-
8/19/2019 Borang Notifikasi U5MR-N Pindaan 2013 Edited 170513 (1)
1/2
BORANG NOTIFIKASI KEMATIAN KANAK-KANAK DI BAWAH UMUR 5 TAHUN
(0 - < 5 TAHUN)
(Borang ini perlu i!an"ar ala# "e#po! $% &a# #a'a e#a"ian e )KD*
Ho'pi"al+Klini Ke'i!a"an ,
Daera! , Negeri ,
. Na#a Ke' , …………………………………………………………………………………………………………………….$. Tari! /a!ir , …… / …… / ………. Ma'a, ……………….. (24 jam, cth:17.56)
0. No#1or Ka )engenalan , ………………………………… MyKid MyKad Ibu
%. Na#a I1u+)en&aga , ………………………………………………………………………………………………………..
5. U#ur Ke' , …………………….. 0-27 hari 2-!64 hari 1 tahu" - #5 tahu"
2. 3an"ina Ke' , $%&a'i %r%mua" I"d%t%rmi"at%
4. Warganegara , *a +ida' +ida': ………………………………… ("yata'a")
. Bang'a , M%&ayu i"a I"dia ra" &i umiut%ra abah("yata'a") ……………….
umiut%ra ara3a' ("yata'a") …………….. $ai"-&ai" ("yata'a")……………………
6. Ala#a" eia#an 'earang,
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Banar, ………………………… Daera!, ………………………….. Negeri, ……………………………
7. Tari! Ke#a"ian , …… / …… / ………. Ma'a, ……………….. (24 jam, cth:17.56)
. Te#pa" e#a"ian , i&a ta"da ( )
ita& / K&i"i' K%rajaa" 8a&am %rja&a"a" &amat K%matia":
ita& / K&i"i' 3ata 8i t%mat '%jadia" (cth: '&am, ja&a" raya)
ita& / K&i"i' 9"i%riti ;yata'a": …………….……………..
-
8/19/2019 Borang Notifikasi U5MR-N Pindaan 2013 Edited 170513 (1)
2/2
Tari!, Tele:on,
;;Tari! an #a'a 1orang i"eri#a ole! )KD,
Nota Penting: 1. Semua uangan !a"i# dii$i2. %Potong mana &ang tida' #e'enaan