daftar rregulasi jci

8/20/2019 DAFTAR RrEGULASI JCI

1/19

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS

(I P S G)

IPSG 1. RS Mengembangkan dan Menerapkan Proses Untuk Meningkatkan KetepatanIdentifikasi Pasien1. SPO Identifikasi Pasien

2. SPO Identifikasi Ibu Baru Melahirkan dan Bai Baru !ahir ". SPO Pengambilan Sampel dan Identifikasi Sampel !aboratoriumIPSG 2. RS Mengembangkan dan Menerapkan Proses Untuk Meningkatkan #fekti$itasKomunikasi %erbal &an ' (tau Melalui )elepon (ntar Pemberi Pelaanan.1. SPO Komunikasi !isan &an Melalui )elpon Pada Pemberian Resep* Medikasi*

Prosedur +Read Ba,k-2. SPO Komunikasi !isan &an Melalui )elpon Pada Pemberian Resep* Medikasi*

Prosedur Pada Kondisi /a0at &an (tau &arurat +Repeat Ba,k-IPSG 2.1. RS Mengembangkan dan Menerapkan Proses Pelaporan asil KritisPemeriksaan &iagnostik.1. SPO Pelaporan asil Kritis Pemeriksaan !aboratorium

2. SPO Penanganan asil Kritis Pemeriksaan RadiologiIPSG 2.2. RS Mengembangkan &an Menerapkan Proses Komunikasi Pada Saat Serah)erima Pasien.1. SPO Komunikasi Pada Saat Serah )erima (ntar Shift 3agaIPSG 3. RS Mengembangkan dan Menerapkan Proses Untuk Meningkatkan KeamananObat4Obat 5ang Perlu &i0aspadai +igh4(lert Medi,ine-.IPSG 3.1.RS Mengembangkan dan Menerapkan Proses Untuk Mengelola Penggunaan#lektrolit Pekat 5ang (man.1. SPO Pengelolaan Obat4Obat 5ang arus &i0aspadai + High Alert Medication/Ham-2. SPO Pengelolaan Obat4Obat 5ang Sama Rupa &an U,apanna + Looks Alike Sounds

Alike / Lasa-

IPSG 4. RS Mengembangkan &an Menerapkan Proses Untuk Memastikan Benar4!okasi*Benar4Prosedur* &an Benar4Pasien Operasi.1. SPO )epat Pasien 6 )epat Sisi 6 )epat )indakan Pada )indakan Bedah &an )indakan

In$asi$eIPSG 5. RS Mengadopsi dan Menerapkan Pedoman 7u,i )angan Berbasis Bukti UntukMengurangi Risiko Infeksi )erkait Pera0atan Kesehatan.1. SPO 7u,i )angan &engan (ntiseptik Berbahan (lkohol +andrub-2. SPO 7u,i )angan&engan Sabun +and0ash-IPSG 6.RS Mengembangkan dan Menerapkan Proses Untuk Mengurangi Risiko 5angMembahaakan Pasien (kibat 3atuh.1. SPO Pen,egahan 3atuh Pada Pasien &e0asa

2. SPO Pen,egahan 3atuh Pada Pasien Ra0at 3alanACCESS TO CARE AND CONTUINITY OF CARE( A C C )

ACC 1. Pasien ang datang ke RS dilakukan skrining untuk mengidentifikasi apakahkebutuhan kesehatan mereka sesuai dengan misi dan sumber daa rumah sakit1. SPO Skrining Pasien di Rumah Sakit2. SPO Skrining Pasien di ra0at

8alanACC 1.1. Pasien dengan kebutuhan darurat diberikan prioritas pelaanan +asesmen dan pengobatan- – Panduan )riase Kega0atdaruratan – SPO Penerimaan dan )riase Pasien di I/&

ACC.1.2Rumah sakit menginformasikan dan tetap memperhatikan kebutuhan klinis pasien ketika ada penundaan untuk laanan diagnostik dan' atau tindakan1. SPO Pemberian Informasi Penundaan Pelaanan2. SPO Penanganan 3ika tempat )idur PenuhACC 2Rumah sakit mempunai prosedur untuk menerima pasien ra0at inap dan pendaftaran pasien ra0at 8alan1. SPO Pendaftaran /a0at &arurat2. SPO Obser$asi Pasien di I/&". SPO pendaftaran ra0at inap9. SPO pendaftaran pasien ra0at

8alan peserta 3K:* umum * ; pri$at


2/19

1. SPO Penerimaan dan pemindahan pasien di IRI:2. &aftar tilik pasien masuk keluar IRI:ACC. 3. Rumah sakit meran,ang dan melaksanakan proses ang berkesinambungan* sertamelakukan koordinasi antar petugas kesehatan untuk memberikan pelaanan kepada pasien

1. SPO Operan Pera0at (ntar Shift 3aga2. SPO Penerimaan Pasien Baru di Ruang Ra0at Inap". SPO Serah )erima Pasien di Ruang Ra0at InapACC.3.1Selama fase ra0at inap* ada indi$idu ang berkompeten untuk bertanggung8a0abatas pera0atan pasien1. SK &irektur tentang = &P3P'asisten &P3P* PP3P'P(* :utrisionist* >armasi Klinik '

(poteker* >isioterapis2. SPO )ransfer InternalACC.4Proses meru8uk atau pemulangan pasien didasarkan atas kondisi pasien dankebutuhan pera0atan selan8utna1. SPO Meru8uk Pasien

