buku sosialisasi jci

Upload: sahad-bayu

Post on 17-Oct-2015

495 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Buku Sosialisasi JCI

TRANSCRIPT

  • 1

  • 2

  • Daftar Isi:

    Kata Pengantar ........................................................................................................................................... 2 Daftar isi ...................................................................................................................................................... 3 Visi misi RSCM ............................................................................................................................................ 4 Nilai-Nilai Budaya RSCM ........................................................................................................................... 5

    Good to Great ............................................................................................................................ 6 Quick Win Program Budaya ...................................................................................................... 7 Budaya 5 R ................................................................................................................................ 8

    JCI over view ................................................................................................................... 10 Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI .............................................................................. 11 Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI ..................................................... 20 Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI

    - Sasaran Keselamatan Pasien Internasional .............................................................................. 27 - Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap ......................................................................................... 58 - Akses & Kontinuitas Pelayanan ................................................................................................. 59 - Informed Concent ...................................................................................................................... 65 - Hak dan Kewajiban Pasien ........................................................................................................ 66 - Tim Medis Reaksi Cepat ............................................................................................................ 69 - Manajemen dan Penggunaan Obat ........................................................................................... 70 - Pain Assessment ....................................................................................................................... 100 - Kebijakan Pelayanan Rekam Medis .......................................................................................... 101 - Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi ...................................................................................... 107 - Manajemen Risiko ..................................................................................................................... 122 - Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ......................................................... 129 - Orientasi Pegawai RSCM .......................................................................................................... 135

    Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan ................................................... 136

    Lampiran:

    1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah .......................................................................... 138 2. Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI .................................................................... 145 3. Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya ..................................................... 148 4. Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI .............................. 150 5. Daftar Tindakan Invasif .............................................................................................................. 152 6. Daftar Barang Single Use dan Re-use ....................................................................................... 157 7. Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan ......................................................................... 167 8. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ......................................................................... 171 9. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera ................................................................................. 172 10. Formulir Laporan Insiden K3RS ................................................................................................. 173 11. Daftar Obat High Alert ................................................................................................................ 174 12. Formulir Resume Medis ............................................................................................................. 185 13. Nomor Telepon Penting ............................................................................................................. 187 14. Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat ................................................................................... 189

    3

  • VISI :

    Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik

    pada tahun 2014

    MISI :

    1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh

    semua lapisan masyarakat,

    2. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan,

    3. Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat

    kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri

    4

  • Nilai-Nilai Budaya RSCM

    Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM

    5

    NILAI BUDAYA & MAKNA PERILAKU UTAMA

    PROFESIONALISME Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan peran untuk memberikan yang terbaik, berorientasi pada keselamatan.

    1.Kompeten, Bertanggung Jawab dan Memberikan yang Terbaik

    INTEGRITAS Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu menjunjung tinggi moral, etika, dan kemanusiaan.

    2. Jujur, Disiplin dan Konsisten 3. Menjunjung Tinggi Moral, Etika dan

    Kemanusiaan

    KEPEDULIAN Melayani dengan hati, proaktif, peka dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.

    4.Proaktif, Peka, Dan Tanggap 5.Ramah Dan Bersahabat 6.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama

    PENYEMPURNAAN BERKESINAMBUNGAN Senantiasa berupaya melakukan perbaikan dan penyempurnaan hingga melampaui harapan pelanggan yang didukung oleh penelitian dan pengembangan.

    7.Kreatif dan Inovatif 8.Terbuka Terhadap Perubahan

    BELAJAR & MENDIDIK Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berorientasi pada pelayanan terbaik dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien.

    9.Belajar Berkesinambungan 10.Mendidik Dengan Santun

  • GOOD TO GREAT

    6

  • Quick Win Program Budaya

    Standarisasi Salam :

    Internal:

    Selamat Pagi dijawab : Selalu Semangat

    Apa kabar dijawab: Selalu Sehat

    RSCM Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri)

    Eksternal:

    Mengucapkan: Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri

    sebagai simbol siap menolong)ada yang bisa dibantu?

    Disiplin Waktu

    Absensi kehadiran dengan mesin absen

    Kehadiran dalam rapat rapat

    Menerima Telepon

    Maksimal 3 kali dering:

    Dering 1 = HELP!!! (siap-siap menolong)

    Dering 2 = Ambil alat tulis

    Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam:

    RSCM, unit kerja, dengansebut nama, bisa dibantu?

    7

  • BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN) 5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas,

    dan keselamatan kerja

    Mengapa kita melakukan 5 R ?

    Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.

    Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.

    Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.

    Pijakan awal untuk perbaikan lainnya.

    Sasaran 5 R :

    Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak

    dibutuhkan berada di area kerja.

    Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di

    lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.

    Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.

    Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga

    area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif.

    1. RINGKAS

    Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita.

    2. RAPIH

    Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti. Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:

    Pengelompokkan barang

    Penyiapan tempat

    Tanda batas

    Identitas barang

    Denah atau peta.

    3. RESIK Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja.

    Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:

    Penyediaan sarana kebersihan

    Pembersihan tempat kerja

    8

  • Peremajaan tempat kerja

    Pelestarian RESIK.

    4. RAWAT Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu. Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik

    dapat selalu terpelihara.

    5. RAJIN Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh dilakukan.

    Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:

    Target bersama

    Teladan atasan

    Hubungan antar pegawai

    Kesempatan belajar.

    9

  • JCI Overview

    Apa itu JCI?

    - Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi internasional dari The Joint Commission (USA).

    Apa itu Akreditasi?

    - Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah kepada pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang membutuhkan perbaikan berkesinambungan dalam struktur, proses, dan hasil akhir.

    Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI?

    1. Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014

    2. Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.

    3. Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang

    mandiri. 4. Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki

    RS berkualitas dunia. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang

    memperoleh akreditasi JCI di Indonesia.

    Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM

    Rencana Mock survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan reakreditasi.

    Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012

    Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI?

    Melaksanakan Action Plan : Lihat File Action Plan

    10

  • Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI

    11

    Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting IPSG 1. Strategi proaktif untuk

    mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik sesuai anjuran pakar keselamatan pasien dunia.

    2. Setiap pegawai & peserta didik bertanggung jawab dalam penerapan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan mutu berkesinambungan.

