LPKP 19 (2005)

BORANG PERMOHONAN SEMULA

LESEN KENDERAAN BARANGAN

LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN

AWAM DARAT

2

LPKP 19 (2005) NO :

BORANG PERMOHONAN SEMULA

LESEN KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM

LESEN KENDERAAN BARANGAN

LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

1. Sila baca Senarai Dokumen yang mesti disertakan di mukasurat belakang borang ini. 2. Borang ini adalah untuk permohonan semula lesen, bagi lesen yang telah tamat tempoh kuatkuasa dan tidak dibenarkan untuk

diperbaharui. 3. Satu borang hanya boleh memohon semula satu lesen sahaja. 4. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*).

5.

berkenaan. 6. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen baru adalah RM 10.00. 7. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama

* KELAS LESEN YANG DIPERBAHARUI Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC)

BAHAGIAN A – BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN

1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN 3. ALAMAT OPERASI

Poskod NO. TELEFON NO. FAX 4. ALAMAT E-MAIL

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Pejabat Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

Kumpulan Wang SPAD.

3

5. MAKLUMAT LESEN

No. Rujukan Lesen Tempoh Lesen Berkuatkuasa : Dari Hingga No. Pendaftaran Kenderaan Tarikh Pendaftaran Kenderaan

6. PENGAKUAN PEMOHON

Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama : __________________________________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________________________________ Jawatan : __________________________________________________

Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________

PERINGATAN

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010

Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1)

Akta Pengangkutan Awam Darat 20102. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau

kedua-duanya sekali.

4

BAHAGIAN B - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

7. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

8. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________

Cop Nama Dan Jawatan :

9. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

10. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS No. Rujukan Lesen Tarikh Lesen Berkuatkuasa : Dari Hingga No. Pendaftaran Kenderaan Disemak Oleh : ________________________________________ Disahkan Oleh : ________________________________________ Tandatangan : ________________________________________ Tandatangan : ________________________________________ Tarikh : Tarikh :

5

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

1. Salinan Lesen SPAD yang telah tamat. 2. Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24 atau Sijil Pendaftaran Pertubuhan atau Koperasi. ATAU 3. Sijil Pendaftaran Pertubuhan. ATAU 4. Salinan Sijil Pendaftaran Koperasi. 5. Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. 6. Alasan lewat membaharui dan dokumen sokongan daripada Pihak Berkuasa seperti Polis, JPJ dan sebagainya di mana berkaitan.

6

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat /

Perniagaan

No. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,

Surat / borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN:

No. Tel :___________________

Atau

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang: Kaunter

Pos

Laman Web

Lain-lain

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

Laman Web: www.spad.gov.my

7

SS8 (2005)

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN SEMULA

Borang LPKP 18 (Pin. 1/2005)

Borang LPKP 19 (Pin. 1/2005)

Borang LPKP 20 (Pin. 1/2005)

Syarikat Milik Tunggal

Syarikat Perkongsian

Syarikat Sdn. Bhd./Bhd.

Koperasi

Persatuan/Pertubuhan

Pembawa A

Pembawa C

Bas Ekspres

Bas Berhenti-henti Bas Pengantara

Bas Mini

Bas Catar

Bas Pekerja

Bas Sekolah

Teksi

K/Sewa

Teksi Mewah

Teksi Lpg Terbang

1.

2.

3.

4.

5. 6.

Kad Pengenalan Pemohon ( milik tunggal dan perkongsian). Salinan Lesen yang tamat. Maklumat Syarikat/Perniagaan yang terkini daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) ATAU Sijil Pendaftaran Pertubuhan. ATAU Sijil Pendaftaran Koperasi. Kad Pendaftaran Kenderaan (Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan dengan cukai jalan terkini dicetak di sebelah belakang). Jadual Tambang dan Jadual Laluan (Bagi Bas Ekspres/Bas Berhenti-henti, Bas Mini dan Bas Perantara). Alasan lewat membaharui dan dokumen sokongan daripada Pihak Berkuasa.

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ________

Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh: .....................

____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon)

Bayaran : RM .................................

Bank Draf/Wang Pos No: ...........................

___________________________________ _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) (Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh: Tarikh: