borang permohonan

CONTOHBORANG

PELBAGAIPERMOHONANPPD PETALING

UTAMA

Btt PERKARA NO. MUKA SURAII SENARAI SEMAK / BORANG

XPERMOHONAN ELAUN TANGGUNGKERJA

t-9

2 SENARAI SEMAK / BORANG

XPERMOHONAN ELAUN GANGGUAN

to-fl


'(PERMOHONAN KELULUSAN BAYARAN PERPINDAHAN

XPERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI

t2-16


XPERMOHONAN BERSARA WAJIB

t7-34


XPERMOHONAN BERSARA PILIHAN

35-59


XPERMOHONAN MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

60-64


XPERMOHONAN MENDUDUKI KUARTERS

65-67

I SENARAI SEMAK / BORANG

XPERMOHONAN SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA

PROGRAM JARAK JAUH

68-8t


XTATACARA TIDAK HADIR BERTUGAS

82-r2

t0 SENARAI SEMAK / BORANG

XBISP

il3-il8

il SENARAI SEMAK / BORANG

XPENGESAHAN DALAM JAWATAN/PEMBERIAN TARAF

BERPENCEN DAN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN

il9-t33

l? BORANG PENGISYTIHARAN HARTA/ TIADA PERUBAHAN

DAN PELUPUSAN HARTA

134-l4t

t3 BORANG PERMOHONAN CUTI BERSALIN 142-143

l4 BORANG CUTI TANPA GAJUSEPARUH GAJI/TANPA REKOD

DAN CUTI KURSUS SAMBILAN

144-146

l'+

SENARAI SEMAK PERMOHONAN ELAUN TANGGUNGKERJA

1.

2.

a).

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ll.

SURAT IRINGAN SEKOLAH

FORMAT I

FORMAT II

SURAT ARAHAN DARI KETUA JABATA

tht$tY4 uNTr,rforlr{rlrTtlK @CFr(qnoxql

m"r J

LAMPIRAN "D'' YANG TELAH DITANDATANGAN OLEHKETUA JABATAN

LAMPIRAN "F'' YANG TELAH DITANDATANGAN OLEHKETUA JABATAN

LAMPIRAN "G" YANG TELAH DITANDATANGAN OLEHKETUA JABATAN

CARTA ORGANISASI

SENARAI KEKANANAN (JIKA BERKAITAN)

JADI]AL WAKTU YANG MENANGGUNG1

JADUAL WAKTU YANG DITANGGUNG

SENARAI TUGAS YANG MENANGGUNG

SENARAI TUGAS YANG DITANGGLING

1 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

12.

13.

SURAT / DOKUMEN SOKONGAN YANG BERKAITAN SPT14, BERSARA/BERTUKAR/CUTI SAKIT ATAU LAIN-LAIN 2 SALINAN

CATATAN:

1.

2.

SILA PASTIKAN BORANG DIISI DENGAN KEMAS DAN TERATUR MENGIKUTSUSUNAN SEPERTI DI ATAS. BORANG-BORANG YANG DICETAKMENGGUNAKAN KOMPUTER MESTILzTH MENGIKUT F0RMAT YANGDISEDIAKAN.

SILA PASTIKAN PERMOHONAN DISEMAK OLEH PEMBANTU TADBIRSEKOLAH TERLEBIH DAHULU SEBELUM DIHANTAR KE PPD PETALINGUTAMA DAN HANYA PERMOHONAN YANG LENGKAP AKAN DIPROSES.

a

zFco

-lFtrlYzOzFozF

6pF

-J'33oooo,q.goo

ocoo.9o

NEoi

- a G cft Fe * : !

= - rE ?'U P ;E E, 3i QsP3P:dvi-tAb6r5 5--, r--^ E6:Fl5E tE" irP 96t,E.ge,o ,oF z 6 d;.9+-o6P Eq J > OEIGY E

ci<io>e

ti €E- c:o :xo u66 s,?c !No o;F O-;OJ

c-g

ooCoL

oY

co

!o

5PsO O) ,=-F =P E=q Eq 6G

=O=

c@ FL 6C9.. iz:.. ;ir !!s+ d 5 > G ; o 9r.=

E'F 'fft.tr 5F YE:v cfv €; om

cdooooYooooaii

!

N

FO<.:>=t4oiIL;

Io_

E!

qzI

Ftlazllt

Ocof6

o3o!

NcNoce

!co63.q!o6=9c

ciiccNE

-a=o.L_cm:

oooo.-cooQ=m0a

-si

2sF

o

=()uJo_

6oat.t!Y(,zfoozzul

=z<xJYa10a1IIJ UJo-a

zJU

<

F:)(,z:FUIItUozcl.

JuJ0Fm

UL

2

2)

Format ll

= :-+=+:'+5* +i K=IJYiTAA1I P= RKH I D MATAN P EGAWAI YANG DI PE RAKU Ki T'I

3 -:;r'-cutir Pegawai

1,1) Nama1.2t No.KPIKPT: (L) (B)1.3) Tarikh Lahir:1.4) Gelaran Jawatan Sekarang:1.5) Gred Gaji:1.6) Tarikh Lantikan Pertama:1.7) Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang:1.8) Tarikh Sah Jawatan Sekarang:1.9) Tarikh Kenaikan Pangkat:1.10) Tarikh Mula Berkhidmat DiJabatan Sekarang:

Alamat Tempat Bertugas Sekarang:

Tempoh Penanggungan Kerja Dahulu Bagi Jawatan Yang Sama(Jika Ada)

Tempoh Surat Ruiukan Kelulusan

Dari

Dari

hingga

hingga

4)

5)

3) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahun(Sepertitercatat di borang Panel Pergerakan Gaji)

Ringkasan Butir-Butir Pegawai Yang Ditanggung Kerja.

4.11 Jawatan:4.2) Gred Jawatan:4.3) TarikhKekosongan:4.41 Sebab-sebabkekosongan:

Pengesahan Ketua Jabatan:

Disahkan bahawa segala maklumat di atas adalah betul danbenar seperti yang tercatat di Buku Rekod Perkhidmatan dandi borang Panel Pergerakan Gaji pegawai ini.

TANDATANGAN KETUA JABATAN

LETTERHEAD SEKOLAH

Ruj.KarniTarikh

Tuan,

ARAHAN PENANGGUNGAN KERJA JAWATAN

T,AMPIRAN'D'

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Dimahlumkan bahawa tuan dengan ini diarah menanggung ker-ia:

Jawatan :

Bermula :

3. Sehubungan itu, tuan adalah diminta mengambil perhatian akan peraturan 13

dalarn Pekeliling Perkhidmatan Bil.17 lahun 2007 iaitu:

(a) Menetapkan penangglrngan kerja selama dua puluh lapan (28) hariberturut-turut termasuk hari cuti mingguan, kelepasan am dan juga cuti rehat

4tas sebab-sebab kecelrasan sefia cuti sakit secara terkumpul yang tidakrnelebihi daripada lima (5) hari bekerja,

(b) Menetapkan seseorang pegawai yang sedang menanggung kerja tetapikemudiannya meninggalkan tugas jawatan yang ditanggung kerja itu selama

empat belas (1zl) hari atau lebih berturut-turut, iaitu termasuk cr,rti

mingguan dan kelepasan arl, maka pembayaran elaun penanggungan kerjahendaklah dihentikan,

(c) Menetapkan seseorang pegawai yang pernah diluluskan menanggurlg

kerja dan kemudiannya diluluskan menanggung kerja jawatan yang sama,

boleh dibayar elaun penanggLrngan kerja sekiranya tempoh penanggungan

kerja kali kedua dan seterusnya tidak kurang empat belas (14) hari berturut-turut termasuk cuti rningguan dan kelepasan am. l)alam konteks ini, jawatan

yang sama bennaksud jawatan yang pernah ditanggung kerja sebelumnya dan,

a

b

\

(d) Menetapkan jika pegawai yang menanggung kerja layak menerimabayaran Bayaran Lebih Masa, bayaran tersebut hanya boleh dibayar bagi tugas

dilaksanakan selepas dua (2) jam lima belas (15) minit daripada waktubekerja pejabat.

4. Jumlah elaun penangungan kerja yang akan dibayar adalah berdasarkan

kepada keaedah pengiraan yang ditetapkan di Peraturan I I dan l2 dalam pekelilingperkhidmatan yang sama.

Sekian, terima kasih.

..BERKFIIDMAT UNTUK NEGARA''

Saya yang menurut perintah,

( TANDATANGAN KETUA JABATAN )

LETTERHEAD SEKOLAH

''1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN',

Rujukan tuan :

Rujukan kami .

Tarikh . Januari 2012.Rabiulawal 1433H)

Puan Ya Wun MooiKP: 590214-08-5306

Melalui dan Salinan :

PengetuaSMJK KatholikJalan 10/346000 Petaling Jaya.

Tuan,

ARAHAN PENANGGUNGAN KERJA JAWATAN PENGETUA PPPS GRED DG52

Perkara di atas dengan hormatnya dirujuk.

2. Dimaklumkan bahawa tuan adalah diarah untuk menanggung kerja jawatan Pengetua,Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah Gred DG52 disamping menjalankan tugastugastuan sendiri mulai 07.10.2011 hingga 15.11.2011.

3. Sehubungan dengan itu, tuan diminta supaya mematuhi peraturan-peraturan yang telahditetapkan mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 17 Tahun 2007.

Segala kerjasama dan perhatian tuan saya dahului dengan ucapan terima kasih. Sekian.

,BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

6

(NAMA KETUA JABATAN)

I ET:===== += 1Ei,+i -:jj

LAMPIRAN'F'

P E R{KL:AN- PE i\iANG GUNGAN KERJA

Kernenterian / Jabaiart :

(a) Nama / Gred Jarvatan yang hendak ditanggung :

(b) Nombor Butiran Anggaran Belanjawan Mengurus / Waran Perjawatan

(c)

(d)

(e)

(0

Tempat :

Tarikh Kekosongan :

Sebab-sebab kekosongan :

Kelayakan / Kemahiran yang diperlukan :

(ika berkaitan (sebut nama sijil/lessen dll)

2. Pegarvai yang diperaku :

(a) Nama Pegawai :

(e) Jarvatan / Gred :

(b) No.Kad Pengenalan '.