    1. Melakukan identifikasi pasien secara benar

    2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

    3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi

    4. Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.

    5. Mengurangi risiko infeksi RS

    6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

    - IPSG harus diterapkan dengan kepatuhan penuh.

    - Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas, termasuk peresepan obat, pelabelan, dsb.

    - Verbal order - Komunikasi saat operan tugas. - Pemberian obat high alert dengan

    double check - Penandaan lokasi operasi

    (marking site) di ruang rawat - Checklist Keselamatan Operasi - Kebersihan tangan pada 5 saat. - Pengkajian risiko jatuh untuk

    setiap pasien baru.

    ACC 1. Pelayanan harus lancar (seamless) sejak pasien masuk hingga keluar RS.

    2. Perawatan harus lancar (seamless) bagi pemberi pelayanan dan bagi pasien.

    3. Kebutuhan kesehatan pasien harus sesuai dengan pelayanan yang tersedia.

    4. Pelayanan-pelayanan yang ada harus terkoordinasi.

    5. Pemulangan pasien harus direncanakan dan ditindaklanjuti.

    5 Area Fokus:

    1. Sistim Admisi

    2. Kontinuitas pelayanan

    3. Pemulangan, rujukan, dan follow up.

    4. Transfer pasien

    5. Transportasi

    - Skrining pasien saat kontak pertama

    - Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien dapat diberikan.

    - Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi & registrasi.

    - Kebijakan & prosedur pasien emergensi

    - Kebijakan & prosedur pasien observasi

    - Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila bed tidak tersedia.

    - Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan untuk pasien yang akan dirawat.

    - Pasien diinformasikan jika harus menunggu, keterlambatan, dan alasannya.

  • 12

    - Saat proses admisi diberikan informasi:

    1. Jenis Perawatan

    2. Outcome perawatan

    3. Biaya

    4. Informasi yang cukup untuk pengambilan keputusan

    - Identifikasi & implementasi hambatan fisik, bahasa, budaya pasien & kel.

    PFR 1. Pasien adalah unik sehingga harus ditangani secara individual.

    2. Hak-hak mereka harus dihargai.

    4 Area Fokus:

    1. Identifikasi hak-hak pasien. 2. Informasikan hak pasien

    dengan cara yang dapat mereka pahami

    3. Mendukung & Memberikan Hak Pasien

    4. Edukasi Staf 5. General & Informed Consent 6. Penelitian 7. Donasi Organ

    - Hak pasien untuk mendapat privacy, terutama pasien ibu hamil/ melahirkan, pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang Observasi IGD

    - Hak pasien untuk second opini

    - Hak pasien untuk mendapat penterjemah akibat hambatan bahasa/ fisik.

    - Informed Consent

    AOP 1. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya

    2. Pengkajian pasien terdiri dari:

    - Pengumpulan informasi pasien

    - Analisis informasi ini

    - Membuat rencana perawatan

    3 Area Fokus:

    1. Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien.

    2. Pelayanan laboratorium

    3. Radiologi & pencitraan

    Initial Assessment medik & keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat, mencakup 11 hal:

    .

    Re-assessment DPJP tiap hari, dan

    perawat tiap shift.

    Proses asesmen

    Dokumentasi Status nutrisi Pain assessment Pasien high risk DPJP Kompetensi staf

  • 13

    Hasil laboratorium, radiologi & pencitraan diagnostik tersedia dalam kerangka waktu tertentu.

    Respon time pelaporan hasil kritis laboratorium & radiologi harus dimonitor

    Indikator mutu Program Kalibrasi Quality Control

    COP 1. Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan.

    2. Untuk memberikan perawatan sebaik mungkin, RS harus:

    - Merencanakan dan memberikan pelayanan

    - Memonitor pasien untuk memahami hasil perawatan

    - Modifikasi perawatan sesuai keperluan

    - Melengkapi perawatan

    - Rencanakan tindak lanjut.

    4 Area Fokus:

    1. Pemberian perawatan untuk semua pasien.

    2. Perawatan pasien

    berisiko tinggi &

    penyediaan layanan risiko tinggi.

    3. Makanan & Terapi nutrisi

    4. Manajemen nyeri & perawatan pasien terminal.

    DPJP, ijin, kompetensi Penilaian awal & ulang Care of Plan Skala nyeri Ada kebijakan/ SPO penentuan &

    identifikasi pasien berisiko Kebijakan & SPO Dialisis Kebijakan & SPO Pasien Usia

    Lanjut Kebijakan & SPO Pasien Disabled Kebijakan & SPO pasien Anak Discharge planning Instruksi pada lokasi yang sama Form yang seragam Prosedur harus tercatat Komunikasi pasien/ keluarga

    (rencana hal yg tak terduga) Quality improvement

    ASC Anestesia, sedasi, dan operasi sering dilakukan & kompleks, membutuhkan:

    - Pengkajian lengkap & komprehensif

    - Perencanaan perawatan terintegrasi

    - Monitoring berkelanjutan

    4 Area Fokus:

    1. Organisasi & Manajemen

    2. Pelayanan sedasi

    3. Pelayanan anestesi

    4. Pelayanan operasi

    Pelayanan Anestesi: kebijakan/ SPO pra-sedasi, sedasi sedang, & sedasi dalam.

    Pengkajian pra anestesi dan pra induksi dilakukan oleh individu yang kompeten

    Pasien di re-evaluasi sebelum induksi anestesi & hasil re- evaluasi terdokumentasi.

    Jadwal On-Call Kompetensi staf Careplan Preopdurante-postop Dokumentasi

  • 14

    - Kriteria transfer

    - Rehabilitasi

    - Pemulangan

    Informed Consent Timeout AB profilaksis, guideline

    MMU PengelolaanPengg unaanProdukObat obatan

    Pengelolaan produk obat-obatan meliputi sistem dan proses penggunaan produk obat- obatan.

