Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2.Pola Nafas tidak efektif (2)3.Gangguan Pertukaran gas (3)4.Kurang Pengetahuan (4)5.Risiko Aspirasi (4)6.Hipertermia (5)7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)8.Defisit Volume Cairan (7)9.Kelebihan Volume Cairan (8)10.Risiko infeksi (8)11.Intoleransi aktivitas (9)12.Kerusakan integritas kulit (10)13.Kecemasan (11)14.Takut 1215.Penurunan curah jantung 1216.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 1317.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 1418.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 1519.Perfusi jaringan renal tidak efektif 1620.Defisit perawatan diri 1721.Risiko gangguan integritas kulit 1722.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 1823.Nyeri akut 1924.Nyeri Kronis 2025.Gangguan mobilitas fisik 2126.Risiko trauma 2227.Risiko Injury 2328.Mual 2429.Diare 2430.Konstipasi 2531.Gangguan pola tidur 2632.Retensi urin 2733.Kerusakan integritas jaringan 2734.Gangguan body image 2835.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 2936.Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas tidakefektifberhubungan dengan:-Infeksi, disfungsineuromuskular, hiperplasiadinding bronkus, alergijalan nafas, asma, trauma-Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.DS:-DispneuDO:-Penurunan suara nafas-Orthopneu-Cyanosis-Kelainan suara nafas (rales,wheezing)-Kesulitan berbicara-Batuk, tidak efekotif atautidak ada-Produksi sputum-Gelisah-Perubahan frekuensi danirama nafas

NOC:Respiratory status :VentilationRespiratory status :Airway patencyAspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasienmenunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips)Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal)Mampumengidentifikasikan danmencegah faktor yangpenyebab.Saturasi O2 dalambatas normalFoto thorak dalambatas normalPastikan kebutuhan oral / trachealsuctioning.Berikan O2 l/mnt, metodeAnjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalamPosisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahanBerikan bronkodilator :--.-Monitor status hemodinamikBerikan pelembab udara Kassa basah NaClLembabBerikan antibiotik :..Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekretJelaskan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi

Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :-Hiperventilasi-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Obesitas-Injuri tulang belakangDS:-Dyspnea-Nafas pendekDO:-Penurunan tekananinspirasi/ekspirasiPenurunan pertukaranudara per menit-Menggunakan ototpernafasan tambahan-Orthopnea-Pernafasan pursed-lip-Tahap ekspirasiberlangsung sangat lama-Penurunan kapasitas vital-Respirasi: < 11 24 x /mntNOC:Respiratory status :VentilationRespiratory status :Airway patencyVital sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil:Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas dgmudah, tidakada pursedlips)Menunjukkan jalan nafasyang paten (klien tidakmerasa tercekik, iramanafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal)Tanda Tanda vital dalamrentang normal (tekanandarah, nadi, pernafasan)NIC:Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahanBerikan bronkodilator :-...Berikan pelembab udara Kassa basahNaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Bersihkan mulut, hidung dan secretTrakeaPertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda tandahipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasiMonitor vital signInformasikan pada pasien dan keluargatentang tehnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas.Ajarkan bagaimana batuk efektifMonitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gasBerhubungan dengan :ketidakseimbangan perfusiventilasiperubahan membrankapiler-alveolarDS:sakit kepala ketika bangunDyspnoeGangguan penglihatanDO:Penurunan CO2TakikardiHiperkapniaKeletihanIritabilitasHypoxiakebingungansianosiswarna kulit abnormal(pucat, kehitaman)HipoksemiahiperkarbiaAGD abnormalpH arteri abnormalfrekuensi dan kedalamannafas abnormalNOC:Respiratory Status : GasexchangeKeseimbangan asamBasa, ElektrolitRespiratory Status :ventilationVital Sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Gangguan pertukaranpasien teratasi dengankriteria hasi:Mendemonstrasikan peningkatanventilasi dan oksigenasiyang adekuatMemelihara kebersihan paru parudan bebas dari tandatanda distresspernafasanMendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips)Tanda tanda vitaldalam rentang normalAGD dalam batasnormalStatus neurologisdalam batas normalNIC :Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahanBerikan bronkodilator ;-.-.Barikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, penggunaan otot tambahan,retraksi otot supraclavicular danintercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia,kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,biotAuskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tidak adanya ventilasi dansuara tambahanMonitor TTV, AGD, elektrolit dan ststusmentalObservasi sianosis khususnya membranmukosaJelaskan pada pasien dan keluargatentang persiapan tindakan dan tujuanpenggunaan alat tambahan (O2, Suction,Inhalasi)Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan denyut jantung

