daftar diagnosa keperawatan nanda

7/17/2019 Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-diagnosa-keperawatan-nanda-568f320b0c6b2 1/31

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 12. Pola Nafas tidak efektif 23. Gangguan Pertukaran gas 34. Kurang Pengetahuan 45. Risiko Aspirasi 4. !iperter"ia 5#. Ketidaksei"$angan nutrisi kurang dari ke$utuhan tu$uh %. &efisit 'olu"e (airan #). Kele$ihan 'olu"e (airan %1*.Risiko infeksi %11. +ntoleransi akti,itas )12.Kerusakan integritas kulit 1*13.Ke-e"asan 1114.akut 1215.Penurunan -urah /antung 121.Perfusi /aringan kardiopul"onal tidak efektif 131#.Perfusi /aringan -ere$ral tidak efektif 141%.Perfusi /aringan gastrointestinal tidak efektif 151).Perfusi /aringan renal tidak efektif 12*.&efisit pera0atan diri 1#21.Risiko gangguan integritas kulit 1#22.Ketidaksei"$angan nutrisi le$ih dari ke$utuhan tu$uh 1%23.Neri akut 1)24.Neri Kronis 2*

25.Gangguan "o$ilitas fisik 212.Risiko trau"a 222#.Risiko +n/ur 232%.ual 242).&iare 243*.Konstipasi 2531.Gangguan pola tidur 232.Retensi urin 2#33.Kerusakan integritas /aringan 2#34.Gangguan $od i"age 2%35.ane/e"en regi"en terapeutik tidak efektif 2)

3.Kelelahan 2)



Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan dengan:

• Infeksi, disfungsi

neuromuskular, hiperplasia dindingbronkus, alergi jalan nafas, asma,trauma

• Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknya mukus,adanya jalan nafas buatan, sekresibronkus, adanya eksudat dialveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

• Dispneu

DO:

• Penurunan suara nafas

• Orthopneu

• Cyanosis

• elainan suara nafas !rales,

"hee#ing$

• esulitan berbi%ara

• &atuk, tidak efekotif atau tidak

ada

• Produksi sputum

• 'elisah

• Perubahan frekuensi dan

irama nafas

N(

(espiratory status : )entilation

(espiratory status : *ir"ay paten%y

*spiration Control

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama++++..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafasdibuktikan dengan kriteria hasil :

• endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dandyspneu !mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursedlips$

• enunjukkan jalan nafas yang paten !klien

tidak merasa ter%ekik, irama nafas, frekuensipernafasan dalam rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal$• ampu mengidentifikasikan dan men%egah

faktor yang penyebab.

• Saturasi O- dalam batas normal

• oto thorak dalam batas normal

•Pastikan kebutuhan oral /

tra%heal su%tioning.

• &erikan O- ++l/mnt,

metode+++

• *njurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam

• Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

• 0akukan fisioterapi dada jika

perlu

• eluarkan sekret dengan batuk

atau su%tion

• *uskultasi suara nafas, %atat

adanya suara tambahan• &erikan bronkodilator :

• +++++++++

• +++++++++.

• +++++++++

• onitor status hemodinamik

• &erikan pelembab udara assa

basah 1aCl 0embab

• &erikan antibiotik :

++++++++.++++++++.

• *tur intake untuk %airan

mengoptimalkan keseimbangan.

• onitor respirasi dan status O-

• Pertahankan hidrasi yang

adekuat untuk mengen%erkan sekret

• 2elaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaanperalatan : O-, Su%tion, Inhalasi.


Rencana keperawatan




Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :

• 3iperventilasi

• Penurunan

energi/kelelahan

• Perusakan/pelemahan

muskulo4skeletal• elelahan otot

pernafasan

• 3ipoventilasi sindrom

• 1yeri

• e%emasan

• Disfungsi 1euromuskuler

• Obesitas

• Injuri tulang belakang

DS:

• Dyspnea

• 1afas pendek

DO:

• Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

• Penurunan pertukaran

udara per menit

• enggunakan otot

pernafasan tambahan

• Orthopnea

• Pernafasan pursed4lip

• 5ahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

• Penurunan kapasitas

vital• (espirasi: 6 77 8 -9

/mnt

NOC:

(espiratory status : )entilation

(espiratory status : *ir"ay paten%y

)ital sign Status

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama

+++..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteria hasil:

• endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dandyspneu !mampu mengeluarkan sputum,mampu bernafas dg mudah, tidakada pursedlips$

• enunjukkan jalan nafas yang paten !klien

tidak merasa ter%ekik, irama nafas, frekuensipernafasan dalam rentang normal, tidak adasuara nafas abnormal$

• 5anda 5anda vital dalam rentang normal

!tekanan darah, nadi, pernafasan$

NIC:



• Pasang mayo bila perlu

• 0akukan fisioterapi dada jika perlu

• eluarkan sekret dengan batuk atau

su%tion• *uskultasi suara nafas, %atat

adanya suara tambahan

• &erikan bronkodilator :

4+++++++..++++++++.

• &erikan pelembab udara assa

basah 1aCl 0embab



• onitor respirasi dan status O-

&ersihkan mulut, hidung

dan se%ret trakea

Pertahankan jalan nafasyang paten Observasi adanya tanda

tanda hipoventilasi onitor adanya

ke%emasan pasien terhadap oksigenasi onitor vital sign

Informasikan pada

pasien dan keluarga tentang tehnikrelaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

*jarkan bagaimana batuk

efektif onitor pola nafas

DiagnosaKeperawatan/

Masalah

Rencana keperawatan



Kolaborasi


Gangguan Pertukarangas&erhubungan dengan :

ketidakseimbanganperfusi ventilasi perubahan membran

kapiler4alveolarDS: sakit kepala ketika

bangun Dyspnoe

'angguan penglihatan

DO: Penurunan CO-

5akikardi

3iperkapnia

eletihan

Iritabilitas

3ypoia

kebingungan

sianosis

"arna kulit abnormal

!pu%at, kehitaman$ 3ipoksemia

hiperkarbia

*'D abnormal

p3 arteri abnormal

frekuensi dan

kedalaman nafasabnormal

NOC:

(espiratory Status : 'as e%hange

eseimbangan asam &asa, ;lektrolit(espiratory Status : ventilation

)ital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. 'angguanpertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat

emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan

• endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampumengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,tidak ada pursed lips$

• 5anda tanda vital dalam rentang normal

• *'D dalam batas normal

• Status neurologis dalam batas normal

NIC :



• Pasang mayo bila perlu

• 0akukan fisioterapi dada jika perlu

• eluarkan sekret dengan batuk atau

su%tion

• *uskultasi suara nafas, %atat adanya

suara tambahan

• &erikan bronkodilator <

4+++++++.4+++++++.

• &arikan pelembab udara



•onitor respirasi dan status O-

• Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,retraksi otot supra%lavi%ular daninter%ostal

• onitor suara nafas, seperti dengkur

• onitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul, hiperventilasi,%heyne stokes, biot

• *uskultasi suara nafas, %atat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dansuara tambahan

• onitor 55), *'D, elektrolit dan

ststus mental

• Observasi sianosis khususnya

membran mukosa

• 2elaskan pada pasien dan keluarga

tentang persiapan tindakan dan tujuanpenggunaan alat tambahan !O-, Su%tion,Inhalasi$

• *uskultasi bunyi jantung, jumlah,

irama dan denyut jantung



Diagnosa Keperawatan/ MasalahKolaborasi

Rencana keperawatan


Kurang Pengetahuan&erhubungan dengan : keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap informasi yang salah,kurangnya keinginan untuk men%ari informasi,tidak mengetahui sumber4sumber informasi.

