css - penyakit trofoblas gestasional_nanda putri r

PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASIONALPendahuluan

Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) merupakan penyakit dengan spectrum luas, meliputi mola hidatidosa, mola invasive, dan koriokarsinoma. Kejadian penyakit trofoblastik gestasional tinggi insidensinya di negara berkembang, yaitu 1:125 kehamilan di benua Asia. Di Amerika Serikat frekunsinya mencapai 1:1500 kehamilan. faktor resiko meliputi status sosio-ekonomi yang rendah, memiliki riwatay mola sebelummya, dan usia dibawah 18 tahun serta diatas 40 tahun. Rata-rata hamper 10% wanita membutuhkan pengobatan lebih lanjut setelah ekseskusi mola, karena 5% mola hidatidosa dapat berkembang menjadi koriokarsinoma.(1)

Pengertian

Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) adalah sekumpulan penyakit yang berkitan dengan vili korialis, terutama sel trofoblasnya dan berasal dari suatu kehamilan. Pada umumnya, setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya anak cukup bulan dan tidak cacat. Namun, hal ini tidak selalu terjadi. Kadang-kadang terjadi kegagalan kehamilan, bergantung pada tahap dan bentuk gangguannya. Kegagalan dapat berupa abortus, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin dalam rahin (IUFD), atau cacat. Ada bentuk kegagalan kehamilan lain, yaitu vili korialis yang seluruhnya atau sebagian berkembang tidak wajar berbentuk gelembung-gelembung seperti anggur. Kelainan ini disebut dengan mola hidatidosa. Lima belas sampai dua puluh persen penderita mola hidatidosa dapat berubah menjadi ganas dan dikenal sebagai tumor trofoblast gestasional.(2)

Klasifikasi(3, 4)A. Mola Hidatidosa

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi, dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm. Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa adalah edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili/degenasi hidropik dari proliferasi sel-sel trofoblast.(3) Mola hidatidosa dibagi menjadi: (4)1) Mola Hidatidosa Komplit

Pada mola hidatidosa komplit, vili korialis bertransformasi menjadi masa vesikel yang jernih. Secara histologis strukturnya meliputi :a. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vili.b. Tidak adanya pembuluh darah dalam stroma vili yang mengalami pembengkakan.

c. Proliferasi sel epitel trofoblast

d. Tidak adanya fetus dan amnionKandungan kromosom pada 85% kehamilan mola hidatidosa komplit adalah 46 XX yang berasal dari paternal, fenomena ini dinamakan androgenesis hal ini terjadi sebuah ovum di buahi oleh sperma haploid yang menduplikasi kromosomnya sendiri setelah meiosis. Sedangkan kromosom pada ovum sendiri tidak ada atau inaktivasi.

2) Mola Hidatidosa Parsial

Pada mola hidatidosa parsial ditemukan jaringan fetus dan terdapat pembengkakan yang progresifitasnya lambat di dalam stromavili korialis yang avaskular. Secara kromosomal, mola hidatidosa parsial memiliki tipe triploid 69 XXX/XXY/XYY yang terdiri dari 1 kromosom maternal dan 2 haploid kromosom paternal. Berikut perbedaan Mola hidatidosa parsial dan mola hidatidosa komplit yaitu :(4)PerbedaanMola Hidatidosa ParsialMola Hidatidosa Komplit

Karyotype 69 XXX atau 69 XXY46 XX atau 46 XY

Patologi

Fetus Embrio

Amnion, RBC fetus

Edema Vili

TrofoblastikAda

Ada

Bervariasi, fokal

Bervariasi, fokal, ringan sampai sedangAbsen

Absen

Menyebar

Bervariasi, cenderung parah

Tampilan Klinis

Diagnosis

Ukuran Uterus

Kista Theca-Lutein

Komplikasi Medis

Gestational trophoblastic neoplasiaMissed abortion

Kecil usia kehamilan

Jarang

Jarang

< 5-10%Molar gestation

50% lebih besar dari usia kehamilan

25 30%

Sering

20%

Perbedaan Mola Hidatidosa Komplit dan Parsial(5)

Mola HidatidosaKlinisSitogenikHistopatologiTransformasi KeganasanPrognosis

Janin Uterus Penyulit

Komplit->>+AndrogenikDiploid 46XX

Homozigot 46XX

Heterozigot 46XYVili normal (-)BesarCukup baik

Parsial +-Triploid

69XXX69XXY

69XYYVili normal (+)KecilBaik

Kriteria Diagnosis Penyakit Trofoblastik Gestasional Mola Hidatidosa

KomplitParsial

Gestational Trophoblastic Neoplasia Postmolar 1. Kadar serum hCG plateu ((10%) selama 4 kali pengukuran dalam 1 periode selama 3 minggu atau lebih (hari ke 1, 7, 14, dan 21).

