sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke ... · *menerima/menolak tawaran untuk...

1

Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM

semasa Hari Pendaftaran Pelajar Baru

Senarai semakan : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA BORANG

(LAMPIRAN)

TINDAKAN

(√)

1 Lampiran A A

2 Laporan Kesihatan B1, B2, B3

3 Keizinan Pembedahan C1, C2

4 Maklumat Peribadi D

5 Keahlian Koperasi E1, E2

6 Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F1, F2, F3

7 Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G

8 Permohonan Bantuan Kewangan H

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO MYKAD / MYKID : ________________________________

TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2017

MRSM : ___________________________________________

Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA

2

SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN

LAMPIRAN A

Kepada ,

Pengetua

Maktab Rendah Sains MARA ________________________

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................

tingkatan .............

Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

3

Bahagian Pendidikan Menengah MARA

Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,

21, Jalan Raja Laut,

50609 Kuala Lumpur

Telefon : 03- 26132000

Fax : 03- 26911658

LAMPIRAN B1

Kepada :

...........................................................

...........................................................

...........................................................

LAPORAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

2. Dimaklumkan bahawa

No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM

Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan

kesihatan.

3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan

melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah

diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa

melaporkan diri.

4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah

tanggungjawab pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA

4

LAPORAN KESIHATAN

(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)

NAMA PELAJAR (Huruf Besar):

ALAMAT:

TARIKH LAHIR: NO. K. P:

MRSM: TINGKATAN: TAHUN

Tandakan √ di petak berkenaan.

1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan

sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir

ditanam cacar.

2. Adakah anda menghidap:

a) Air ludah berdarah, lelah, sakit

menyucuk (pleurisy) atau penyakit

paru-paru

b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam

atau burut

c) Sakit saraf, gila atau gila babi

d) Penyakit yang lain atau kecederaan

diri yang mudarat

3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau

saudara mara yang menghidap penyakit

batuk kering, gila atau gila babi?

4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau

saudara mara yang menghidap penyakit yang

teruk atau dibedah?

Jika ada nyatakan penyakitnya.

5. Adakah anda pernah mendapat rawatan

doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?

YA TIDAK CATATAN

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :

Nama :

Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan

Pegawai Perubatan

LAMPIRAN B2

5

LAMPIRAN B3

LAPORAN KESIHATAN

PERINGATAN

Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan

di bawah ini.

NAMA PELAJAR :

NO. K.P. :

1.

a) Tinggi :

b) Berat badan :

cm

kg

2. Pemeriksaan Penglihatan Mata:

a) Tidak memakai cermin mata

: mata kiri

mata kanan

b) Memakai cermin mata

c) Pemeriksaan dalam mata : mata kiri

: mata kanan

3.

Pemeriksaan Telinga:

a) Adakah telinga bernanah?

b) Keadaan anak telinga

c) Pendengaran

4.

Pemeriksaan Gigi

5.

Pemeriksaan Kerongkong

6.

Pemeriksaan Dada:

a) Adakah sifat yang luar biasa?

b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana

yang lazim?

7.

Keadaan Jantung.

a) Rentaknya (Rhythm)

b) Bunyi di sebelah atas jantung

c) Tempat berbunyi di sebelah

atas jantung

d) Adakah apa-apa bunyi

mendenyut di dalamnya?

8. Nadi

a) Berapa kadar denyutnya?

b) Apa-apa tanda perubahan

urat nadi?

9. Tekanan Darah

a) Systolic

b) Diastolic

6

10. Adakah kembang:

a) Hati

b) Kura-kura (Hyperspleenism)

c) Adakah apa-apa bengkak yang

luar biasa dalam perut

11. Pemeriksaan Air Kencing

a) S. Gravity

b) Albumin

c) Gula

12. Hernical Orifices

13. Pemeriksaan urat saraf

a) Keadaan sentak lutut

b) Keadaan sentak buku lali c) Keadaan sentak tapak kaki

d) Adakah sama besar anak mata

e) Bolehkah anak mata melihat benda

yang dekat dan jauh?

f) Adakah apa-apa kecacatan atau

kehilangan pancaindera atau

anggota badan (kaki, tangan dll)

14. Lain-lain (nyatakan)

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa

dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk

mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.

Tandatangan :

Nama :

Cop Jawatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

7

LAMPIRAN C1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ............................................

Kelas: ..................................................

Homeroom: ............................................

Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa/Penjaga

Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga

No Telefon Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / penjaga

Tandatangan ibu

Nama bapa / penjaga

Nama ibu

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

8

LAMPIRAN C2

____________________________________________________________________________

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN

(Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………

No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………

Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….

No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan

saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru

Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang

disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan

ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan

pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah

terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan

anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau

pembedahan tersebut.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah

terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan

anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik /

Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.

Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________

Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Poskod …………………………… Negeri …………………………………..