Kurang PengetahuanBerhubungan dengan :keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,kurangnya keinginan untukmencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumberinformasi.DS: Menyatakan secara verbaladanya masalahDO: ketidakakuratanmengikuti instruksi,perilaku tidak sesuaiNOC:Kowlwdge : diseaseprocessKowledge : healthBehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .pasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil:Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatanPasien dan keluargamampu melaksanakanprosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan perawat/timkesehatan lainnyaNIC :Kaji tingkat pengetahuan pasien dankeluargaJelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan cara yangtepat.Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepatGambarkan proses penyakit, dengancara yang tepatIdentifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepatSediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepatSediakan bagi keluarga informasitentang kemajuan pasien dengan carayang tepatDiskusikan pilihan terapi ataupenangananDukung pasien untuk mengeksplorasiatau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat ataudiindikasikanEksplorasi kemungkinan sumber ataudukungan, dengan cara yang tepat

Risiko AspirasiDO:-Peningkatan tekanandalam lambung-elevasi tubuh bagian atas-penurunan tingkatkesadaran-peningkatan residulambung-menurunnya fungsisfingter esofagus-gangguan menelan-NGT-Penekanan reflek batukdan gangguan reflek-Penurunan motilitasgastrointestinalNOC :Respiratory Status :VentilationAspiration controlSwallowing StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria:Kliendapat bernafas denganmudah, tidak irama,frekuensi pernafasannormalPasienmampu menelan,mengunyah tanpaterjadi aspirasi, danmampumelakukan oralhygieneJalannafas paten, mudahbernafas, tidak merasatercekik dan tidak adasuara nafas abnormalNIC:Monitor tingkat kesadaran, reflek batukdan kemampuan menelanMonitor status paruPelihara jalan nafasLakukan suction jika diperlukanCek nasogastrik sebelum makanHindari makan kalau residu masihbanyakPotong makanan kecil kecilHaluskan obat sebelumpemberianNaikkan kepala 30-45 derajat setelahmakan

HipertermiaBerhubungan dengan :-penyakit/ trauma-peningkatanmetabolisme-aktivitas yangberlebih-dehidrasiDO/DS:kenaikan suhutubuh diatas rentangnormalserangan ataukonvulsi (kejang)kulit kemerahanpertambahan RRtakikardiKulit terabapanas/ hangatNOC:ThermoregulasiSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama..pasienmenunjukkan :Suhu tubuh dalam batasnormal dengan kreiteriahasil:Suhu 36 37CNadi danRR dalam rentangnormalTidak adaperubahan warna kulitdan tidak ada pusing,NIC :Monitor suhu sesering mungkinMonitor warna dan suhu kulitMonitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb, dan HctMonitor intake dan outputBerikan anti piretik:Kelola Antibiotik:..Selimuti pasienBerikan cairan intravenaKompres pasien pada lipat paha danaksilaTingkatkan sirkulasi udaraTingkatkan intake cairan dan nutrisiMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanandarahMonitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untukmemasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi.DS:-Nyeri abdomen-Muntah-Kejang perut-Rasa penuh tiba-tibasetelah makanDO:-Diare-Rontok rambut yangberlebih-Kurang nafsu makan-Bising usus berlebih-Konjungtiva pucat-Denyut nadi lemahNOC:a. Nutritional status:Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : foodand Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.nutrisi kurangteratasi dengan indikator:Albumin serumPre albumin serumHematokritHemoglobinTotal iron bindingcapacityJumlah limfositKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasienYakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasiAjarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.Monitor adanya penurunan BB dan guladarahMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makanMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar HtMonitor mual dan muntahMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtivaMonitor intake nuntrisiInformasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisiKolaborasi dengan dokter tentangkebutuhan suplemen makanan sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makanKelola pemberan anti emetik:.....Anjurkan banyak minumPertahankan terapi IV lineCatat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume CairanBerhubungan dengan:-Kehilangan volume cairansecara aktif-Kegagalan mekanismepengaturanDS :-HausDO:-Penurunan turgorkulit/lidah-Membran mukosa/kulitkering-Peningkatan denyut nadi,penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi-Pengisian vena menurun-Perubahan status mental-Konsentrasi urinemeningkat-Temperatur tubuhmeningkat-Kehilangan berat badansecara tiba-tiba-Penurunan urine output-HMT meningkat-KelemahanNOC:Fluid balanceHydrationNutritional Status : Foodand Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil:Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal,Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormalTidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihanOrientasi terhadapwaktu dan tempat baikJumlah dan iramapernapasan dalambatas normalElektrolit, Hb, Hmtdalam batas normalpH urin dalam batasnormalIntake oral danintravena adekuatNIC :Pertahankan catatan intake danoutput yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembabanmembran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jikadiperlukanMonitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, totalprotein )Monitor vital sign setiap 15menit 1jamKolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisiBerikan cairan oralBerikan penggantian nasogatriksesuai output (50 100cc/jam)Dorong keluarga untuk membantupasien makanKolaborasi dokter jika tanda cairanberlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusiPasang kateter jika perluMonitor intake dan urin outputsetiap 8 jam

Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :-Mekanismepengaturan melemah-Asupan cairanberlebihanDO/DS :Berat badanmeningkat pada waktu yangsingkatAsupan berlebihandibanding outputDistensi vena jugularisPerubahan pada polanafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafasabnormal (Rales atau crakles),, pleural effusionOliguria, azotemiaPerubahan statusmental, kegelisahan,kecemasanNOC :Electrolitand acid basebalanceFluidbalanceHydrationSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria:Terbebasdari edema, efusi,anaskaraBunyi nafasbersih, tidak adadyspneu/ortopneuTerbebasdari distensi venajugularis,Memeliharatekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output jantung danvital sign DBNTerbebasdari kelelahan,kecemasan ataubingungNIC :Pertahankan catatan intake danoutput yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )Monitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihancairan (cracles, CVP , edema, distensivena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairanMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obat:....................................Monitor berat badanMonitor elektrolitMonitor tanda dan gejala dariOdema

Risiko infeksiFaktor-faktor risiko :-Prosedur Infasif-Kerusakan jaringan danpeningkatan paparanlingkungan-Malnutrisi-Peningkatan paparanlingkungan patogen-Imonusupresi-Tidak adekuat pertahanansekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekananrespon inflamasi)-Penyakit kronik-Imunosupresi-Malnutrisi-Pertahan primer tidakadekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguanperistaltik)NOC :Immune StatusKnowledge : InfectioncontrolRisk controlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selamapasien tidak mengalamiinfeksi dengan kriteriahasil:Klien bebas dari tandadan gejala infeksiMenunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksiJumlah leukosit dalambatas normalMenunjukkan perilakuhidup sehatStatus imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normalNIC :Pertahankan teknik aseptifBatasi pengunjung bila perluCuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatanGunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindungGanti letak IV perifer dan dressing sesuaidengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untukmenurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan intake nutrisiBerikan terapiantibiotik:.................................Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan lokalPertahankan teknik isolasi k/pInspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan, panas, drainaseMonitor adanya lukaDorong masukan cairanDorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropeniasetiap 4 jam

Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :Tirah Baringatau imobilisasiKelemahanmenyeluruhKetidakseimbangan antara supleioksigen dengankebutuhanGaya hidup yangdipertahankan.DS:Melaporkan secaraverbal adanya kelelahanatau kelemahan.Adanya dyspneuatau ketidaknyamanansaat beraktivitas.DO :Respon abnormaldari tekanan darah ataunadi terhadap aktifitasPerubahan ECG :aritmia, iskemiaNOC :Self Care :ADLsToleransiaktivitasKonservasieneergiSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Pasien bertoleransi terhadapaktivitas denganKriteriaHasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah, nadi dan RRMampumelakukan aktivitassehari hari (ADLs) secaramandiriKeseimbangan aktivitas dan istirahatNIC :Observasi adanya pembatasanklien dalam melakukan aktivitasKaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumberenergi yang adekuatMonitor pasien akan adanyakelelahan fisik dan emosi secaraberlebihanMonitor respon kardivaskulerterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik)Monitor pola tidur dan lamanyatidur/istirahat pasienKolaborasikan dengan TenagaRehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yangtepat.Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampudilakukanBantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosialBantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukanuntuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alatbantuan aktivitas seperti kursi roda,krekBantu untuk mengidentifikasiaktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuatjadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitasSediakan penguatan positif bagiyang aktif beraktivitasBantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatanMonitor respon fisik, emosi, sosialdan spiritual

Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan:Eksternal :-Hipertermia atauhipotermia-Substansi kimia-Kelembaban-Faktor mekanik (misalnya :alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatanInternal :-Perubahan statusmetabolik-Tonjolan tulang-Defisit imunologi-Berhubungan dengandengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan status nutrisi(obesitas, kekurusan)-Perubahan status cairan-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor(elastisitas kulit)DO:-Gangguan pada bagian tubuh-Kerusakan lapisa kulit(dermis)-Gangguan permukaan kulit(epidermis)NOC:Tissue Integrity : Skin andMucous MembranesWound Healing : primer dansekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil:Integritaskulit yang baik bisadipertahankan(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,pigmentasi)Tidak adaluka/lesi pada kulitPerfusijaringan baikMenunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulangMampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulit danperawatan alamiMenunjukkan terjadinya proses penyembuhan lukaNIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan airhangatKaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatandainfeksi lokal, formasi traktusAjarkan pada keluarga tentang luka danperawatan lukaKolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitaminCegah kontaminasi feses dan urinLakukan tehnik perawatan luka dengansterilBerikan posisi yang mengurangi tekananpada luka