2. Peningkatan serum hCG > 10% selama penghitungan 3 minggu atau lebih, atau dalam 1 periode selama 2 minggu atau lebih (hari ke 1, 7, 14).

3. Serum hCG tetap terdeteksi selama 6 bulan atau lebih.

4. Memenuhi kriteria secara histologi untuk koriokarsinoma.

Kista Theca LuteinPada beberapa kasus mola hidatidosa, ovarium mengandung kista multiple theca-lutein. Ukurannya bervariasi dari diameter berukuran mikroskopik sampai 10 cm atau lebih. Permukaannya halus, berwarna kuning dan dilapisi oleh sel-sel lutein. Patogenesis kista theca-lutein terjadi akibat overstimulasi lutein karena sangat tingginya kadar hCG yang disekresikan sel-sel trofoblastik yang mengalami proliferasi. Jika ukuran kista sangat besar dapat memungkinkan terjadi torsi ovarium, infark, dan perdarahan. Kista theca-lutein ini akan mengecil sendiri ukurannya setelah melahirkan.

Insidensi dan Faktor Resiko

Mola hidatidosa terjadi pada 1:1000 kehamilan di Amerika Serikat dan Eropa. Faktor resiko meliputi :

Usia ( Kejadian mola tinggi pada usia dibawah 15 tahun dan diatas 45 tahun.

Riwayat Mola sebelumnya ( Wanita dengan kehamilan mola memiliki resiko tinggi untuk terjadi mola hidatidosa komplit atau parsial untuk kehamilan berikutnya.

Gambaran Klinis

a) Perdarahan ( perdarahan uterus merupakan hal yang sering terjadi, baik berupa bercak-bercak darah ataupun perdarahan banyak. Perdarahan ini dapat berlangsung secara intermiten selama bebrapa minggu hingga bulan.

b) Ukuran uterus ( uterus bertambah besar ukurunnya dibandingkan dengan usia kehamilan yang seharusnya.c) Aktivitas fetus ( tidak ditemukannya DJJ walaupun ukuran uterus yang membesar.d) Hipertensi gestasional ( hipertensi gestasional jarang ditemukan pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu. Preeclampsia yang terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu dapat diakibatkan oleh mola hidatidosa atau degenerasi mola.e) Hiperemesis ( pada mola hidatidosa ditemukan adanya mula dan muntah yang signifikan.f) Tirotoksikosis ( kadar plasma tiroksin pada wanita dengan kehamilan mola sangat tinggi, hal ini terjadi karena kompensasi dari tirotropin yang memiliki kemiripan struktur dengan hCG.g) Embolisasi ( terjadi karena terlepasnya sel-sel trofoblastik dengan atau tanpa edema vili dari uterus ke aliran vena pada saat evakuasi mola. Hal ini dapat menyebabkan tanda dan gejala dari emboli paru akut.Diagnostik

Ekspulsi spontan biasanya terjadi sekitar usia kehamilan 16 minggu dan jarang terjadi pada usia kehamilan diatas 28 minggu. Diagnosis dan gambaran klinis dari mola hidatidos meliputi :1. Perdarahan berwarna coklat atau merah segar yang keluar terus menerus atau kadang-kadang yang terjadi selama ( 12 minggu.