No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………

(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……

Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:

(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………

No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………

BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH Tingkat 19 Ibu Pejabat MARA Tel : 03-26134550 Fax : 03-26911658

8

LAMPIRAN D

Lekatkan

Gambar

Terbaru

Ukuran

Pasport

MAKLUM AT PERIBADI


No. Maktab: ..........................

Kelas: ...................................

Homeroom: ..........................

Penasihat: ............................

(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI

A. Maklumat Pelajar:

1. Nama Penuh:

2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) :

4. No. HP : 5. No MyKad/MyKid :

6. Jantina: 7. Keturunan :

8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :

B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:

B.1. BAPA

1. Nama :

2. No. Telefon Bimbit :

3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :

5. Keturunan : 6. Agama :

7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :

9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :

B.2. IBU

1. Nama :





9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :

9

B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)

1. Nama :

2. Alamat Rumah :

3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :




10. Pendapatan :

C. Adik-beradik (termasuk pelajar)

Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah

BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN

a. Berat:.......... kg.

b. Tinggi: ................cm.

c. Pantang/Allergy (jika ada) :

d. Lain-Lain (jika ada) :

10

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK

A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah

BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

B. Keputusan Peperiksaan

UPSR

PMR

Matapelajaran

Gred

Matapelajaran

Gred

Bahasa Melayu (Penulisan)

Bahasa Melayu (Kefahaman)

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Bahasa Melayu

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Sejarah

Pendidikan Islam

Kemahiran Hidup

Pendidikan Seni

Bahasa Arab

Lain-lain (nyatakan)

...................................................

...................................................

..................................................

11

BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS

a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila

berlaku kecemasan.

PENAMA 1

1. Nama:


3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

6. Pekerjaan :

7. Alamat pejabat :

PENAMA 2

5. No. Tel :

1. Nama:


3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

6. Pekerjaan :

7. Alamat pejabat :

5. No. Tel :

b) Pengakuan

Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)

Tarikh :..................................


12

KEAHLIAN KOPERASI

LAMPIRAN E1


No. Maktab:

Kelas:

Homeroom:

Penasihat:

(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri)

Nama Penuh

:...................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .....................................................................................

Alamat Rumah:

................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM

....................................

Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang

Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.

Tandatangan Pelajar: ............................................

Tarikh : ............................................

NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.

0

LAMPIRAN E2

PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

Untuk Kegunaan Pejabat No.

Maktab : .........................................

Kelas: .........................................

Homeroom: .................................

Penasihat: ...................................

Saya ____________________________________________________

no. kad pengenalan _________________________ memohon untuk membeli saham koperasi

(tambahan) sebanyak ________ unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham

yang saya pohon.

Tandatangan Pelajar :..............................................................

Tarikh : ...........................................

1

LAMPIRAN F1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP /Surat Lahir : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program :

Tarikh : Tempat :

Anjuran :

Kelolaan :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................

14

LAMPIRAN F2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA

TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/MYKID

JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

Kumpulan Darah A B AB O

Rhesus RH + RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS. Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh : ......................................................... ............................................................ ............................ ( ) ( )

15

KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB


Nama ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan/MyKid: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya

menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama

anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau

di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap

MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas

anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-

tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)

Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................

No. KP : .............................................

*Potong yang tidak berkenaan.

Tarikh : ................................................

LAMPIRAN F3

15

LAMPIRAN G

BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI


No. Maktab: ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga

No Telefon Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / penjaga

Tandatangan ibu

Nama bapa / penjaga Nama ibu

Tarikh Tarikh


16

BKM01

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN

MAKTAB RENDAH SAINS MARA

LAMPIRAN H


1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap

3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :

5. Tarikh kuatkuasa : WS :

PERINGATAN

1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan

2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.

3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.

4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

a. Slip gaji terkini.

b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain

c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.

d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.

A. MAKLUMAT PELAJAR

1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :

3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :

5. HOMEROOM : 6. TING :

7. MRSM :

17

.

B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *

(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)

1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM

7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN :

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM

C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

. 0 0

BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN

BAPA / PENJAGA IBU 1 Hasil Tanah

2 Rumah Sewa

3 Lain-Lain (Nyatakan)

a.

b.

c.

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*

Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

*Potong yang tidak berkenaan

18

E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA

1. Sebab tinggal dengan penjaga :

2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :

F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*

Saya bapa / penjaga* kepada

Pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Encik/Puan*

telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :

Nota :

1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan

hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan

Kump Pengurusan dan Profesional.

H. MAKLUMAT IBU

PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.

1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

* Potong yang tidak berkenaan

19

.

(sambungan maklumat ibu)

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM

7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN : -

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM

J. PENGAKUAN IBU

. 0 0

Saya ibu kepada

pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.

Tandatangan ibu : Tarikh :

K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Puan

telah memberikan

maklumat

yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan

Nota :

1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,

pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi

JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.

sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke ... · *menerima/menolak tawaran untuk...

Documents