    Termasukdidalamn ya:

    o Adanya koordinasi diantara staf yang terlibat

    o Merancang suatu sistem farmasi dan formularium yang efektif

    o Pembelian/peng adaan dan penyimpanan

    o Pencatatan/ dokumentasi yang baik

    o Pengeluaran obat dari tempat penyimpanan

    o Pengawasan

    6 Fokus Area MMU:

    1. Seleksi & Pengadaan

    2. Penyimpanan

    3. Pemesanan & Pencatatan

    4. Penyiapan & Distribusi Obat

    5. Pemberian Obat

    6. Pemantauan

    - Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi kebutuhan pasien.

    - Kebijakan standard penggunaan obat di seluruh RSCM, mis: Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup kerangka waktu pemberian.

    - Peresepan obat dengan tulisan yang mudah dibaca, identitas pasien yang benar ( minimal 2 identitas),

    - Obat-obat yang sudah disiapkan harus diberi label, contoh: syringe, cup/ mangkuk.

    - Verifikasi obat-obat dengan resep & instruksi.

    - Pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan pasien.

    PFE Edukasi pasien membantu pasien dan keluarga dalam memutuskan perawatan

    Proses yang terbaik:

    o Menggunakan cara pendekatan yang multidisiplin

    o Sesuai dengan

    4 Area Fokus:

    1. Edukasi untuk

    mendukung keputusan pasien

    2. Edukasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien

    3. Pemberian edukasi secara kolaboratif.

    4. Edukasi untuk

    mendukung perawatan di

    Edukasi diberikan sejak pasien masuk, selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.

    Edukasi pada pasien & keluarga

    untuk pasien berisiko tinggi jatuh.

    Perhatikan kenyamanan dan waktu

    pemberian edukasi.

  • 15

    preferensi pembelajaran individu, nilai- nilai (value), ketrampilan bahasa

    o Memberikan edukasi sesuai dengan waktu

    rumah.

    QPS 1. Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang berkesinambungan dan mengurangi kemungkinan risiko bagi pasien dan staf.

    2. Risiko dapat ditemukan dalam proses klinikal dan lingkungan fisik.

    5 Area Fokus:

    1. Kepemimpinan & perencanaan.

    2. Menunjuk kepala bagian Quality & Risk

    3. Redisain Proses

    4. Pengumpulan data untuk monitoring mutu dan tetapkan indikator

    5. Analisis data

    6. Memilih prioritas dan proses perbaikan.

    - Pelaporan insiden mulai dari near miss hingga sentinel event.

    - Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/ RCA)

    - Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

    - SPO, PPM, Clinical Pathway, up date paling lambat 3 tahun sekali.

    - Indikator Medik (JCI Library & Non JCI Library)

    - Indikator Manajerial

    - Indikator IPSG

    PCI - Pencegahan infeksi & program kontrol untuk mengurangi risiko memperoleh dan menularkan infeksi.

    - Menyusun program- program yang efektif memiliki:

    o Pimpinan yang teridentifikasi

    o Staf yang terlatih dengan baik

    o Metode-metode untuk identifikasi & proaktif menunjukkan risiko infeksi.

    o Kebijakan &

    6 Area Fokus:

    1. Program Kepemimpinan & koordinasi

    2. Fokus kepada program

    3. Prosedur isolasi

    4. Teknik barrier &

    Kebersihan tangan.

    5. Integrasi program dengan peningkatan mutu & keselamatan pasien

    7. Edukasi staf tentang program2 tersebut.

    - Kompetensi ketua PPIRS

    - Mekanisme koordinasi aktivitas

    - Referensi yang digunakan dalam program

    - Program sterilisasi

    - Cara menangani barang/ bahan infeksius

    - Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung.

    - Prosedur isolasi untuk pasien infeksi, pasien imunosupresi, dan untuk pasien penyakit menular.

    - Panduan cuci tangan sesuai dengan IPSG 5.

  • 16

    Prosedur yang sesuai

    o Edukasi Staf

    o Koordinasi keseluruh organisasi

    - Cara edukasi tentang program kepada staf, pasien & keluarganya.

    - Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan informasi lainnya pada semua staf.

    GLD 1. Pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan efektif dan mempunyai komitmen yang kuat.

    2. Kepemimpinan yang baik harus mampu:

    - Mengidentifikas i misi organisasi dan memastikan sumber daya yang diperlukan untuk mencapai misi tersebut.

    - Mengkordinasik an dan mengintegrasika n kegiatan- kegiatan.

    - Memahami bagaimana para staf bekerjasama sesuai dengan tanggungjawab masing-masing.

    - Mengatasi hambatan dan perselisihan antar bagian.

    4 Fokus Area GLD:

    - Dewan Pengawas RS - Direksi RS - Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/

    Bagian/ Instalasi - Etika organisasi

    Dewas:

    Penetapan, tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Pengawas (Dewas) dideskripsikan dalam HBL, kebijakan & SPO

    Direksi:

    Struktur direksi

    Tugas & tanggung jawab

    Perencanaan dengan pimpinan masyarakat

    Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas.

    Manajemen kontrak

    Menetapkan program HR yang seragam

    Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst:

    Tugas & tanggung jawab

    Proses rekomendasi ruang, alat & staf

    Proses monitoring kinerja mutu & staf

    Terdapat evaluasi kinerja Dewas,

    Direksi & Kepala Dept/ Bidang/ Bagian/ Unit/ Instalasi.

    Etika Organisasi:

  • 17

    Kerangka kerja norma etik & hukum

    Isi dari dokumen panduan tersebut

    Aplikasi kergka kerja dan dokumen panduan tersebut bila timbul dilema etik dalam perawatan pasien.

    FMS 1. Menyediakan fasilitas yang aman dan berfungsi baik, bagi fasilitas fisik, peralatan medis maupun sumber daya manusia.

    2. Pengelolaan fasilitas dan sumber daya manusia secara efektif.

    3. Pihak manajemen harus berusaha untuk: a. Mengurangi

    dan mengendalika n risiko yang dapat mengancam keselamatan pasien.

    b. Mencegah kecelakaan dan cedera kerja.

    c. Mempertahank an kondisi yang mendukung keselamatan pasien.