2. Pembesaran uterus yang melebihi dari usia kehamilan.

3. Tidak adanya bagian dari fetus atau tidak ditemukannya DJJ.

4. Adanya tampakan karakteristik dari USG.

5. Kadar serum hCG yang sangat tinggi daripada usia gestasi.

6. Preeclampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu.

7. Hiperemesis gravidarum.

Protokol Pengelolaan Mola(5, 6, 7)Dasar diagnosisa. Anamnesis

Amenore, perdarahan pervaginam, uterus lebih besar dari umur kehamilan, tidak ditemukan tanda pasti kehamilan atau tampak gelembung mola.

b. Pemeriksaan Fisik

Status generalis dan stastus ginekologis

Cari tanda-tanda penyulit : PEB, tirotoksikosis dan emboli paru.

Untuk tirotoksikosis gunakan rumus D :

D = -8,736128 + 0,5250820 x FU (minggu) 0,01926897 x Nadi

Syarat pengunaan rumus D :

Uterus < 20 minggu

Hb >7 gr/dL

Gelembung mola belum keluar

Tidak ada penyakit sistemik lain

Tirotoksikosis (+) bila D>0

c. Diagnosis Kerja

Tampak gelembung mola

USG : Gambaran Vesikuler

Diagnosis mola hidatidosa parsial tidak sejelas mola hidatidosa komplit

d. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Beta-hCG, T3, T4, TSH, darah dan urine lengkap

Ultrasonografi

Foto thoraks

Konsul bagian lain yang mendukung pada keaadaan klinis pasien

Persiapan operasi (jika perlu)

Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan laboratorium pasca evakuasi

e. Pengelolaan

1. Perbaikan Keadaan Umum

Transfusi darah

Antihipertensi/konvulsi

Obat anti tiroid

2. Evakuasi

a) Kuret vakum (KV)

Langsung bila gelembung mola telah keluar dan setelah keadaan umum stabil, dengan persiapan pemasangan laminaria stift (LS), tampon vagina, infuse dekstrosa 5% + uretonika. (tindakan dilakukan tanpa bius/anestesi).

b) Histerektomi totalis

Dilakukan dengan jaringan mola in toto atau beberapa hari pasca kuretase. Hanya untuk golongan resiko tinggi (umur 35 tahun dengan jumlah anak cukup), sebagai tindakan profilaksis terhadap keganasan di uterus.

3. Profilaksis

Histerektomi totalis

Kemeterapi diberikan pada golongan resiko tinggi yang menolak atau tidak bias dilakukan histerektomi totalis atau wanita muda dengan histopatologi yang mencurigakan. Cara :

MTX 20 mg/hari IM

Asam Folat 3x1 tab

Cursil 3x1 tab/hari selama 5 hari

Act. D 1 flacon/hari IV selama 5 hari

4. Follow Up

Tujuan : untuk menentukan secara dini adanya transformasi keganasan (TTG)

Lamanya satu tahun pasca evakuasi dengan jadwal :

3 bulan pertama: tiap 2 minggu

3 bulan kedua: tiap 1 bulan

6 bulan terakhir: tiap 2 bulan

Syarat

Selamam follow up tidak boleh hamil

Kontrasepsi yang digunakan adlah kondom atau bila haid sudah teratur dapat menggunakan pil.

Kurva Regresi Beta-hCG normal pasca evakuasi.Setelah 4 minggu: 1000 mIU/ml

Setelah 6 minggu: 100 mIU/ml



B. Gestational Trophoblastic Neoplasia(4)1) Mola InvasivGambaran umum dari mola invasiv adalah adanya invasi ke myometrium akibatnya dapat terjadi perforasi atau perdarahan hebat dari uterus. Mola invasiv dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran villi. Secara histopatologis mayoritas terdiri atas sel-sel trofoblas intermediet yang dapat dibedakan dari sel sel syncitiotrofoblas dan sitotrofoblas secara immunohistokimia. Mochizuki mengemukakan bahwa Mola invasive sebagian besar terjadi dalam kurun waktu 6 bulan pasca mola. Walaupun jarang menimbulkan metastasis namun pengelolaannya sama seperti pada koriokarsinoma.2) Koriokarsinoma