DS: enyatakan se%ara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku

tidak sesuai

NOC:

o"l"dge : disease pro%ess

o"ledge : health &ehavior

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama +. pasien menunjukkanpengetahuan tentang proses penyakitdengan kriteria hasil:

Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit,kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskan se%arabenar

Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

pera"at/tim kesehatan lainnya

NIC :

• aji tingkat pengetahuan pasien dan

keluarga

• 2elaskan patofisiologi dari penyakit

dan bagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan %ara yangtepat.

• 'ambarkan tanda dan gejala yang

biasa mun%ul pada penyakit, dengan %arayang tepat

• 'ambarkan proses penyakit, dengan

%ara yang tepat

• Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengan %ara yang tepat

• Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan %ara yang tepat• Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan %ara yangtepat

• Diskusikan pil ihan terapi atau

penanganan

• Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan se%ond opinion dengan%ara yang tepat atau diindikasikan

• ;ksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan %ara yang tepat


Rencana keperawatan




Risiko AspirasiDO:

• Peningkatan tekanan

dalam lambung

• elevasi tubuh bagian atas

• penurunan tingkat

kesadaran• peningkatan residu

lambung

• menurunnya fungsi sfingter

esofagus

• gangguan menelan

• 1'5

• Penekanan reflek batuk

dan gangguan reflek

• Penurunan motilitas

gastrointestinal

NOC :

(espiratory Status : )entilation

*spiration %ontrol

S"allo"ing Status

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:

lien dapat bernafas dengan mudah, tidakirama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa

terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

2alan nafas paten, mudah bernafas, tidak

merasa ter%ekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

• onitor tingkat kesadaran, reflek

batuk dan kemampuan menelan

• onitor status paru

• Pelihara jalan nafas

• 0akukan su%tion jika diperlukan

• Cek nasogastrik sebelum makan• 3indari makan kalau residu masih

banyak

• Potong makanan ke%il ke%il

• 3aluskan obat sebelumpemberian

• 1aikkan kepala =>49? derajat setelah

makan


Rencana keperawatan


Hipertermia&erhubungan dengan :

• penyakit/ trauma

• peningkatan metabolisme

• aktivitas yang berlebih

• dehidrasi

DO/DS:

• kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal

• serangan atau konvulsi

!kejang$

• kulit kemerahan

• pertambahan ((

• takikardi

• ulit teraba panas/ hangat

NOC:5hermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama+++..pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteriahasil:

Suhu =@ 8 =AC

1adi dan (( dalam rentang normal5idak ada perubahan "arna kulit dan

tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

onitor suhu sesering mungkin

onitor "arna dan suhu kulit

onitor tekanan darah, nadi dan ((

onitor penurunan tingkat kesadaran

onitor B&C, 3b, dan 3%t

onitor intake dan output

&erikan anti piretik:elola *ntibiotik:+++++++++..

Selimuti pasien

&erikan %airan intravena

ompres pasien pada lipat paha dan

aksila

5ingkatkan sirkulasi udara

5ingkatkan intake %airan dan nutrisi

• onitor 5D, nadi, suhu, dan ((

• Catat adanya fluktuasi tekanan darah

• onitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa$




Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh&erhubungan dengan :etidakmampuan untuk memasukkanatau men%erna nutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atau ekonomi.DS:

• 1yeri abdomen

• untah

• ejang perut

• (asa penuh tiba4tiba setelah

makanDO:

• Diare

• (ontok rambut yang berlebih

• urang nafsu makan

• &ising usus berlebih

• onjungtiva pu%at

• Denyut nadi lemah

NOC:a. 1utritional status: *deua%yof nutrientb. 1utritional Status : food andluid Intake%. Beight Control

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama+.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

*lbumin serum

Pre albumin serum

3ematokrit

3emoglobin

5otal iron binding %apa%ity

2umlah limfosit

• aji adanya alergi makanan

• olaborasi dengan ahli gi#i untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien

• akinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk men%egahkonstipasi

• *jarkan pasien bagaimana membuat

%atatan makanan harian.

• onitor adanya penurunan && dan

gula darah

•onitor lingkungan selama makan

• 2ad"alkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan

• onitor turgor kulit

• onitor kekeringan, rambut kusam,

total protein, 3b dan kadar 3t

• onitor mual dan muntah

• onitor pu%at, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

• onitor intake nuntrisi

• Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

• olaborasi dengan dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan seperti 1'5/5P1 sehingga intake %airan yang adekuatdapat dipertahankan.

• *tur posisi semi fo"ler atau fo"ler

tinggi selama makan

• elola pemberan anti emetik:.....

• *njurkan banyak minum

• Pertahankan terapi I) line

• Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan %avitas oval




Rencana keperawatan


efisit !olume Cairan&erhubungan dengan:

• ehilangan volume %airan

se%ara aktif

• egagalan mekanisme

pengaturan

DS :

• 3aus

DO:

• Penurunan turgor kulit/lidah

• embran mukosa/kulit kering

• Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah,penurunan volume/tekanan nadi

• Pengisian vena menurun

• Perubahan status mental

• onsentrasi urine meningkat

• 5emperatur tubuh meningkat

• ehilangan berat badan se%ara

tiba4tiba

• Penurunan urine output

•35 meningkat

• elemahan

NOC:

luid balan%e

3ydration

1utritional Status : ood and luid

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama+.. defisit volume %airan teratasidengan kriteria hasil:

empertahankan urine output

sesuai dengan usia dan &&, &2 urine normal,

5ekanan darah, nadi, suhu tubuhdalam batas normal

5idak ada tanda tanda dehidrasi,

;lastisitas turgor kulit baik, membran mukosalembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap "aktu dan

tempat baik

2umlah dan irama pernapasan

dalam batas normal

;lektrolit, 3b, 3mt dalam batas

normal

p3 urin dalam batas normal

Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

• Pertahankan %atatan intake dan output

yang akurat

• onitor status hidrasi ! kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanandarah ortostatik $, jika diperlukan

• onitor hasil lab yang sesuai dengan

retensi %airan !&E1 , 3mt , osmolalitas urin,albumin, total protein $

• onitor vital sign setiap 7?menit 8 7 jam

• olaborasi pemberian %airan I)• onitor status nutrisi

• &erikan %airan oral

• &erikan penggantian nasogatrik sesuai

output !?> 8 7>>%%/jam$

• Dorong keluarga untuk membantu pasien

makan

• olaborasi dokter jika tanda %airan

berlebih mun%ul meburuk

• *tur kemungkinan tranfusi

• Persiapan untuk tranfusi

• Pasang kateter jika perlu

•

onitor intake dan urin output setiap F jam


Rencana keperawatan




Kelebihan !olume Cairan&erhubungan dengan :

• ekanisme pengaturan melemah

• *supan %airan berlebihan

DO/DS :

• &erat badan meningkat pada "aktu yang

singkat• *supan berlebihan dibanding output

• Distensi vena jugularis

• Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !(ales atau %rakles$, ,pleural effusion

• Oliguria, a#otemia

• Perubahan status mental, kegelisahan,

ke%emasan

NOC :

;le%trolit and a%id base

balan%e

luid balan%e

3ydration

Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. elebihanvolume %airan teratasi dengan kriteria:

5erbebas dari edema,

efusi, anaskara

&unyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu

5erbebas dari distensi vena

jugularis,

emelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign D&1

5erbebas dari kelelahan,

ke%emasan atau bingung

NIC :

• Pertahankan %atatan intake dan output

yang akurat

• Pasang urin kateter jika diperlukan

• onitor hasil lab yang sesuai dengan

retensi %airan !&E1 , 3mt , osmolalitas urin

$• onitor vital sign

• onitor indikasi retensi / kelebihan

%airan !%ra%les, C)P , edema, distensi venaleher, asites$

• aji lokasi dan luas edema

• onitor masukan makanan / %airan

• onitor status nutrisi

• &erikan diuretik sesuai interuksi

• olaborasi pemberian obat:

....................................