(c) Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang :

(d) Tarikh Sah Dalam Jawatan Sekarang

(0 Tarikh mula berlugas di jawatan sekarang :

(g) Tempat Berlugas :

(h)

3. Tempoh penanggungan kerja bagijawatan yang sebelum ini fiika ada)

hingga

4. Ternpoh menanggung kerja yang diperakukan :

hingga

5. Senakan :-

(a) Carta Organisasi(kedudukan pegawai dan jawatan yang ditanggung kerja)(b) Salinan surat arahan tanggung kerja(c) Maklumat cuti(d) Senarai tugas jawatan ditanggung kerja dan pegawai menanggung kerja(e) Jadual waktu mengajar kedua-dua jawatan(0 Salinan surat sebab menanggung kerja

6. Pelangkauan dari segi kekananan : Ada / Tidak

Jika ada, nyatakan sebab-sebab pelangkauan :

KELI]LIJSAN

Saya * BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU dengan perakuan di atas

Tarikh : Tandatangan: TIT KETUA JABATAN

Nama

Jawatan

* Nota . Potong mana yang tidak berkenaan

c$affo-c)Y

ffc)oq)o

E-'o=(6ott=F o)cj6cYF,(!

--h o.s lq

gssE

coi<fv(!Lo.+O(!eEhY>E'6==H(gFESo,'6EJ

=o

g(tr:f@(U

ir o)cad

6o_

e(Uo-(5oF--6cJ(5=6uxFd

o_

E> ->.(6 tE F';3 ge>=$

5,i t

cOEEc)ao-)

oSoE 'Yt Roz 6'z

o_

(U

c)Yoc:loo(!=ooc(s

cGo

=o-)([EJ

=(s

_o-flk69?6Iu,(uoAY6a)(Dx-c?.:bfg

-RLq > b Hr.Gg'= >\ - -E: s2 d 6o 3* = !d8fi

C

hc{S6Ho=G'(u;6 F3 3(u(5o#-) _J

(s

-C

=€hPFE0)

co

zv0-

I

c(sO)coco:o-adoRFZ;

-tI.IJYzozl(,(tzzuJo-zfYt"Lllo_

(!Gc0)!o!Y(oE(')c$G

oEo)coo

o_

YGF

SENARAI S EMAK PERMOHONANELAUN GANGGUAN

BORANG PERMOHONAN (BORANG EG)

-S

TIRAT KEL UL USAN P ERT T,KARANiPENEMPATAN

SIJIL GAITAKHIR

KAD PENGENALAN PEMOHON

S URAT PENGES AI{AN PEMBAYARAND4RI SEKOLAH LAMA

SURAT PENGES AHAN S UAMI/ISTERTTIDAK MENUNTTI| ELA{,'N CANCCUAN(Dsahkan oleh Ketua Jabatan suami/isteri)

KEW.S _ ELA{.IN GANGGUAN

2SALTNAN I. -- --l

I SALINAN

i SALINAN

1 SALINAN

l----lr_-ll--]

i SALTNANT I

1 SALINAN

1 SALINAN

Catatan:

a) sila buat permohonan seawar buran pertama merapor diri ke sekorah.a

b) sila pastikan permohonan disemak oleh pembantu tadbir sekolah terlebih dahulusebelum ia dihantar ke ppD petaling.

c) Pastikan semua sarinan dokumen sokongan disahkan oreh Ketua Jabatan.

l{c. JFS:

SUr{AT PERAKUAH(Mesti diisidalam 3 satinan)

EAI{AIA/A SANYA, saya

i.{a. Kaci Pengenalan Atamat Sekarang

Dengan ini mernperaku!bahawa saya belum pemah dibayarelaunGangguan seperti tersebut di

daiam Pekeiiiing Perfthid;'natan Bil. 1 Tahun 1980 pereiiggan 4, sarnasa peftukaran saya daritA/;!-. *Li vii-t6tt

Ka Wilayah seperti

disebutkan di dda,rr Fekelillng Perkhidrnatan Bil- 1 Tahun 1980 perenggan 4, dan perakuan seperti

di alas lsterilsuanri * saya yang dinyatakan berikut lni tidak layak menuntut Elaun Gangguan.

,t "

Nama lste#Suami:

No, Kad Pengenalan

Tempat Bertugas:

Tempat Eertukarke:

hIAIV{A PEGAWAI :

NO. KAD PENGEN4LqI{Tandatangan

Tarikh

NAMA SAKSI :

NO. KAO PENGE|.{AIjN :

JAWATAN / COP

* Potong mana yang tidak berkenaan

l)

Tandatangan

Tarikh

Semenanjung'

Dan, sekiranya didapati bahaqa saya telah tersalah dibayar dua keli dengan Elaun Gangguan. disebabkan perzkuan ini, maka saya berseigju untuk membayat balik amaun'yang telahg tersltairdibayar kepada saya itu kepada kerajaan dengan wang trnai sekaligus atau ddngan me.'iotongnyadarigaji saya.

1T

l)l

)l

SENARAI SEMAK

BAUCER BAYARAN SPK 1511994

PERMOHONAN KELULUSAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI KES-KES PERTUKARAN

ATAS PERMOHONAN SENDIRI

LAMPTRAN A (SPK t6lL994l(BORANG PERMOHONAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI KES_

KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI)

SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON2.

SALINAN SURAT PERTU KARAN

4. SALINAN SURAT NIKAH/CERAI

SALI NAN KAD PENGENALAN SUAM I/ISTERI

6. SALINAN SURAT PERTUKARAN SUAMI/ISTERI

SALINAN SURAT BERANAK/KAD PENGENALAN ANAK (21TAHUN KE BAWAH)

SALINAN KAD PENGENALAN/PERMIT ORANG GAJI

LAMPIRAN B

(PENGESAHAN SUAMI/ISTERI TIDAK MENUNTUT)

u

I[lnE

SILA HANTAR PERMOHONAN KETULUSAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI KES-KES

PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI KE UNIT PERKHIDMATAN

. PERINGATAN : DAPATKAN TANDATANGAN PENGESAHAN DoKUMEN SOKONGAN DARIPADA

{ETTJA JASATAN

Lampiran A (SPK 1.6/1.994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran

Atas Permohonan Sendiri.

Bahagian 1-

Nama :

Jantina :

(No. F/P)1.

2.

4.

5.

6.

7.

3. Taraf Perkahwinan :

No. Kad Pengenalan

Jawatan

Skim Perkhidmatan

Tempoh Perkhidmatan

di sekolah terakhir dari hingga

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :

l--_-le,run

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :

10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan lbu Pejabat selepas bertukar (Bagi

pertukaran dalam negeri sahaja)

No. Rujukan surat arahan pertukaran

(sesalinan surat hendaklah disertakan)

Saya memohon pertukaran atas kadar

( Nyata kan berkeluarga/buja ng)

1-3. Butir-butir keluarga :-

a) Nama suami/isteri

b) Pekerjaan sua mi/isteri:

c) Alamat bertugas (suami/isteri)

km.

1.1

1.2.

d) Tarikh mula bertugas (suami/isteri)

e) Bilangan anak dalam tanggungan

fl Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru:

i :Cakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran

d: : ==r iJlka ya sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

-2-

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmata. Nyatakan

tarikh dan tempat pertukaran :-

ka li

Tarikh Tempat

14.1.

14.2

14.3

1,4.4

14.5

15. Sebab-sebab pertukaran:

Kerana mengikuti suami/isteri yang telah bertukarterlebih dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri :

(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan

menerima bayaran insentif pendalaman. {Pek. Perkhi

Bn. usr)

Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak

dan isteri/suami)

{Kepilkan surat pengesahan dari pegawai PerubatanKerajaan)

Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur sertamemerlukan penjagaan rapi. (kepilkan suratpengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar keluarga kerana

16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para di atas. (Sila gunakan lampiran

berasingan jika tidak mencukupi)

-3-

17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan

saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh

Nama dan Tandatangan pemohon

BAHAGIAN II

Tarikh

(Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan olehpemohon adalah didapati benar

Tandatangan

Pengetua / Pegawai Pendidikan

Daerah dan Cop Jawatan

3AHAGIAN III

Tarikh

(Diisikan oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohona n bayaran perpindahan Encik/Pua n/Cik

* diluluskan / tidak diluluskan

Tandatangan

Pengarah Pendidikan

t5

n-=ia : * potong yang tidak berkenaan

LAMPIRAN B

PENGESAHAN TUNTUTAN PERPINDAHAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Tidak akan membuat tuntutan perpindahan / pertukaran dariJabatan saya.

(b) Tuntutan telah dibuat oleh isteri/ suami

Encik / Puan :

Berjumlah : dari Jabatan Pelajaran Selangor

Ta ndata nga n

Nama

No. K/P

Alamat

Saya sahkan bahawa :

Pegawaitersebut tidak membuat tuntutan perpindahan / pertukaran yang berkenaan dariJabatan / Bahagian /Sekolah ini.

Tarikh : Tandatangan

Nama Pegawai

Jawatan

Cop Rasmi

Ja bata n

==-,i=.A =i!,14=i{ SCRANG DAN DOKUMEN BERSARAWAJIB

- r t. -. \l, - J,a r

i;I_._I -- {:-i iAHikI

I

I

l--nt(H BERSARAII

I

lr'to rnu.tps

BARU

tlTnEnTITEETCatatan:

6 Salinan Kenyataan Perkhidmatan dan

Maklumat Pesara

Maklumat Tanggungan

Sijil Akuan Berhutang/Tidak Berhutang

Pengiraan GCR (Jika berkaitan-bagi Pengetua/Guru Besar/Kumpulan Sokongan

Laporan Pengesahan Pakar Perubatan jika adaanak cacat

Cuti

7 Salinan Kad Pengenalan anggota suami/isteri

8 Salrnan Sijil kelahiran anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat

9 Salinan muka depan buku bank yang menunjukan nama, no.l(P dan No. Akaun Bank

10 Salinan Surat Penyelesaian Cukai Pendapatan dari Lembaga Hasil Dalam Negeri

11 Salinan Surat Pembayaran Balik Pinjaman Perumahan dari Bhg. Pinjaman Perumahan,

Kementerian Kewangan

: '-1 dan 11 hendaklah diuruskan oleh pihak sekolah dengan menggunakan borang C.P.22B-Pin

- :- ::^ Lamp.1 (P.Perumahan)- di hantar ke Agensi berkenaan 9 bulan sebelum pegawai

-n-':-::^ Sefsafa.

i i o -. * -takan borang yang telah lengkap diisi sebanyak 3 salinan.