    8 Area Fokus FMS: - Kepemimpinan dan perencanaan - Keselamatan dan keamanan - Bahan-bahan berbahaya - Pengelolaan kegawatdaruratan - Penanggulangan kebakaran - Peralatan medis - Sistem utilitas (listrik, air, dll) - Pendidikanstaf

    - Perencanaan FMS mencakup pencegahan, deteksi dini, larangan, minimalisasi & jalur evakuasi saat kedaruratan kebakaran atau non kebakaran.

    - Pintu kebakaran tidak boleh terkunci

    - Pintu emergensi harus ditandai dengan jelas

    - Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau dipenuhi barang- barang.

  • 18

    SQE o Pimpinan rumah sakit berkolaborasi untuk menentukan jumlah dan jenis sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.

    o Proses rekrutmen, evaluasi, dan penetapan staf harus dilakukan secara seragam dan terkordinasi baik.

    5 Fokus Area SQE:

    Perencanaan

    Pendidikan dan Orientasi

    Staf medis

    Staf perawat Staf professional lainnya

    Perencanaan:

    1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua pegawai 2. Job desc 3. Proses rekrutmen pegawai 4. Penyusunan file setiap pegawai.

    Orientasi & Edukasi:

    1. Proses orientasi di tingkat RSCM, tingkat unit/ Dept, & tingkat pekerjaannya.

    2. Edukasi pegawai lama

    3. Manajemen edukasi peserta didik

    4. Edukasi khusus: teknik resusitasi, dll.

    Staf medik:

    - Verifikasi primer kredensial dokter & perawat.

    - Evaluasi kompetensi setahun sekali.

    - Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf

    - Evaluasi kompetensi mencakup 6 area: 1. Perawatan pasien 2. Pengetahuan klinik 3. Pembelajaran berdasarkan

    praktek 4. Kemampuan komunikasi 5. Profesionalisme 6. Praktek berdasarkan

    sistem

    MCI 1. Setiap organisasi harus meningkatkan kemampuan untuk: a. Mengidentifika

    si informasi yang dibutuhkan

    b. Membentuk sistem manajemen informasi yang baik

    6 Area Fokus MCI: - Adanya komunikasi dengan

    lingkungan setempat - Adanya komunikasi dengan

    pasien dan keluarga - Adanya komunikasi antara

    provider dengan organisasi diluar rumah sakit

    - Kepemimpinan dan perencanaan - Rekam medis pasien - Pengumpulan data dan informasi

    Membuka pintu komunikasi adalah hal utama untuk meningkatkan keselamatan pasien

    Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen informasi adalah prinsip kerahasiaan dan keamanan untuk pasien

    Rekam medis dengan format dan isi yang konsisten

  • c. Merumuskan dan mengumpulka n data dan

    Memahami pentingnya data & penggunaan data untuk meningkatkan kualitas & menjaga keselamatan pasien

    informasi d. Menganalisa

    data dan mengubahnya menjadi informasi yang dapat digunakan

    e. Menyatukan dan menggunakan informasi yang ada

    19

  • MATRIKS PENERAPAN VISI MISI, NILAI-NILAI BUDAYA RSCM, & STANDARD JCI

    OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM

    Keterangan:

    K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas K4 = Korlit K5 = KPS K6 = Kodik

    20

    PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP dan

    PPDS

    PERA WAT

    FARM ASIS

    ADM SECURITY, CLEANING SERVICE

    ANALIS, TERAPI

    S, DIETISI EN, DLL

    KETERANGAN

    K1 K2 K3 K4 K5 K6

    Visi & Misi RSCM Nilai-nilai Budaya RSCM Penerapan 5 R -Ringkas -Rapi -Resik -Rawat -Rajin

    Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: 1. Nama lengkap 2. Tanggal lahir 3. Nomor Rekam Medik

    Komunikasi Verbal dengan TBAK Operan pasien bermasalah dengan SBAR Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat , bila ada, memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg akses terbatas.

    Keselamatan operasi dengan- Protokol Universal: - Penandaan lokasi operasi - Verifikasi pra operasi - Time Out

  • 21

    5 Saat utk Cuci Tangan: Seblm & sesdh pegang pasien Seblm & sesdh tindakan/ aseptik Setlh terpapar cairan tubuh ps Seblm & sesdh tindakan invasif Setlh menyentuh lingkungan ps.

    Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan khusus

    Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk 11 item:

    1. Nyeri 2. Risiko jatuh 3. Status nutrisi 4. Status fungsional 5. Risiko dekubitus 6. Psikologis 7. Sosial 8. Obat-obatan 9. Alergi 10. Pendidikan 11. Bahasa

    ;

    Rekam Medik Rawat Jalan: Diagnosis Alergi Obat Pengobatan yang didapat Riwayat operasi/ tindakan Riwayat perawatan di RS

    Resume pasien keluar: Alasan perawatan, diagnosis, & komorbiditas Temuan fisik & temuan lain yang signifikan Prosedur diagnostik & terapi yang sudah

    diberikan.

  • 22

    Obat-obatan yang telah diberikan, termasuk obat untuk pulang.

    Kondisi pasien saat pulang Instruksi follow up.

    Instruksi follow up: Dimengerti pasien & keluarga Jadwal kontrol berikutnya Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai

    kondisi pasien.

    Merujuk pasien/ pasien pindah: Merujuk pasien ke tempat yang memiliki

    pelayanan yang dibutuhkan & ada tempat. Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien. Disertai resume medik. Resume medik mencakup status pasien,

    prosedur yg telah diberikan. Jenis pelayanan yang dibutuhkan. Siapa yang bertanggung jawab selama transfer. Peralatan apa yang dibutuhkan saat

    perpindahan. Selama transfer, pasien didampingi petugas RS

    dengan kompetensi sesuai kondisi pasien untuk memonitor kondisi pasien.

    Rekam medik pasien: Nama RS yang dituju & individu yang

    menerima pasien Alasan merujuk Kondisi pasien saat dirujuk Perubahan kondisi pasien selama transfer

    Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi edukasi Kerahasiaan informasi pasien (termasuk penelitian

    dan pendidikan) Co: pembahasan kasus tidak di

  • 23

    sembarang tempat. Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses

    perawatan . Penjelasan komprehensif tentang kondisi

    kesehatan pasien dan diagnosis yang ditegakkan, termasuk kemungkinan prognosisnya secara tepat waktu dan komunikatif, termasuk mendukung second opinion

    Informasi tentang hak dan tanggung jawabnya apabila menolak atau menghentikan perawatan

    Bebas nyeri Menghormati pasien kondisi terminal Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien

    & keluarganya.

