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF



Gangguan neuromuskuler

Kelemahan otot

Kelainan visual

Kehilangan anggota gerak

Pemasangan alat ………….

Penurunan kesadaran

Gangguan mental

Nyeri

Keletihan

Data Subyektif :

Kurang kemampuan makan

sendiri

Data Obyektif :

Tidak dapat makan sendiri

Skala ketergantungan : ….

Terpasang alat : ……..

Kurang perawatan diri

makan dapat teratasi


keperawatan selama


dengan kriteria :

Kemampuan makan sendiri meningkat

1. Kaji kebutuhan dan keinginan makan pasien

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan dantidak mengganggu

3. Pertahankan suhu makanan

4. Berikan kebersihan oral sebelum makan

5. Atur posisi pasien sesuai kemampuan fisiknya

6. Bantu pasien dalam makan


22


Kurang Perawatan Diri, Mandi / Hygiene

NAMA : …………………….

Hari/Tgl : …………………….


No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

TUJUAN INTERVENSI

/IMPLEMENTASI

Kurang mandiri dalam

merawat diri berhubungan

dengan :

Kelemahan fisik

Kelemahan neuromus kuloskeletal,imobilisasi

Data Subyektif :

Klien mengatakan tidak beraktifitas

Data Obyektif :

Disorientasi

Inmobilisasi

Confuse

Tidak bertenaga

Kelemahan anggota gerak

Paralise

Terpasang traksi

Kurang perewatan ; mandi /

hygiene dapat teratasi


keperawatan selama


dengan kriteria :

Mampu mandi pada tingkat optimal

Ada keinginan mandi

Tersedia sumber air yang dibutuhkan mampu menerima kebutuhan tekhnik kebersihan

1. Pastikan suhu sesuai keinginan

2. Berikan privasi selama mandi rutin

3. Berikan kelengkapan mandi dalam batas yang mudah dicapai

4. Berikan keamanan dalam kamar mandi (lantai tidak licin, ada pegangan)

5. Berikan perlengkapan jika dibutuhkan

23



Kurang Perawatan

Diri, Berpakaian /

Berhias

NAMA : …………………

Hari/Tgl : …………………

No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF




Kelemahan otot

Kelainan visual



Penurunan kesadaran

Gangguan mental

Nyeri

Keletihan

Data Subyektif :

Kurang kemampuan

berpakaian/berhias sendiri

Data Obyektif :

Tidak dapat melakukan



Kurang perewatan ;

berpakaian dapat teratasi


keperawatan selama


dengan kriteria :

Mampu mengenakan atau melepas pakaian

Dapat merapikan diri secara memuaskan

1. Tingkatkan kemandirian dalam mengenakan pakian

2. Pilih pakian yang sesuai

3. Susun pakaian sesuai dengan yang diperlukan

4. Bantu dalam berpakaian

5. Berikan privasi selama mengenakan pakaian

24



Kurang Perawatan

Diri, Toileting

NAMA : …………………

Hari/Tgl : …………………

No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF




Kelemahan otot

Kelainan visual



Penurunan kesadaran

Gangguan mental

Nyeri

Keletihan

Data Subyektif :

Kurang kemampuan

BAB/BAK ke toilet

Data Obyektif :

Tidak dapat BAB/BAK ke

Toilet



Kurang perewatan ;

toileting dapat teratasi


keperawatan selama


dengan kriteria :

Dapat kekamar mandi

Dapat melaksanakan kebersihan yang sesuai

Dapat menyiram toilet

1. Kaji kemampuan dalam perawatan diri / toileting

2. Kaji defekasi & berkemis untuk menentukan pola toileting

3. Bantu ps dalam menyiran toilet

4. selesaikan bel untuk memanggil perawat

25


DIAGNOSA KEPERAWATANKELEBIHAN VOLUME CAIRAN

NAMA : …………………….Hari/Tgl : …………………….Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

No. RM :

Diagnosa Medis :DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIFTUJUAN INTERVENSI

