Nama Penuh:___________________________________________________________________

Alamat Peserta:___________________________________________________________________

(Alamat Rumah) ___________________________________________________________________

No. Surat Lahir/KP): ____________________________________ No. Telefon (Rumah) : ________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ___________________ No. Daftar Sekolah : _______________

No. Angka Giliran Peperiksaan / Tahun : ___________________

BORANG PENDAFTARAN KHAS

MSSD TAWAU (L / P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : OLAHRAGA (PADANG & BALAPAN)

PASUKAN: MSS ZON BALUNG, TAWAU

R01

Jika Perlu

(Gambar Terbaru)

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSS DAERAH TAWAU (22 25 Mac 2011) untuk pasukan MSSZ BANDAR UTARA serta bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai aktiviti ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : __________________

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELIA KOKURIKULUM / DAERAH

Diakui penama di atas adalah pelajar MSSZ BANDAR UTARA TAWAU yang menyertai KEJOHANAN PADANG DAN BALAPAN PERINGKAT MSS DAERAH TAWAU 2011 dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Penyelia KoKurikulum Daerah / Negeri / KU Nama : Nama :

No. KP :No. KP :

Jawatan: Jawatan:

Tarikh : Tarikh :