    Informed Consent: Informasi komprehensif sebelum:

    Anestesi, Transfusi darah, Dialisis, Operasi Penelitian Donor Organ Radioterapi Radiologi

    Mencakup: Kondisi pasien Tindakan yang disarankan Tim operator Manfaat potensial dan kerugiannya Alternatif lain Probabilitas kesuksesan Masalah yang mungkin timbul pada masa

    pemulihan Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan

  • 24

    tindakan tsb. Pengisian Obat di Kardeks Pasien Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan terstandar RSCM.

    Penyimpanan Obat2 LASA Daftar Obat High alert (Akan direvisi) Penggunaan Singkatan Terstandar Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: 1. Benar Pasien 2. Benar Obat 3. Benar Dosis 4. Benar Waktu 5. Benar Cara 6. Benar Dokumentasi 7. Benar Informasi

    Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan nama dan waktu penulisan rekam medis

    Melaporkan setiap insiden (KPC, KNC, KTC, KTD, Sentinel Event).

    Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM:

    - Pasien Anak - Ibu Hamil - Pasien Usia Lanjut

    Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori Prosedur Kebersihan Tangan Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum

    Daftar Single Use dan Re-Use Items Kriteria dan Alur Sterilisasi Kewaspadaan Isolasi Konsisten menggunakan APD (Tambah tabel penggunaan APD pada berbagai kondisi)

  • 25

    Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta didik: status pendaftaran, lisensi, sertifikat, klasifikasi akademik, hasil pembelajaran/ nilai akademik.

    Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap tahap.

    Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan ke PPDS

    Penelitian Informed Consent penelitian mencakup: - Manfaat - Ketidaknyamanan & risiko - Alternatif penelitian - Prosedur - Hak menolak & mundur & dijamin tidak dibedakan pada pelayanan selanjutnya

    -Melindungi subyek dan informasinya.

    Orientasi pegawai baru (SDM) 1. Orientasi RSCM secara umum (Termasuk employee health plan) 2. Orientasi tempat/ lingkungan kerja 3. Orientasi spesifik pekerjaan

    Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun Pelatihan menghadapi kebakaran Pelatihan menghadapi gempa Update terbaru data pelatihan, lisensi, sertifikat, kompetensi seluruh pegawai

    Survey yang dilakukan di Unit Kerja: - Kepuasan Pasien

  • 26

    - Kepuasan Pegawai - Kepuasan Peserta Didik - Budaya Keselamatan Pasien

    Ronde Keselamatan Pasien Pencatatan & pelaporan indikator IPSG Pencatatan & pelaporan indikator klinik Pencatatan & pelaporan indikator manajerial Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai Instruksi Kerja yang Ada. (FMS)

    Penggunaan APAR & ERP

    Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP) Tabel

  • KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI

    SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL

    SPO Identifikasi Pasien

    Pengertian:

    Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien.

    Prosedur:

    1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi.

    2. Identifikasi pasien yang benar meliputi: Nama lengkap pasien Tanggal lahir pasien Nomor rekam medis

    3. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir.

    4. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan harus melakukan identifikasi pasien.

    5. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Awali dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. Jangan menyebutkan nama atau menanyakan apakah nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk menyebutkan namanya.

    6. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien; Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?

    7. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

    8. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien; Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?

    9. Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

    10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya.

    11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien, mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM, Paspor).

    27

  • 12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan diberikannya.

    13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar , terpasang ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas pasien, dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep, atau tabung specimen).

    14. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang petugas, menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah.

    15. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga, petugas kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas.

    16. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1, Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan nomor rekam medis.

    17. Identifikasi bayi baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu.

    18. Identifikasi bayi kembar baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2).

    19. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing pasien misalnya kedua orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar.

    20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar, atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang identifikasi dapat dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit

    21. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi.

    22. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk, tetap dipertahankan. Bila pemeriksaan mengharuskan pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.

    28

  • SPO GELANG IDENTITAS PASIEN Pengertian:

    Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan

    pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis

    Prosedur:

    1. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas. 2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien, yaitu nama lengkap di

    sisi kiri atas, tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah, dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.

    Tn. Abdul Fathir 313.10.88

    13 Februari 1972 (29) L

    3. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

    Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan

    invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

    4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien.

    5. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

    Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan

    invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

    6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang

    identitas pasien. 7. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus.

    29

  • 8. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang 2 cm.

    (lihat gambar)

    9. Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan

    gelang, maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang rawat.

    10. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat penanggung jawab pasien. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari kamar jenazah.

    11. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut.

    12. Cara pengguntingan lihat gambar.

    13. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah. 14. Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus menandatangani

    formulir penolakan tindakan.

    30

  • SPO Gelang Risiko

    Pengertian:

    1. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate), pemasangan implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko.

    2. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan dan dinyatakan berisiko.

    3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan menandatangani informed consent.

    Prosedur:

    1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab.

    2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko. 3. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing. 4. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi. 5. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh. 6. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate 7. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif, 8. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas. 9. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang

    risiko. 10. Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Pasang gelang risiko

    dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah.

    11. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus.

    12. Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang, maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat.

    13. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah menjadi risiko rendah.

    14. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab, kemudian gelang disimpan pada tempatnya untuk digunakan kembali.

    15. Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko, maka pasien harus menandatangani surat penolakan tindakan.

    31

  • SPO Komunikasi Efektif

    Pengertian :

    Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak

    duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal atau elektronik.

    Prosedur:

    Metode Komunikasi Verbal

    1. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation - Background Assessment

    Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif.

    2. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read back/ TBaK Tulis Baca Kembali.

    3. Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang kritis, menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi

    4. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi :

    a. Tanggal dan jam pesan diterima. b. Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari

    kesalahan penafsiran. 5. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF.PF.

    IK. 315. 6. Setelah dituliskan, pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read

    back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk nama pasien, tanggal lahir dan diagnosis.