Penyakit trofoblas gestasional ganas sifatnya unik karena prognosis tidak hanya tergantung pada luasnya penyakit secara anatomis namun juga pada adanya faktor-faktor prognostic. Sistim staging yang dipergunakan pada keganasan-keganasan yang lain, tidak berlaku untuk penyakit ini oleh karena pada sebagian besar kasus diagnosis tidak ditegakkan atas dasar gambaran histologis namun dengan menggunakan parameter-parameter klinis dan biokimia. Staging pada penyakit trofoblas gestasional harus menyertakan faktor-faktor prognosis sebagai tambahan dari penilaian manifestasi penyakit secara anatomis.3) Placental Site Trofoblastic Tumor (PSTT)PSTT berasal dari jaringan trofoblas ditempt implantasi plasenta mempunyai sifat-sifat klinik yang berbeda dari koriokarsinoma, walaupun ukuran tumornya besar namun pada PSTT kadar hCG tidak dapat dipakai sebagai tolok, ukur pemantauan keberhasilan pengobatan yang handal oleh karena tumor ini mayoritas berasal dari sel-sel trophoblas intermediate yang menghasillkan hCG lebih rendah dari pada sel-sel sinsisiotrofoblas. Di samping itu PSTT lebih resisten terhadap kemoterapi sehingga sering diperlukan terapi kombinasi dan dengan pemberian serta dosis yang lebih intensif.Pembagian stadium Tumor Trofoblas Gestasional FIGO Anatomical StagingStadium ITumor semata-mata terdapat dalam corpus uteri

Stadium IITumor menyebar ke adnexa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada struktur genital.( adnexa,vagina,lig.latum)

Stadium IIITumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa disertai penyebaran ke traktus genitalis.

Stadium IVTumor menyebar ke tempat-tempat lain.

Sistem Hammond/National cancer institute ( NCI ) Sistem ini melibatkan 5 faktor prognostik dan membagi GTT dalam 3 katagori :a. Non-metastaticb. Low-risk metastaticc. High-risk metastaticPasien-pasien low risk metastatic kemungkinan dapat disembuhkan dengan kemoterapi tunggal dan prognosisnya umumnya baik, sedangkan kelompok high-risk metastatic membutuhkan kemoterapi kombinasi.

Klasifikasi klinis dari GTT (Hammond dkk 1973)(4) A. Non-metastatic

B. Metastatic

Low risk :

1. hCG < 100.000 IU/24 hour urine or < 40.000 mIU/ml serum

2. Symptoms present for less than 4 months

3. No brain or liver metastases

4. No prior chemotherapy

5. Pregnancy event is not term delivery ( i.e mole,ectopic,abortion )

High risk :

1. hCG > 100.000 IU/24 hour urine or > 40.000 mIU/ml serum

2. Symptoms present for more than 4 months

3. Brain or liver metastases

4. Prior chemotherapy failure

5. Antecedent term pregnancyKlasifikasi di atas kemudian direvisi dan dikenal sebagai klasifikasi National Cancer Institute (NCI) classification of gestational trophoblastic neoplasia :I. Benign GTD

A.Complete hydatidiform mole

B. Partial hydatidiform mole

II. Malignant GTD

A. Non metastatic

No evidence of disease outside the uterus

B. Metastatic

Any disease outside the uterus .

I. Good prognosis ( absence of any risk factor )

II. Poor prognosis ( presence of any risk factor )

1. hCG > 100.000 IU/24 hour urine or > 40.000 mIU/ml serum

2. Symptoms present for more than 4 months

3. Brain or liver metastases

4. Prior chemotherapy failure

5. Antecedent term pregnancy.

Protokol Pengelolaan Tumor Trofoblas Gestasional(5)Menggunakan sistem skor WHO (WHO prognostic scoring).(5) Merupakan modifikasi skor prognostik dari Bagshawe. Kelemahan sistem ini : Kompleks Seringkali golongan darah ABO suaminya tidak diketahui dan masih terdapat kontroversi mengenai peranan golongan darah pada sistem skor. Pembobotan pada faktor prognostik yang paling buruk dianggap terlampau rendah dan Bagshawe kemudian menaikkan bobot faktor ini dari 4 menjadi 6.Faktor PrognosisSkor

0124

Umur 39 tahun 39 tahun

Kehamilan Sebelumnya Mola hidatidosaAbortusAterm

Periode Laten44 - 67 - 12> 12

Beta hCG (IU/l)< 103103 104104 - 105>105

ABO grupOX A

AX OB

AB

Besar tumor3 5 cm5 cm

Tempat MestatasisLimpa, ginjalUsus, hatiOtak

Jumlah Metastasis1 - 44 - 88

Terapi sitostatika sebelumnya1 jenis obat 2 jenis obat

Pada Skor Prognostik dari WHO diatas derajat risikonya dibagi atas :