• onitor berat badan

• onitor elektrolit

• onitor tanda dan gejala dari odema


Rencana keperawatan


Risiko infeksi

aktor4faktor risiko :

• Prosedur Infasif

• erusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan• alnutrisi

• Peningkatan paparan lingkungan

patogen

• Imonusupresi

• 5idak adekuat pertahanan sekunder

!penurunan 3b, 0eukopenia, penekananrespon inflamasi$

• Penyakit kronik

• Imunosupresi

• alnutrisi

• Pertahan primer tidak adekuat

!kerusakan kulit, trauma jaringan,

gangguan peristaltik$

NOC :

Immune Status

no"ledge : Infe%tion %ontrol

(isk %ontrol

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan

selama++ pasien tidak mengalami infeksidengan kriteria hasil:

lien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

enunjukkan kemampuan

untuk men%egah timbulnya infeksi

2umlah leukosit dalam batas

normal

enunjukkan perilaku hidup

sehat

Status imun, gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

NIC :

• Pertahankan teknik aseptif

• &atasi pengunjung bila perlu

• Cu%i tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan kepera"atan

•'unakan baju, sarung tangan sebagai

alat pelindung

• 'anti letak I) perifer dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

• 'unakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung ken%ing

• 5ingkatkan intake nutrisi

• &erikan terapi

antibiotik:.................................

• onitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

• Pertahankan teknik isolasi k/p

• Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase• onitor adanya luka

• Dorong masukan %airan

• Dorong istirahat

• *jarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

• aji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 9 jam




Rencana keperawatan


Intoleransi akti"itas &erhubungan dengan :

5irah &aring atau imobilisasi

elemahan menyeluruh

etidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan kebutuhan'aya hidup yang dipertahankan.DS:

• elaporkan se%ara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.

• *danya dyspneu atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas.DO :

• (espon abnormal dari tekanan darah

atau nadi terhadap aktifitas

• Perubahan ;C' : aritmia, iskemia

NOC :

Self Care : *D0s

5oleransi aktivitas

onservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. Pasienbertoleransi terhadap aktivitas denganKriteria Hasil :

&erpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatantekanan darah, nadi dan ((

ampu melakukan aktivitas

sehari hari !*D0s$ se%ara mandiri

eseimbangan aktivitas dan

istirahat

NIC :

• Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas

• aji adanya faktor yang menyebabkan

kelelahan

•onitor nutrisi dan sumber energi

yang adekuat

• onitor pasien akan adanya kelelahan

fisik dan emosi se%ara berlebihan

• onitor respon kardivaskuler terhadap

aktivitas !takikardi, disritmia, sesak nafas,diaporesis, pu%at, perubahan hemodinamik$

• onitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

• olaborasikan dengan 5enaga

(ehabilitasi edik dalam meren%anakanprogran terapi yang tepat.

• &antu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

• &antu untuk memilih aktivitas konsisten

yang sesuai dengan kemampuan fisik,psikologi dan sosial

• &antu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untukaktivitas yang diinginkan

• &antu untuk mendpatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek

• &antu untuk mengidentifikasi aktivitas



yang disukai

• &antu klien untuk membuat jad"al

latihan di"aktu luang

• &antu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas

•

Sediakan penguatan positif bagi yangaktif beraktivitas

• &antu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

• onitor respon fisik, emosi, sosial dan

spiritual


Rencana keperawatan


Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ;ksternal :

• 3ipertermia atau

hipotermia

• Substansi kimia

• elembaban

• aktor mekanik !misalnya :

alat yang dapat menimbulkanluka, tekanan, restraint$

• Immobilitas fisik

• (adiasi

• Esia yang ekstrim

• elembaban kulit

• Obat4obatan

Internal :

•

Perubahan statusmetabolik

• 5onjolan tulang

• Defisit imunologi

• &erhubungan dengan

dengan perkembangan

• Perubahan sensasi

• Perubahan status nutrisi

!obesitas, kekurusan$

NOC :5issue Integrity : Skin and u%ous embranesBound 3ealing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+..

kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengankriteria hasil:

Integr itas kulit yang baik b isa

dipertahankan !sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,pigmentasi$

5idak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

enunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan men%egah terjadinya sedera berulang

ampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami

enunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka

NIC : Pressure #anagement

• *njurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

• 3indari kerutan pada tempat tidur

• 2aga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

• obilisasi pasien !ubah posisi pasien$

setiap dua jam sekali

• onitor kulit akan adanya kemerahan

• Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan

• onitor aktivitas dan mobilisasi pasien

• onitor status nutrisi pasien

• emandikan pasien dengan sabun dan

air hangat

• aji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan• Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,"arna %airan,granulasi, jaringan nekrotik, tanda4tandainfeksi lokal, formasi traktus

• *jarkan pada keluarga tentang luka dan

pera"atan luka

• olaburasi ahli gi#i pemberian diae

55P, v itamin

• Cegah kontaminasi feses dan urin



• Perubahan status %airan

• Perubahan pigmentasi

• Perubahan sirkulasi

• Perubahan turgor

!elastisitas kulit$

DO:

• 'angguan pada bagian

tubuh

• erusakan lapisa kulit

!dermis$

• 'angguan permukaan

kulit !epidermis$

• 0akukan tehnik pera"atan luka dengan

steril

• &erikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka


Rencana keperawatan


Ke$emasan berhubungan denganaktor keturunan, risis situasional, Stress, perubahanstatus kesehatan, an%aman kematian, perubahankonsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:

• Insomnia

• ontak mata kurang

• urang istirahat

• &erfokus pada diri sendiri

• Iritabilitas

• 5akut

• 1yeri perut

• Penurunan 5D dan denyut nadi

• Diare, mual, kelelahan

• 'angguan tidur

• 'emetar

• *noreksia, mulut kering

• Peningkatan 5D, denyut nadi, ((

• esulitan bernafas

• &ingung

• &loking dalam pembi%araan

• Sulit berkonsentrasi

NOC :

• ontrol ke%emasan

• oping Setelah dilakukan asuhan selama +++++klien ke%emasan teratasi dgn kriteria hasil:

lien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala %emas

engidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol %emas

)ital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi "ajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkanberkurangnya ke%emasan

NIC :An%iet& Redu$tion 'penurunan

ke$emasan(• 'unakan pendekatan yang

menenangkan

• 1yatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku pasien

• 2elaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan selamaprosedur

• 5emani pasien untuk

memberikan keamanan danmengurangi takut

• &erikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakanprognosis

• 0ibatkan keluarga untukmendampingi klien

• Instruksikan pada pasien

untuk menggunakan tehnikrelaksasi

• Dengarkan dengan penuh

perhatian

• Identifikasi tingkat ke%emasan

• &antu pasien mengenal



situasi yang menimbulkanke%emasan

• Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi

• elola pemberian obat anti

%emas:........


