case 1 - ipd _ abraham bayu

7/23/2019 Case 1 - IPD _ Abraham Bayu

1/22

Laporan Kasus

CHF ec HHD, Tb Paru kasus baru on OAT bulan ke 3, DM tipe 2

Abraham a!u Theo"oron

##$2%#&$3'%


2/22

("entitas

)ama * )n +

mur * && tahun

-enis Kelamin * Perempuan

A.ama * (slam

Peker/aan * (bu 0umah Tan..a

Alamat * Ci"en., -akarta Pusat

Tan..al Pemeriksaan * #& -uli 2%#'


3/22

Anamnesis

Autoanamnesis * #& -uli 2%#'

Keluhan Utama *

Bengkak pada kedua kaki sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan *

Rasa sesak pada dada sejak 1 minggu SMRS.


4/22

0i1a!at Pen!akit ekaran.

Pasien mengeluhkan bahwa kedua kakinya bengkak sejak 1 minggu

yang lalu. Bengkak dirasakan menjalar pada daerah paha dan kedua

tangan pasien. Pasien juga merasakan adanya rasa sesakpada daerah

dada yang dirasakan bersamaan pada saat kaki pasien mulai bengkak.

Sesak tidak disertai dengan batuk dan nyeri pada dada. Sesak dirasakan

pada saat beraktivitas maupun pada saat beristirahat, dan sesak terasa

lebih berat pada saat pasien berbaring, sehingga dirasakan sepertiadanya cairan yang mau keluar dari tenggrkan. Sesak dirasakan

mulai berkurang pada saat hari kedua dirawat di rumah sakit.


5/22

0i1a!at Pen!akit ekaran.

Pasien juga merasakan adanya rasa lemas pada seluruh badan. !idak ada

keluhan demam, pusing, mual dan muntah pada pasien. Pasien belum

buang air besar selama 1 minggu. Pasien mempunyai riwayat penyakit

hipertensi dan juga mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus yang

sudah diketahui sejak " tahun yang lalu. Pasien masih mengknsumsi

bat diabetes melitus sampai saat ini. Pasien juga sedang dalam masa

pengbatan #$! yang masuk pada bulan ketiga. Sebelumnya pasien

pernah dirawat tiga kali di rumah sakit dengan keluhan yang serupa.

Pasien tidak mempunyai riwayat kebiasaan merkk dan minum

minuman beralkhl.


6/22

0i1a!at Pen!akit Dahulu

%mum

$sthma & tidak ada

Pneumnia& tidak ada

'ipertensi & ada

(iabetes & ada

Strke & tidak ada

$lergi & tidak ada

'epatitis & tidak ada


7/22

0i1a!at Pen!akit Keluar.a

$sthma & tidak ada

Pneumnia & tidak ada

'ipertensi & tidak ada

(iabetes & tidak ada

Strke & tidak ada

$lergi & tidak ada

'epatitis & tidak ada


8/22

Pemeriksaan mum Kea"aan mum * Tampak sakit se"an.

Kesa"aran * Compos mentis

Tan"a ital * Tekanan Darah *1)*+*mm'g

-adi & /+menit Respirasi & 00 /+menit

Suhu & ).*2

3eadaan gi4i & baik

Siansis & tidak ada


9/22

Pemeriksaan mum Mata * "alam batas normal

Telin.a* "alam batas normal

Mulut * "alam batas normal

Leher * Tekanan ena -u.ularis '42 cm H2O

Paru$paru * $ imetris, ti"ak a"a ba.ian !an. tertin..al

$ )!eri tekan 5$6, ti"ak teraba ben/olan

$ 0e"up pa"a lapan. paru kanan ba1ah

$ uara na7as 8esikuler, 0h 54946, +h 5$9$6


10/22

Pemeriksaan mum

-antun. *

Inspeksi5 6ctus crdis tidak terlihat pada 62S 7

Palpasi5 6ctus crdis teraba kuat angkat pada 62S 7, 0cm lateral dari

garis midclavicularis kiri

Perkusi5 Batas atas & 62S 666 linea parasternal kiri

5 Batas kiri & 62S 8 1 cm lateral linea mida/illa kiri5 Batas kanan & 62S 68 linea parasternal kanan

Auskultasi5 B9 1 0 murni regular

5 Murmur:;< gallp :;<


11/22

Pemeriksaan mum Ab"omen *

)!eri tekan 5$6, ti"ak teraba ben/olan, timpani 546, shi7tin.