KecemasanberhubungandenganFaktor keturunan, Krisissituasional, Stress, perubahanstatus kesehatan, ancamankematian, perubahan konsepdiri, kurang pengetahuan danhospitalisasiDO/DS:-Insomnia-Kontak mata kurang-Kurang istirahat-Berfokus pada diri sendiri-Iritabilitas-Takut-Nyeri perut-Penurunan TD dan denyutnadi-Diare, mual, kelelahan-Gangguan tidur-Gemetar-Anoreksia, mulut kering-Peningkatan TD, denyutnadi, RR-Kesulitan bernafas-Bingung-Bloking dalam pembicaraan-Sulit berkonsentrasiNOC :-Kontrol kecemasan-KopingSetelah dilakukan asuhanselama klienkecemasan teratasi dgnkriteria hasil:Klien mampumengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemasMengidentifikasi,mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemasVital sign dalam batasnormalPostur tubuh, ekspresiwajah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitasmenunjukkanberkurangnyakecemasanNIC :Anxiety Reduction (penurunankecemasan)Gunakan pendekatan yangmenenangkanNyatakan dengan jelas harapanterhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apayang dirasakan selama prosedurTemani pasien untuk memberikankeamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenaidiagnosis, tindakan prognosisLibatkan keluarga untukmendampingi klienInstruksikan pada pasien untukmenggunakan tehnik relaksasiDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yangmenimbulkan kecemasanDorong pasien untukmengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsiKelola pemberian obat anticemas:........

Takutberhubungan denganefek terhadap gaya hidup,kebutuhan injeksi secaramandiri, komplikasi DM, ditandaidenganDS : Peningkatanketegangan,panik, penurunankepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas,kemampuan belajar,kemampuan menyelesaikanmasalah, mengidentifikasi obyekketakutan, peningkatankewaspadaan, anoreksia, mulutkering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tandavitalNOC :Anxiety controlFear controlSetelah dilakukantindakan keperawatanselama......takut klienteratasi dengan kriteriahasil :-Memiliki informasiuntuk mengurangitakut-Menggunakantehnik relaksasi-Mempertahankanhubungan sosial danfungsi peran-Mengontrol respon takutNIC:Coping EnhancementJelaskan pada pasien tentang prosespenyakitJelaskan semua tes dan pengobatan padapasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketikapasien melakukan perilaku untukmengurangi takutSediakan perawatan yangberkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapatmenyebabkan misinterprestasiDorong mengungkapkan secara verbalperasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnikrelaksasi

Penurunan curah jantungb/d gangguan irama jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitasjantung.DO/DS:-Aritmia, takikardia,bradikardia-Palpitasi, oedem-Kelelahan-Peningkatan/penurunan JVP-Distensi vena jugularis-Kulit dingin dan lembab-Penurunan denyut nadiperifer-Oliguria, kaplari refilllambat-Nafas pendek/ sesak nafas-Perubahan warna kulit-Batuk, bunyi jantung S3/S4-KecemasanNOC :Cardiac PumpeffectivenessCirculation StatusVital Sign StatusTissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhanselamapenurunankardiak output klienteratasi dengan kriteriahasil:Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi)Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahanTidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasitesTidak ada penurunankesadaranAGD dalam batasnormalTidak ada distensi venaleherWarna kulit normalNIC :Evaluasi adanya nyeri dadaCatat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejalapenurunan cardiac putputMonitor status pernafasan yangmenandakan gagal jantungMonitor balance cairanMonitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stressMonitor TD, nadi, suhu, dan RRMonitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan danbandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitasMonitor jumlah, bunyi dan irama jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembabankulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanannadi yang melebar, bradikardi,peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahanvital signJelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigenSediakan informasi untuk mengurangistressKelola pemberian obat anti aritmia,inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas jantungKelola pemberian antikoagulan untukmencegah trombus periferMinimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:-Nyeri dada-Sesak nafasDO-AGD abnormal-Aritmia-Bronko spasme-Kapilare refill > 3 dtk-Retraksi dada-Penggunaan otot-otottambahanNOC :Cardiac pumpEffectivenessCirculation statusTissue Prefusion :cardiac, periferalVital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusijaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil:Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkanCVPdalam batas normalNadiperifer kuat dansimetrisTidakada oedem perifer danasitesDenyutjantung, AGD, ejeksifraksi dalam batasnormalBunyijantung abnormaltidak adaNyeridada tidak adaKelelahan yang ekstrim tidakadaTidakadaortostatikhipertensiNIC :Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi)Observasi perubahan ECGAuskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyutjantungMonitor angka PT, PTT dan ATMonitor elektrolit (potassium danmagnesium)Monitor status cairanEvaluasi oedem perifer dan denyutnadiMonitor peningkatan kelelahan dankecemasanInstruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BABJelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemakKelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)