    7. Tulis nama dokter yang memberikan pesan. 8. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan. 9. Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang ditulis penerima

    pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

    Metode Komunikasi Tertulis:

    1. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi.

    2. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis, serta tanggal dan waktu penulisan instruksi.

    32

  • 3. Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan, anamnesis, pemeriksaan fisis, pengkajian awal keperawatan, media elektronik, dan sebagainya). Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di RSCM.

    33

  • PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION

    SAFETY

    (bagi dokter, farmasis, dan perawat)

    1. Benar Pasien:

    Gunakan minimal 2 identitas pasien.

    Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis. Anamnesis riwayat alergi. Anamnesis kehamilan/ menyusui. Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obat-

    obat tersebut.

    Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di rumah (termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan/ menghilangkan,

    interaksi, atau tambahan obat).

    Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten double check.

    2. Benar Obat

    Beri label semua obat dan tempat obat (syringes, cangkir obat, baskom obat), dan

    larutan lain.

    Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.

    Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali

    obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.

    Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam

    dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.

    Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika

    orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.

    Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak

    segera diberikan.

    Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong, sebelum obat disiapkan/

    diisi.

    34

  • Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat

    atau larutan pada satu saat.

    Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.

    Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau

    prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan

    selesai).

    Saat pergantian tugas/ jaga, review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan

    petugas baru secara bersama.

    Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.

    Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang

    yang kompeten double check.

    3. Benar Dosis

    Dosis/ volume obat, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung &

    dicek oleh dua orang yang kompeten double check.

    Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep.

    Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan.

    4. Benar Waktu Sesuai waktu yang ditentukan:

    sebelum makan, setelah makan, saat makan. Perhatikan waktu pemberian:

    3 x sehari tiap 8 jam. 2 x sehari tiap 12 jam. Sehari sekali tiap 24 jam. Selang sehari tiap 48 jam

    Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter.

    Belum memasuki masa kadaluarsa obat.

    5. Benar Cara/ Route Pemberian

    Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat: - Slow-Release tidak boleh digerus - Enteric coated tidak boleh digerus.

    Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup. Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak. Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak.

    35

  • 6. Benar Dokumentasi

    Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus

    didokumentasikan.

    Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang melakukan.

    Setelah memberikan obat, langsung di paraf dan diberi nama siapa yang

    memberikan obat tersebut.

    Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama &

    paraf yang mengubahnya.

    Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di

    ujungnya: Contoh:

    Lasix tab, 1 x 40 mg Jcmd Lasix inj, 1 x 40 mg iv. Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO)

    dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di

    Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite

    Farmasi dan Terapi.

    Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan Form Pelaporan

    Insiden ke Tim Keselamatan Pasien.

    Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan Form Pelaporan Insiden ke Tim

    Keselamatan Pasien.

    7. Benar Informasi

    Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau

    keluarganya, termasuk pasien di ICU (hak pasien!).

    Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar.

    Jelaskan efek samping yang mungkin timbul.

    Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien.

    Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis

    dalam Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien yang ada di dalam

    paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien.

    36

  • SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis

    Pengertian:

    1. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien.

    2. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan penanganan segera.

    3. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam.

    Prosedur :

    1. Dokter/ petugas laboratorium, radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat.

    2. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.

    3. Dokter/ petugas yang menerima laporan, harus mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis.

    4. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis (write back)/ Baca Kembali (read back); proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (form catatan perkembangan terintegrasi).

    5. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil.

    6. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut:

    a. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut :

    b. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut:

    c. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut

    d. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:

    1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi, 2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi 3. Direktur Medik &Keperawatan

    e. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut, bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap pasien.

    37

  • SPO Keselamatan operasi

    Pengertian:

    Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito (emergency)

    Prosedur:

    A. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD

    1. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan, serta penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan.

    2. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan, memberi persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent ) dan formulir KIE.

    3. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi dengan melibatkan pasien, jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan, dapat diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah, penandaan kebijakan/sop).

    4. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun digambar dalam rekam medis pasien.

    5. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam sebelum operasi dilakukan.

    B. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING

    AREA 1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. 2. Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan

    sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen, CT Scan, MRI, dll).

    3. Bila pasien dalam keadaan sadar, pastikan bahwa pasien telah diinformasikan sebelumnya dan mengerti tentang prosedur dan langkah langkah yang akan dilakukan sebelum, saat dan setelah operasi

    4. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin Operasi (informed Consent Form)

    5. Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik. 6. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat obat anestesi dan mesin anestesi, serta

    memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik. 7. Memastikan riwayat alergi pasien, risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan

    darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi.

    8. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign in. 38

  • C. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INSISI KULIT (THE TIME OUT) 1. Perawat sirkulasi, miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan menyebutkan

    tugas masing masing. 2. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien, prosedur tindakan dan lokasi insisi

    yang akan dilakukan, 3. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah

    antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya). 4. Perawat sirkulasi, menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan oleh

    operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah.

    5. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa central line cateter akan dipasang.

    6. Perawat sirkulasi menanyakan sterilitas alat dan fungsi alat alat bedah yang digunakan dalam operasi, serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan posisi foto tidak terbalik.

    7. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada time out. 8. Bila dalam proses time out belum sempurna, anggota tim operasi dapat menghentikan

    prosedur itu. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. Prosedur belum dapat dimulai masalah belum terpecahkan.

    D. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT)

    1. Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan, perhitungan jumlah instrumen, kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi, pemberian label pada specimen yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen, serta apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung

    2. Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak boleh kosong)

    3. Dokter operator, dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien.

    4. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan hasil observasinya di lembar observasi

    5. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign out.

    E. PENYIMPANAN DOKUMEN. Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam medis.

    39

  • SPO Keselamatan Prosedur Invasif

    Pengertian :

    Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum, probe, atau alat lain

    ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa

    atau menggangu fungsi tubuh.

    Protokol universal: Proses yang menggunakan komunikasi aktif untuk menghilangkan risiko

    salah lokasi, salah prosedur, salah pasien. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum

    dimulainya prosedur Time Out.

    Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur:

    Benar identitas pasien, Benar prosedur, Benar posisi, Benar lokasi dan sisi, Benar

    penandaan (Jika diindikasikan)

    Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien

    Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan),

    Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan)

    Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang

    sesuai

    Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan

    radiologi, atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai.

    Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan

    darah dan cross match.

    Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan

    tindakan untuk memastikan benar: pasien, prosedur, dan sisi. Pasien harus turut berpartisipasi

    dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan).

    40

  • Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai anestesi

    lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana

    di level pelayanan yang lebih tinggi.

    Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:

    Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh.

    Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, palpasi, atau penuntun indirek (contoh: ultrasound,

    CT, Fluoroskopi, MRI). Jika menggunakan instrumentasi endoskopi, struktur yang divisualisasi harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik

    laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ

    internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.diagnosis dan/ atau terapi.

    Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur

    invasif terkait

    Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria

    berikut:

    Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.

    Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

    Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan

    tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

    Mencakup:

    o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh

    o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

    dilihat dengan cara lain.

    o Kanulasi central venous system atau sistem arterial

    Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur

    invasive terkait.

    41

  • Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria

    berikut:

    Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.

    Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

    Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan

    tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

    Mencakup:

    o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh

    o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

    dilihat dengan cara lain.

    o Kanulasi central venous system atau sistem arterial

    1. Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang

    diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur

    2. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur

    sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out.

    3. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan, harus menandatangani form penolakan penandaan lokasi tindakan.

    4. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan, maka dibuat penandaan pada

    gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. Apabila gambar tubuh manusia tidak tersedia maka harus digambar secara manual.

    5. Prosedur pengecualian penandaan antara lain:

    a. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow, pemasangan arteri line, vena

    central, epidural atau tindakan yang menggunakan cateter

    b. Prosedur dimana teknik lokalisasi radiografik atau radioisotope digunakan sebagai

    salah satu cara mengidentifikasi lesi. 42

  • c. Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan, dan lokasi tersebut merupakan lokasi injeksi radioisotope, atau lokasi tambahan, harus ditandai jika diindikasikan.

    d. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary, jantung, trakea,

    esophagus, lambung, pancreas, hati, limpa, kolon, rectum, vagina, cerviks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau prostat) atau dengan pendekatan

    tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen, atau mediastinum, (termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur

    orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan

    penandaan.

    e. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan.

    f. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar.

    6. Time Out ( Proses Verifikasi Terakhir)

    Proses Time Out dilakukan:

    a. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan.

    b. Sebelum insersi jarum, probe atau alat lainnya.

    c. Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik Komunikasi Aktif

    (secara oral atau melalui beberapa tindakan).

    d. Bila proses Time Out tidak benar, atau tidak lengkap, siapapun dalam tim prosedur

    dapat menghentikan dimulainya prosedur.

    1. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan dan kualitas perawatan pasien.

    2. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai.

    7. Dokumentasi Time Out (Proses Verifikasi Terakhir)

    Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi:

    Time Out sebelum memulai prosedur:

    a. Benar identitas pasien

    43

  • b. Benar prosedur

    c. Benar posisi

    d. Benar sisi dan lokasi

    e. Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi)

    f. Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien.

    g. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan.

    h. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur, diberi label dengan

    tepat.

    8. Tinjauan Proses Protokol Universal

    Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi

    Protokol Universal, Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Pra dan Pasca Prosedur.

    a. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan

    menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur

    b. Dokumentasi pasca prosedur dan analisisnya dilaporkan kepada komite

    prosedur.

    9. Pelabelan Obat dan cairan infus

    Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label

    dengan tepat.

    10. Prosedur Invasif Dengan menggunakan Sedasi/Analgesi

    Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif dengan

    sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi.

    11. Dokumentasi Pasca Prosedur Catatan Prosedur Invasif

    Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan dicatat dalam rekam medis

    sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya, meliputi :

    44

  • Kelengkapan catatan prosedur invasif :

    a. Informasi identifikasi Pasien b. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan

    c. Nama tenaga kesehatan

    d. Prosedur yang dilakukan

    e. Deskripsi masing-masing prosedur f. Temuan

    g. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada) h. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada)

    i. Diagnosis pre dan pasca prosedur

    j. Komplikasi

    k. Keadaan umum pasien

    l. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur m. Tanggal dan waktu prosedur

    12. Kriteria Pemulangan dan Pemindahan pasien dari Area Prosedur

    a. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur b. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam Prosedur

    (Kebijakan Mengenai Protokol Universal).

    13. Edukasi Pasien Pasca Prosedur

    Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan

    pencatatan pada lembar edukasi pasien.

    Mencakup:

    a. Instruksi khusus untuk follow-up

    b. Informasi hasil dari prosedur/temuan

    c. Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi

    d. Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi

    45

  • SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak Pengertian: 1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien

    anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty.

    2. Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 18 tahun.

    Prosedur :

    1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala

    Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan.

    2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko

    rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

    3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter.

    4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

    memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

    5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak.

    6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

    7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).

    46

  • DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

    RSCM

    Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting)

    Kotak Pos 1086 Fax 3148991

    CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

    Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

    Tanggal:

    Nama:

    No Rekam Medik:

    Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh Skor 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh

    Skor Minimal : 7

    47

    Parameter Kriteria Skor

    Umur Di bawah 3 tahun 4

    3 - 7 tahun 3 7 - 13 tahun 2 > 13 tahun 1

    Jenis Kelamin Laki-laki 2 Perempuan 1

    Diagnosa

    Kelainan Neurologi 4 Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran

    Nafas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)

    3

    Kelainan Psikis/ Perilaku 2 Diagnosis Lain 1

    Gangguan Kognitif Tidak Sadar Terhadap Keterbatasan 3

    Lupa Keterbatasan 2 Mengetahui Kemampuan Diri 1

    Faktor Lingkungan

    Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4 Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 3

    Pasien berada di tempat tidur 2 Di luar ruang rawat 1

    Respon Terhadap Operasi/ Obat

    Penenang/ Efek Anestesi

    Dalam 24 jam 3 Dalam 48 jam 2

    > 48 jam 1

    Penggunaan Obat

    Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan

    paralisis) , Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik

    3

    Salah satu dari pengobatan di atas 2 Pengobatan lain 1

    TOTAL

  • Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Anak:

    Standar Risiko Rendah (Skor 7 - 11):

    1. Orientasi ruangan 2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya 3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk

    mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan 6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat

    tersebut. 7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko. 8. Penerangan lampu harus cukup. 9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia. 10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.