"ullnes 5$6, un"ulasi 5$6, bun!i usus 3:9menit

An..ota .erak* "alam batas normal

Tun.kai "an kaki * luka 5$6 , 8arises 5$6, oe"em 546


12/22

Pemeriksaan Lab 11+"+1=Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hema Rutin

Hemo.lobin 9.1 #3;% < #=;' .9"L

Hematokrit 26.4 3' < &' >

Leukosit ',?@% &%%%$#%%%% 9mm3

ritrosit 2.9 &;' < ';' /uta9BL

Trombosit #'';%%% #'%,%%% < &'%,%%% 9mm3

ula !arah

ula Darah e1aktu

"un#si $i%er

144 #&% m.9"L

Albumin

"un#si injal

reum

Kreatinin

2.4&

91

1.94

3,' < ',2

#' < '%

%;E < #;3

.9"L

m.9"L

m.9"L


13/22

Pemeriksaan Lab 1+"+1=

Pemeriksaan

Hitun# 'enis Normal

LD

"un#si $i%er

Hasil

&(

Nilai Rujukan

#'

Satuan

mm9/am

Protein TotalAlbumin

lobulin

"un#si injal

reum

Creatinin

ula !arah

ula Darah 2 /am PP

4)1*2.4&

#,@E

+(

1.9,

1&9

E,& $ =,33,' < ',2

#,' < 3,%

#' < '%

%;E < #;3

#&%

.9"L

.9"L

.9"L

m.9"L

m.9"L

m.9"L


14/22

Pemeriksaan Lab 17+"+1=

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hema Rutin

Hemo.lobin +.+ #3;% < #=;' .9"L

Hematokrit 2,., 3' < &' >

Leukosit E,E2% &%%%$#%%%% 9mm3

ritrosit 2.(4 &;' < ';' /uta9BL

Trombosit 1,+.*** #'%,%%% < &'%,%%% 9mm3

ula !arah

ula Darah 2 /am PP =# #&% m.9"L


15/22

0esume

Perempuan usia 7* tahun mengeluh bahwa kedua kakinya bengkak

sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak dirasakan menjalar pada daerah

paha dan kedua tangan pasien. Pasien juga merasakan adanya rasa

sesak pada daerah dada yang dirasakan bersamaan pada saat kaki

pasien mulai bengkak. Sesak tidak disertai dengan batuk dan nyeri

pada dada. Sesak dirasakan pada saat beraktivitas maupun pada saat

beristirahat, dan sesak terasa lebih berat pada saat pasien berbaring,sehingga dirasakan seperti adanya cairan yang mau keluar dari

tenggrkan. Sesak dirasakan mulai berkurang pada saat hari kedua

dirawat di rumah sakit.


16/22

0esume

Pasien juga merasakan adanya rasa lemas pada seluruh badan. !idak ada

keluhan demam, pusing, mual dan muntah pada pasien. Pasien belum

buang air besar selama 1 minggu. Pasien mempunyai riwayat penyakit

hipertensi dan juga mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus yang

sudah diketahui sejak " tahun yang lalu. Pasien masih mengknsumsi bat

diabetes melitus sampai saat ini. Pasien juga sedang dalam masa

pengbatan #$! yang masuk pada bulan ketiga. Sebelumnya pasien

pernah dirawat tiga kali di rumah sakit dengan keluhan yang serupa.

Pasien tidak mempunyai riwayat kebiasaan merkk dan minum minuman

beralkhl. Pada keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan serupa


17/22

0esume

Pada pemeriksaan >isik didapatkan edem :?< padakedua tungkai bawah dan pada auksultasi ditemukanbunyi Rhnki pada lapang paru kiri dan kanan.

!!8 1)*+* mm'g, RR 00/+menit, nadi 0/+menit ,suhu ),*@2.

Pemeriksaan Laboratorium :

'b , gr+dA, 't 0,, Aeuksit ).)0* +uA , trmbsit

1.*** +uA, Cula darah 0 jam PP 1 mg+dA. Pemeriksaan Rongten Thorax :

!erdapat gambaran e>usi pleura dekstra dankardimegali


18/22

Diagnosis Kerja

1. Edema pulmonal non kardiogenik2. PPO

Diagnosis Banding

1. !"# e$ ""%

2. T& paru kasus baru on OAT bulan ke '

'. %( tipe 2


19/22

Penatalaksanaan

Medikamentsa &

68D( RA **cc+)jam

6ssrbid (initrat =mg sublingual

Dursemide 0/7* mg 2aptpril /0= mg

Ri>ampisin 1/7=* mg

6-' 1/** mg

B) 1* mg /1

-n;medikamentsa &

-asal canul #0


20/22

0encana pen.elolaan

1)*+ ,

eluhan bengkak sudah berkurang- rasa sesak masih dirasakan- neridada /0

O 3% !ampak sakit sedang, 3esadaran 2M

!( & 1*+1** mm'g

RR & ) /+menit

'R & 00 /+menit

!hra/ & nyeri tekan :;


21/22

Prognosis

$d vitam & dubia ad bnam

$d >unctinam & dubia ad malam

$d sanatinam & dubia ad malam


22/22

TERIMA KASIH

case 1 - ipd _ abraham bayu

Documents