/IMPLEMENTASI

Yang Berhubungan dengan :1. Gangg,mekanisme regulator

sekunder terhadap,gagal ginjal akut/kronis

2. Peningkatan preload,penurunan krontraktilitas dan penurunan curah jantung sekuder terhadap : Infark miokard Gagal jantung kongestif Gagal ventrikel kiri Penyakit katup Takhikardi/artitmia

3. Hipertensi porta ,tek osmostik koloid plasma rendah dan retensi Na sekuder,penyakit hepar,sirosis,asites

4. Kerusakan arus balik vena sekuder terhadap

Penyakit vaskuler Thrombus Flebitis kronis immobilitas

5. Retensi na dan air sekuder terapi kontikosteroid

6. Kelebihan intake Na/air7. Rendahnya masukan protein8. Pengumpulan venosa

sekunder,immobilitas,bidai/balutan yang kuat

9. Kompresi vena oleh uterus pada bumil

10. Drainase limfatik yang tidak adekwat sekunder mastektomi

Data Obyektif : Edema Kulit menegan Kulit mengkilat Masukan lebih banyak

dari haluara Sesak napas

Kekurangan volumen cairan dapat teratasi setelah dilakukan tidakan keperawatan selama……..(menit/jam/hari) dengan criteria : Penurunan edema/tidak ada

edema Tekstur kulit tidak menegang Masukan seimbang dengan

haluara Tidak sesak napas tidak ada

kenaikan BB

1. Kaji masukan diit2. Anjurkan untuk mengurangi

garam3. Kaji adanya vena stasis4. Monitor balance cairan5. Untuk drainase limfatik

yang tidak adekwat Ekstremitas ditinggikan Monitor tekanan darah Lindungi lengan yang

sakit dari cedera6. Lindungi kulit yang edema

dari cedera

26

Kenaikan BB



KEKURANGAN VOLUMEN CAIRAN

NAMA : …………………

Hari/Tgl : …………………

No. RM :

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DANDATA OBYEKTIF


Yang berhubungan dengan :1. Haluaran urin yang

berlebihan Diabetes tak terkontrol Diabetes Insipidus

2. Peningkatan permeabilitas kapiler kehilangan secara evaporaratif karena luka baker

3. Kehilingan-kehilangan sekuder terhadap ; Demam/peningkatan laju metabolic Drainase abnormal Peritonitis Diare

4. Muntah Mual5. Menurunnya motivasi

minum cairan sekunder, depresi keletihan

6. Diet7. Makanan melalui selang8. Kesulitan menelan atau

makan sendiri 9. Panas yang berlebihan10. Kehilangan melalui

kateter/drain11. Penggunaan berlebihan

dari diureticData Abyektif :

Cairan yang masuk tidak cupuk

Balance cairan negatif

Penurunan BB Kulit/membrane

mukosa kering Peningkatan

Nutrium serum Penurunan

haluaran urine Urine pekat

Perubahan membrane mukosa oral dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria : Masukan cairan minimal

2000 ml (kecuali ada kontra indikasi )

Balance cairan 0 Tidak terjadi penurunan

BB Kulit/membrane mukosa

lembab Natrium serum normal BJ urin dalam batas

normal Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi

1. Kaji kebutuhan cairan2. Berikan cairan sesuai

dengan batasan diit3. Monitor masukan selama 24

jam4. Monitor penurunan BJ urin5. Timang BB setiap hari6. Monitor hasil px labotorium 7. Untuk drainase luka {

a. Monitor yang cermat ttg jumlah dan jenis drainase

b. Balut luka utk meminimalkan kehilangan cairan

27

Sering berkemis Peurunan turgor

kulit Haus Mual anoreksia

Palangka Raya, Agustus 2007

28

Kepala Bidang Keperawatan,

YUNA KORNELIS, S.KMNIP. 140 163 694

Kepala Seksi Profesi dan Asuhan Keperawatan

AGUSTINA NUGRAHINI, S.Kep., NsNIP. 140 318 577

kumpulan diagnosa keperawatan

Documents