Rencana keperawatan


)akut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup,kebutuhan injeksi se%ara mandiri, komplikasi D, ditandaidenganDS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunankeper%ayaan diri, %emasDO :Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuanmenyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan,peningkatan ke"aspadaan, anoreksia, mulut kering, diare,mual, pu%at, muntah, perubahan tanda4tanda vital

NOC :An%iet& $ontrol*ear $ontrolSetelah dilakukan tindakan kepera"atanselama......takut klien teratasi dengan kriteriahasil :

• emiliki informasi untuk

mengurangi takut

• enggunakan tehnik relaksasi

• empertahankan hubungan

sosial dan fungsi peran

• engontrol respon takut

NIC:Coping +nhan$ement2elaskan pada pasien tentangproses penyakit2elaskan semua tes dan pengobatanpada pasien dan keluargaSediakan reninfor%ement positifketika pasien melakukan perilakuuntuk mengurangi takutSediakan pera"atan yangberkesinambunganurangi stimulasi lingkungan yangdapat menyebabkan misinterprestasiDorong mengungkapkan se%araverbal perasaan, persepsi dan rasatakutnyaPerkenalkan dengan orang yangmengalami penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekantehnik relaksasi




Rencana keperawatan


Penurunan $urah ,antung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload,kontraktilitas jantung.

DO/DS:

• *ritmia, takikardia, bradikardia

• Palpitasi, oedem

• elelahan

• Peningkatan/penurunan 2)P

• Distensi vena jugularis

•

ulit dingin dan lembab• Penurunan denyut nadi perifer

• Oliguria, kaplari refill lambat

• 1afas pendek/ sesak nafas

• Perubahan "arna kulit

• &atuk, bunyi jantung S=/S9

• e%emasan

NOC :

Cardia% Pump effe%tiveness

Cir%ulation Status

)ital Sign Status

5issue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan selama+++penurunan kardiak output klien teratasidengan kriteria hasil:

5anda )ital dalam

rentang normal !5ekanan darah, 1adi, respirasi$Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada kelelahan5idak ada edema

paru, perifer, dan tidak ada asites5idak ada

penurunan kesadaran*'D dalam batas

normal5idak ada distensi

vena leherBarna kulit normal

NIC :

• ;valuasi adanya nyeri dada

• Catat adanya disritmia jantung

• Catat adanya tanda dan gejala

penurunan %ardia% putput

• onitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

• onitor balan%e %airan

• onitor respon pasien terhadap

efek pengobatan antiaritmia

• *tur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan

• onitor toleransi aktivitas pasien

• onitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

• *njurkan untuk menurunkan stress

• onitor 5D, nadi, suhu, dan ((

• onitor )S saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

• *uskultasi 5D pada kedua lengan

dan bandingkan

• onitor 5D, nadi, ((, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

•onitor jumlah, bunyi dan irama

jantung

• onitor frekuensi dan irama

pernapasan

• onitor pola pernapasan abnormal

• onitor suhu, "arna, dan

kelembaban kulit

• onitor sianosis perifer

• onitor adanya %ushing triad



!tekanan nadi yang melebar,bradikardi, peningkatan sistolik$

• Identif ikasi penyebab dari

perubahan vital sign

• 2elaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen

•

Sediakan informasi untukmengurangi stress

• elola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas jantung

• elola pemberian antikoagulan

untuk men%egah trombus perifer

• inimalkan stress lingkungan


Rencana keperawatan


Perfusi ,aringan kardiopulmonal tidakefektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen,penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,3ipoventilasi, gangguan transport O-,gangguan aliran arteri dan vena

DS:

• 1yeri dada

• Sesak nafas

DO

• *'D abnormal

• *ritmia

• &ronko spasme

• apilare refill G = dtk

• (etraksi dada

• Penggunaan otot4otot tambahan

NOC :

Cardia% pump

;ffe%tiveness

Cir%ulation status

5issue Prefusion :

%ardia%, periferal

)ital Sign Statusl

Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifanperfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteriahasil:

5ekanan systole dan diastole dalam rentang

yang diharapkan

C)P dalam batas normal

1adi perifer kuat dan simetris

5idak ada oedem perifer dan asites

Denyut jantung, *'D, ejeksi fraksi dalam

&unyi jantung abnormal tidak ada

1yeri dada tidak ada

elelahan yang ekstrim tidak ada

5idak ada ortostatikhipertensi

NIC :

• onitor nyeri dada !durasi,

intensitas dan faktor4faktorpresipitasi$

• Observasi perubahan

;C'

• *uskultasi suara jantung

dan paru

• onitor irama dan jumlah

denyut jantung

• onitor angka P5, P55

dan *5


!potassium dan magnesium$

• onitor status %airan

• ;valuasi oedem perifer

dan denyut nadi

• onitor peningkatan

kelelahan dan ke%emasan

• Instruksikan pada pasien

untuk tidak mengejan selama&*&

• 2elaskan pembatasan

intake kafein, sodium,kolesterol dan lemak

• elola pemberian obat4

obat: analgesik, anti koagulan,nitrogliserin, vasodilator dandiuretik.

• 5ingkatkan istirahat !batasi

pengunjung, kontrol stimulasilingkungan$




Rencana keperawatan


Perfusi ,aringan $erebral tidak efektif b/dgangguan afinitas 3b oksigen, penurunankonsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi,gangguan transport O-, gangguan aliran arteridan vena

DO

• 'angguan status mental

• Perubahan perilaku

• Perubahan respon motorik

• Perubahan reaksi pupil

• esulitan menelan

• elemahan atau paralisis

ekstrermitas

• *bnormalitas bi%ara

NOC :

Cir%ulation status

1eurologi% status

5issue Prefusion :

%erebralSetelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifanperfusi jaringan %erebral teratasi dengan kriteria hasil:


yang diharapkan

5idak ada ortostatikhipertensi

omunikasi jelas

enunjukkan konsentrasi dan orientasi

Pupil seimbang dan reaktif

&ebas dari aktivitas kejang

5idak mengalami nyeri kepala

NIC :

• onitor 55)

• onitor *'D, ukuran

pupil, ketajaman,kesimetrisan dan reaksi

• onitor adanya diplopia,

pandangan kabur, nyerikepala

• onitor level

kebingungan dan orientasi

• onitor tonus otot

pergerakan• onitor tekanan

intrkranial dan responnerologis

• Catat perubahan pasien

dalam merespon stimulus

• onitor status %airan

• Pertahankan parameter

hemodinamik

• 5inggikan kepala >49?o

tergantung pada konsisipasien dan order medis


Rencana keperawatan




Perfusi ,aringan gastrointestinal tidakefektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen,penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,3ipoventilasi, gangguan transport O-,gangguan aliran arteri dan vena

DS:

• 1yeri

• perut

• ual

DO

• Distensi abdominal

• &ising usus turun/ tidak ada

NOC :

