BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL

Pejabat Pendaftar Bahagian Pengurusan & Pentadbiran OrganisasiUniversiti Teknologi Malaysia Skudai, Johor Darul Ta’zim. Saudara, PELAN TAKAFUL UTM BAGI TAHUN ……../NO SIJIL:………………………. (Tandakan (/) pada kotak yang berkenaan)

MENJADI AHLI (BARU)

Saya dengan ini bersetuju membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi bayaran caruman Skim Takaful UTM bagi tahun ……………. mengikut kadar seperti di

SAMBUNG KEAHLIAN

Saya …………………………………………, No. kad pengenalan ………………………….. dari Jabatan/Fakulti ………………………………………………., dengan ini melanjutkan caruman saya ke dalam Pelan Takaful bersetuju dan membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi bayaran caruman PelanUTM bagi tahun ………..

(Sila tandakan di ruangan pilihan potongan yang dikehendaki)

KUMPULAN

PELAN INSURAN

1 PTKB

2 Group Ma’asyi Family Takaful 1

3 Group Ma’asyi Family Takaful 2

Terima kasih.

Tandatangan :- …………………………………………………………………………

Nama :- …………………………………………………………………………..

No. Pekerja :- …………………………………………………………………………..

Fakulti/Bahagian :- …………………………………………………………………………..

Samb. Telefon :- …………………………………………………………………………..

Tarikh :- …………………………………………………………………………..

Nota: i. Penyertaan minima kumpulan 2 & 3 (ii. Penyakit sedia ada tidak dilindungi

PEJABAT PENDAFTAR PP-Edisi : Pindaan : Muka:

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL BERKELOMPOK UTM

Pengurusan & Pentadbiran Organisasi

BAGI TAHUN ……../

pada kotak yang berkenaan)

Saya dengan ini bersetuju membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi bayaran caruman bagi tahun ……………. mengikut kadar seperti di jadual.

ATAU

Saya …………………………………………, No. kad pengenalan ………………………….. dari Jabatan/Fakulti ………………………………………………., dengan ini melanjutkan caruman saya ke dalam Pelan Takaful UTM bagi tahun ………….Dengan ini, saya bersetuju dan membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi bayaran caruman Pelan

(Sila tandakan di ruangan pilihan potongan yang dikehendaki)

PELAN INSURAN

POTONGAN SETAHUN (RM)

PTKB 219.10

Group Ma’asyi Family Takaful 1 120.00

Group Ma’asyi Family Takaful 2 240.00

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

i. Penyertaan minima kumpulan 2 & 3 (Group Ma’asyi Family Takaful 1 & 2) seramai 20 orang.ii. Penyakit sedia ada tidak dilindungi dalam Group Ma’asyi Family Takaful 1.

-F37 Edisi : 2 Pindaan : 0 Muka: 1/4

Saya dengan ini bersetuju membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi bayaran caruman

Saya …………………………………………, No. kad pengenalan ………………………….. dari Jabatan/Fakulti ………………………………………………., dengan ini bersetuju untuk

bagi tahun ………….Dengan ini, saya bersetuju dan membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi bayaran caruman Pelan Takaful

PILIHAN (/)

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

) seramai 20 orang. .

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL

A. Jumlah perlindungan/manfaat dan sumbangan Pelan Takaful

Orang Yang

Dilindungi

Kematia

n Biasa

(RM)

Kematian

Kemalangan

(RM)

Kecacatan

Kekal Sel.

1

i. Individu

ii. Suami/Isteri

iii. Anak (Max 5)

25,000 25,000 25,000

- -

- -

2

i. Individu

ii. Suami/Isteri

iii. Anak (Max 5)

10,000 10,000 10,000

- -

- -

3

i. Individu

ii. Suami/Isteri

iii. Anak (Max 5)

20,000 20,000 20,000

- -

- -

Saya : ……………………………………….. T/Lahir : ……………………………………….. Bah./Jabatan:……………………………………….. Bersetuju untuk *menyertai/menyambung caruman Skim Takaful Universiti Teknologi Malaysia. Saya juga faham dengan konsep dan bentuk perlindungan yang ditawarkan melalui skim ini. Saya dengan ini bersetuju membenarkan Universiti Teknologi Malaysia membusebanyak RM ………………… dari gaji po Yang benar, _______________________________________( Tarikh:

PEJABAT PENDAFTAR PP-Edisi : Pindaan : Muka:

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL BERKELOMPOK UTM

perlindungan/manfaat dan sumbangan Pelan Takaful UTM adalah seperti berikut:

Perkara Yang Dilindungi dan Jumlah Sumbangan

Kecacatan

Kekal Sel.

Tubuh

Badan

(RM)

Kecacatan

Kekal Akibat

Kemalangan

(RM)

Kecacatan

Sebhgn

Tubuh

Badan

(RM)

Critical

Illness

(RM)

Hospital

Benefit/

Daily

(RM)

25,000 25,000 25,000 - -

- - - - -

- - - - -

10,000 10,000 - 5,000 10

- - - - -

- - - - -

20,000 20,000 - 10,000 20

- - - - -

- - - - -

……………………………………….. No. K/P : ……………………………………

……………………………………….. Umur : ……………………………………

……………..Jawatan : ………………………………….

menyertai/menyambung caruman Skim Takaful UTM di bawah kelolaan Universiti Teknologi Malaysia. Saya juga faham dengan konsep dan bentuk perlindungan yang

Saya dengan ini bersetuju membenarkan Universiti Teknologi Malaysia membuRM ………………… dari gaji pokok saya.

Sokongan:

_______________________________________ _______________________________________ ) (

Ketua Bahagian/Jabatan

-F37 Edisi : 2 Pindaan : 0 Muka: 2/4

adalah seperti berikut:-

Perbelanjaan

Pengkebumian

(RM)

Jum.

Sumbangan

Setahun

(RM)

5,000

219.10 5,000

5,000

500

120 500

500

500

240 500

500

…………………………………………..

…………………………………………..

………………………………….

di bawah kelolaan Universiti Teknologi Malaysia. Saya juga faham dengan konsep dan bentuk perlindungan yang

Saya dengan ini bersetuju membenarkan Universiti Teknologi Malaysia membuat potongan

_______________________________________ )

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON DAN KELUARGA

I. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan

3. Tarikh Lahir

4. Jawatan

5. Jabatan

6. Cawangan

7. No. Pekerja

II BUTIR-BUTIR ISTERI/SUAMI

1. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan

3. Tarikh Lahir

4. Jawatan

5. Alamat Surat Menyurat

III BUTIR-BUTIR ANAK

1. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

3. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

4. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

PEJABAT PENDAFTAR PP-Edisi : Pindaan : Muka:

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL BERKELOMPOK UTM

BUTIR PEMOHON DAN KELUARGA (2 Salinan)

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

: _____________________________________

: ________________________________________

BUTIR ISTERI/SUAMI

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

: ____________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: ________________________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: ________________________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: ________________________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: ________________________________________

-F37 Edisi : 2 Pindaan : 0 Muka: 3/4

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_________________________

_____________________________

_____________________________

________________________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL

5. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

6. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

7. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

8. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak

Tarikh Lahir

IV BUTIR-BUTIR PEMEGANG AMANAH/WASI

1. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Hubungan/Persaudaraan

Alamat Surat Menyurat

No. Telefon

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Hubungan/Persaudaraan

Alamat Surat Menyurat

No. Telefon

PEJABAT PENDAFTAR PP-Edisi : Pindaan : Muka:

BORANG PERMOHONAN BARU/SAMBUNG PELAN TAKAFUL BERKELOMPOK UTM

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : __________________________

: ________________________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: ________________________________________

ma (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: _________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

No. Kad Pengenalan/Sijil Beranak : ________________________________________

: ________________________________________

BUTIR PEMEGANG AMANAH/WASI

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

________________________________________

: ________________________________________

Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

: ________________________________________

________________________________________

: ________________________________________

-F37 Edisi : 2 Pindaan : 0 Muka: 4/4

_____________________________

________________________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

________________________________________

_____________________________

_____________________________

________________________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________