Pengetua, SMK Bukit Rangin, 25150 Kuantan. Tarikh : .................................... Permohonan Mengeluarkan Wang Biasiswa

i. Nama Murid : ............................................................................................................ ii. Tingkatan : ............................................................................................................ iii. No. Kad Pengenalan : ............................................................................................................ iv. No. Telefon Ibu/ Bapa : ............................................................................................................ iv. No. Biasiswa : ............................................................................................................ v. No. Buku Akaun : ............................................................................................................ vi. Jumlah wang yang diperlukan : RM ......................................................................................................

(Ringgit Malaysia : ...........................................................................................................)

vii. Tujuan wang dikeluarkan :-

a. RM

b. RM

c. RM

JUMLAH RM

...................................................... ...................................................... Tandatangan Murid Tandatangan Ibu Bapa No. KP : No. KP :

1. Permohonan diluluskan / tidak diluluskan. 2. Buku Akaun Bank mesti dikembalikan pada ............................................................................................. ...................................................... Tarikh : ......................................... Tandatangan Guru Biasiswa Nota : i. Buku akaun bank hendaklah disimpan di sekolah selama murid masih bersekolah. ii. Murid pada setiap masa tertakluk kepada syarat-syarat pemberian biasiswa. Sekiranya murid didapati melanggar mana-mana

syarat pemberian biasiswa, pembayaran biasiswa akan digantung atau diberhentikan.