&o"l ;limination

Cir%ulation status

;le%trolite and *%id &ase

&alan%e

luid &alan%e

3idration

5issue perfusion

:abdominal organsSetelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifanperfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteriahasil:

2umlah, "arna, konsistensi dan bau feses

dalam batas normal

5idak ada nyeri perut

&ising usus normal


Distensi vena leher tidak ada

'angguan mental, orientasi pengetahuan dankekuatan otot normal

1a, , Cl, Ca, g dan &iknat dalam batas

5idak ada bunyi nafas tambahan

Intake output seimbang


5dak ada rasa haus yang abnormal

embran mukosa lembab

3ematokrit dalam batas normal

NIC :

• onitor 55)


• onitor irama jantung

• Catat intake dan output

se%ara akurat

• aji tanda4tanda gangguankeseimbangan %airan danelektrolit !membran mukosakering, sianosis, jaundi%e$

• elola pemberian suplemen

elektrolit sesuai order

• olaborasi dengan ahli gi#i

jumlah kalori dan jumlah #at gi#iyang dibutuhkan

• Pasang 1'5 jika perlu

• onitor output gaster


Rencana keperawatan




Perfusi ,aringan renal tidak efektif b/dgangguan afinitas 3b oksigen, penurunankonsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi,gangguan transport O-, gangguan aliranarteri dan vena

DO

• Penigkatan rasio ureum kreatinin

• 3ematuria

• Oliguria/ anuria

• Barna kulit pu%at

• Pulsasi arterial tidak teraba

NOC :

Cir%ulation status

;le%trolite and *%id

&ase &alan%e

luid &alan%e

3idration

5issue Prefusion :

renal

Erinari elimination

Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifanperfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:

5ekanan systole dan diastole dalam batas

5idak ada gangguan mental, orientasi kognitif

dan kekuatan otot

1a, , Cl, Ca, g, &E1, Creat dan &iknat

dalam batas normal

5idak ada distensi vena leher

5idak ada bunyi paru tambahan

Intake output seimbang


5dak ada rasa haus yang abnormal

embran mukosa lembab

3ematokrit dbn

Barna dan bau urin dalam batas normal

NIC :

• Observasi status hidrasi

!kelembaban membran mukosa,5D ortostatik, dan keadekuatandinding nadi$

• onitor 35, Ereum,

albumin, total protein, serumosmolalitas dan urin

• Observasi tanda4tanda %airan

berlebih/ retensi !C)P menigkat,oedem, distensi vena leher danasites$

• Pertahankan intake dan

output se%ara akurat

• onitor 55)

Pasien 3emodialisis:

• Observasi terhadap

dehidrasi, kram otot dan aktivitas

kejang• Observasi reaksi tranfusi

• onitor 5D

• onitor &E1, Creat, 35

dan elektrolit

• 5imbang && sebelum dan

sesudah prosedur

• aji status mental

• onitor C5

Pasien Peritoneal Dialisis:

• aji temperatur, 5D, denyut

perifer, (( dan &&

• aji &E1, Creat p3, 35,

elektrolit selama prosedur

• onitor adanya respiratory

distress

• onitor banyaknya dan

penampakan %airan

• onitor tanda4tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan



Kolaborasi

Tujuan dan KriteriaHasil

Intervensi

efisit pera-atan diri&erhubungan dengan : penurunan atau kurangnya

motivasi, hambatan lingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif, ke%emasan, kelemahandan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,ketidakmampuan untuk toileting

NOC :

Self %are : *%tivity of

Daily 0iving !*D0s$Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. Defisitpera"atan diri teratas dengankriteria hasil:

lien terbebas dari

bau badan

enyatakan

kenyamanan terhadap kemampuanuntuk melakukan *D0s

Dapat melakukan

*D0S dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : A.s

• onitor kemempuan klien untuk

pera"atan diri yang mandiri.

• onitor kebutuhan klien untuk alat4alat

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,berhias, toileting dan makan.

• Sediakan bantuan sampai klien mampu

se%ara utuh untuk melakukan self4%are.

• Dorong klien untuk melakukan aktivitas

sehari4hari yang normal sesuai kemampuanyang dimiliki.

• Dorong untuk melakukan se%ara mandiri,

tapi beri bantuan ketika klien tidak mampumelakukannya.

• *jarkan klien/ keluarga untuk mendorongkemandirian, untuk memberikan bantuanhanya jika pasien tidak mampu untukmelakukannya.

• &erikan aktivitas rutin sehari4 hari sesuai

kemampuan.

• Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari4hari.

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Risiko gangguan integritas kulit

aktor4faktor risiko:;ksternal :

• 3ipertermia atau hipotermia

• Substansi kimia

• elembaban udara

• aktor mekanik !misalnya :

alat yang dapat menimbulkan luka,

tekanan, restraint$

• Immobilitas fisik

• (adiasi

• Esia yang ekstrim

• elembaban kulit

• Obat4obatan

• ;kskresi dan sekresi

Internal :

NOC :

• 5issue Integrity : Skin and u%ous

embranes

• Status 1utrisi

• 5issue Perfusion:perifer

• Dialiysis *%%ess Integrity

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama+. 'angguan integritas kulit tidak terjadi

dengan kriteria hasil:

Integri tas kul it yang baik bisa

dipertahankan

elaporkan adanya gangguan

sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalamigangguan

enunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinyasedera berulang

N+( : Pressure anagement



• 3indari kerutan padaa tempat tidur

• 2aga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering





pada derah yang tertekan




air hangat

• 'unakan pengkajian risiko untuk

memonitor faktor risiko pasien !&radenS%ale, Skala 1orton$



• Perubahan status metabolik

• 5ulang menonjol

• Defisit imunologi

• &erhubungan dengan dengan

perkembangan

• Perubahan sensasi

• Perubahan status nutrisi

!obesitas, kekurusan$

• Perubahan pigmentasi

• Perubahan sirkulasi

• Perubahan turgor !elastisitas

kulit$

• Psikogenik

ampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atanalami

Status nutrisi adekuat

Sensasi dan "arna kulit normal

• Inspeksi kulit terutama pada tulang4

tulang yang menonjol dan titik4titik tekananketika merubah posisi pasien.

• 2aga kebersihan alat tenun

• olaborasi dengan ahli gi#i untuk

pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

•onitor serum albumin dan transferin


Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi lebih darikebutuhan tubuh&erhubungan dengan :Intake yang berlebihan terhadap kebutuhanmetabolisme tubuh

DS :

• 0aporan adanya sedikit aktivitas

atau tidak ada aktivitasDO:

• 0ipatan kulit tri%ep G -? mm untuk

"anita dan G 7? mm untuk pria

• && -> H di atas ideal untuk tinggidan kerangka tubuh ideal

• akan dengan respon eksternal

!misalnya : situasi sosial, sepanjanghari$

• Dilaporkan atau diobservasi

adanya disfungsi pola makan !misal :memasangkan makanan denganaktivitas yang lain$

• onsentrasi intake makanan pada

menjelang malam

NOC :

1utritional Status : food and

luid Intake

1utritional Status : nutrient

Intake

Beight %ontrol

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama +. etidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengan kriteria hasil:

engerti fa%tor yang

meningkatkan berat badan

engidentfifikasi tingkah laku

diba"ah kontrol klien

emodifikasi diet dalam

"aktu yang lama untuk mengontrol beratbadan

Penurunan berat badan 74-

pounds/mgg

enggunakan energy untuk

aktivitas sehari hari

NIC :/eight #anagement

• Diskusikan bersama pasien mengenai

hubungan antara intake makanan, latihan,peningkatan && dan penurunan &&

• Diskusikan bersama pasien mengani

kondisi medis yang dapat mempengaruhi &&

• Diskusikan bersama pasien mengenai

kebiasaan, gaya hidup dan fa%tor herediter yangdapat mempengaruhi &&

• Diskusikan bersama pasien mengenai risiko

yang berhubungan dengan && berlebih dan

penurunan &&• Dorong pasien untuk merubah kebiasaan

makan

• Perkirakan && badan ideal pasien

Nutrition #anagement

• aji adanya alergi makanan

• olaborasi dengan ahl i gi#i untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien.

• *njurkan pasien untuk meningkatkan intake

e

• *njurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C

• &erikan substansi gula

• akinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk men%egah konstipasi

• &erikan makanan yang terpilih ! sudah

dikonsultasikan dengan ahli gi#i$

• *jarkan pasien bagaimana membuat

%atatan makanan harian.

• onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori



• &erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

• aji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

/eight redu$tion Assistan$e asilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan && Perkirakan bersama pasien

mengenai penurunan && 5entukan tujuan penurunan &&

&eri pujian/re"ard saat pasien

berhasil men%apai tujuan *jarkan pemilihan makanan




Rencana keperawatan


N&eri Kronis berhubungan denganketidakmampuan fisik4psikososial kronis !metastase

kanker, injuri neurologis, artritis$

DS:

• elelahan

• 5akut untuk injuri ulang

DO:

• *tropi otot

• 'angguan aktifitas

• *noreksia

• Perubahan pola tidur

• (espon simpatis !suhu dingin, perubahan

posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat

badan$

N(

Comfort level

Pain %ontrol

Pain level

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama +. nyeri kronis pasien berkurangdengan kriteria hasil:

5idak ada gangguan tidur

5idak ada gangguan konsentrasi

5idak ada gangguan hubungan

interpersonal

5idak ada ekspresi menahan

nyeri dan ungkapan se%ara verbal

5idak ada tegangan otot

NIC :Pain anajemen

• onitor kepuasan pasien

terhadap manajemen nyeri

• 5ingkatkan istirahat dan tidur

yang adekuat

• elola anti analgetik ...........

• 2elaskan pada pasien penyebab

nyeri

• 0akukan tehnik nonfarmakologis

!relaksasi, masase punggung$


Rencana keperawatan


Gangguan mobilitas fisik&erhubungan dengan :

• 'angguan metabolisme sel

• eterlembatan perkembangan

•

Pengobatan• urang support lingkungan

• eterbatasan ketahan

kardiovaskuler

• ehilangan integritas struktur tulang

• 5erapi pembatasan gerak

• urang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik

• Indeks massa tubuh diatas A? tahun

per%entil sesuai dengan usia

• erusakan persepsi sensori

• 5idak nyaman, nyeri

• erusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler

• Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina

• Depresi mood atau %emas

• erusakan kognitif

• Penurunan kekuatan otot, kontrol

dan atau masa

• eengganan untuk memulai gerak

• 'aya hidup yang menetap, tidak

NOC :

2oint ovement : *%tive

obility 0evel

Self %are : *D0s

5ransfer performan%eSetelah dilakukan tindakan kepera"atanselama+.gangguan mobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil:

lien meningkat dalam aktivitas

engerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

emverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuanberpindah

emperagakan penggunaan alat

&antu untuk mobilisasi !"alker$

NIC :+%er$ise therap& : ambulation

• onitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saatlatihan

• onsultasikan dengan terapi fisik

tentang ren%ana ambulasi sesuai dengankebutuhan

• &antu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan %egah terhadap%edera

• *jarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik ambulasi

• aji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

• 0atih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan *D0s se%ara mandiri sesuaikemampuan

•Dampingi dan &antu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan*D0s ps.

• &erikan alat &antu j ika klien

memerlukan.

• *jarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



digunakan, de%onditioning

• alnutrisi selektif atau umum

DO:

• Penurunan "aktu reaksi

• esulitan merubah posisi

• Perubahan gerakan !penurunan

untuk berjalan, ke%epatan, kesulitanmemulai langkah pendek$

• eterbatasan motorik kasar dan

halus

• eterbatasan (O

• 'erakan disertai nafas pendek atau

tremor

• etidak stabilan posisi selama

melakukan *D0

• 'erakan sangat lambat dan tidak

terkoordinasi


Rencana keperawatan


Risiko trauma

aktor4faktor risikoInternal:elemahan, penglihatan menurun,penurunan sensasi taktil, penurunankoordinasi otot, tangan4mata,kurangnya edukasi keamanan,keterbelakangan mental

;ksternal:0ingkungan

NOC :

no"ledge : Personal

Safety

Safety &ehavior : all

Prevention

Safety &ehavior : all

o%%uran%e

Safety &ehavior :

Physi%al Injury 5issue Integrity: Skin

and u%ous embranSetelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.klientidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:

• pasien terbebas dari trauma fisik

NIC :+n"ironmental #anagement safet&

• Sediakan lingkungan yang aman

untuk pasien

• Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik danfungsi kognitif pasien dan ri"ayatpenyakit terdahulu pasien

•enghindarkan lingkungan yang

berbahaya !misalnya memindahkanperabotan$

• emasang side rail tempat tidur

• enyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih

• enempatkan saklar lampu ditempat

yang mudah dijangkau pasien.

• embatasi pengunjung

• emberikan penerangan yang %ukup

• enganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.

• engontrol lingkungan dari

kebisingan• emindahkan barang4barang yang

dapat membahayakan

• &erikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.




Rencana keperawatan


Risiko In,ur&

aktor4faktor risiko :;ksternal

• isik !%ontoh : ran%angan

struktur dan arahan masyarakat,bangunan dan atau perlengkapan< mode transpor atau %araperpindahan< anusia ataupenyedia pelayanan$

• &iologikal ! %ontoh : tingkat

imunisasi dalam masyarakat,mikroorganisme$

• imia !obat4obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein, nikotin,bahan penga"et, kosmetik< nutrien:vitamin, jenis makanan< ra%un<polutan$

Internal

• Psikolgik !orientasi afektif$

• al nutrisi

• &entuk darah abnormal,

%ontoh : leukositosis/leukopenia

• Perubahan faktor pembekuan,

• 5rombositopeni

• Si%kle %ell

• 5halassemia,

• Penurunan 3b,

• Imun4autoimum tidak

berfungsi.

• &iokimia, fungsi regulasi

!%ontoh : tidak berfungsinyasensoris$

• Disfugsi gabungan

• Disfungsi efektor

• 3ipoksia jaringan

• Perkembangan usia

!fisiologik, psikososial$

•

isik !%ontoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungandengan mobilitas$

NOC :(isk ontrolImmune statusSafety &ehaviorSetelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. lientidak mengalami injury dengan kriterian hasil:

lien terbebas dari

%edera

lien mampu

menjelaskan %ara/metode untukmen%egah injury/%edera

lien mampu

menjelaskan fa%tor risiko dari lingkungan/perilakupersonal

ampumemodifikasigaya hidup untukmen%egah injury

enggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

ampu mengenali

perubahan status kesehatan

NIC : +n"ironment #anagement'#ana,emen lingkungan(

• Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

• Ident ifikasi kebutuhan

keamanan pasien, sesuai dengankondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat penyakitterdahulu pasien

• enghindarkan lingkungan

yang berbahaya !misalnyamemindahkan perabotan$

• emasang side rail tempat

tidur

• enyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih

• enempatkan saklar lampu

ditempat yang mudah dijangkaupasien.