'1 Borang JPA.BP.SPPP.B01a

2 Borang JPA.BP.SPPP.B03

3 Borang JPA.BP.UMUM.B01

4 Borang JPA.BP.UMUM.B02.Pin


JPA.BP.SPPP.B01a

JA*ATAI.J PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA3AHAGIAN PENCEN

MAKLUMAT PESARA

MAKLUMAT PESARA

1a. No. Kad Pengenalan semasa 'lb. Kategori Kad Pengenalan semasa *

lorTla"', lozT_l r-"*' 04l I Polis

2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

lotTla.'., lozTl u'" 04 Polis

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

I I

araf pemastautin negara lain (Y/T)

Jika Ya, nyatakan negara

4. Gelaran

7. Bangsa

4*_A-AH

; ::,. =- :.:=^; - :--;=1 -leiiggunakan dakwat*'tJ

= ='z:,-=,?^ - -URUF BESAR".a "=-:a' .- a|:e:Jang ya"lg bertanda *.

JENIS PERSARAAN

No. Fail

Tarikh Terima

No. Ruj. Jabatan

Tarikh Surat

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Hari Bulan Tahun

1. Jenis persaraan UNTUK KEGUNAANPEJABAT

Kod Akta ruKod seksyen [E

Kod NegaramGAMBAR DAN CAP IBU JARI

GambarUkuranPaspot

Car lbu Jari kiri Cap lbu Jari kanan

1. Alamat selepas bersara

MAKLUMAT ALAMAT

1. Nama Jabatan/Agensi

.4*;@...:Gilffi.-EFry;@='

Kod Negarm6. No. telefon

7. Alamat e-mel

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Kod Jabatan / Agensi

2. Alamat Pejabat

4. Bandar

Negara No. telefon5. NegeritI9. Jenis perkhidmatan '1 1. Kumpulan perkhidmatan

13a. Tarikh lantikan pertama

Bulan Tahun

13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama

Hari Bulan Tahun

(Kosongkan ruangan di bawah)

8. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)

12. Jawatan akhir

t ' 4a Tarikh !art:o=- s3"a-:-: ':: Ta'rkh Cisahkan dalam jawatan sekarang

'i Bagi oegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)Tarikh mula mencarum K\r'y'SP

Han Bulan

19. Gred gaji

Tahun

JPA.BP.SPPP.B01a

UNTUK KEGUNAANPEJABAT

Gaji Akhir bersamaan

26. lmbuhan Tetap Perumahan

21 . Ga)i akhir sebulan

[TT-nm23. Opsyen di bawah Peraturan 10

25. lmbuhan Tetap Khidmat Awam

rl-n-nm27. lmbuhan Tetap Keraian

n-rl-rm29. Tarikh bersara

Hari Bulan Tahun

ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan

Hari Bulan Tahun

Jika sakit, tarikh diperiksa olehLembaga Perubatan Hospital Kerajaan

Tahun

n-tl-t-t E

BulanHari

31.Hingga

Bulan Tahun

Hingga

1i: (rirrSP

tl-rmm28. lmbuhan Tetap Jawatan Utama /

Gred Khas

r]-n-ilu30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i - v)

i. Pilihan skim

iii. Sebab berhenti dari agensi swasta,jika berkenaan

Bulan Tahun

32 Te-c:- =€:{hidratan sekarang

v. Tarikh berhenti berkhidmat denganagensi swasta

Hari Bulan Tahun

Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen

Dari Hinqqa

Hari Bulan Tahun

33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Siia gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak

mencukupi)

i. Cuti tanpa gaji

Dari Hinqqa

;F"-+F:;iw:':rP"::-=@:iiiiil

L+*:--#=@&+:-:::

Hari Bulan Tahun

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah

Hingga

Bulan Tahun

Tahun

Tahun

Jumlah hari

Hari tidak hadir

Tahun

bertugas

Jumlah hari Jumlah hari

1::3a"

MAKLUfuIAT BA\(

5. Kategori akaun

..- _,2.:- 3:..- s3 ,nan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang

- n . a- ^ ' '--.::.. r:em rlik dan nombor akaun bank.

s =':a-^ ::=;<a restrlah akaun perseorangan

==asAj{AAN ptLtHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)

P=RSARAAII PILIHAN

Jenis Ak

m

Pe3a;ta1 cebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah .

FTI v' E Tidak

b) Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D -

FTI v" FTI rio"r,

c) Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan / BBKT -

FTlt" ilt'0"* ffil*d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan "

FTI v' FTI riour,

Sebab persaraan

JPA.BP.SPPP.B01a


aun

Skim Bankmlt

Kod Sebab Bersara PSe)

PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN

a) Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*'

Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah pada

Hari Bulan

(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)

Tahun

l"Tl t" FTI rio"r,

b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan

c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakil

Hari Bulan Tahun

Pusat Rawatan (hospital)

Maklumat Pakar Perubatan

Pa<ar 1: Nama

Kepakaran

)2..2- 2 trama

Kepakaran

Kod jenis penYakit

[T_llllKod Pusat Rawatan

e)

a

(') PENGAKUANPESARA:

:-1_:

Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:

a) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;

b) Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya;

c) Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jikaberlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang ini.

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

( PENGESAHAN KETUA JABATAN

Disemak Oleh:

Nama

Jawatan

Unit

Tarikh

Disahkan Oleh:

Nama

Jawatan

Unit

Tarikh

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai

berkenaan seperti berikut:

a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah

yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*

a) Status kebankrapan *

FTI v" lTTl rio"r,

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan

Cop rasmi jabatan :

Tarikh

)3 -r'

JPA.BP.SPPP.BO3,€ ri: g,

'ffi-_eL!<= -.:- ;:=,:t:G::'

JABA?AH PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN

MAKLUMAT TANGGUNGAN

1a. No. Kad Pengenalan Semasa

2. Nama

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

lorTle"'u lozTl r"*u loall eori.

MAKLUMAT SUAMI/ISTERl (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)

ARAI{A}I

- S = ! {i. a+ra1: ,-: C=-:a- =er':gEunakan dakwatIIITAft! i BIRU,

! S, a c;13{6i'} " HURUF BESAR".-? S::a :ai:ja<an { pada yang bertanda *.

4 i:<e isten I anak lebih dari satu, sila gunakan boranga^-^^,^^^-!cl dSMudt I


Hari Bulan Tahun


'lb. Kategori Kad Pengenalan semasa *

lorTle''.u ru r-ama losTl r"nt","lilTlpori,

5. Bangsa

trmm[ ,,*" Ya, nyatakan negara

'1 a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot

3. Tarikh lahlr 4. Tarikh kahwin

Hari Bulan Tahun

8. Kod Tanggungan

Bulan Tahun

6. Agama 7. Kod hubungan

9. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

10. Alamat (Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

Kod Negara

TI

.: | ---- - --

15. Kod Negaram

MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAFT!!iIt(Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)

F:+==#fryE

-+'Trtr

=+a#:1a. No. Kad Pengenalan semasa

2. No. Sqil Lahir

5. Tarikh lahir

Tahun

4. Jantina

L Kod

tThubungan

Hari Bulan Tahun

9. Kod tanggungan l0 Taraf pemastautin

|-T_n ! ,,n" Ya, nyataka,

11. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

6. Bangsa

m-n10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

[ ,,n" Ya, nyatakan negara

Kod Negaram

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa

Baru l03l I Tentera l05l I Sijil Lahir

Lama l04l lpotis

13. Bandar

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.

(Tandatangan)Nama :

Tarikh :

Kod Negara

ttr16 No telefon15. Negara14 Negeri

17. Alamate-mel

Disemak Oleh:

Nama .

J arvata -

Ut':it

Disahkan Oleh:

Jar.ratan:

Unit :

Tarikh

>5

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN

ARAHAN

' f a s ra- =.i?--3 i-i le::gan menggunakan dakwat HITAM/BIRU

I S a j-^.<2:." HURUF BESAR": : : -..-:zt.z^. / pada yang berlanda (-).: S a <==-kakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.

; : 3=.;g'a- C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.

tTIAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/cEMULAH

2. Nama

MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG

Jenis Hutang

ia. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

lorTla"'., lozT---l r"'" o4l lPotis

No. Keahlian

No. Fail

ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen

') [-44] KWSP syir Kerajaan

b) FT4l Baki Pinjaman Perumahan

Amaun (RM)

Amaun (RM)

mE

mEUmmmmtTil

Potongandaribulan/tahun......... .hingga

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)c) t;r{r

FFFIF-'FlFFFIt-;l-,Tl

Eil;ltfitT

d)

e)

0

Pinjaman kenderaan

Cukai pendapatan

Baki saraan terlebih dibayar

Pinjaman komputer

Pendahuluan diri

Tunggakan sewa kuarters

Caruman LTAT syir kerajaan

Ganjaran ATM

Elaun mobilisasi

s)

m

i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran

Catatan

a6

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

(Tandatangan)

Nama

Tarikh :

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.


Nama

Jawatan

Cop Rasmi Jabatan

Tarikh

JPA.BP.UMUM,BO2.PiN


a&

PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKANDI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN.PERATURAN PENCEN 1980

1. Sila is;kan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU2. Sila gunakan "HURUF BESAR',3. Sila tandakan r'pada ruang berkenaan "

\g/, MAALUMA r UU It REHAT

Skim Perkhidmatan

/Gred/Tarikh Lantikan

Tahun Cuti

Tahun Lepas

ta)

Cuti Layak

(Bl

Jumlah Cuti

Layak [A+B]tcl

Jumlah Cuti

Diambil

(D)

Baki

cuti [c-Dl(E)

Cuti Bawa

Ke hadapan

Cqti Bagi

GCR

Jqmlah

Cuti Bagi

GCR

Catatan

l

1.....,......'...,...!......

