BORANG MAKLUMAT PEMILIK PREMIS

NAMA PEMILIK

NO. KAD PENGENALAN

ALAMAT PREMIS

TARIKH MULA OPERASI

BIL. PEKERJA

NO. PENDAFTARAN PREMIS

MEMILIKI LESEN PREMIS YA TIDAK

WABAK PENYAKIT YA TIDAK

*OPERASI DITUTUP JIKA TIADA LESEN PREMIS ATAU TERDAPATNYA WABAK PENYAKIT

TANDATANGAN/ PEMILIK PREMIS :

COP PEGAWAI PEMERIKSA :

___________________________ _______________________

NAMA : NAMA :

TARIKH : TARIKH :

BORANG PEMERIKSAAN KOLAM

PANDUAN PEMARKAHAN :

MEMATUHI PIAWAIAN : 3

SEDERHANA : 2

HAMPIR MELANGGAR PIAWAIAN: 1

TIDAK MENEPATI PIAWAIAN : 0

1. UKURAN KEADAAN AIR

BIL KEADAAN MARKAH CATATAN

1 pH AIR ADALAH DIANTARA 7.2 – 7.6

2 WARNA TIDAK MELEBIHI 5 UNIT HAZEN

3 KEKERUHAN TIDAK LEBIH 5 NTU

4 KUPRUM SULFAT TIDAK LEBIH 0.2 ppm

5 FAC DI ANTARA 1.0 – 3.0 ppm DAN DIKEKALKAN PADA OUTLET

6 TESTING KIT DISEDIAKAN SEPANJANG MASA UNTUK PEMANTAUAN KUALITI AIR

JUMLAH ( / 18 )

2. KUALITI AIR

BIL KEADAAN MARKAH CATATAN

1 TIDAK ADA SATU SAMPEL 100 ml AIR YANG MENGANDUNGI E. Coli

2 TIDAK ADA SATU SAMPEL DARIPADA 5 SAMPEL 100 ml MENGANDUNGI LEBIH DARIPADA 10 COLIFORM.

3 TIDAK ADA SAMPEL AIR YANG MENGANDUNGI 200 BAKTERIA/ml AIR

JUMLAH ( / 9 )

3. KEADAAN PERALATAN

BIL PERALATAN MARKAH CATATAN

1 PAM

2 PENAPIS

3 PEMBASMI KUMAN

4 CHEMICAL FEEDER

5 FLOW INDICATOR

6 PVC PLASTIC PLUMBING

7 BASIN

8 DRAINS

9 RETURNS

JUMLAH ( / 27 )

4. KESELAMATAN DAN KESIHATAN UNTUK KOLAM

BIL DESKRIPSI MARKAH CATATAN

1 ORANG BERPENYAKIT/LUKA TIDAK BEKERJA DI KOLAM

2 KEMUDAHAN (TELEFON, ALAT PELAMPUNG, KOTAK KECEMASAN) DISEDIAKAN

3 PAPAN TANDA YANG JELAS DISEDIAKAN DI TEMPAT YANG STRATEGIK

4 PENGGUNA MANDI SEBELUM KE KOLAM

5 TIDAK MELEBIHI ‘BATHER LOAD’ YANG DITETAPKAN

6 PENYELAMAT SENTIASA ADA SEMASA MANDI

7 BAHAN YANG DIGUNAKAN UNTUK KOLAM TIDAK TOKSIK, TIDAK BERTINDAK BALAS DAN LICIN

8 TIDAK MENGGUNAKAN LANTAI JENIS PASIR/TANAH

9 TANDA-TANDA KETINGGIAN DINDING JELAS

10 TERDAPAT KOLAM BERASINGAN UNTUK KANAK-KANAK

11 PENGAWASAN TERHADAP PARAMETER ( pH, RCL, TDS)

JUMLAH ( / 33 )

5. KEPERLUAN KOLAM RENANG MENGIKUT UUKBS 1984

BIL KEPERLUAN (/) (x) CATATAN

1 Lantai dan dinding licin dan tidak retak

2 Salur limpah : a) Limpahan dan semua jirim yang terapung tidak boleh kembali terus ke dalam kolam. b) Tangan/kaki perenang tidak boleh terperangkap dalam salur limpah. c) Perenang boleh memegang salur limpah tetapi bahagian bawah saluran limpah tidak boleh disentuh dengan jari tangan

3 Tangga ada di dinding-dinding sisi di hujung

kolam

4 Sekeliling kolam renang disediakan lorong jalan kaki yang tidak licin.

5 Ruang buka pengagihan air diagihkan supaya pengaliran air dalam kolam sama dan tiada tempat takungan air mati.

6 Kolam mempunyai garisan penanda kedalaman air di sisi dinding

7 Kolam renang mempunyai bilik salin pakaian berasingan bagi tiap jantina.

8 Tempat mandi berdiri disediakan dan mematuhi piawaian.

JUMLAH ( / 8 )

6. LAIN-LAIN KEPERLUAN

BIL KEPERLUAN MARKAH CATATAN

1 BILANGAN TANDAS, URINAL, BASIN DAN ‘SHOWERS MENGIKUT LAMPIRAN 4j ‘SANITARY PLUMBING BY-LAWS, UNDANG-UNDANG KECIL 4.10.1

2 KECURAMAN :1) TIDAK MELEBIHI 1 : 12 BAGI TEMPAT CETEK2) TIDAK MELEBIHI 1 : 3 BAGI TEMPAT DALAM

3 DECKS MEMATUHI PANDUAN YANG DITETAPKAN

4 TERDAPAT PENCAHAYAAN PADA WAKTU MALAM ( LAMPU DI DALAM DAN ATAS KOLAM)

JUMLAH ( / 12 )

KEPUTUSAN PEMERIKSAAN

JUMLAH MARKAH :

MARKAH

________ X 100% = ________

107

< 50 % = OPERASI PENUTUPAN KOLAM

< 65% = PERLU PENAMBAHBAIKAN / ALAT DIPERBAIKI

> 80% = MEMENUHI SPESIFIKASI YANG DITETAPKAN

CADANGAN / KOMEN

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TANDATANGAN/ PEMILIK PREMIS :

COP PEGAWAI PEMERIKSA :

___________________________ _______________________

NAMA : NAMA :

TARIKH : TARIKH ::