• embatasi pengunjung

• emberikan penerangan yang

%ukup

• enganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.

• engontrol lingkungan dari

kebisingan

• emindahkan barang4barangyang dapat membahayakan

• &erikan penjelasan pada

pasien dan keluarga ataupengunjung adanya perubahanstatus kesehatan dan penyebabpenyakit.




Rencana keperawatan


#ual berhubungan dengan:

• Pengobatan: iritasi gaster, distensi

gaster, obat kemoterapi, toksin

• &iofisika: gangguan biokimia !*D,

Eremia$, nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakit oesofagus / pankreas.

• Situasional: faktor psikologis seperti

nyeri, takut, %emas.

DS:

• 3ipersalivasi

• Penigkatan reflek menelan

• enyatakan mual / sakit perut

N(

Comfort level

3idrasil

1utritional Status

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama +. mual pasien teratasi dengan kriteriahasil:

elaporkan bebas dari mual

engidentifikasi hal4hal yang

mengurangi mual

1utrisi adekuat

Status hidrasi: hidrasi kulit membran

mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal,panas, urin output normal, 5D, 3C5 normal

NIC :luid anagement

• Pen%atatan intake output se%ara

akurat

• onitor status nutrisi

• onitor status hidrasi

!elembaban membran mukosa,vital sign adekuat$

• *njurkan untuk makan pelan4

pelan

• 2elaskan untuk menggunakan

napas dalam untuk menekan reflekmual

• &atasi minum 7 jam sebelum, 7

jam sesudah dan selama makan

• Instruksikan untuk menghindari

bau makanan yang menyengat

• &erikan terapi I) kalau perlu

• elola pemberian anti

emetik........


Rencana keperawatan


iare berhubungan dengan

• psikologis: stress dan %emas tinggi

• Situasional: efek dari medikasi,

kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,makanan per 1'5

• isiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi,

malabsorbsi, parasit

DS:

• 1yeri perut

• Ergensi

• ejang perut

DO:

• 0ebih dari = &*& perhari

• &ising usus hiperaktif

N(

&o"l ;limination

luid &alan%e

3idration

;le%trolit and *%id &ase

&alan%eSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. diare pasienteratasi dengan kriteria hasil:

5idak ada diare

eses tidak ada darah dan

mukus

1yeri perut tidak ada

Pola &*& normal

;lektrolit normal

*sam basa normal

NIC :Diare anagement

• elola pemeriksaan kultur

sensitivitas feses

• ;valuasi pengobatan yang berefek

samping gastrointestinal

• ;valuasi jenis intake makanan

• onitor kulit sekitar perianal

terhadap adanya iritasi dan ulserasi

• *jarkan pada keluarga penggunaan

obat anti diare

• Instruksikan pada pasien dan

keluarga untuk men%atat "arna, volume,frekuensi dan konsistensi feses

• *jarkan pada pasien tehnik

pengurangan stress jika perlu

• olaburasi jika tanda dan gejala



3idrasi baik !membran

mukosa lembab, tidak panas, vital signnormal, hematokrit dan urin output dalambatas norma0

diare menetap

• onitor hasil 0ab !elektrolit dan

leukosit$

• onitor turgor kulit, mukosa oral

sebagai indikator dehidrasi

• onsultasi dengan ahli gi#i untuk diet

yang tepat


Rencana keperawatan


Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan

• ungsi:kelemahan otot abdominal, *ktivitas fisik

tidak men%ukupi

• Perilaku defekasi tidak teratur

• Perubahan lingkungan

• 5oileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi

• Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan

mental

• armakologi: antasid, antikolinergis,

antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik,besi, overdosis laksatif, 1S*ID, opiat, sedatif.

• ekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,

gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pas%a bedah,

abses rektum, tumor

• isiologis: perubahan pola makan dan jenis

makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,dehidrasi, intake serat dan %airan kurang, perilakumakan yang buruk

DS:

• 1yeri perut

• etegangan perut

• *noreksia

• Perasaan tekanan pada rektum

• 1yeri kepala

• Peningkatan tekanan abdominal

• ual

• Defekasi dengan nyeri

DO:

• eses dengan darah segar

• Perubahan pola &*&

• eses ber"arna gelap

• Penurunan frekuensi &*&

• Penurunan volume feses

• Distensi abdomen

N(

&o"l ;limination

3idration

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. konstipasipasien teratasi dengan kriteria hasil:

Pola &*& dalam batas

normal

eses lunak

Cairan dan serat

adekuat

*ktivitas adekuat

3idrasi adekuat

NIC :anajemen konstipasi

• Identifikasi faktor4faktor yang

menyebabkan konstipasi

• onitor tanda4tanda ruptur

bo"el/peritonitis

• 2elaskan penyebab dan

rasionalisasi tindakan pada pasien

• onsultasikan dengan dokter

tentang peningkatan dan penurunanbising usus

• olaburasi jika ada tanda dan

gejala konstipasi yang menetap

• 2elaskan pada pasien manfaatdiet !%airan dan serat$ terhadapeliminasi

• 2elaskan pada klien konsekuensi

menggunakan laative dalam "aktuyang lama

• olaburasi dengan ahli gi#i diet

tinggi serat dan %airan

• Dorong peningkatan aktivitas

yang optimal

• Sediakan priva%y dan keamanan

selama &*&



• eses keras

• &ising usus hipo/hiperaktif

• 5eraba massa abdomen atau rektal

• Perkusi tumpul

• Sering flatus

• untah


Rencana keperawatan


Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

• Psikologis : usia tua, ke%emasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,kelelahan, takut, kesendirian.

• 0ingkungan : kelembaban, kurangnya

priva%y/kontrol tidur, pen%ahayaan, medikasi!depresan, stimulan$,kebisingan.

isiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.DS:

• &angun lebih a"al/lebih lambat

• Se%ara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidurDO :

• Penurunan kemempuan fungsi

• Penurunan proporsi tidur (;

• Penurunan proporsi pada tahap = dan 9

tidur.

• Peningkatan proporsi pada tahap 7 tidur

• 2umlah tidur kurang dari normal sesuai

usia

N(

*niety Control

Comfort 0evel

Pain 0evel

(est : ;tent and Pattern

Sleep : ;tent ang Pattern

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama +. gangguan pola tidur pasienteratasi dengan kriteria hasil:

2umlah jam tidur dalam batas

normal

Pola tidur,kualitas dalam batas

normal

Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat

ampu mengidentifikasi hal4hal

yang meningkatkan tidur

NIC :Sleep ;nhan%ement

• Determinasi efek4efek medikasi

terhadap pola tidur

• 2elaskan pentingnya tidur yang

adekuat

• asilitasi untuk mempertahankan

aktivitas sebelum tidur !memba%a$

• Ciptakan l ingkungan yang

nyaman

• olaburasi pemberian obat tidur


Rencana keperawatan




Retensi urin berhubungan dengan:5ekanan uretra tinggi,blo%kage,hambatan reflek, spingter kuatDS:

• Disuria

• &ladder terasa penuh

DO :

• Distensi bladder

• 5erdapat urine residu

• Inkontinensia tipe luapan

• Erin output sedikit/tidak ada

N(

Erinary elimination

Erinary Contiunen%e

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. retensi urinpasien teratasi dengan kriteria hasil:

andung kemih kosongse%arapenuh

5idak ada residu urine

G7>>4->> %%

Intake %airan dalam rentang

normal

&ebas dari IS

5idak ada spasme bladder

&alan%e %airan seimbang

NIC :Erinary (etention Care

• onitor intake dan output

• onitor penggunaan obat antikolinergik

• onitor derajat distensi bladder

• Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

men%atat output urine• Sediakan priva%y untuk eliminasi

• Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin

pada abdomen.