""""""""""1"""""""'-.":

I"""":i:

I..''...'.... .........''... ..':

:'_ " " " " " -..... -...... - -...!

i

:"" '""'. i:

i"""'-""""""""""""1

:"" " "" " "" " " " " " " " " li

i"-"1"""" i

,.''..........'................i

i-"1....''-.............'.....,..'i

....'...'.i,

.,,..'..'''..'...,.''n

. . . " . . . . . . . . '' . " " i.

'__..-..--- --.....1..-.--.....-..--....t

...........-.,-,...1.,---.........-.---.:

"""'....'.......t.................,..t

..... '.,.... ' " '... i..,,,..,.,..,,,,,,,i

'""""""-""!""""""""""!

'...,...........,.,1,...,...............:

....''..... ......1...............,..,i

-",'......-....t-.'.""'.'........t,

,,,.........,...,,;,,,.....,.,,,,,.....:.

.....t........'...........

'..''t.....""'"".'.,1

"""""""'..".1.rr.'..............r1

, . . . . . . . . . . . , . . . . . . . i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I

it'

. . . . . ' ' ' ' . ' ' ' ' '

. , ' I . ' ' ' '

. , ' ' . . . . , . - , . , iit

.........',-.,,....!,,...,,,,,......,.,.1ii

''''--_........-....t.....'....--.......{

"..................i....................!

'..------..-...----l----.-.....-.....-.-:i:

" "" " " " "'..'.1....................t

.,,..,....,......,.i..........,...,..,-.1

ii..'.'.'....''.....'i,...,.,......,.....,:

"""""""""'!"".'...-....-...r

.........'.........i.......'.......,,..,i

,.............,,-.t..,,,.,..,..,,,,....",

...-..--...........1

....... -.......... I

''..., '..,. '..' ' ' ' ' I

... .......'."...i

-....'....... "'l

.'..............1

..........,...,. i

'.....'.'....... i

"""...........1

','...''.'''..'..}

'..... -..........1

'..''..'''.,.. '. 'i

........'.."...1

.,'....,' '..'.',i '

'.'.',..''''...,.'...'. ]

....... ...............,,.. I

l

I

.,....,.................... . t

l

I

I

')

al


1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HTTAM/BIRU2. Sila gunakan HURUF BESAR.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (-).

Perinoatan

a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacatb) Bahagian(c) hendaklahdiisi olehPakarPerubatanKerajaanmengikutjeniskecacatanyangberkenaansahaja.c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).

t----------

Gambar penuh anak cacat

IIIII

JPA"BP.UMUM.BC4

3o

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATANMENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA


t{A MAKLUMAT PESARA / GEMULAHJPA.BP.UMUM.BO4

ia. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

2. Nama


Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

( e ) rvrarlurvrAT ANAK cAcAr

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

2. Nama anak

3. Tarikh lahir 4. Jantina *

[lTl r"t"ri lpTl eu."rprunBulan Tahun

Baru l93l I Tentera l0sl I Siiir Lanir

(c) r,aaxr-uruAr eEMERTKsAAN DAN eENGEsAHAN 'AKAR

nERUBATAN xenelmN

1. - Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) padadan mendapati beliau mengalami;

L-J Cacat otak ( Mentat Retardaton ) - Sila isikan bahagian C.l

| | Sakit Jiwa ( Mentat Disorder/Mentaill/ness ) - Sila isikan bahagian C.ll

| | Cacat anggota ( physical handicap ) - Sila isikan bahagian C.lll

2. Latar belakang perubatan(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,tahap persekolahan dan sebagainya)

3r

Saya nr+rgesahkan bahawa;

{aJ Penama mengalami kecacatan olak .

(b) Kadar kecerdasan fikiran

(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan

(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri

(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur.......... tahun dan akan berkekalan.

(0 Ulasan tambahan, jika ada

(Jenis kecacatan)

F=tE=sgltFi* PAI(3R "EaUSATAl'l

K=RJaJAAI{ {Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / pakar Kanak-kanak)a8al€ia.! iai nc*i di:si ol€h P3kar perubatan yang berkenaan) JPA"BP.UMUM.BO4

(Tandatangan Pakar Perubatan)

Nama penuh :

Jawatan

Bidang kepakaran

Cop Jabatan

i-r*j

3s

Saya mengesahkan bahawa:

Penama *adalahibukan seorang pesakit jiwa(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Penama menghidap penyakit

(Nature of mental illness)

Penyakit ini dihidapi sejak ...

Selain dari sakit jiwa, penama menghidap penyakit

Ulasan tambahan, jika ada

(c.il) PENGESAHAN PAKAR pStKtATRt KERAJAAN JPA.BP,UHLAH

(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Cop Jabatan .

" Potong mana yang tidak berkenaan

33

Saya mengesahkan bahawa;

(a) Penama mengalami kecacatan anggota iaitu ...............

(b)

(c)

(d)

(e)

(0

( Jenis kecacatan )yang disebabkan oleh ............

Kecacatan ini dialami sejak . .. . . . .. . . .. .

Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan

Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.

sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri

Ulasan tambahan, jika ada

{c,H} PENGESAHAN PAKAR ORTOpEDtK KERAJAAN JPA"BP.UMUM.BO4

(Tandatangan Pakar perubatan )

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Cop Jabatan :

. Potong mana yang tidak berkenaan.

:::..::.-l Siltl.ir{ SORANG DAN DOKUMEN BERSARA plLtHAN SENDIRI

-, - ".: -::.:.: ]AN BARU

_:,":-:l.j

=;,RIKH BPS YANG DI MOHON

NO FAIL JPS

EI]rn[]IrTEEtlflE[]

=

1 Surat Akuan

Lampiran 11, surat sebab mohon Bersara Pilihan Sendiri dan surat sokongan daripada KetuaJabatan (Sekolah/Pegawai Pelajaran Daerah/Negeri)Lampiran lV dan salinan suratKelulusan Pengisytiharan Harta yang - sijilAkuan Berhutang/Tidak Berhutang

Borang JPA. BP.SPPP. 801 a

Borang JPA. BP.SPPP. 803

6 Borang JPA.BP.SPPP.B04


B Borang JPA.BP.UMUM.B02


Maklumat Pesara

Maklumat Tanggungan

Notis Pelepasan/Pengasingan KWSP

Sijil Akuan Berhutang/Tidak Berhutang

Pengiraan Gantian Cuti Rehat

Laporan Pengesahan Pakar PerubatanJrKa ada anak cacat

10 Saltnan Buku Rekod Perkhidmatan yang telah dikemaskini (Dapatkan di PPD yang Berkenaan)

Salinan Sijil Nikah, sekiranya tiada surat akuan sumpah

Salinan Kad Pengenalan anggota dan suami/isteri/anak.

Salinan surat pengesahan anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat

Salinan dokumen bank yang menunjukan nama, no.kad pengenalan dan no.akaun bank

Sa.iran surat penyelesaian cukai pendapatan daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri

l: -:- s-'at pembayaran balik pinjaman perumahan daripada Bhg.Pinjaman Perumahan

:-=.ffi I'tiiiut-ji}.+jiilf iiriiil[1il

---s{an olehpihak sekolah dengan menggunakan borang C.P.22B-pin2lg4 dan- =".=' 'e Agensi berkenaan setelah mendapat kelulusan daripada Kementerian

,, ': .::=^ 1a^;e'.aan Cuti vanqterkini

;' "-- =i ;* E-*-r;: 3jrsi sebanyak 3 salinan.

iC

2 salin:n

LAMPTRAiI rr (P$t. 1194]

PERF4OHONAN UilTUK BERSARAPIIIH,AH SENDIRI

{.

NAMA PENUH:

{a) JAWATAN YANG DISANDA|IG:

{b} KUMPUTAN:

{c) GRED:

(d) BIDANG-BIDANG/ MATAPELAIARAN YANG DIA]AR:

{e} IGTEGORI PERKHTDMATAN (KRffiKAL ATAU TIDAK);

{' NYATAIGN KELULUSAN AKADEMIK _IJAZAH TANJUTAN/ SARJANA / PND YANG DIMiLIKI SEPERTI BERJKUT:

__ KELAYATGN TEMP"AIPENGAIIAN * _ TAHUN_

i)

ii)

iii)

iv)

v)

(g) KURSUS.KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH

NAMA KURSUS TEMPAT BERKURSUS

DIIKUTi SEPERTI BERIKUT:

TEMPOH KURSUS/TAHUN

(Gunakan kertas berasingan jika ruanga; tt&k;;;;hrpt)

i)

ii)

iii)

36

-2-

3. (a) TAMF PFGAWAI (BERPENCENI TiDAK BFRPENCEN):

ilt] TARIKH DIBERi TARAF BERPFNCEN (BILANGANRUJUIGN KTMENTERIAN PEI'{]ARAN DAN SPP/ SPA}:

4, ALAMAT PE]ABAT/ SFKOLAH:

5.

v.

(u; TARIKH LAHIR:

tbl UMUR PADA TARiKH DTCADANG BFRSAM piUHAN SENDrRI:

TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI:

NO KAD PENGENALAN BARLJ :

LAMA:

8. {a) GAli BULANAN:

(b) ELAUN.ELAUN BULANAN LAIN

TEMPOH BERSIH PERKHiDMATAN :

(JIKA ADA):

6 {a) DARI HINGGA

1

10. SEBAB-SEBAB HENDAK BFRSARA PIUHAN SENDIRI:(Sila nyabkan dengan jelas ji[<a atas sebab kesihabn, hendaklah disokong denganLaporan pakar perubatan dari hospibl kemjaan; jika ahs sebab tekananl prestasi kerja,sertakan lapomn bertulis daripada Ketua Jabatan).

AI3MAT RUMAHI POS SELEPASBERSAM PILIHAN SENDIRI :

TAi€*€E4'F-="'*=GtiVAiY*lq:.+{-+-* ==sRA

l.1.

3tr

TARIKH:

.31-

-3-

ur.AsAil cuRU BESARI PENGETUA/ KETUATABATAH

( CATATAN: SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENI PERI4OHONAN INIGUNA KFRTAS BERASINGAN JIKA PERLU)

Pengarah Pendidikan Negeri/ pengamh Bahagian

TARIKH:

(GURU BESAF/ PENGETUA/ KETUA JABATAN}

( SIIA BERI UTASAI{ SFRTA PAND,qNGAN MENGENAI PERMOHONA}I IHI }

Kefua SetiausahaKementerian Pelalaran MalaysiaBahagian Sumber ManusiaKUALA LUMPUR.

TARIKH:

(PENGAMH PENDIDIKAN/ PENGAMH BAHAGIAN)

PERIN9ATAN:

Semua permohonan bersara pilihan sendiriManusia, Kementerian pelaiaran lapan (B)dicadangkan.

hendaklah sampai di Bahagian Surnberbulan sebelum brikh persaman fdng

3E...4-

IJ IASAF{ ]AWATA NKUASA PERSARAAH PI LIH AN S F ru DT RIPEGAWAI PERKHIDMATAN PEH DIDII(AIU

Hesyuarat Jawabnkuasa bil. ... tahun

pada ."....... menyokong/ tidak menyokong

permohonan persaaa n pilihan sendi ri pegawai perkh idmatan

Pendidikan berkenaan dengan nreminda hrikh permohonan

persarctan dari ......,.... kepada

Bahag'n n Sumber Man us.ab.p Ketua SetiausahaKementerian Pelajaran Malaysia

Tarikh :

LAMPiRAN iV

Pengesuhsn Ketuq Jqbqlqn Samo AdtrIedkct Alqu Bebos Dori Apo-Apc Syorot

Konfrsk Biosisws Kerojoon MengikulSurol Pekeliling Perkhidmolqn Bil. 3 Tohun I gg2

Dengon ini soyo mengesqhk<:n bohows..

yong berlugcs sebogoi

cii.Jabolon/ Agensi/ Bohcgion/ Moktqb/ sekoroh/ poriteknik ini * acc/tilCok odc

mempunyoi ikoton konirsk ofsu biosiswo dengon Kerojoon Molcysic.

Tondotqngon .

Ketuo Joboton :

Nomo :

Tqrikh : Jqwoion:...

Cqtoton :

t Poiong mono yCIng tidck berkoiton.

4o

JPA.BP.SPPP.301a


MAKLUMAT PESARA

ARAHAN

I = ,.':^ :lrarg ini dengan menggunakan dakwal*-{,! BIRU3 " ;--=<ar " HURUF BESAR".5 a ::^:=<er -r gada ruang yang bertanda *.

- = ,=SIS PERSARAAN

No. Fail

Tarikh Terima

No. Ruj. Jabatan

Tarikh Surat


Tahun

9,7

T

Hari

B. Agamau

MAKLUMAT PESARA

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

7. Bangsa

nTt6. Ja

rf ,,n" Ya, nyatakan negara

GAMBAR DAN CAP IBU JARI


lorTla",.u lozTl r-"'" o4l I Polis

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

lotTla"'u lozTl r-"'. lo+Tl eori.

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

'araf perkahwinan

GambarUkuranPaspot


Kod Akta mKodSeksyen m

4.2: = e.J=r,.alan dahulu

Cap lbu Jari kiriCap lbu Jari kanan

Alamat selepas bersara

MAKLUMAT ALAMAT

5. Negara

2. Poskod

4. Negeri

m6, No. telefon Kod Negara

TI7. Alamat e-mel

1. Nama JabataniAgensi


Kod Jabatan / Agensi

2. Alamai Pejabat

Bandar

5. Negeri 6. Negara

mNo telefon

9. Jenis perkhidmatan

12. Jawatan akhir

11, Kumpulan perkhidmatan

m

Kod Negara

B. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)

'13a. Tarikh lantikan pertama

Hari Bulan Tahun

13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama

Hari Bulan Tahun

(Kosongkan ruangan di bawah)

'tsz'

14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

Hari Bulan Tahun

17 Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)Tarikh mula mencarum KWSp

JPA.BP.SPPP. B0t a

UNTUK KEGUHAANTtrJArJA I

Gaji Akhir bersan aan

Hari Bulan

19. Gred gaji

Tahun

21 . Gaji akhir sebulan

[t_i-t_nm23. Opsyen di bawah Peraturan 10

(PU(A) 176t80 tPU(A) 134/90)ftlt25. lmbuhan Tetap Khidmat Awam

I_l_I-lm27. lmbuhan Tetap Keraian

mrlI

26 i-5;1sn Teiap Perumahan

2E in:c'.:han Tetap Jawatan Utama /GreJ Khas-t]rtm

30 Bagr pesara penswastaan sila isikan (i - v)

i Pilihan skim

Sebab berhenti dari agensi swasta,jika berkenaan

Tarikh berhenti berkhidmat denganagensi swasta

m n-rl-rm29. Tarikh bersara

Hari Bulan Tahun

ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan

Hari Bulan Tahun

Jika sakit, tarikh diperiksa olehLembaga Perubatan Hospital Kerajaan

Hari Bulan Tahun

31

Hari Bulan Tahun

Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian pencenDari Hingga

Bulan Tahun

32 Terpo^ ce-('r lr.ala- se{a-a-:^--

o :^^

2r \, : K,'lS P

- lis-

Llrr,

33. Tempoh p€rkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidakmencukupi)

i. Cuti tanpa gaji

Dari Hingga

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

iii. Hari tidak hadir

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

- l+.c-i

z i\eTa bani<

MAKLUMAT BANK

1. Kcc 3T--i---:I:

:i

JPA.BP.SPPP.B01a


Jenis Akaun

Skim Bank

Mlr

Kod jenis penyakit

rT_llltKod Pusat Rawatan

i

2

s::a (e-uka(a-r saiu salinan fotostat muka surat Buku Bank / penyata Akaun semasa yangmerunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan

PERSARAAN PILIHAN

liTl ". F Tidak

b) Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut perintah-perintah Am Bab D *

lvTl v" F Tidak

a) Pegawai bebas dari siasatan Badan pencegah Rasuah *

Mlt" ffi rio"x

e) Sebab persaraan :

/ BBKT -

d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *

Kod Seoa; 8=:;3;3 =g

ii Tarjkh persaraan yang dicadangkan ialah pada

TahunHari Bulan

(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)

PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN

a) Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan* l"Tl tu FTI rio"r,b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.

c) Tarikh dihadap ke Lembaga perubatan d) Jenis Penyakit

Pusat Rawatan (hospital)

Maklumat Pakar Perubatan

Pakar 1: Nama

Kepakaran

Paiar'2. Nama

Kepakaran

Bulan

e)

0

PERSARAAN PILIHAN / ATAS sEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)

Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan

H ) PENGAKUAN PESARA

Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:

a) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;

b) Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya;

c) Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jikaberlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang ini.

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Tarikh

ttr?L=

Disemak Oleh:

Nama

Jawatan

Unit

Tarikh

Disahkan Oleh:

Nama

Jawatan

Unit

Tarikh

( PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai

berkenaa n seperti berikut:

a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah

yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan-

a) Status kebankrapan *

FTI "" FTI rio,r,


Nama

Jawatan :

Cop rasmi jabatan :

Tarikh :

' 116-

.€r r.-li G,iffi;=*,'ft*-'?:=?#:

JPA.BP,SPPP.BO3


MAKLUMAT TANGGUNGANARAHAN

' S a s 4=^ tl:=:: ;:r aexgan menggunakan dakwatHITAT' i BIRU.

2 S a |--.2'e-', HURUF BESAR".3 S.,a te:ca<ar / ;aca yang bertanda *.I i;'<a;s:eri ,ierak jeb;h dari satu, stla gunakan borang

berasingan.

No. fail :

Tarikh Terima


Hari Bulan Tahun


1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot

2. Nama

3. Tarikh lahir5. Bangsa

nTtna.r tsulan Tahun

6. Agama 7 Kod hubunga[- r-Trttlt'l

9 Taraf pemastautin negara lain (yiT)|-tfl Jika Ya, nyatakan negara . ..........

Bula n

ubunga n

4. Tarikh kahwin

Hari Bulan Tahun

8. Kod Tanggungan

Kod Negar

[I

MAKLUMAT PESARA

1a No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

lorlle.'., lozTl r-"'"

MAKLUMAT suAMursrERl (sira buat sarinan jika isteri rebih dari seorang)


10. Alamat (Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

Kod Negaratelefon

HAKLUT*AT AiiAK-AHAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN

{Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)F=.==:

=F

iitll€d r#Giil@@+=-4€E-1a. No. Kad Pengenalan semasa

No. SijilLahir

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa

01 | I Baru m Tentera m sijit Lahir

lozTl r-"'" loaT-l eori,

5. Tarikh lahir 7. Agama hubungan

Hari Bulan Tahun

9. Kod tanggungan 10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

tl-f-l [ ,,nu Ya, nyatakan nesara ..

11. Alamat (diisi iika berbeza denqan alamat pesara)

12. Poskod

13. Bandar

8. Kod

U

3. Nama 4. Jantina

6. Bangsa

tl-mKod Negaram

(diisijika berbeza dengan alamat pesara)

No14 Negeri 15 Negara 16 telefon

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.

17. Alamate-mel

Disemak Oleh:

Nama :

J av;ata n

Unit

Tacxr .

