8/19/2019 Borang Notifikasi U5MR-N Pindaan 2013 Edited 170513 (1)

1/2

BORANG NOTIFIKASI KEMATIAN KANAK-KANAK DI BAWAH UMUR 5 TAHUN 

(0 - < 5 TAHUN)

(Borang ini perlu i!an"ar ala# "e#po! $% &a# #a'a e#a"ian e )KD*

Ho'pi"al+Klini Ke'i!a"an ,

Daera! , Negeri ,

. Na#a Ke' , …………………………………………………………………………………………………………………….$. Tari! /a!ir , …… / …… / ………. Ma'a, ……………….. (24 jam, cth:17.56)

0. No#1or Ka )engenalan , ………………………………… MyKid MyKad Ibu

%. Na#a I1u+)en&aga , ………………………………………………………………………………………………………..

5. U#ur Ke' , …………………….. 0-27 hari 2-!64 hari 1 tahu" - #5 tahu"

2. 3an"ina Ke' , $%&a'i %r%mua" I"d%t%rmi"at%

4. Warganegara , *a +ida' +ida': ………………………………… ("yata'a")

. Bang'a , M%&ayu i"a I"dia ra" &i umiut%ra abah("yata'a") ……………….

umiut%ra ara3a' ("yata'a") …………….. $ai"-&ai" ("yata'a")……………………

6. Ala#a" eia#an 'earang,

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………...

Banar, ………………………… Daera!, ………………………….. Negeri, ……………………………

7. Tari! Ke#a"ian , …… / …… / ………. Ma'a, ……………….. (24 jam, cth:17.56)

. Te#pa" e#a"ian , i&a ta"da ( )

ita& / K&i"i' K%rajaa" 8a&am %rja&a"a"  &amat K%matia":

ita& / K&i"i' 3ata 8i t%mat '%jadia" (cth: '&am, ja&a" raya)

ita& / K&i"i' 9"i%riti ;yata'a": …………….……………..

 

8/19/2019 Borang Notifikasi U5MR-N Pindaan 2013 Edited 170513 (1)

2/2

Tari!, Tele:on,

;;Tari! an #a'a 1orang i"eri#a ole! )KD,

Nota Penting: 1. Semua uangan !a"i# dii$i2. %Potong mana &ang tida' #e'enaan