Perfusi jaringan cerebraltidak efektifb/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO-Gangguan status mental-Perubahan perilaku-Perubahan respon motorik-Perubahan reaksi pupil-Kesulitan menelan-Kelemahan atau paralisisekstrermitas-Abnormalitas bicaraNOC :Circulation statusNeurologic statusTissue Prefusion :cerebralSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusijaringan cerebral teratasidengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkanTidakadaortostatikhipertensiKomunikasi jelasMenunjukkan konsentrasi danorientasiPupilseimbang dan reaktifBebasdari aktivitas kejangTidakmengalamiNIC :Monitor TTVMonitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksiMonitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepalaMonitor level kebingungan danorientasiMonitor tonus otot pergerakanMonitor tekanan intrkranial danrespon nerologisCatat perubahan pasien dalammerespon stimulusMonitor status cairanPertahankan parameterhemodinamikTinggikan kepala 0-45otergantungpada konsisi pasien dan order medis

Perfusi jaringangastrointestinal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:-Nyeri-perut-MualDO-Distensi abdominal-Bising usus turun/ tidak adaNOC :Bowl EliminationCirculation statusElectrolite and AcidBase BalanceFluid BalanceHidrationTissue perfusion:abdominal organsSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusijaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil:Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormalTidakada nyeri perutBisingusus normalTekanan systole dan diastoledalam rentang normalDistensivena leher tidak adaGangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normalNa, K,Cl, Ca, Mg dan Biknatdalam batas normalTidakada bunyi nafastambahanIntakeoutput seimbangTidakada oedem perifer danasitesTdakada rasa haus yangabnormalMembran mukosa lembabHematokrit dalam batasnormalNIC :Monitor TTVMonitor elektrolitMonitor irama jantungCatat intake dan output secaraakuratKaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis,jaundice)Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai orderKolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkanPasang NGT jika perluMonitor output gaster

Perfusi jaringan renaltidak efektifb/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO-Penigkatan rasio ureumkreatinin-Hematuria-Oliguria/ anuria-Warna kulit pucat-Pulsasi arterial tidak terabaNOC :Circulation statusElectrolite and AcidBase BalanceFluid BalanceHidrationTissue Prefusion : renalUrinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusijaringan renal teratasidengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastoledalam batas normalTidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan ototNa, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normalTidakada distensi venaleherTidakada bunyi parutambahanIntakeoutput seimbangTidakada oedem perifer danasitesTdakada rasa haus yangabnormalMembran mukosa lembabHematokrit dbnWarnadan bau urin dalambatas normalNIC :Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan dindingnadi)Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urinObservasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)Pertahankan intake dan outputsecara akuratMonitor TTVPasien Hemodialisis:Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan aktivitas kejangObservasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, Creat, HMT danelektrolitTimbang BB sebelum dan sesudahprosedurKaji status mentalMonitor CTPasien Peritoneal Dialisis:Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BBKaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedurMonitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan penampakan cairanMonitor tanda-tanda infeksi

Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :penurunan atau kurangnyamotivasi, hambatanlingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif,kecemasan, kelemahan dankelelahan.DO :ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian,ketidakmampuan untukmakan, ketidakmampuanuntuk toiletingNOC :Self care : Activity ofDaily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Defisit perawatan diriteratas dengan kriteriahasil:Klien terbebas dari baubadanMenyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan ADLsDapat melakukan ADLSdengan bantuanNIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untukperawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alatalatbantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias, toileting danmakan.Sediakan bantuan sampai klienmampu secara utuh untuk melakukanself-care.Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untukmendorong kemandirian, untukmemberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jikamendorong pelaksanaan aktivitassehari-hari.

Risiko gangguan integritaskulitFaktor-faktor risiko:Eksternal :-Hipertermia atauhipotermia-Substansi kimia-Kelembaban udara-Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatan-Ekskresi dan sekresiInternal :-Perubahan statusmetabolik-Tulang menonjol-Defisit imunologi-Berhubungan dengandengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan)-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor(elastisitas kulit)-PsikogenikNOC:-Tissue Integrity : Skin andMucous Membranes-Status Nutrisi-Tissue Perfusion:perifer-Dialiysis Access IntegritySetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.Gangguan integritas kulittidak terjadi dengan kriteriahasil:Integritas kulit yangbaik bisa dipertahankanMelaporkan adanyagangguan sensasi ataunyeri pada daerah kulityang mengalamigangguanMenunjukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulangMampu melindungi kulitdan mempertahankankelembaban kulit danperawatan alamiStatus nutrisi adekuatSensasi dan warna kulitnormalNIC: Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan airhangatGunakan pengkajian risiko untukmemonitor faktor risiko pasien (BradenScale, Skala Norton)Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulangyang menonjol dan titik-titik tekananketika merubah posisi pasien.Jaga kebersihan alat tenunKolaborasi dengan ahli gizi untukpemberian tinggi protein, mineral danvitaminMonitor serum albumin dan transferin

Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuhDS :-Laporan adanya sedikitaktivitas atau tidak adaaktivitasDO:-Lipatan kulit tricep > 25mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria-BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dankerangka tubuh ideal-Makan dengan responeksternal (misalnya :situasi sosial, sepanjanghari)-Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain)-Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalamNOC :Nutritional Status : food andFluid IntakeNutritional Status : nutrientIntakeWeightcontrolSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil:Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadanMengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klienMemodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badanPenurunan berat badan 1-2pounds/mggMenggunakan energy untukaktivitas sehari hariNIC :Weight ManagementDiskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunanBBDiskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBBDiskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BBDiskusikan bersama pasien mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BBDorong pasien untuk merubah kebiasaanmakanPerkirakan BB badan ideal pasienNutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkanprotein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakanmengandung tinggi serat untukmencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungankaloriBerikan informasi tentang kebutuhannutrisiKaji kemampuan pasien untukmendapatkan nutrisi yang dibutuhkanWeight reduction AssistanceFasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BBTentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan

Nyeri akutberhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakanjaringanDS:-Laporan secara verbalDO:-Posisi untuk menahan nyeri-Tingkah laku berhati-hati-Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)-Terfokus pada diri sendiri-Fokus menyempit(penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)-Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang)-Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)-Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)-Tingkah laku ekspresif(contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesah)-Perubahan dalam nafsumakan dan minumNOC :Pain Level,pain control,comfort levelSetelah dilakukan tinfakankeperawatan selama .Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakantehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeriMampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentangnormalTidak mengalamigangguan tidurNIC :Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dariketidaknyamananBantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriKaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dinginBerikan analgetik untuk mengurangi nyeri:...Tingkatkan istirahatBerikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedurMonitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali

Nyeri Kronisberhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)DS:-Kelelahan-Takut untuk injuri ulangDO:-Atropi otot-Gangguan aktifitas-Anoreksia-Perubahan pola tidur-Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)NOC:Comfort levelPain controlPain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil:Tidak ada gangguantidurTidak ada gangguankonsentrasiTidak ada gangguanhubungan interpersonalTidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbalTidak ada tegangan ototNIC :Pain Manajemen-Monitor kepuasan pasien terhadapmanajemen nyeri-Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat-Kelola anti analgetik ...........-Jelaskan pada pasien penyebab nyeri-Lakukan tehnik nonfarmakologis(relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :-Gangguan metabolisme sel-Keterlembatanperkembangan-Pengobatan-Kurang support lingkungan-Keterbatasan ketahankardiovaskuler-Kehilangan integritasstruktur tulang-Terapi pembatasan gerak-Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik-Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai dengan usia-Kerusakan persepsi sensori-Tidak nyaman, nyeri-Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler-Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina-Depresi mood atau cemas-Kerusakan kognitif-Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa-Keengganan untuk memulaigerak-Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning-Malnutrisi selektif atauumumDO:-Penurunan waktu reaksi-Kesulitan merubah posisi-Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)-Keterbatasan motorik kasardan halus-Keterbatasan ROM-Gerakan disertai nafaspendek atau tremor-Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL-Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasiNOC :Joint Movement :ActiveMobility LevelSelf care : ADLsTransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil:Klien meningkat dalamaktivitas fisikMengerti tujuan daripeningkatan mobilitasMemverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindahMemperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)NIC :Exercise therapy : ambulationMonitoring vital signsebelm/sesudah latihan dan lihatrespon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisiktentang rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakantongkat saat berjalan dan cegahterhadap cederaAjarkan pasien atau tenagakesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalammobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuanDampingi dan Bantu pasien saatmobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps.Berikan alat Bantu jika klienmemerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubahposisi dan berikan bantuan jikadiperlukan

Risiko traumaFaktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:LingkunganNOC :Knowledge : PersonalSafetySafety Behavior : FallPreventionSafety Behavior : FalloccuranceSafety Behavior :Physical InjuryTissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:-pasien terbebas daritrauma fisikNIC :Environmental Management safetySediakan lingkungan yang aman untukpasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyamandan bersihMenempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemanipasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapatmembahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