Disahkan Oleh:

Nama :

Jawatan :

Unit :

Tarikh

JPA.BP.SPPP.B04


NOTIS PEL=PASAN / PENGASINGAN CARUMAN KERAJAANDI KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA

UNTUK TUJUAN PENGIRAAN FAEDAH PERSARAAN

:

)

ARAHAN

si:a is:Kan Doiang i-i dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.Siia gunakan " HURUF BESAR".S;ia tandakan "/ atau potong mana yang berkenaan pada yang bertanda *

MAKLUMAT AHLI

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa "

lorTla",, lozTl r-"'" o4 Polis

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

[orTla".., lozTl u'" o4 Polis

6. Tarikh pemberian taraf berpencen/disifatkan berpencen

No. Kad Pengenalan dahulu

4. Tarikh lahir

Hari Bulan Tahun

5 No. Keahliar KWSP

7. Tarikh BersaraTahun

Bulan Tahun

8. Opsyen di bawah Peraturan 1 0, Peraturan-peraturan Pencen 1 980 / Peraturan-peraturan pencenPihak-pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1990*

t I - l0 (2) (a) .Untuk tidak mengambil, atau untuk membayar balik (.1ika telah mengambil) apa-apa caruman Kumpulan

Wang Simpanan Pekerja syir Kerajaan serta faedah keatasnya kepada Kerajaan supaya tempoh sepanjangsaya mencarum dapat dimasukira bagi pengiraan faedah ganjaran dan pencen.

Atau

' - '' /?\ /h\ Untuk mengambil apa-apa caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja syir Kerajaan serta faedah' -l \vl

keatasnya dan dengan itu melucutkan tempoh sepanjang saya mencarum bagi maksud pengiraaan ganjarandan pencen.

BulanHari

Saya......

bahawa:

No. keahlian ...,........mengak:.1

Saya memahami tujuan notis dalam borang ini mengikut pilihan yang telah dibuat di bawah Peraturan 10, Peratur==

peraturan Pencen 1980 / Peraturan-peraturan Pencen Pihak-pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1990.

Saya hanya memiliki- satu / lebih daripada satu nombor akaun KWSP. N-ombor keahlian KWSP saya yang lain ialah

Saya* ada /tidak ada membuat caruman-caruman lain kepada KWSP yang dibayar oleh majikan lain sebelum, sepanjang

atau selepas tempoh yang di sebutkan diborang Maklumat Pesara; dan

Saya* pernah / tidak pernah mencarum kepada mana-mana Kumpulan Wang Simpanan Kakitangan yang lain.

Kredit saya di Kumpulan Wang Simpanan ... ... ... . .. ... .. . ... *telah / tidak dipindahkan ke

IQVSP pada

Hari Bulan Tahun

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Tarikh i

PENGESAHAN XETUA JABATAN

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul


Nama :

Jawatan :

Cop rasmijabatan :

Tarikh :

50

JASATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN

SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANGARAHAN

i Siia isi(aa ccfair_c ic: ce:igan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.2 Siia gul-rakan " HURUF BESAR"3 Slla tandakan / pada yang oertanda (-).4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.5. Bahagian C untuk dlsi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.

MAKLUMAT PESARfuANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan Semasa '1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa

011 lBaru l02l llama l04l lpotis

MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG

Jenis Hutang

') FT;II KWSP syir Kerajaan

l-^T;T:r:' i u l t I Bax pinjaman perumahan

No. Keahlian Amaun {RM)

T_T--l:

i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran

Catatan

ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen

Amaun (RM)

mPotongandaribulan/tahun......... hingga...

No, Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)c)

d)

:

:

Pinjaman kenderaan

Cukai pendapatan

Baki saraan terlebih dibayar

Pinjaman komputer

Pendahuluan diri

l_' - : --rggakan sewa kuarters

mmm[Imummu

la--.nan LTAT syir kerajaan

3:- a'ar ATM

= =*- -:ci:tsasi

No. Akaun

FFIII_,FFI

H']_,]ml ,l-----t--l_i_g-l_l

5t

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

i--T-..1 : =

rere

PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.


I

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.


Nama :

Cop Rasmi Jabatan :

Tarikh

JPA.BP.UMUM.B02.Pin


PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKANDI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN.PERATURAN PENCEN 1980

XANAN

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRUSila gunakan "HURUF BESAR"Sjla tandakan (pada ruang berkenaan .

2

3

\&) MAKLUMAT PESARA / GEMULAH

Lq, MAKLUMAT CUTI REHAT

Skim Perkhidnatan

/Gred/Tarikh Lantikan

Tahun Cuti

Tahun Lepas

(A)

Cuti Layak

tB)

Jumlah Cuti

Layak [A+B](c)

Jumlah Cuti

Diambil

(D)

Baki

cuti [C'D]

Cqti Bawa

Ke hadapan

Cuti Bagi

GCR

Jumlah

Cuti Bagi

GCR

Cabbn

, ' '. '.' '. ' '., ' ' ' ' '. '. i

'. ' '. ' '.......,,... i

s3

Skim Pe.khidmatan

/ Gred /

Tarikh Lantikan

Cuti

Tahun Lepas

(A)

Cuti Layak

(B)

Jumlah Cuti

LayaklA+Bl

(c)

Jumlah Cuti

Diambil

(D)

Baki

cuti [C-D]

(E)

Cuti Bawa

Ke hadapan

Cuti Bagi

GCR

Jumlai

Culi Bag:

GCR

(c ) PENGAKUAN PESARA (D ) PENGESAHAN KETUAJABATAN

Saya mengaku telah menyemak maklumat cuti rehat sepertimanayang tercatat di atas, dan didapati betul.

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yangdiberikan adalah betul.

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan

Tarikh :

Cop rasmi jabatan :

(Tandatangan)

Nama :

Jawatan :

Tarikh

s4


LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATANM=NGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

'1 . Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.2. Sila gunakan HURUF BESAR.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (*).

Perinqatan

a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacat

b) Bahagian (C) hendaklah diisi oleh Pakar Perubatan Kerajaan mengikutjenis kecacatan yang berkenaan sahaja

c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).

JPABP.UMUM.SO4


Gambar penuh anak cacat

,I MAKLUMAT PESARA/GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

2. Nama

,;:=*= il&lE:Xt&;:sffiE

U *T:jK id=. -.FbE.*drlP=-f:=!-

Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit

Tarikh :

Disahl.=:r C .-

-Z-a'i-

B ) ruarlurranr ANAK cAcAT

1a. No. Kad Pengenalan semasa

2. Nama anak

3. Tarikh lahir


4. Jantina *

l r-Tl r"t"ti lill e",.urp,"nTahun

Baru l03l I Tentera l05l I Sijil Lahir

( c ) urxr-urvrAT eEMERIKSAAN DAN eENGESAHAN eAKAR eERUBATAN KERAJAAN

1. . Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) padadan mendapati beliau mengalami;

Ll Cacat otak ( Mental Retardallon ) - Sila isikan bahagian C.l

| | Sakit Jiwa I Mental Disorder/Mental ///ness ) - Sila isikan bahagian C.ll

| | Cacat anggota ( Physicat handicap ) - Sila isikan bahagian C.lll

2. Latar belakang perubatan(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,tahap persekolahan dan sebagainya)


(a) Penama mengalami kecacatan otak

(b) Kadar kecerdasan fikiran

(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan

(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri

(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur.......... tahun dan akan berkekalan-

(f) Ulasan tambahan, jika ada

(Jenis kecacatan)

PENGESAHAi{ PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / pakar Kanak-kanaki(Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar perubatan yang berkenaan) JpA,Bp,Ul\rUp!,804

rifandatangan ?akar Perubatan)

Narna penuh :

Javratan

3r'Jang kepakaran :

:;: Jabatan :

sT

(C.II) PENGESAHAN PAKARPSIKIATRI KERAJAAN


(a)

(b)

(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Cop Jabatan :

=+


(a)

(b)

{c)

(d)

(e)

(0

( Jenis kecacatan )

Kadar buta/pekak

Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan

Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.

sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri

Ulasan tambahan, jika ada ... ... ..

ic.fil) PENGESAHAN PAKAR ORTOpEDtK KERAJAAN

ffandaiangan Pakar Perubatan )

Nama penuh :

Jawatan :

Bidang kepakaran :

Cop Jabatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

ntltltlTtltltltl

Hanya pegawai Vang dilantik tetap sahaja dibenarkan memohon tambang ini. Anak yang dibenarkan mestilah

di bawah umur 2l tahun dan masih dalam tanggungan sementara bagi anak kurang upaya, tiada had umur.

Kota Kinabalu, Sandakan, Lahat Datu atau Tawau(uching, Sibu, Bintulu atau Miri

Labuan

CATATAN* Setiap permohonan perlu dikemukakan bersama surat iringan yang lengkap dari sekolah* Sila pastikan setiap salinan dokumen disahkan sleh Ketua Jabatan

L.

2.

9.

Wilayah Sabah

Wilayah Sarawak

Wilayah Labuan

LAMPIRAN A (BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL)

KEW. PPDPU (KELULUSAN UNTUK MENAIKI KAPAL

TERBANG)

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

KAD PENGENALAN/SIJIL LAHIR PEMOHON

KAD PENGENALAN/SIJI L LAHIR I BU/BAPA

SrJl L PERKAHWINAN (JrKA BERKATTAN)

KAD PENGENALAN SUAMI/ISTERI (JIKA BERKAITAN)

KAD PENGENALAN/SIJIL LAHIR ANAK (JIKA BERKAITAN)

5URAI KELULUSAN KEMUDAHAN TAMBANG

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

SENARAI SEMAK PERMOHONAN TAMBANG

MENGU NJUNGI WILAYAH ASAL

SS/W.ASAL-WPUA/PPDPU

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

2 SALINAN

Qo

N\[ \\\\

LAMPIR.AN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHANTAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIRDIRI PEGAWAI

1. Nama / No. K.P

2. Gred / Pangkat

3. Alarnat Rumah

4. Alamat Tempat Berlugas

5. Wilayah Asal

6. Ibu Negeri Wilayah Asal/ Bandar Utama

7. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru

8. Tarikh Terakhir Kernudahan DigunakanOleh Suami / lsteri (sila sertakan surat kelulusan)

9. Nama Jabatan & AlamatTeripat Berlugas Pasangan (Suami / isteri)

Tarikh Kemudahan Diperlukan

No. JPS

Tambang Untuk Ahli Keluarga

10.

11

12.

Ilubunsan

(sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

B. PaRI1OHONAN PEGAWAI (sila tanda l di ruangan yang berkaitan)

Saya mernohon menggunakan kernudahan Tar.nbang Mengunjungi WilayahAsal unluk:

i. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal/bandar Utama

ii. diri dan +isteri/suami/anal< ke *ibu negeri wilayah asal/bandar utama

C. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalahbenar.

Tandatangan Pegawai

Tarikh

iii. *isteri/suami/anak darr

nrelawat sava

Tandatangan

Nama

Jawatan

Alamat

Tarikh

*ibu negeri wilayah asal/bandar utama untuk

Pengetua/Guru Besar:

KEGUNAAN PEJABAT

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama

.lawatan

Tarikh


(KEW. PPDPU)

PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING UTAMA

KELULUSAN UNTUK MENAIKI KAPAL TERBANG

BUTIR_BUTIR PEMOHON

1.1 Nama Penuh

1,.2 Jawatan / Gred

1.3 Sekolah

2.L Tempat / Lokasi

2.2 Tempoh Tugas

2.3 Jenis Tugas / Tujuan :

3.2 Perjalanan balik:

4. SOKONGAN

DISOKONG

Tarikh :

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

2, KETERANGAN MENGENAI TUGAS

3. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN MENEMPAH

3.1 Perjalanan pergi:

TIKET KAPAL TERBANG:

Masa

Masa

ke

Ta rikh

Dari

Ta ri kh

Dari

ke

I I tDAK DrsoKoNG

(Ta ndata nga n

Nama

Jawatan

Pengetua / Guru Besar)

:

:

I IDILULUSKAN I I tDAK DTLULUSKAN

Ulasan (sekiranya ada)

Tarikh:

(Tandata ngan

Nama

Jawatan

Pegawai

:

:

Gr

Pelajaran Daerah)

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL

:NAMA SEKOLAH

ALAMAT SEKOLAH

MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PEMOHON

NO. TELEFON

EMAIL

MAKLUMAT PENUMPANG

ltL NAMA NO. K/P UMUR

t.

2.

3.

4.

5.

6.

KETERANGAN

TARIKH PERGI

DESTINASI

TARIKH BALIK

DESTINASI

PENERBANGAN

cT

PERMOHONAN MENDUDUKI KUARTERS INSTITUSI PENDIDIKANJABATAN PELAJARAN SELANGOR

BAHAGIAN A (DIISI OLEH PEMOHON)

Gambar

1

2

?

/+.

5.

8.

9.

10.

11.

NAMA

NO KP

(Dengan Huruf Besar)

TARIKH LAHIR

JAWATAN

GAJI POKOK

GRED

ELAUN-ELAUN

ALAMAT TEMPAT BEKERJA

6.

7.

TARIKH MULA BEKERJA

ALAMAT KUARTERS YANG DIPOHON

NO. TELEFON PEJABAT

KELAS (JrKA DTKETAHUT) BERKAHWIN / BUJANG

ADAKAH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERSAMA

PEKERJAAN SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI

GAJI / PENDAPATAN

ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI

BILANGAN DALAM TANGGUNGGAN DIBAWAH UMUR 18 TAHUN

ADAKAH MENYEWA RUMAH SEKARANG

ALAMAT RUMAH SEKARANG

SEWA SEBULAN

JARAK RUMAH SEWA KE TEMPAT KERJA

ADAK,AH TUAN / PUAN ATAU SUAMI i ISTERI MEMBUAT PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN?

JIKA ADA NYATAKAN ALAMATNYA

12.

13.

14.

15.

16.

17.

19. NYATAKAN SEBAB.SEBAB MEMOHON

DUDUK DI RUMAH KERAJAAN :

Saya mengaku bahawa segata maktumat di atas adatah benar. Jika maktumat yang diberikan

patsu maka permohonan saya boteh ditol'ak'

TARIKH TANOATANCAN PEMOHON_PTNC

TSIHNTNUA JABATAN

L

2.

TARIKH PERMOHONAN DITERIMA :

DIBAWA KE MESYUARAT JAWATANKUASA :

TARIKHffiAI PERUMAHAN

KEPUTUSAN JAWATANKUASA

TRNOATNUGAN PENGERUSITARIKH

aa

SYARAT MEMOHON KIP

pemohon mestitah tetah ditantik ke jawatarT dan mempunyai lmbuhan Tetap

Perumahan (lTP) sebagai syarat wajib'

Jarak rumah sendiri kurang daripada 25 km dari tempat kerja.

Berkahwin bagi sebuah rumah.

Bujang berkongsi rumah.

Cuti bergaji, Cuti Separuh Gaji dan Cuti Tanpa Gaji tidak metebihi 3 butan'

Penghuni pertu membuat permohonan baru setepas dua tahun menduduki KIP'

Tawaran tergugur sekiranya tiada membuat bayaran pemotongan lmbuhan

Tetap Perumahan (lTP) tebih daripada 3 butan'

Tawaran akan terbatat sekiranya rumah yang ditawarkan kepada pegawai tidak

diduduki datam tempoh 30 hari daripada tarikh surat tawaran diketuarkan.

g. Tawaran terbatat jika pemohon bersara wajib atau bersara secara pitihan.

10. sita kepitkan borang dan surat perisytiharan harta (tengkap) terkini yang

ditutuskan mutai tahun 2007 ke atas'

11. sita kepitkan surat tawaran pinjaman perumahan metatui pinjaman kerajaan

dan swasta.

12. Sita kepitkan stip gaji terkini pemohon dan suami

Gr

LAMPIRAN I

**KIJF€EI.I DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUX TUENNOHON

SU*ATKELULUSANBELAJAR$EGARAPRoGRAMJARAKJAUH(PJJySAMBILAN

Borang PJJB (Pind. 2009) yang lengkap diisi dan disokong

oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar hendaklah

dikemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri setelah

mendapat surat tawaran daripada Universiti'

Tiaptiap salinan satu borang permohonan hendaklah

dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang

disa'hkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-

i, Salinan surat tawaran Universiti

ii. Salinan surat pengesahan jawatan'

iii. Salinan kad Pengenalan'

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan

Pelajaian Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan

ke bahagian- pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran

Malaysia Frelalui Jabatan Pelajaran Negeri'

I-lITIt-ln

q8

ruo. Fail F=r:==iii Boiano PJJ B (Pindaan 2009

==RI*IOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKA'N

JARAK JAUH / SAMBILAN

=-===jt'*#

= +j d+ngaalelas menggunakan HITRIJF BESAR dalam dua (2) salinan sahaia dan kemukakan

?z J*bztan Pelaiaran Negeri melalui Ketua Jabatan'

i ??*-&ap sa{inan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-

**kumen berikut:-> Salfnan surat tawaran Universiti.> Salinan surat pengesahan iawatan> Satinan kad Pengenalan> Salrnan Siiil Guru/Diploma Pendidikan

3 genng permohonan yang lengkap hendaklah dipaniangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

i{ementerian pelalarai A*aysa melalui Ketua lahatiiliahatan Petaiaran Negeri'

A ilIAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Narna Penuh:

No. Kad Pengenalan:

Tarikh Lahir: '

[il n-rn

Poskod

m/fTl ,ffl-flHari Bulan Tahun

Nama dan Alamat Tem

No. Tel. Pejabat

Poskod

sambllTn

(Rumah)

(Telefon Bimbit)No. Telefon

q1

B. BUTIR.BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan: PPPLD DGA

2 rarikh Lantikan ke Skim Perkhidrnatan sekarans : f[ / fT] / fnTlBulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

4 Opsyen lkhtisas Semasa S'rjil/Diploma Perguruan:

tI/[-Tl/l-ffTlHari Bulan Tahun

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Narna Universiti:

2 Bidang Pengajian

3 Peringkat Pengajian

4 * Tempoh Pengajian:

Tarikh Mula :

5

lanKn lamat :

tll /[-T-l rn]-TlHari Bulan Tahun

tll rfTl /ll-fTlHari Bulan Tahun

* Sila kemukakan permohonan baru sekiranya tempah initamat

5 Masa Pengajian: Dalarn Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan I di t<otak yang berkenaan)

Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:Ya I Tidak

Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu:

Tujuan mengikuti pengajian :

kelulusan

mnl

7

I

To

D. FENGAKI.JAI.I PEilJ'OHON

1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas

rasmi saya.

? Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya

membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus

saya akan ditarik balik dengan serta merta'

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar'

Tarikh: - - -Ti;a;ta; iiil ru ;;iiil - - -

E. SOKONGAN'ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong: It' Tidak

2 Tindakan Tatatertib ' nJika Ada, NYatakan

i. Peringkat: [le"rtrorr,.n

Ada [rirot

[nry*n I T]uur,uman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh : ----*:----%iiu iildrig a n

Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong , [vt flriotr'

Ulasan :

Tarikh : - - - - - " -

"- - T;iia;6;#;i


, * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sekfor atau Pegawai Gred

' DG41 dai Kumpulan Pengurusan Profesional'

= +r

_E

I-AMPIRAN H

DoKUMENDANMAKLUMATYANGDIPERLuT<ANUNTUKMEMoHoNSURATKELuLUSANBELAJARsEcARAPR,OGRAMJARAKJAUH

(PJJySAMBILAN

1 Borang PJJA (pind. 2009) yang lengkap diisi dan disokong l-1oleh Ketua JabatanlPengetualGuru Besar hendaklah

dikemukakan k; Jabatan Pelajaran Negeri sebelum

memohon Pengajian di universiti'

2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah

dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang

disahkanolehKetuaJabatansepertiberikut:-

i. Salinan kad Pengenalan'

ii. Salinan surat pengesahan iawatan'

iii.SalinansijilsPM/SAPdengankreditBahasaMelayu.