2. SPO Pemulangan Pasien Ra0at Inap". SPO Resume Pasien Ra0at InapACC.4.4Rekam medis pasien ra0at 8alan ang butuh pera0atan kompleks atau diagnosakompleks harus masuk dalam profil pasien1. SPO Resume Pasien ra0at

8alanACC.5.3Proses transfer harus didokumentasikan di rekam medis pasien.1. SPO )ransfer Internal2. >orm transfer ACC.6Kebutuhan transportasi pada proses meru8uk atau pulang +dari ra0at inap maupunra0at 8alan-1. SPO Meru8uk Pasien

2. >orm )ransfer ". SPO Persiapan (mbulan9. SPO Pemesanan (mbulanoRM Pelaanan Kerohanian @ Petun8uk PengisianPFR 1.3. RS Menghormati Pri$asi Pasien dan Kerahasiaan Pera0atanna1. SPO Perlindungan Pri$asi Pasien2. SPO PeRSetu8uan Pembukaan InfoRMasi

". >oRMulir PeRSetu8uan Pembukaan InfoRMasiPFR 1.4. RS Mengambil !angkah2 Untuk Melindungi arta Benda Pasien &ariPen,urian atau Kehilangan.1. SPO Perlindungan Barang Milik PasienPFR 1.5. RS Melindungi Pasien &ari Kekerasan >isik dan RS Mengidentifikasi PopulasiBeresiko &an Melindungina &ari (n,aman Bahaa1. SPO Perlindungan Pasien )erhadap Kekerasan >isik 2. SPO Penggunaan >ingers SpOt &i Unit Maternal Perinatal". SPO Prosedur Pengun8ung Pasien Ra0at Inap &iluar 3am Kun8ungPFR 2. Rumah Sakit Mendukung ak Pasien dan Keluarga Untuk Berpartisipasi &alamProses Pera0atan

1. SPO %isite BeRSama* 7ase 7onferen,e dan >amil 7onferen,e Oleh )im PengelolaanPasien


3/19

2. SPO ak Memperoleh Se,ond Opinion &i &alam (tau &i !uar Rumah SakitPFR 2.2. RS Menginformaasikan Kepada Pasien dan Keluargana )entang ak &an)anggung 3a0abna Untuk Menolak (tau Menghentikan Pengobatan* MenundaResusitasi* dan Menghentikan Pengobatan !ife4Sustaining.1. SPO &:R(tas PeRMintaan Pasien'Keluarga Pasien

2. SPO &:R(tas Indikasi MedisPFR. 3. ak Pasien dan Kel. untuk Mendapatkan InfoRMasi Bagaimana MenuarakanKomplain* Konflik* dan Perbedaan Pendapat Mengenai Pelaanan Pasien dan ak Pasien&an Keluargana Untuk Ikut Berpartisipasi &i &alam Proses Ini1. SPO #$aluasi Kepuasan Pelanggan Melalui Kotak Saran2. SPO Pengelolaan Komplain &i Unit Ker8a". SPO Penanganan Komplain'Pengaduan Sedang ' BeratPFR 5. Persetu8uan Umum +/eneral 7onsent-* 5ang &imintakan Saat Pasien Ra0at Inap(tau )erdaftar Pertama Kali Sebagai Pasien Ra0at 3alan* &ibuat &engan 3elas 3angkauandan Batasanna.1. Kebi8akan PeRSetu8uan Umum +/eneral 7onsent- Pelaanan

2. SPO Pemberian /eneral 7onsent +PeRSetu8uan Umum-3. >ormulir PeRSetu8uan Umum +/eneral 7onsent- Untuk Menerima Pelaanan

KesehatanPFR 5.1Informed 7onsent Pasien &iperoleh Melalui Proses 5ang &idefinisikan OlehRumah Sakit &an &ilakukan Oleh Staf )erlatih &alam 7ara &an Bahasa 5ang Bisa&imengerti Pasien1. Kebi8akan Persetu8uan )indakan Kedokteran2. SPO Pemberian Pernataan PeRSetu8uan )indakan +Informed 7onsent-PFR. 6. RS Menginformasikan Bagaimana 7ara Memilih &onasi Organ &an 3aringan!ain Serta Proses Pengadaan Organ &an 3aringan 5ang (da1. Pedoman )ransplan

ASSESSMENT OF PATIENT( A O P )

AOP.1 Seluruh pasien di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan kesehatanna melaluisebuah proses asesmen ang telah ditentukan oleh rumah sakit..1. Panduan (sesmen PasienAOP.1.1 Setiap asesmen a0al pasien meliputi e$aluasi faktor fisik* psikologis* sosial danekonomi* termasuk ri0aat kesehatan dan pemeriksaan fisik 1. Panduan (sesmen PasienAOP.1.2 Kebutuhan medis dan kepera0atan pasien diidentifikasi dari asesmen a0al* angdiselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 0aktu 29 8am pertamasetelah pasien masuk ra0at inap atau lebih ,epat sesuai dengan ang diindikasikan dari

kondisi pasien +!"#$#%an Pa&'!n)1. Panduan (sesmen Pasien2. SPO Penerimaan Pasien Baru Ra0at InapAOP.1.2.1 (sesmen a0al medis dan kepera0atan pasien ga0at darurat berdasarkan padakebutuhan dan kondisi pasien+A&!&!n Gaa$ Da*#*a$)1. Panduan (sesmen Pasien2. Pedoman Pelaanan BedahAOP.1.3 Rumah sakit memiliki sebuah proses untuk menerima pasien ang asesmena0alna dilakukan di ruang praktek dokter s0asta atau lokasi ra0at 8alan pasien lainna*untuk pasien ang akan dilakukan ra0at inap atau tindakan pasien ra0at 8alan1. Panduan (sesmen Pasien

2. SPO Pelaanan Pasien di Klinik Ra0at 3alan". SPO Pelaanan Pasien I/&AOP.1.3.1 Sebuah asesmen pra operasi didokumentasikan sebelum dilakukanna tindakananestesi atau tindakan bedah* asesmen ini termasuk mengka8i kebutuhan medis* fisik* psikologis dan spiritual'budaa (A&!&!n P*a O+!*a&')1. Pedoman Pelaanan Bedah2. Pedoman Pelaanan (nestesiAOP.1.4 Setiap pasien dilakukan skrining status nutrisi* fungsional dan kebutuhan khususlainna dan diru8uk untuk asesmen dan terapi ang lebih mendalam sesuai dengankebutuhanna (S,*'n'n- N#$*'&' Dan F#n-&'na/)1. Panduan (sesmen Pasieni

2. SPO (sesmen /iA". SPO )im )erapi /iAi


4/19

9. SPO Pelaanan /iAiAOP.1.5 Seluruh pasien ra0at inap dan ra0at 8alan dilakukan skrining neri dandilakukan asesmen apabila terdapat neri (A&!&!n N0!*')1. Panduan :eri2. SPO (lur Pelaanan :eri

AOP.1.6 Rumah sakit melakukan asesmen a0al khusus untuk populasi pasien khususang dira0at di rumah sakit.+!$!n$#an A&!&!n Pada Pa&'!nP+#/a&' %#& )1. Panduan (sesmen PasienAOP.2 Seluruh pasien dilakukan asesmen ulang dalam inter$al tertentu berdasarkankondisi dan terapina untuk menentukan respon pasien terhadap terapi dan untukmeren,anakan pera0atan selan8utna atau pemulanganna +A&!&!n U/an-)1. Panduan (sesmen Pasien2. SPO %isite &P3P Ra0at InapAOP.3 Indi$idu ang memenuhi kualifikasi melakukan asesmen dan asesmen a0al (P!/a,&ana A&!&!n)

1. Panduan (sesmen Pasien

2. SPO Pelaanan Pasien I/&AOP.4 Seluruh staf medis* kepera0atan dan indi$idu dan pelaanan lain ang bertanggung8a0ab terhadap pera0atan pasien berkolaborasi untuk menilai danmengintegrasikan asesmen pasien dan memprioritaskan kebutuhan pera0atan pasien ang paling mendesak ' penting1. Panduan (sesmen Pasien2. SPO )im Pelaanan PasienAOP 5Pelaanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien* dan seluruh pelaanan serupa memenuhi standar* hukum dan aturan lokal dan nasional ang berlaku1. Kebi8akan Pedoman Pelaanan Instalasi !aboratorium2. Pedoman Pelaanan !aboratorium

". SPO Pemeriksaan Ru8ukan !aboratoriumAOP 5.5.Seluruh peralatan dan teknologi medis ang digunakan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dilakukan inspeksi* maintena,e* dan dikalibrasi se,ara teratur*dan pen,atatan ang baik dilakukan untuk men8aga aktifitas ini.1. Pedoman Pengelolaan Peralatan Medis2. SPO Pemeliharaan (lat !aboratoriumAOP 5.. &idapatkan dan diimplementasikan prosedur4prosedur untuk mengambil*mengidentifikasi* menangani* mengirim dengan aman* dan membuang spesimen pemeriksaan.1. SPO Pendaftaran Pemeriksaan !aboratorium Ra0at Inap2. SPO Pendaftaran Pemeriksaan !ab Ra0at 3alan

". SPO Pengambilan Sampel &an !abeling9. SPO Pengiriman Sampel


5/19

. SPO &ire,t Indire,t 7oombs )estC. SPO Pengelolaan &arah BatalE. SPO Penanganan !imbah &arahAOP 6.1. Seorang Fndi$idu 5ang Memenuhi Kualifikasi Bertanggung8a0ab )erhadapPelaanan Radiologi &an Pen,itraan &iagnostik.

1. Sk Pengangkatan Ka Instalasi Radiologi2. Uraian )ugas Ka Instalasi RadiologiAOP 6.2. Indi$idu 5ang Memenuhi Kualifikasi &an Pengalaman MelakukanPemeriksaan Pen,itraan &iagnostik* Menginterpretasikan &an Melaporkan asilPemeriksaan.1. Pedoman Pengorganisasian Radiologi2. 7lini,al (ppointment Staf Medis". 7lini,al (ppointment Radiografer AOP 6.3. )erdapat Program Keselamatan Radiasi 5ang &ilaksanakan &an&idokumentasikan* &an Program Fni &i8aga (gar Sesuai &engan Program Mana8emen>asilitas &an Kontrol Fnfeksi.

1. Program Keselamatan Radiasi Pengion2. SPO 7ara Pemakaian (pron". SPO Penggunaan (P& Se,ara !engkap9. SPO Penanganan !imbah Radioisotopilm BadgeE. SPO Pengelolaan !imbah 7air 1G. SPO Pengelolaan !imbah PadatAOP 6.4 asil Pemeriksaan Radiologi &an Pen,itraan &iagnostik )eRSedia )epat Daktu

Sesuai &engan S)(:&(R 5ang &itentukan Oleh Rumah Sakit.1. Pedoman Pelaanan Radiologi* !ampiran Daktu asil 3adi Pemeriksaan Radiologi2. SPO (dministrasi Pengambilan asil )indakan Pemeriksaan Radiologi &i Unit

Radiodiagnostik AOP 6.5. Seluruh Peralatan &an )eknologi Medis 5ang &igunakan Untuk MelakukanPemeriksaan Radiologi &an Pen,itraan &iagnostik &ilakukan Inspeksi* Maintenan,e &anKalibrasi Se,ara )eratur* &an )erdapat 7atatan 5ang Baik Untuk Men8aga (ktifitas Ini.1. Kebi8akan Pelaanan Radiologi2. SPO &okumentasi Sertifikat Kalibrasi (lat". SPO Usulan Pengadaan Peralatan Medis9. SPO Penarikan'(fkir (lat

AOP 6.6 >ilm H4Ra &an Bahan4Bahan !ainna )ersedia Se,ara )eratur.1. Pedoman Pelaanan Radiologi2. SPO Pengadaan Barang Rumah )angga". SPO Pengadaan Barang abis Pakai ++Bhp- &ari >aRMasiAOP 6.. )erdapat Prosedur Kontrol Mutu 5ang &ilaksanakan &an &idokumentasikan.1. Program Kontrol Mutu Radiologi2. SPO Koreksi 7epat Pemeriksaan Radiologi". SPO Pengu8ian Media Kontras Radiologi9. SPO a', arian Radiologi

CARE OF PATIENT

( COP )

COP 1. Semua Pasien &iberikan Pera0atan 5ang Seragam Sesuai &engan Undang4Undang &an Peraturan 5ang Berlaku1. Kebi8akan Keseragaman (suhan Pelaanan &i RSup &r. KariadiCOP 2 .)erdapat Suatu Proses Untuk Mengintegrasikan &an Mengkoordinasi Pera0atan

5ang &iberikan Pada )iap Pasien. COP 2.1 &ilakukan Pengembangan &an Pen,atatan &ari Semua Ren,ana Pera0atanUntuk Masing4Masing Pasien Se,ara Indi$idualCOP 2.2. Rumah Sakit Mengembangkan &an Menerapkan Suatu Proses 5ang SeragamUntuk Menulis Permintaan Pera0atan PasienCOP 2.3Prosedur Klinis &an &iagnostik Serta )erapi 5ang &ilakukan* Serta asil (tauOut,ome* (kan &i,atat Pada 7atatan Medis Pasien

1. SPO Pemberian Perintah +Order- Pelaanan )erhadap PasienCOP 3Pera0atan Pasien Risiko )inggi &an Pemberian Pelaanan Risiko )inggi &ipandu


6/19

Oleh Pedoman Praktek Profesi* Undang4Undang* &an Peraturan 5ang Berlaku.1. SPO Pelaanan Pasien /a0at &arurat2. SPO Pelaanan Pasien Koma". SPO Pelaanan Pasien 5ang Rentan &an !an8ut Usia &engan Ketergantungan Bantuan9. SPO Pelaanan Pasien &engan Penakit Menular

isik COP 3.1Petugas Klinis &ilatih Untuk Mengenali &an MereSPOn Pada PerubahanKondisi Pasien. COP 3.2Pelaanan Resusitasi )eRSedia &i Seluruh Rumah Sakit.1. SPO 7ode Blue2. SPO Resusitasi 3antung Paru Pada &e0asa

". SPO Resusitasi 3antung Paru Pada (nak 9. SPO Penolakan Resusitasi 3antung Paru + Do Not Resuscitation / Dnr -COP 3.3 .&ibuat &an &iimplementasikan Se8umlah Pedoman Klinis &an Prosedur UntukPenanganan* Penggunaan* Serta Pemberian &arah &an Produk &arah.1. SPO )ata !aksana Pemberian &arah (tau Produk &arah2. SPO Memberikan )ransfusi &arah". SPO PeRMintaan Komponen &arah +Selain Pr,-9. SPO PeRMintaan &arah +Db &an Pr,-


7/19

P*-*a T*an&+/an$a&' O*-an a*'n-an.

COP .1Seorang Pemimpin Program )ransplantasi Berkualitas Bertanggung 3a0abUntuk Program )ransplantasi . COP .2Program )ransplantasi )eRMasuk )im Multidisiplin 5ang )erdiri &ari Orang4Orang &engan Keahlian &alam Rele$an Program )ransplantasi Organ4Spesifik..

COP .3(da Mekanisme Koordinasi 5ang &itu8ukan Untuk Semua Kegiatan)ransplantasi 5ang Melibatkan &okter * Pera0at * &an Praktisi Kesehatan !ainna.COP .4Program )ransplantasi Menggunakan Organ4Spesifik &inilai Kelaakan Klinis*Psikologis * &an Kesesuaian Sosial &engan Kriteria Untuk 7alon )ransplantasi.COP .5Program )ransplantasi Memperoleh InfoRMed 7onsent Khusus Untuk)ransplantasi Organ &ari )ransplantasi Kandidat.COP .6Program )ransplantasi )elah &idokumentasikan Protokol +(tau Prosedur- UntukPemulihan Organ &an Penerimaan Organ Men8amin Kompatibilitas* Keamanan*Keman8uran* &an Kualitas Sel Manusia* 3aringan* &an Organ Untuk )ransplantasi. COP .Peren,anaan Pera0atan Pasien Se,ara Indi$idual Memandu Pera0atan Pasien)ransplantasi.

COP Program )ransplantasi 5ang Melakukan )ransplantasi &onor idup Melindungiak4ak 7alon (tau (ktual &onor.COP .1Program )ransplantasi Melakukan )ransplantasi &onor idup Memperoleh InfoRMed Consent Khusus Untuk &onor Organ &ari &onor idup Prospektif .COP .2Program )ransplantasi 5ang Melakukan )ransplantasi &onor idupMenggunakan Kriteria Seleksi Klinis &an Psikologis Untuk Menentukan Kesesuaian7alon &onor idup.COP .3Pera0atan Pasien Indi$idual Beren,ana Memandu Pera0atan &onor idup.

ANESTHESIA AND SURGICAL CARE

(A S C )

ASC 1Pelaanan Sedasi &an (nestesi )ersedia Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien* &an

Memenuhi S)(:&(R Profesi* ukum &an (turan !okal &an :asional 5ang Berlaku.1. Pedoman Pelaanan (nestesi &an SedasiASC 2Seorang (tau Beberapa Indi$idu 5ang Memenuhi #a/'7',a&' Bertanggung8a0abUntuk Mengelola Pelaanan Sedasi &an (nestesi.1. Pedoman Pelaanan (nestesi &an SedasiASC 3Pemberian Prosedur Sedasi )erstandarisasi'Sama Mutu :a &i Seluruh RumahSakit.1. SPO Pemberian Sedasi Ringan2. SPO Pemberian Sedasi Sedang". SPO Pemberian Sedasi &alamASC 3.1 Praktisi 5ang Bertanggung8a0ab Untuk P!"!*'an Sedasi &an 5ang

M!n'$*'n- Pasien 5ang &ilakukan Sedasi )elah Memenuhi Kualifikasi.1. Pedoman Pelaanan (nestesi &an Sedasi2. Pelatihan SedasiASC 3.2Prosedur Sedasi &ilakukan &an &imonitor Sesuai &engan Panduan PraktekProfesi.1. SPO Pemberian Sedasi= Ringan* Sedang* &alam2. Ramsa S,ore". Penilaian Pre Sedasi9. >orm!aporan )indakan Bedah &engan (nestesi !okalASC 3.3 Risiko* Keuntungan* &an (lternatif &ari Prosedur Sedasi D'd'&,#&',an &enganPasien* Keluarga* (tau &engan Siapa 5ang Ber0enang Untuk Memberikan Keputusan

Untuk Pasien.1. Pedoman Pelaanan (nestesi dan Sedasi2. SPO Informed 7onsent +P>R-". !embar Persetu8uan ' Penolakan )indakan Kedokteran +P>R-ASC 4 Indi$idu 5ang Memenuhi Kualifikasi Melakukan A&!&!n P*a (nestesi &an(sesmen Pra Induksi.1. !embar (sesmen Pra Sedasi Sedang &an &alam2. Pedoman Pelaanan (nestesi &an SedasiASC 5 Setiap Pelaanan (nestesi Pasien &iren,anakan &an &idokumentasikan* &anP*&!d#* Dan T!,n', (nestesi 5ang &ilakukan D'd,#!n$a&',an &alam RekamMedis Pasien .

1. !embar %erifikasi dan Penandaan !okasi Prosedur Pasien Operasi


8/19

2. 3uknis !embar %erifikasi dan Penandaan !okasi Prosedur Pasien OperasiASC 5.1Risiko* Keuntungan* &an (lternatif &ari P*&!d#* An!&$!&' &idiskusikan&engan Pasien* Keluarga* (tau Seseorang 5ang Ber0enang Memberikan KeputusanUntuk Pasien .1. SPO Informed 7onsent.

2. !embar Persetu8uan)indakanASC 6 Status >isiologis Setiap Pasien S!/aa P*&!d#* (nestesi &an Pembedahan&imonitor Sesuai &engan Panduan Praktik Profesi &an &idokumentasikan &alam RekamMedis Pasien .1. !embar !aporan (nestesi2. 3uknis !aporan )indakan (nestesiASC 6.1Kondisi Setiap Pasien Pas,a (nestesi&imonitor &an &idokumentasikan* &anPasien &ikeularkan &ari Ruang Pemulihan Oleh Indi$idu Berkualifikasi (tau &enganMenggunakan Krtiteria )ertentu5ang &ipilih .1. Pedoman Pelaanan (nestesi dan Sedasi2. !aporan )indakan (nestesi

". 3uknis !aporan )indakan (nestesi9. !embar Monitor Ruang Pemulihan


9/19

PFE 3. Metode pendidikan mempertimbangkan nilai4nilai dan pilihan pasien dankeluarga* dan memperkenankan interaksi ang memadai antara pasien* keluarga* dan stafagar pembela8aran dapat dilaksanakan1. Pedoman Pemberian #dukasi2. SPO Pemberian #dukasi

". Panduan Materi #dukasi8UALITY IMPRO9EMENT AND PATIENT SAFETY( 8PS )

8PS.1 Indi$idu ang memenuhi kualifikasi akan mengarahkan penerapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit serta menangani berbagaiakti$itas ang diperlukan untuk men8alankan program perbaikan kualitas dan keselamatan pasien ang efektif dan berkesinambungan di rumah sakit1. Panduan Budaa Peningkatan Mutu &an Keselamatan Pasien2. SK Penun8ukkan Komite Mutu &an Keselamatan Pasien". SK Kebi8akan Struktur Pelaksanaan Peningkatan Mutu ; Keselamatan Pasien9. Program Peningkatan Mutu &an Keselamatan Pasien

8PS.2 Komite Mutu &an Keselamatan Pasien Memandu Pemilihan Indikator 5ang (kan&iukur &i RS dan melakukan koordinasi serta integrasi akti$itas penilaian di seluruhrumah sakit.1. Panduan Budaa Peningkatan Mutu &an Keselamatan Pasien2. Buku Indikator Mutu RSUP &r.Kariadi". Program Peningkatan Mutu &an Keselamatan Pasien8PS.4. Program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengumpulan serta analisis datauntuk mendukung pelaanan pasien* mana8emen rumah sakit* dan program mana8emenmutu serta partisipasi pada database eksternal8PS.4.1.Indi$idu dengan pengalaman* pengetahuan dan keahlian ang sesuai akanmelakukan pengumpulan serta analisis data se,ara sistematik di rumah sakit

1. SPO Pengolahan &ata Mutu di Unit Ker8a RSUP &r Kariadi2. SPO Mana8emen Pengolahan &ata RSUP &r Kariadi". Proses analisis data meliputi sekurangna satu kali penilaian pengaruh perbaikan

prioritas dalam hal biaa dan efisiensi di seluruh rumah sakit.8PS.6.Rumah sakit menggunakan suatu proses internal untuk $alidasi data1. SPO %alidasi &ata8PS..Rumah sakit menggunakan proses ang sudah ditetapkan sebelumna untuk mengidentifikasi dan menangani ke8adian sentinel1. Kebi8akan Keselamatan Pasien RSUP &r Kariadi2. SPO Pelaporan Insiden Sentinel Pada Pasien8PS.&ata 5g arus &ianalisa Se,ara Mendalam

1. SK Kebi8akan (nalisa &ata8PS. . Organisasi menggunakan suatu proses ang sudah ditentukan sebelumna untuk identifikasi dan analisis ke8adian naris ,edera.SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien8PS.1: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan &i,apai &an &ipertahankan1. Panduan Budaa Peningkatan Mutu &an Keselamatan Pasien8PS.11. Suatu program mana8emen risiko akan digunakan untuk mengidentifikasi danmengurangi ke8adian ang tidak diharapkan dan risiko keamanan lain untuk pasien danstaff 1. Pedoman Mana8emen Risiko

PRE9ENTION AND CONTROL OF INFECTION

( PCI )PCI 1. Semua kegiatan pen,egahan dan pengendalian infeksi dia0asi oleh satu atau lebihindi$idu. Indi$idu tersebut memiliki kualifikasi dalam bidang pen,egahan dan pengendalian infeksi ang didapatkan dari pelatihan* pendidikan* pengalaman atausertifikasi.1. Keputusan direktur utama RSUP &r. Kariadi semarang :o= KP.GC.G2' I.II' EC"' 2G1"

)entang Pembentukan )im Pen,egahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit UmumPusat &r. Kariadi Semarang.

2. Surat tugas :o= KP.GC.G1' I.II'1C1' 2G1" )entang Infe,tion Pre$ention and 7ontrol!ink :urse

". Peraturan &irektur Utama RSUP dr. Kariadi :o K.GG.G1'i.i'2"?'2G1" )#:)(:/

Kebi8akan Pen,egahan dan Pengendalian Infeksi di RSUP dr. Kariadi SemarangPCI 2. )erdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pen,egahan dan


10/19

pengendalian infeksiang melibatkan para dokter* pera0at dan petugas lain berdasarkanukuran dan kompleksitas rumah sakit1. Kebi8akan= )ata ubungan Ker8a &alam Pen,egahan &an Pengendalian InfeksiPCI 3.Program pen,egahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pegetahuan terkiniS$anda* PCI 4. Pemimpin rumah sakit menediakan sumber daa ang mendukung

program pen,egahan dan pengendalian infeksi1. Kebi8akan PPI &i RSUP &r. Kariadi SemarangPCI 5.Rumah sakit meran,ang dan menerapkan suatu program ang komprehensif untuk mengurangi resiko infeksi ang berkaitan dengan pelaanan kesehatan pada pasien dan petugas pelaanan kesehatan.1. Program )im PPI tahun 2G192. SPO Penanganan kasus* karier dan K!B MRS(". SPO Penanganan K!B #SB!PCI 5.

1. SPO Penerapan Pen,egahan Infeksi bagi Penunggu Pasien ; Pengun8ung2. SPO Pertolongan pada paparan mata

". SPO Protokol Ke8adian Paparan 7airan tubuh Pasien pada Petugas Ruangan9. SPO Protokol Penatalaksanaan


11/19

PCI .1. RS mengurangi resiko infeksi melalui prses pelaanan 7SS&4!aundr Manajemen Laundry Dan Linen

1. Kebi8akan Sentralisasi Pelaanan !inen &i Instalasi !aundr &an 7ssd Rsup &r.Kariadi

2. SPO &ekontaminasi !inen Infeksius &i Unit !aundr

". SPO &istribusi !inen Bersih &i Unit !aundr9. SPO Pelipatan !inen Bersih &i Unit !aundr#7)IO: ' !&- Se,ara

Kimia Pada Barang Medis1G. SPO Pembersihan +&ekontaminasi &an Pen,u,ian- Barang Kotor 11. SPO Pembersihan )ermometer* Stetoskop &an Manset )ensimeter 12. SPO Pengiriman Barang &ari Ruangan ' Unit Pelaanan Untuk &iseterilkan1". SPO Pengontrolan (uto,la$e &engan )es Bo0ie &i,19. SPO &esinfeksi )ingkat )inggi &engan Bahan Kimia1I>O21. SPO Pen,u,ian Barang ' Instrumen Kotor &engan Menggunakan Mesin Dasher

&isinfe,tor 22. SPO Pen,u,ian Instrumen ' (lkes &engan Ultrasoni, 7leaner 2". SPO Penerimaan Barang &ari Ruangan ' Unit Pelaanan Untuk &iseterilkan29. Kebi8akan Pelaanan Instalasi !aundr &an 7ssd Rumah Sakit Umum Pusat &r.

Kariadi Semarang2


12/19

PCI .1.1

1. (lur Proses Sterilisasi Barang Single Use2. Panduan proses sterilsasi barang single use +alkes reuse ,ath lab-". Panduan proses sterilisasi barang single use + instruksi ker8a penomoran khusus-9. Panduan proses sterilisasi barang single use + alur proses single use di reuse-


13/19

PCI .RS Menediakan Ruang Isolasi Untuk Melindungi Pasien* Pengun8ung &an Staff1. Kebi8akan Isolasi Pasien Rumah Sakit Umum Pusat &okter Kariadi2. SPO (lur Masuk Ruang Pera0atan Isolasi". SPO )ata !aksana Pasien Imunosupresi &i Ruang Isolasi9. Kebi8akan lokasi dan relokasi ruang pera0atan isolasi


14/19

&iklit?. !aporan bulanan*semester* tahunan kepada &e0as*. !aporan &irut pada setiap rapat &e0as*C. !aporan &e0as atas pelaksanaan Renstra* RB( kepada Kemenkes dan kemenkeuE. pernataan pakta Integritas &irut*

1G. Sosialisasi thd Peraturan'Kebi8akan'SPO RS*11. Sangsi atas pelanggaran RS +,ontoh = sabgsi disiplin pega0ai* sangsi dokter tanpaSIP'S)R-

12. )indak !an8ut !P BPKP ' BPK' Ir8en* tindak lan8ut atas saran &e0as*1". )anggapan &irut atas laporan unit ker8aGLD 3.Pemimpin RS diidentifikasi dan se,ara kolektif bertanggung8a0ab untuk mendefinisikan misi RS dan membuat ren,ana2 dan kebi8akan2 ang diperlukan untuk memenuhi misi tsb1. Uraian tugas &ireksi dan Pe8abat strukural dan >ungsional +Instalasi-2. Rapat pembahasan %isi Misi Renstra disertai daftar hadir dan notulen". )ata :askah &inas dan SPO Pembuatan tata :askah &inas

9. Pakta Integritas Pe8abat Struktural 'Instalasi*


15/19

kontrak klinis dan non klinis1. Pedoman Kontrak Klinis &an :on Klinis2. Kebi8akan &okter )amu". SPO Kredensial &okter )amuGLD 6.1.Pemimpin RS memastikan bah0a kontrak dan per8an8ian2 lainna merupakan

bagian ' didalamna termasuk untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien1. Kebi8akan 'SPO tentang #$aluasi PKS* >ormat e$aluasi KontrakGLD 6.2. Praktisi mandiri 'independen non kara0an RS memiliki kredensial ang tepatuntuk laanan ang diberikan kepada pasien2 RS1. SPO Kredensial dokter tamu2. #$aluasi kiner8a dokter tamuGLD Pimpinan RS membuat keputusan pengadaan atau penggunaan sumber daa4S&Mdan teknologi4 dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan pasien1. SPO Pengadaan (lat Medik GLD Pimpinan Medis* Kepera0atan &an !aanan Klinis !ainna Meren,anakan &anMenerapkan Strukur Organisasi 5ang #fektif Untuk Mendukung )anggung8a0ab &an

De0enang Mereka1. Bagan SO)K RSUP &r Kariadi sebagai RS kelas ( Pendidikan2. SO)K* Program Ker8a dan realisasi kegiatan Komite Medik ". SO)K* Program Ker8a dan realisasi kegiatan Komite #tik 9. SO)K* Program Ker8a dan realisasi kegiatan Komite Kepera0atan


16/19

. SPO Pemberian Keringanan Biaa pera0atan *C. SPO Restitusi Pembaaran Biaa pera0atan pasien*E. SPO penanganan komplainGLD 12.2. Kerangka ker8a RS untuk mana8emen etik mendukung pengambilan keputusandalam pera0atan klinis

1. Kebi8akan ' SPO Penanganan Masalah #tika dalam pelaanan pasien +alur -2. SK &irektur Utama tentang Penetapan Komite #tik dan ukum*". sosialisasi'pelatihan tentang #tika dan ukum RS9. (lur Penelesaian pelanggaran #tika RS +dalam Buku Pedoman #tik-GLD 13Kepemimpinan RS membuat dan mendukung budaa dari Program keselamatandi RSGLD 13.1.RS melaksanakan* memonitor dan menindaklan8uti untuk Program peningkatan budaa keselamatan di RS

1. Panduan Budaa Peningkatan Mutu ; Keselamatan PasienH#an S#"1)

STAFF 8UALIFICATIONS AND EDUCATION

( S8E )S8E 1. RS menetapkan kriteria ang terkait pendidikan* keahlian'kompetensi* pengetahuan dan kebutuhan lain1. SPO Peren,anaan Kebutuhan )enaga2. SPO Penerimaan &okter ". SPO Rekriutmen Pega0aiS8E 1.1. )anggung 8a0ab setiap staf di8elaskan dalam uraian 8abatan1. SK Struktur Organisasi* Susunan 8abatan* uraian 8abatan dan tata hubungan ker8aL2. &okumen Uraian tugas personal". &okumen kualifikasi'persaratan 8abatanS8E 2 Rumah Sakit Mengembangkan &an Mengimplementasikan Proses Untuk

Rekruitmen* #$aluasi &an Penugasan Staf Serta Prosedur )erkait !ainna1. &okumen Pedoman Mana8emen S&M2. SPO Rekruitmen". SPO Mutasi Pega0aiS8E 3 Rumah Sakit Menggunakan Proses 5ang Sudah &itetapkan Untuk MemastikanBah0a Pengetahuan &an Keahlian Staf Klinis Konsisten &engan Kebutuhan Pasien1. SK 7lini,al (ppointment2. SK Penilaian Kiner8a Pega0ai". Pedoman penilaian kiner8a pega0ai9. >orm Penilaian Kiner8a Staf MedisS8E 4 Rumah Sakit Menggunakan Proses 5ang Sudah &itetapkan Untuk Men8amin

Pengetahuan Staf :on Klinis Sesuai &engan Kebutuhan Organisasi &an Sarat 3abatan1. Pedoman penilaian kiner8a pega0ai2. SPO Rekruitmen pega0ai". SPO Orientasi pega0ai9. SK Uraian 8abatanS8E 5. (da dokumentasi informasi setiap pega0ai.1. SPO &okuemntasi >ile Pega0aiS8E 6. Ren,ana kebutuhan staf* dikembangkan se,ara kolaboratif oleh pimpinan dg ,aramengidentifikasi 8umlah kebutuhan* 8enis dan kualifikasi staf ang diinginkan.1. SK Pola Ketenagaan2. &okumen Peren,anaan Ketenagaan Berdasarkan (BK

". SPO Penusunan Kebutuhan )enaga dengan Perhitungan (nalisis Beban Ker8aS8E . Seluruh anggota organisasi = pega0ai* PP&S* outsour,ing* tenaga magang baikklinis maupun non klinis mendapatkan orientasi1. Pedoman Mana8emen S&M2. SPO Orientasi". SK Kebi8akan Orientasi9. Pedoman Pelaksanaan Program OrientasiS8E . Setiap pega0ai mendapatkan < pelatihan dasar 1. Program kesehatan berkala2. Pedoman Mana8emen S&M". SK Kesehatan Berkala Bagi Pega0ai ang beker8a di unit resiko )inggi

9. Skrining Kesehatan Pega0aiS8E .2Program Kesehatan &an Keselamatan Pega0ai


17/19

1. Pedoman Pen,egahan &an Penanggulangan Penakit (kibat Ker8a2. SK Kebi8akan Pemeriksaan Kesehatan BerkalaS8E >1:. RS memiliki proses ang efektif dalam mengumpulkan* $erifikasi dane$aluasi surat4surat bukti +lisensi* i8aAah* sertifikat kompetensi* pelatihan dan pengalaman-staf medis

1. SK %erifikasi dokumen pega0ai2. SK Kredensial dan Pemberian penugasan klinisS8E 11. Organisasi menggunakan proses ang terstandar untuk menge$aluasi mutu dankeselamatan pasien pelaanan ang diberikan oleh setiap staf medis1. Pedoman penilaian kiner8a2. SK Penilaian kiner8a Medis". >ormulir Penilaian kiner8a medisS8E 12>14. RS memiliki proses ang efektif dalam mengumpulkan* $erifikasi dane$aluasi surat4surat bukti +lisensi* i8aAah* sertifikat kompetensi* pelatihan dan pengalaman-Peara0at1. %erifikasi arsip pega0ai

2. SPO Rekruitmen pega0ai". Standar Kompetensi Pera0at9. SPO Kredensial4Rekredensial )enaga Kepera0atanisk FMS.4.2. Rumah sakit meren,anakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantiansistem4sistem utama* bangunan* atau komponen4komponen berdasarkan pemeriksaanfasilitas dan sesuai dengan undang4undang dan peraturan

1. ProgramKeselamatan &an KeamananFMS.5. Rumah sakit memiliki program untuk in$entarisasi* penanganan* penimpanan*dan penggunaan bahan4bahan berbahaa1. PRO/R(M P#:/#!O!((: B" &(: !IMB( B"2. Panduan pengelolaan B"". Program pengelolaan B"9. SPO Penimpanan dan distribusi B"


18/19

lainna ang mungkin ter8adi di masarakat.1. Kebi8akan )anggap &arurat2. Pedoman Ke0aspadaan Ben,ana". Sistem #$akuasi Pasien &an Keluarga Pasien Saat )er8adi Ben,ana ' Musibah Massal

&i &alam Rumah Sakit

4. SPO Musibah ban8ir &alam RS


19/19

dimana8emen'dikelola se,ara konsisten dan seragam.1. Pedoman )ata :askah &inas.2. SPO Pembuatan :askah &inas". SPO Pengendalian &okumen #ksternal9. SPO Pengendalian &okumen Internal

daftar rregulasi jci

Documents