1. Resiko rendah < 4

2. Resiko sedang 5 - 7

3. Resiko tinggi > 8

Penderita yang tergolong risiko rendah umumnya cukup diobati dengan kemoterapi tunggal biasanya methotrexate disertai asam folat. Kelompok risiko sedang mendapat pengobatan kombinasi sederhana biasanya kombinasi methotrexate dan actinomycin-D. Sedangkan kelompok risiko tinggi diobati dengan kombinasi kemoterapi yang lebih intensif.Risiko rendah ( Skor Prognostik WHO < 4 )1. Methotrexate /Folic acid ( MTX/FA)

Dosis rendah

ObatHari ke/Jam12345Cara

MTX08.0020 mg20 mg20 mg20 mg20 mgIM

FA20.00 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mgIM

Cursil3`X 13`X 13`X 13`X 13`X 1Oral

Dosis tinggi

ObatHari ke/jam1234567Cara

MTX08.0050 mg50 mg50 mg50 mgIM

FA20.0010 mg10 mg10 mg10 mg10 mg10 mg10 mgIM


2. Actinomycin D ( Act.D )


Metoclopramide08.005 mg5 mg5 mg5 mg5 mgIM

Actinomycin D09.000.5 mg0.5 mg0.5 mg0.5 mg0.5 mgIV

3. Etoposidea. Injeksi 100 mg/ampulDosis dan cara pemberian : Parenteral 100mg/m2 luas permukaan badan ,maksimum 180mg/hari. Etoposide dilarutkan dalam 250 cc Na Cl 0,9 % diberikan IV perlahan lahan selama 30 menit. Diberikan anti emetik 1 jam sebelumnya Diberikan Cursil Interval minimal 3 minggu

ObatHari ke12345Cara

Metoclopramide08.005mg5mg5mg5mg5mgIM

Etopiside09.00100 mg100 mg100 mg100 mg100 mgIV


b. Oral ( Sediaan tablet 25 mg ; 50 mg dan 100 mg )

Dosis 200 mg /m2 /hari dan Cursil 3 x 1 tablet diberikan selama 5 hari berturut turut.

Risiko sedang ( Skor Prognostik WHO 5 - 7 )

1. Methotrexate /Folic acid ( MTX/FA) + Actinomycin D ( MA )MTX dosis rendah.


MTX08.0020 mg20 mg20 mg20 mg20 mgIM

Metoclopramide09.00 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mgIM

Actinomyc D10.000.5 mg0.5 mg0.5 mg0.5 mg0.5 mgIV

FA20.00 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mgIM


MTX dosis tinggi.


MTX08.0050 mg50 mg50 mg50 mgIM

Asam folat08.0010 mg10 mg10 mg10 mgIM

Metoclopramide09.005 mg5 mg5 mg5 mg5 mgIM

Actinomyc D10.000.5 mg 0.5 mg 0.5 mg0.5 mg0.5 mgIV

Cursil3`X 13`X 13`X 13`X 13`X 13X13X13X1Oral

DAFTAR PUSTAKA

1. McPhee Steven, Papadakis Maxine A. Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 47th Editoin. United State of America : McGraw-Hill Companies; 2008. Chapter 18: p675 76.2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset; 1984. Hal 38 45.3. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo; 2009.

4. Cunningham Gary. F, Lenevo J. Kenneth, Williams Obstetric 22nd Edition. United State of America : McGraw Hill Companies; 2005. Chapter 11: p274-83.

5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Protokol Pengelolaan Penyakit Trofoblastik Gestational. Bandung : 1984.

6. Sukimin. Penyakit Trofoblas Ganas. Fakultas Kedokteran Bagian Patologi Anatomi. Universitas Sumatra Utara. Medan : 2005.7. Gerulath, H.A. Gestational Trophobalstic Disease. Toronto : SOGC Policy and Proctice Guidelines Committee; No.114, May 2002.14

css - penyakit trofoblas gestasional_nanda putri r

Documents