• ateterisaai jika perlu

• onitor tanda dan gejala IS !panas, hematuria,

perubahan bau dan konsistensi urine$


Rencanakeperawatan


Intervensi

Kerusakan integritas ,aringanberhubungan dengan:'angguan sirkulasi, iritasi kimia !ekskresi dan sekresitubuh, medikasi$, defisit %airan, kerusakan mobilitas fisik,keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik !tekanan,

gesekan$,kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu !suhu yangekstrim$DO :

• erusakan jaringan !membran mukosa,

integumen, subkutan$

N(

5issue integrity : skin

and mu%ous membranes

Bound healing :

primary and se%ondary intentionSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +.kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengan kriteriahasil:

Perfusi jaringan

normal

5idak ada tanda4

tanda infeksi

etebalan dan

tekstur jaringan normal

enunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan

kulit dan men%egah terjadinya %ideraberulang

enunjukkan

terjadinya proses penyembuhan luka

NIC :Pressure ul$er pre"ention/ound $are



• 2aga kulit agar tetap bersih dan kering





pada daerah yang tertekan




air hangat

• aji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

• Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,"arna %airan,granulasi, jaringan nekrotik, tanda4tandainfeksi lokal, formasi traktus

• *jarkan pada keluarga tentang luka

dan pera"atan luka

• olaborasi ahli gi#i pemberian diet

55P, vitamin

• Cegah kontaminasi feses dan urin



• 0akukan tehnik pera"atan luka dengan

steril

• &erikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

• 3indari kerutan pada tempat tidur


Rencana keperawatan


Intervensi

Gangguan bod& image berhubungan dengan:&iofisika !penyakit kronis$, kognitif/persepsi !nyeri kronis$,kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury,pengobatan !pembedahan, kemoterapi, radiasi$DS:

• Depersonalisasi bagian tubuh

• Perasaan negatif tentang tubuh

• Se%ara verbal menyatakan perubahan gaya hidup

DO :

• Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh

• ehilangan bagian tubuh

• &agian tubuh tidak berfungsi

N(

&ody image

Self esteem

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +.gangguan body imagepasien teratasi dengan kriteriahasil:

&ody image positif

ampu

mengidentifikasi kekuatan personal

endiskripsikan se%ara

faktual perubahan fungsi tubuh

empertahankan

interaksi sosial

NIC :&ody image enhan%ement

• aji se%ara verbal dan nonverbal

respon klien terhadap tubuhnya

• onitor frekuensi mengkritik

dirinya

• 2elaskan tentang pengobatan,

pera"atan, kemajuan dan prognosispenyakit

• Dorong klien mengungkapkan

perasaannya

• Identifikasi arti pengurangan

melalui pemakaian alat bantu

• asilitasi kontak dengan individu

lain dalam kelompok ke%il


Rencana keperawatan




#ane,emen regimen terapeutik tidak efektifberhubungan dengan:onflik dalam memutuskan terapi, konflikkeluarga, keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisit support sosialDS:

• Pilihan tidak efektif terhadap tujuan

pengobatan/program pen%egahan• Pernyataan keluarga dan pasien

tidak mendukung regimenpengobatan/pera"atan,

• Pernyataan keluarga dan pasien

tidak mendukung/ tidak mengurangifaktor risiko perkembangan penyakitatau skuelle

DO :

• Per%epatan gejala4gejala penyakit

N(

Complien%e &ehavior

no"ledge : treatment regimen

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama +. manejemen regimen terapeutiktidak efektif pasien teratasi dengan kriteriahasil:

engembangkan dan mengikuti

regimen terapeutik

ampu men%egah perilaku yang

berisiko

enyadari dan men%atat tanda4

tanda perubahan status kesehatan

NIC :Self odifi%ation assistan%e

• aji pengetahuan pasien tentang

penyakit, komplikasi dan pengobatan

• Intervie" pasien dan keluarga untuk

mendeterminasi masalah yangberhubungan dengan regimen pengobatantehadap gaya hidup

• 3argai alasan pasien

• 3argai pengetahuhan pasien

• 3argai lingkungan fisik dan sosial pasien

• Sediakan informasi tentang penyakit,

komplikasi dan pengobatan yangdirekomendasikan

• Dukung mot ivasi pasien untuk

melanjutkan pengobatan yangberkesinambungan


Rencana keperawatan


Kelelahan berhubungan dengan

• psikologis: ke%emasan, gaya hidup

yang membosankan, depresi,stress

• 0ingkungan: kelembaban, %ahaya,

kebisingan, suhu

• Situasi: ejadian hidup yang

negatif,

• Psikologis: *nemia, status

penyakit, malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguan tidur.

DS:

• 'angguan konsentrasi

• 5idak tertarik pada lingkungan

• eningkatnya komplain fisik

• elelahan

• Se%ara verbal menyatakan kurang

energiDO:

• Penurunan kemampuan

• etidakmampuan

mempertahankan rutinitas

N(

A$ti"it& )olleran$e

+nerg& Conser"ation

Nutritional 0tatus:

+nerg&Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. kelelahanpasien teratasi dengan kriteria hasil:

emampuan aktivitas

adekuat

empertahankan nutrisi

adekuat

eseimbangan aktivitas

dan istirahat

enggunakan tehnik

energi konservasi

empertahankan interaksi

sosial

engidentifikasi faktor4

faktor fisik dan psikologis yangmenyebabkan kelelahan

empertahankan

NIC :+nerg& #anagement

• onitor respon kardiorespirasi terhadap

aktivitas !takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis,pu%at, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi$

• onitor dan %atat pola dan jumlah tidur pasien

• onitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri

selama bergerak dan aktivitas

• onitor intake nutrisi

• onitor pemberian dan efek samping obat

depresi

• Instruksikan pada pasien untuk men%atat

tanda4tanda dan gejala kelelahan

• *jarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk

men%egah kelelahan

• 2elaskan pada pasien hubungan kelelahan

dengan proses penyakit

• olaborasi dengan ahli gi#i tentang %ara

meningkatkan intake makanan tinggi energi

• Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan

perasaannya

• Catat aktivitas yang dapat meningkatkan



• etidakmampuan mendapatkan

energi sesudah tidur

• urang energi

• etidakmampuan untuk

mempertahankan aktivitas fisik

kemampuan untuk konsentrasi kelelahan

• *njurkan pasien melakukan yang

meningkatkan relaksasi !memba%a,mendengarkan musik$

• 5ingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

• &atasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi

relaksasi

daftar diagnosa keperawatan nanda

Documents