Risiko InjuryFaktor-faktor risiko :Eksternal-Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)-Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme)-Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin,jenis makanan; racun;polutan)Internal-Psikolgik (orientasi afektif)-Mal nutrisi-Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia-Perubahan faktorpembekuan,-Trombositopeni-Sickle cell-Thalassemia,-Penurunan Hb,-Imun-autoimum tidakberfungsi.-Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris)-Disfugsi gabungan-Disfungsi efektor-Hipoksia jaringan-Perkembangan usia(fisiologik, psikososial)-Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas)NOC:Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.Klien tidak mengalamiinjury dengan kriterianhasil:Klien terbebas daricederaKlien mampumenjelaskan cara/metodeuntukmencegahinjury/cederaKlien mampumenjelaskan factor risikodari lingkungan/perilakupersonalMampumemodifikasigaya hidupuntukmencegah injuryMenggunakan fasilitaskesehatan yang adaMampu mengenaliperubahan statuskesehatanNIC:Environment Management(Manajemen lingkungan)Sediakan lingkungan yang aman untukpasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyamandan bersihMenempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemanipasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapatmembahayakanBerikan penjelasan pada pasien dankeluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.

Mualberhubungan dengan:-Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin-Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas.-Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS:-Hipersalivasi-Penigkatan reflekmenelan-Menyatakan mual /sakit perutNOC:Comfort levelHidrasilNutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .mual pasien teratasidengan kriteria hasil:Melaporkan bebas darimualMengidentifikasi hal-halyang mengurangi mualNutrisi adekuatStatus hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normalNIC :Fluid Management-Pencatatan intake output secaraakurat-Monitor status nutrisi-Monitor status hidrasi (Kelembabanmembran mukosa, vital sign adekuat)-Anjurkan untuk makan pelan-pelan-Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual-Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jamsesudah dan selama makan-Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat-Berikan terapi IV kalau perlu-Kelola pemberian anti emetik........

Diareberhubungan dengan-psikologis: stress dancemas tinggi-Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT-Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:-Nyeri perut-Urgensi-Kejang perutDO:-Lebih dari 3 x BAB perhari-Bising usus hiperaktifNOC:Bowl EliminationFluid BalanceHidrationElectrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .diare pasien teratasidengan kriteria hasil:Tidak ada diareFeses tidak ada darahdan mukusNyeri perut tidak adaPola BAB normalElektrolit normalAsam basa normalHidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaLNIC :Diare Management-Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses-Evaluasi pengobatan yang berefeksamping gastrointestinal-Evaluasi jenis intake makanan-Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi-Ajarkan pada keluarga penggunaanobat anti diare-Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat warna, volume,frekuensi dan konsistensi feses-Ajarkan pada pasien tehnikpengurangan stress jika perlu-Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap-Monitor hasil Lab (elektrolit danleukosit)-Monitor turgor kulit, mukosa oralsebagai indikator dehidrasi-Konsultasi dengan ahli gizi untuk dietyang tepat

KonstipasiberhubungandenganoFungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupioPerilaku defekasi tidak teraturoPerubahan lingkunganoToileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasioPsikologis: depresi, stressemosi, gangguan mentaloFarmakologi: antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif.oMekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumoroFisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:-Nyeri perut-Ketegangan perut-Anoreksia-Perasaan tekanan padarektum-Nyeri kepala-Peningkatan tekananabdominal-Mual-Defekasi dengan nyeriDO:-Feses dengan darah segar-Perubahan pola BAB-Feses berwarna gelap-Penurunan frekuensi BAB-Penurunan volume feses-Distensi abdomen-Feses keras-Bising usus hipo/hiperaktif-Teraba massa abdomen ataurektal-Perkusi tumpul-Sering flatus-MuntahNOC:Bowl EliminationHidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil:Pola BAB dalambatas normalFeses lunakCairan dan seratadekuatAktivitas adekuatHidrasi adekuatNIC :Manajemen konstipasi-Identifikasi faktor-faktor yangmenyebabkan konstipasi-Monitor tanda-tanda rupturbowel/peritonitis-Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien-Konsultasikan dengan dokter tentangpeningkatan dan penurunan bisingusus-Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap-Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi-Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama-Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan-Dorong peningkatan aktivitas yangoptimal-Sediakan privacy dan keamananselama BAB

Gangguan pola tidurberhubungan dengan:-Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut,kesendirian.-Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:-Bangun lebih awal/lebihlambat-Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO :-Penurunan kemempuanfungsi-Penurunan proporsi tidurREM-Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.-Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur-Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usiaNOC:Anxiety ControlComfort LevelPain LevelRest : Extent andPatternSleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil:Jumlah jam tidurdalam batas normalPola tidur,kualitasdalam batas normalPerasaan freshsesudahtidur/istirahatMampumengidentifikasi halhalyangmeningkatkan tidurNIC :Sleep Enhancement-Determinasi efek-efek medikasiterhadap pola tidur-Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat-Fasilitasi untuk mempertahankanaktivitas sebelum tidur (membaca)-Ciptakan lingkungan yang nyaman-Kolaburasi pemberian obat tidur

