diagnosa nanda new update

Download Diagnosa Nanda New Update

Post on 06-Aug-2015

90 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

1. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF Diagnosa KeperawatanBersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan: - Retensi sekret - Spasme jalan nafas - Mucus berlebihan - Eksudat di alveoli - Adanya jalan nafas buatan, missal trakeostomi - Alergi (asma) - COPD - Hyperplasia dinding bronchial - Infeksi - Disfungsi neuromuscular

DefinisiKetidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. Ditandai dengan: - Batuk - Suara nafas tambahan - Perubahan RR - Perubahan pola nafas - Sianosis - Kesulitan berbicara - Dispnea - Adanya sputum - Orthopnea - Gangguan pemenuhan istirahat

Tujuan & Kriteria HasilTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif Kriteria hasil: - Batuk (-) - Tidak ada suara nafas tambahan (rhonki, wheezing) - Ekspansi dada maksimal (pernafasan dalam) dan simetris - RR=12-20x/menit - Pola nafas regular - Sianosis (-) - Tidak mengalami kesulitan berbicara - Dispnea (-) - Sputum (-) - Orthopnea (-) - Tidak mengalami gangguan pemenuhan istirahat

IntervensiMonitoring: 1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan. 2. Warna kulit (adanya sianosis) 3. Auskultasi bunyi nafas 4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batuk Mandiri: 6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien semifowler 7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai kebutuhan, catat warna dan jumlah secret/sputum Pendidikan kesehatan: 1. Ajari cara batuk efektif 2. Ajari tehnik nafas dalam 3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat Kolaborasi: 1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasi Berikan oksigen sesuai indikasi

2. POLA NAPAS INEFEKTIF

Diagnosa KeperawatanPola Napas Inefektif Berhubungan dengan: - Kecemasan - Posisi tubuh - Deformitas tulang rusuk - Deformitas dinding dada - Kerusakan kognitif - Kelelahan - Hiperventilasi - Sindrom hipoventilasi - Kerusakan musculoskeletal - Gangguan neurologi - Disfungsi neuromuscular - Obesitas - Nyeri - Kerusakan persepsi - Kelelahan otot respirasi - Spinal cord injury

DefinisiInspirasi dan/atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat. Ditandai dengan: - Perubahan kedalaman pernafasan - Bradipnea - penurunan kapasitas vital - dispnea - Orthopnea - Ekspirasi yang memanjang - Pernafasan melalui mulut - Takipnea - Penggunaan otot bantu pernafasan

Tujuan & Kriteria HasilTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pola nafas menjadi efektif. Kriteria hasil: - Ekspansi dada maksimal (pernafasan dalam) - Tidak ada perubahan ekskursi dada - Bradipnea (-) - RR=12-20x/menit - Dispnea (-) - Orthopnea (-) - Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2 - Pernafasan mulut (-) - Takipnea (-) - Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

IntervensiMonitoring 1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi pernafasan 2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan, dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis) Mandiri: 1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal, dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan: 1. Ajari tehnik nafas dalam Kolaborasi: 1. Berikan oksigen sesuai indikasi 2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

3. MUAL Diagnosa KeperawatanMual Berhubungan dengan: - Gangguan biokimia, misalnya uremia, KAD - Penyakit esophagus - Distensi lambung/abdomen - Iritasi lambung - Peningkatan tekanan intracranial - Tumor intraabdomen - Tumor terlokalisir, misalnya tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak - Meningitis - Motion Sickness - Nyeri - Peregangan kapsula hepar - Penyakit pancreas - Kehamilan - Toksin, misalnya tumor yang memproduksi peptida - Metabolisme abnormal akibat kanker - Efek farmakologis (kemoterapi)

DefinisiKetidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah Ditandai dengan: - Adanya sensasi gag - Peningkatan saliva/hipersalivas i - Penurunan nafsu makan - Pasien mengatakan mual - Rasa asam/tidak enak di mulut - Keengganan terhadap makanan

Tujuan & Kriteria HasilTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang Kriteria hasil: - Klien mengatakan mual berkurang atau hilang - Tidak ada sensasi gag - Hipersalivasi (-) - Nafsu makan meningkat - Keengganan terhadap makanan (-) - Rasa asam/tidak enak di mulut (-) - BB stabil - Mata cekung (-) - Rasa haus yang tidak normal (-) - Membran mukosa lembab - Nutrisi adekuat habis 1 porsi makan - Pasien mampu mengidentifikasi tindakan yang dapat menurunkan mual

IntervensiMonitoring: 1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien 2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan BB 3. Pantau adanya kulit kering dengan depigmentasi 4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan 5. Pantau asupan kalori makanan 6. Pantau intake dan output makanan/cairan 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit) Mandiri: 1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas) 2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah 3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya pispot, makanan) 4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah 5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma Pendidikan kesehatan: 1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam untuk menekan refleks muntah 2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah dan selama makan 4. Instruksi untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah (misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan)

Kolaborasi: 1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter 2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi dokter

4. RISIKO ASPIRASI Definisi Tujuan & Kriteria HasilKeadaan individu yang berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestina l, sekresi orofaring, benda padat atau cairan kedalam saluran trakeobrankial . Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit Reflek Muntah (-) Reflek batuk/tersedak (-) Reflek menelan (+) Jalan nafas paten (+) RR : 12 - 20 X/menit Bunyi paru bersih: Wheezing (-) Ronchi (-) Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral (+) Pengosongan lambung (+) Tonus otot 5-5-55

IntervensiMonitoring: 1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan. 2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi. 3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan. 4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan seterusnya. 5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan) Mandiri: 1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan. 2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan. 3. Libatkan keluarga selama pasien makan. 4. Berikan dukungan dan keyakinan. 5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan. 6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri. 7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan 8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil 9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit 10. Hindari cairan atau penggunan agen pengental 11. Potong atau haluskan pil sebelum diberikan 12. Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri. 13. Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien. 14. Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien. Pendidikan Kesehatan: 1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan. 2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret. 3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan. 4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah. kolaboratif : 1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.

5. GANGGUAN MENELAN Diagnosa Definisi Tujuan & Keperawatan Kriteria HasilGanggan menelan, berhubungan dengan : 1. akalasia 2. kelainan anatomis bawaaan 3. masalah perilaku makan 4. paralysis serebral 5. kondisi hipotonia signifikasi 6. penyakit jantung congenital 7. tekanan syaraf cranial 8. perlambatan perkembangan 9. trauma eksternal 10. penyakit refluks gastroesofagus 11. obstruksi mekanik (edema, slang trakeostomy, tumor) 12. kelainan rongga nasofaring atau nasal 13. kerusakan neuromuscular (penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan atau penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan paralisis Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubung an dengan defisit struktur fungsi oral, faring atau esophagus. Tujuan : fungsi Monitor : menelan sudah baik / maksimal Kriteria hasil : Makan tanpa tersedak atau respirasi Tidak ada kerusakan otot tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah

Intervensi

1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan 2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi 3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan

4. Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan Mandiri :

1. Posisikan pasien 9002. Berikan makan dengan porsi sedikit 3. Berikan perawatan mulut 4. Hindari penggunaan sedotan 5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk me