borang sambung belajar

No. Fail Peribadi (JPN) ……………………………………..

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANKE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA

SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke JabatanPelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

2 Tiap-tiap salinan borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yangdisahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-

> Salinan kad pengenalan> Salinan surat pengesahan jawatan> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan

3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri / Ketua Jabatan hendaklahdipanjangkan ke Universiti oleh pemohon

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 . Nama Penuh :

2 . No. Kad Pengenalan : - -

3 . Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 . Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

5 . Alamat Rumah:

Poskod Negeri

No. Telefon - ( Rumah )

- ( Telefon Bimbit )

6 . Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: ……………………

7 . Bidang yang dipohon : ………………………………………………………………………………………..

8 . Universiti yang dipohon : ………………………………………………………………………………………..

Borang PJJ A (Pindaan 2009)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 . Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA

2 . Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 . Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 . Bidang Sijil & tahun : …………………………………………………

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh : ………………………………………… …………………………………..

Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan : ……………………………………………………………………………………………………..

Tarikh : ……………………………………….. ……………………………………

Tandatangan Jabatan/ Pengetua/GB

Cop Nama dan Jawatan

E.

Saya menyokong / tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat

yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikut Pengajian Jarak Jauh / Sambilan.

Ulasan: ……………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh: ……………………….. …………………………………………

Tandatangan Ketua Jabatan / JPN


Catatan : Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41

dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

* Potong yang mana tidak berkenaan.


PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKANJARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke JabatanPelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

2 Tiap-tiap salinan borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yangdisahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-

> Salinan surat tawaran Universiti> Salinan surat pengesahan jawatan> Salinan kad pengenalan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan

3 Borang permohonan yang telah lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri


1 . Nama Penuh :



Hari Bulan Tahun

4 . Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri


5 . Alamat Rumah:

Poskod Negeri



Borang PJJ B (Pindaan 2009)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 . Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA

2 . Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 . Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 . Bidang Sijil & tahun : …………………………………………………


1 . Nama Universiti:

2 Bidang Pengajian : ……………………………………………………………………………………………………

3 Peringkat Pengajian : ……………………………………………………………………………………………………

4 * Tempoh Pengajian :

Tarikh Mula : / /

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun

5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan _/ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu : ………………………………………………………………………………

8 Tujuan mengikut pengajian : …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini

D. PENGAKUAN PEMOHON

1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskankan tugas-tugas rasmi saya.

2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya

membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan

ditarik balik dengan serta merta.

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : …………………………………… ………………………………………..

Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong : Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika Ada, Nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman: ……………………………………………………………………………………………………..

3 Ulasan : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : …………………………………… ………………………………………..

Tandatangan PemohonCop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh : …………………………………… ………………………………………..

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari

Kumpulan Pengurusan Profesional.

PERMOHONAN PELEPASAN CUTI BELAJAR SEPARUH GAJI (CBSG) / CUTI BELAJAR TANPA GAJI (CBTG)

DI INSTITUT PENGAJIAN TINGGI AWAM TEMPATAN ( KURSUS SEPENUH MASA )

( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada :

Ketua Jabatan / Bahagian / Pengarah Pelajaran Negeri

……………………………………………………………….

A JENIS KEMASUKAN ( TANDA X ) :

UPU SALURAN KEDUA PROGRAM BPG PROGRAM IAB

B JENIS CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (TANDA X )

CBGP CBSG CBTG

(i) CBBP - Cuti Belajar Bergaji Penuh (ii) CBSG - Cuti Belajar Separuh Gaji

(iii) CBTG - Cuti Belajar Tanpa Gaji

1 . Nama Penuh:

2 . Alamat Bertugas :

3 . Bidang Tugas : 4 . Universiti :

5 . Tempoh Kursus Yang Dijangkakan : Tahun Bulan

6 . Tarikh Kursus Bermula : / /

Hari Bulan Tahun

7 . Tarikh Tamat Kursus : / /

Hari Bulan Tahun

8 . Jawatan Sekarang :

9 . Tarikh Lantikan Rasmi Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

10 . Gaji pada TPG terakhir BULAN : RM

11 . Tarikh Pendaftaran Kursus : / /

Hari Bulan Tahun

…………………………………….

Tandatagan Pemohon

B PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan pegawai ini untuk meninggalkan Bahagian / Jabatan / Maktab / Sekolah* diperlukan berkuatkuasatarikh pendaftaran iaitu………………………………………………

……………………………………………………… …………………………………….

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan) Tarikh

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar

Borang Pelepasan

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN

MASUK KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI AWAM TEMPATAN (KURSUS SECARA SEPENUH MASA)

( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada :

Ketua Jabatan / Bahagian / Pengarah Pelajaran Negeri

……………………………………………………………….

A JENIS KEMASUKAN ( TANDA X ) :

UPU SALURAN KEDUA PROGRAM BPG PROGRAM IAB

B JENIS CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (TANDA X )

CBGP CBSG CBTG

(i) CBBP - Cuti Belajar Bergaji Penuh (ii) CBSG - Cuti Belajar Separuh Gaji

(iii) CBTG - Cuti Belajar Tanpa Gaji

1 . Nama Penuh:


3 . Tarikh Lahir / /

Hari Bulan Tahun

4 . Jawatan sekarang : 5 . Gred :

6 . Alamat Tempat Bertugas :

7 . Alamat Surat Menyurat :

8 . Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

9 . Tarikh pengesahan dalam jawatan sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

10 . Universiti yang dicadangkan :

11 . Bidang kursus yang diikuti :

12 . Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf denganya :

B PENGAKAUAN

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon Cuti Belajarbagi mengikuti kursus anjuran Kementerian Pelajaran Malaysia. Saya juga mengaku bahawa segalaketerangan yang diberi di atas adalah benar betul.

……………………………………………………… …………………………………….

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan) Tarikh

Borang Kebenaran

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar


PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, KementerianPelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar

2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan olehKetua Jabatan berikut:-

> Surat pengesahan universiti> Salinan surat Kelulusan Belajar> Salinan Kad Pengenalan


1 . Nama Penuh :


3 . Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri


4 . Pusat Pengajian

5 . Tempoh Pelanjutan yang dipohon:

/ / hingga / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6 . Sebab-sebab pelanjutan:

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh: ……………………….. ……………………………………

Tandatangan Pemohon

B . PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh: ……………………….. ……………………………………

Tandatangan


Borang PJJ / Pelanjutan


PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIANPROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, KementerianPelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar

2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan olehKetua Jabatan berikut:-

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan ( jika ada )> Salinan Surat Kelulusan Belajar


1 . Nama Penuh :



Poskod Negeri


B MAKLUMAT KURSUS

1 . Pusat Pengajian :

2 . Sebab-sebab berhenti : (sila tandakan _/ )

i. Kesukaran / Lemah Dalam Prestasi Akademik

ii. Masalah Peribadi ( Kewangan / Kesihatan )

iii. Masalah Keluarga ( Suami / Isteri, anak, Ibubapa )

iv. Lain-lain (nyatakan) :

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh: ……………………….. ……………………………………

Tandatangan Pemohon

B . PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS


Tarikh: ……………………….. ……………………………………

Tandatangan

Borang PJJ / Berhenti


PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGPROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian

Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar

2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh

Ketua Jabatan berikut:-

> Salinan sijil perguruan

> Salinan sijil conversion

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan ( jika berkaitan )

> Salinan Surat Kelulusan Belajar

> Salinan kad pengenalan


1 . Nama Penuh :



Poskod Negeri


4 . Alamat Surat Menyurat ( Tetap )

Poskod Negeri



Borang PJJ / Tukar Bidang

B MAKLUMAT KURSUS

1 . Pusat Pengajian:

2 . Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

3 . Bidang Kursus Yang Dipohon :

4 . Bidang Sijil dan Tahun :

5 . Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun

6 . Sebab-sebab pertukaran bidang :

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan

ii. Masalah Peribadi ( Kewangan/Kesihatan/Keluarga)

iii. Lain-lain ( Nyatakan )

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh: ……………………….. ……………………………………

Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS ( sila tandakan _/ )

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan : ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..


Tarikh: ……………………….. ………………………………………

Tandatangan



PERMOHONAN PENGESAHAN BAGISURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG / MUSNAH

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian

Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar

2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh

Ketua Jabatan berikut:-

> Salinan surat tawaran Universiti

> Salinan Surat Kelulusan Belajar

> Salinan kad pengenalan


1 . Nama Penuh :



Poskod Negeri


No. Tel Bimbit -

4 . Pusat Pengajian :

5 . Sebab-sebab kehilangan :

i. Musnah disebabkan banjir / kebakaran /malapetaka

ii. Berpindah rumah pejabat

iii. Kecurian

iv. Lain-lain ( Nyatakan )

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh :……………………………. ……………………………………

Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS


Tarikh : ……………………………… ………………………………………………….

Tandatangan/Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ / Pengesahan

BORANG PERMOHONAN UNTUK KURSUS SECARA SAMBILANDI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS


1 . Nama Penuh :( Huruf Besar )



hari bulan tahun

4 . Alamat Tetap:

Poskod Negeri

No. Tel : - HP: -

5 . Alamat Jabatan / Maktab / Sekolah :

No. Tel : -

6 . Nama jawatan : Gred:

7 . Tarikh Lantikan ke Perkhidmatan Sekarang : / /

hari bulan tahun

B. MAKLUMAT KURSUS

1 . Nama dan Alamat Institut yang menjalankan kursus :

2 . Bidang Kursus:

3 . Peringkat Kursus :

4 . Tempoh Kursus :

Dari : / / hingga / /

hari bulan tahun hari bulan tahun

LAMPIRAN ' B'

5 . Masa Kursus: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

6 . Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak: Ya Tidak

7 . Jika ada berapa kali dalam seminggu : kali

8 . Syarat-syarat Kursus : ( Sila sertakan surat tawaran yang berkenaan )

9 . Nyatakan sama tuan/puan menggunakan kemudahan pejabat atau tidak: Ya Tidak

10 . Nyatakan kursus yang dipohon berkaitan atau tidak dengan

tugas-tugas jawatan yan disandang sekarang: Ya Tidak

11 . Tujuan mengikuti kursus :


1 . Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya

di Sekolah / Maktab / Pejabat.

2 . Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya

membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus

saya akan ditarik balik dengan serta merta.

3 . Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : ……………………………… ……………………………………

Tandatangan Pemohon

D . CATATAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus

yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar.

Tarikh : ……………………………… ……………………………………

Tandatangan & Cop Rasmi

Peringatan:

1 . Borang permohonan ini hendaklah diserta dengan dokumen-dokumen berikut:

i. Salinan Kad Pengenalan

ii. Salinan Surat Tawaran

iii. Salinan Ijazahiv. Salinan data Emis

(Tandakan _/ dikotak yang berkenaan)

borang sambung belajar

Documents