Retensi urinberhubungandengan:Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:-Disuria-Bladder terasa penuhDO :-Distensi bladder-Terdapat urine residu-Inkontinensia tipeluapan-Urin outputsedikit/tidak adaNOC:Urinary eliminationUrinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil:Kandung kemih kosongsecarapenuhTidak ada residu urine>100-200 ccIntake cairan dalamrentang normalBebas dari ISKTidak ada spasmebladderBalance cairanseimbangNIC :Urinary Retention Care-Monitor intake dan output-Monitor penggunaan obatantikolinergik-Monitor derajat distensi bladder-Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine-Sediakan privacy untuk eliminasi-Stimulasi reflek bladder dengankompres dingin pada abdomen.-Kateterisaai jika perlu-Monitor tanda dan gejala ISK (panas,hematuria, perubahan bau dankonsistensi urine)

Kerusakan integritasjaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :-Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)NOC:Tissue integrity : skinand mucousmembranesWound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .kerusakan integritasjaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:Perfusi jaringan normalTidak ada tanda-tandainfeksiKetebalan dan teksturjaringan normalMenunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit danmencegah terjadinyacidera berulangMenunjukkan terjadinya prosespenyembuhan lukaNIC :Pressure ulcer preventionWound care-Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar-Jaga kulit agar tetap bersih dan kering-Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali-Monitor kulit akan adanya kemerahan-Oleskan lotion atau minyak/baby oilpada daerah yang tertekan-Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien-Monitor status nutrisi pasien-Memandikan pasien dengan sabun danair hangat-Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekanan-Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus-Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka-Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin-Cegah kontaminasi feses dan urin-Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril-Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka-Hindari kerutan pada tempat tidur

Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:-Depersonalisasi bagiantubuh-Perasaan negatif tentangtubuh-Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO :-Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh-Kehilangan bagian tubuh-Bagian tubuh tidakberfungsiNOC:Body imageSelf esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil:Body image positifMampumengidentifikasikekuatan personalMendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuhMempertahankaninteraksi sosialNIC :Body image enhancement-Kaji secara verbal dan nonverbalrespon klien terhadap tubuhnya-Monitor frekuensi mengkritik dirinya-Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit-Dorong klien mengungkapkanperasaannya-Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu-Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil

Manejemen regimenterapeutik tidak efektifberhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:-Pilihan tidak efektifterhadap tujuanpengobatan/programpencegahan-Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,-Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelleDO :-Percepatan gejala-gejalapenyakitNOC:Complience BehaviorKnowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil:Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutikMampu mencegahperilaku yangberisikoMenyadari danmencatat tandatandaperubahanstatus kesehatanNIC :Self Modification assistance-Kaji pengetahuan pasien tentangpenyakit, komplikasi dan pengobatan-Interview pasien dan keluarga untukmendeterminasi masalah yangberhubungan dengan regimenpengobatan tehadap gaya hidup-Hargai alasan pasien-Hargai pengetahuhan pasien-Hargai lingkungan fisik dan sosialpasien-Sediakan informasi tentang penyakit,komplikasi dan pengobatan yangdirekomendasikan-Dukung motivasi pasien untukmelanjutkan pengobatan yangberkesinambungan

Kelelahanberhubungan dengan-psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress-Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu-Situasi: Kejadian hidupyang negatif,-Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS:-Gangguan konsentrasi-Tidak tertarik padalingkungan-Meningkatnya komplainfisik-Kelelahan-Secara verbal menyatakan kurang energiDO:-Penurunan kemampuan-Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas-Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur-Kurang energi-Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisikNOC:Activity TolleranceEnergyConservationNutritional Status:EnergySetelah dilakukantindakan keperawatanselama . kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:Kemampuan aktivitasadekuatMempertahankannutrisi adekuatKeseimbanganaktivitas dan istirahatMenggunakan tehnikenergi konservasiMempertahankaninteraksi sosialMengidentifikasi faktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahanMempertahankankemampuan untukkonsentrasiNIC :Energy Management-Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,diaphoresis, pucat, tekananhemodinamik dan jumlah respirasi)-Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien-Monitor lokasi ketidaknyamanan ataunyeri selama bergerak dan aktivitas-Monitor intake nutrisi-Monitor pemberian dan efek sampingobat depresi-Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan-Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan-Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang carameningkatkan intake makanan tinggienergi-Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya-Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan-Anjurkan pasien melakukan yangmeningkatkan relaksasi (membaca,mendengarkan musik)-Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas-Batasi stimulasi lingkungan untukmemfasilitasi relaksasi