    Standar Risiko Tinggi (skor 12):

    1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh 3. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh 4. Cek pasien minimal setiap satu jam 5. Temani pasien pada saat mobilisasi 6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien. 7. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station. 8. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai. 9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan. 10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur. 11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi. 12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga. 13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

    48

  • SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala Jatuh Morse

    Pengertian :

    Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang

    merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.

    Prosedur :

    1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru dewasa dengan menggunakan Skala

    Morse dalam Formulir Pengkajian Keperawatan.

    2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

    3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

    memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

    5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa.

    6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja

    menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

    7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).

    49

  • RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM

    DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

    Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991

    PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

    SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS)

    Tanggal:

    Nama:

    No Rekam Medik:

    1. Cara melakukan skoring: a. Riwayat jatuh:

    Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.

    Skor 0 bila tidak pernah jatuh. Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.

    b. Diagnosis sekunder: Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien. Skor 0 jika tidak.

    c. Bantuan berjalan: Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak

    dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali. Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker. Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.

    d. Heparin lock /IV : Skor 20 jika pasien memakai heparin intravena. Skor 0 jika tidak.

    e. Gaya berjalan/ transfer:

    50

    Risiko Skala Skoring 1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3

    bulan terakhir Tidak 0 Ya 25 -----------

    2. Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0 Ya 15 -----------

    3. Alat bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Penopang, tongkat/ walker - Furnitur

    0 15 30 -----------

    4. Memakai terapi heparin lock/ iv Tidak 0 Ya 25 -----------

    5. Cara berjalan/ berpindah - Normal/ bed rest/ imobilisasi - Lemah - Terganggu

    0 15 30 -----------

    6. Status mental: - Orientasi sesuai kemampuan diri - Lupa keterbatasan diri

    0 15 -----------

  • Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.

    Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.

    Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.

    f. Status mental: Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, Apakah

    Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan? Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

    Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya.

    2. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut: Intervensi Jatuh Standar:

    1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi. 2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka,

    gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur. 3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara

    teratur. 4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. 5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail). 6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

    Intervensi Jatuh Risiko Tinggi: 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Intervensi jatuh standar 3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat

    ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.

    4. Pasien ditempatkan dekat nurse station. 5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. 6. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod, 7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar

    mandi saat pasien mandi. 8. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. 9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.

    51

    Tingkat Risiko: Skor MFS Tindakan Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik Risiko Rendah 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar Risiko Tinggi 51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

  • SPO Penilaian risiko jatuh bagi pasien geriatri

    Pengertian :

    Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien

    jatuh.

    Prosedur :

    1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam formulir Pengkajian

    Keperawatan.

    2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

    3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

    memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

    5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri.

    6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja

    menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

    7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).

    52

  • RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM

    DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

    Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991

    PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

    Tanggal:

    Nama:

    No Rekam Medik:

    1. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien.

    2. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut:

    53

    No Tingkat Risiko Skor Nilai Skor

    1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun)

    4

    2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3 3 Kebingungan setiap saat 3 4 Nokturia/ Inkontinen 3 5 Kebingungan intermiten 2 6 Kelemahan umum 2 7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,

    sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)

    2

    8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya.

    2

    9 Osteoporosis. 1 10 Gangguan pendengaran dan atau

    penglihatan. 1

    11 Usia 70 tahun ke atas 1 Jumlah

  • 54

    Tingkat Risiko Skor Tindakan

    Risiko Rendah 13 1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam. 2. Berikan pasien/ keluarga Brosur Edukasi Jatuh. 3. Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda).

    Risiko Tinggi 4 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin. 3. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/ keluarga berikan

    Brosur Edukasi Jatuh. 4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan

    pengasuh. 5. Pasien ditempatkan dekat nurse station. 6. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam):

    tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. 7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh 8. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod, 9. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran

    menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. 10. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan

    bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.

    11. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.

    12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin. 13. Konsul ke:

    Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat,

    Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ ADL yang baru.

    14. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran 15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan. 16. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga. 17. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. 18. Intervensi keselamatan lainnya.

  • Tes Timed Up & Go untuk Asesmen Risiko Jatuh

    Pasien Rawat Jalan

    Dokter diminta untuk setiap tahun mengkaji seluruh pasien berusia 65 tahun atau lebih menggunakan Tes

    Timed Up & Go

    Tes Timed Up & Go

    1. Pasien dalam posisi duduk 2. Letakkan objek yang terlihat pasien berjarak 2 meter 3. Mintalah pasien untuk kembali berdiri, berjalan mengitari objek, dan

    kembali duduk.

    Biarkan pasien berlatih sekali.

    Kemudian hitung waktunya sebanyak 3 kali tes.

    Skor lebih dari 8,5 detik memiliki risiko tinggi untuk jatuh pada

    usia dewasa tua di masyarakat.

    55

  • SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh

    Pengertian:

    1. Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh

    2. Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak, dewasa, dan geriatric 3. Jatuh adalah :

    a. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi berdiri, duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misalnya didorong)

    b. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa bantuan staf) juga akan diidentifikasi sebagai jatuh.

    Prosedur:

    1. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama, yaitu penilaian awal setelah jatuh dan dokumentasi dengan follow-up.

    2. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan pemeriksaan terhadap pasien untuk menemukan cedera/ luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah terjadi. Informasi yang diperlukan adalah:

    a. Tanggal/ waktu jatuh.

    b. Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan)

    - Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh.

    - Di mana lokasi pasien saat terjatuh.

    c. Pemberitahuan kepada keluarga / wali.

    d. Pemeriksaan tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah dalam posisi

    berbaring, duduk, dan berdiri).

    e. Pengobatan yang sedang diterima (apakah semua obat telah diberikan, apakah ada

    obat yan