3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan

Pelajaran NegeritfetuaJiUatan hendaklah dipanjangkan

ke Universiti oleh Pemohon'

nI-lt-fr-1

T.r

A {Pindaan

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATI(AN KEBENARAN KEMASUKANKE UNIVERSITI TEMPATAN PR,OGRAM IJAZAH SARJANA MUDA

SECARA PENDIDIKAN JAMK JAUH'SAMBILAN

ARAHAN

1 lsl dengan jelas menggunakan HIJRIJF BESAR dalam dua {2) salinan sahaia dan kemukakan

ke Jahatan Pelalaran Negert mehlui Ketua Jahatan'

Z Tlapttap salinansatg boran g permohonan hendaktah dikepilkan bersama dengan dokumen-

aoiunln iang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berlkut:'

> Salinan kad Pengenalan> Salinan suratpengesahan iawatan> Satinan siJil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu

> Salinan Siiil GurulDiploma Pendidikan

3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jahatan Pelaiaran

hendaklah dipanlangkan ke lJniversiti oleh pemohon'

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NegerilKetua Jahatan

1 Nama Penuh:

2

3

No. Kad Pengenalan:

Tarikh Lahir:

m |-rrn

Poskod

m/TIl/n TTIHari Bulan Tahun

Negeri

samb.

(Rumah)

ffelefon Bimbit)

rn--Tl

Poskod

No. Telefon

Negei'i

e Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya:(

Bidang yang dipohon

-, n:;ersiii yang dipohon

Tg

No. rel. Pejabat [-l-ff-l5 Alamat Rumah:

B. BUTIR€UTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA m2 rarikh Lantikan ke skim Perkhidmatan sekarang : tl] / l-T-l / fffT-l

Hari Bulan Tahun

3 rarikh Disahkan Dalam Jawatan sekarang , [-Tl / [-T-l / n-Tf]Hari Bulan Tahun

4 Opsyen lkhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan:

C. PENGAKUAN PEMOHON

. Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh: *----Ta ndabniF;T'ernohon

__ -

D. SOKONG.AN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong :

Ulasan:

[t" [rio"r,

Tarikh:t Tandatangan

Cop Nama ddn Jawatan

E. KEBENARAN'U I.ASAN JABATAN PE I.AJARAN N EGERI

Saya menyokong/tidak menyoltong* dan menge3ahkan bahawa pegawai ini telah- memenuhi seniua syarai yang ditetapkan iiniiik memohon kebenai'an menglkuti Pengajian

. Jarak Jauh/Sambilan.

Ulasan.

Tarikh: *--------Tan?iilngan


Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang:kurangnya J(et{ta Sektor ataupegawaiQred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesianal.

* Potong yang mana tidak berkenaan.

T1

No. Fail Pe*badi UPN): Borang PJJlPelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGIPROGRAMPENDIDIKANJARAKJAUH'SAMBILAN

ARAHANt t"i a.ngrn jefas menggunakan HIJR:JF BFSAR dan kemukakan keBahagian Pendidikan Guru,

Kemenieriatn pel aj ann M al aysi a mel al ui Ketua J abatan/Pengetua/G u ru Besar.

Z Borang permohonan ini hendaktah dikepitkan bersama dengan dokumen'dokurnen yang

disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:'

> Suraf Pengesahan universiti> Salinan Surat Kelulusan Belaiar> Salinan kad Pengenalan

MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh:

2

3

No. Kad Pengenalan: m i_l_l-n

samb1-|-r-l-l

Hari Bulan Tahun

Poskod Negeri

No. rer. Pejabat l-t-ffl

5 Tempoh Pelanjutan Yang dipohon:

[il / l-T-l i l-[-fT_l hingga mrTT-l/fT]-TlHari Bulan Tahun

Sebab-sebab Pelanjutan :

Tarikh -----iln,fiiind;n ru;l-o 6ri-----

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan

benar dan betul.

oleh pemohon di atas adalah

' - - - - ------ --Ta nA;ta; A'a n--


Tarikh

1-s

PERMoH0NANPELANJUTANTEMPoHPENGAJIANBAGIPRoGRAMpTHoIuxaNJAR.AKJAUH/SAMBILAN

ARA|IAN . .- ,,,,8,,E eEe.a p rren kemukakan ke1ahagian Pendidikan Guru''f lsi dengan ielas menggunakal HUfyF BESAR dan kemu

Rementeria, p"lri;rr""iit"l"i" melalui Ketua JabatanlPengetualGuru Eesar'

2Borangpermohananinihendakla'hdikepilkanbersamadengandokumen.dokumenyang- disahian oleh Ketua Jabatan berikat:-

> Surat Pengesahan universiti> Salinan Surat Kelulusan Belaiar

> Salinan kad Pengenalan

No, Kad Pengenalan: m i-n-n2

3

Poskod Negeri

No. rel. Pejabat l-t-t-T-l

5 TemPoh Pelanjutan Y{g ryolon:

mrl-n/f l-Tl hingga

ftrit Bulan Tahun

6 Sebab-sebabPelanjutan:

EHari

/il--lBulan

sambrTT-n

/rl-l_l-l! anun

MAKLUMAT DlRl FEMOH9r'|

1 Nama Penuh:

tt1i I

Tarikh :------.---.:-'---TanCatangan

Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Sa.+a mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan

:.:^a- Can betul.


Tandatangan

TG


No. Fail= Peribadi (JPN): Bcirang Pii/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN

PROGRAM PENGAJIAN .IARAK JAUFI/SAMBILAhI

A84EAEllsimenggunakanH:JRUFaEsARdankemukakankeBahagianFendidikanGuru,Kementerian

Pelaiaran Ma!aysia mela!ui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar'

2 Borang permohonan ini hendaklah dikepitkan bersama dengan dokumen'dokumen yang

disahkan oteh Ketua Jabatan berikut:->Surafpengesahanpakarperubatanhospitalkerajaan(jikaberkaitan)> Saiinan Surat Kelutrusan Belaiar

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

Nama Penuh:

No. Kad Pengenalan:

Alamat TemPat Bertugas:

m LlTll-2

3

Poskod

No. Tel.

Negeri

Pejabat r-i-T T-l ,,*n [-I-l-Tl

B. MAKLUMAT KURSUS

Sebab-sebab berhenti: (Sila tandakan V )

i. Kesukaran/Lennah Dalam Prestasi Akademik

ii, Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan)

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa)

iv. Lain-la!n {nYatakan}:

iI

I::l

:i

I anKn : - il;d;trniin F'einonon

: =:AAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

. , '-'=-:esahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan

------T;il;tilefi ia;p-r'i; nitii;;l;waE;i-

1?

Borang PJJ/Pengesahan

PERiitoHONAN PENGESAHAN BAGI

SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

ARAHANllsidenganmenggunakanHUR'UFSESARdankemukakankeBahagianPendidikanGuru,

Ke m en{ert a n e et ifi ran M a t ays i a m et al u I Ketu a J abatan/P e n getu alG u ru B es ar'

2 Bonng permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen'dokumen yang disahkan

aleh Ketua Jabatan berikut:-

> Salinan surattawaran Universiti> Salinan Surat Kelulusan Belaiar> Salinan kad Pengenalan


No. Kad Pengenalan: tI'rrrn

sambm-ll

2

3

Poskod

No. Tel. Pejabat

No. Tel. Bimbit

Sebab.sebab kehilangan: (Sila tandakan { )

i. Musnah disebab banjirlkebakaran/malapetaka

ii. Berpindah rumahlPejabat

iii. Kecurianiv. Lain-lain (nYatakani:

|-l-r-1Pusat Pen

Tarikh: '-----iliA;Giii?an'ft, m o h on

g. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan

benar dan betul.


TandatanganCop Narna dan Jawatan

+8

Tarikh:

No. Fail Peribadi {JPN ) :Borang PGSRI2008/01

{ Pindaan 2009 }

PERMOHONAN KELULUSAN BELAIAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN

JARAK.!AUH / SAMBILAN

ARAITAIV

I tsi dengan jelos menggunaksn HURUF EFSAR dalam dua {2} salinan sahojo dan kemukakon ke

Jabatan Peloiaron Negeri melalui Ketua Jaboton'

2 Tiap-tiap salinan sotu borong permohonan hendokloh dikepilkan bersomo dengan dokumen -

dokumenyongdisahkanolehKetuaJobatgnsepertiberikut:> Salinsn Kad Pengenalan

> Salinsn Surat Pengesohan Jowaton

> Salinsn SiiitSPM/SAP dengan kredit Eahasa Melayu

3 Semua salinan dokumen tersebut hendoklah disahkan aleh Ketus Jabatan


1 Nama Penuh:

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir :

7

3TahunHari

Nama dan Alamat TemPat Bertugas :

Bulan

Negeri

Negeri

No. Tel Pejabat

5 Alamat Surat MenYurat {TetaP ):

Posk*d

Poskod

No. Tel Pejabat

samb

{ Rumah }

{Telefon Bimbit }

T9

l-T_l / [-]-_l /

:=

B BUT!R.BUTIR PERKHIBMATAN

Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA

Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : f-Tlrl-T-l/Hari Bulan

1

2

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

4 Opsyen lkhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan :

Bulan

Tahun

TahunHari

L Nama dan Alamat lnstitusiyang menjalankan program :

2 Bidang Pengkhususan :

3 Peringkat Pengajian :

4 x Tempoh Pengajian

Tarikh Mula :

rarikh ramat, H

,

* sila kemukan permohonan boru sekiranya tempoh kelulusan ini tomat

rr_ltHari Bulan

Bulan

Tahun

Tahun

5

6

7

8

Masa Kursus :

Nayatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak

YA / TIDAK

Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

Tujuan mengikuti kursus :

1

2

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas - tugas rasmi saya'

Saya mengaku akan mematuhi syarat - syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan

kewajipan tugas - tugas rasmi saya makan kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan

serta merta.

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan diatas adalah benar'

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

1

2

SOKONGAN / ULASAN KETUAJABATAH

Sokong : l-lva f-_l**"*

f-lt' l-lrtuot

l-lPertuduhan l-l*.yu"n l-T-lHukuman

Tindakan Tatatertib :

Jika ada, Nyatakan:

i Peringkat:

ii Jenis Hukuman :

= -:-==-:-.:r - -zendaklah oloh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atou Pegawai Gred DG41 dori

=;;i-::=- = a'= ;::i.tn P rafesional

3 Ulasan :

Tarikh :

Tandatangan


*KEBENARAN / ULASAN PENGARAH PELA'ARAN NEGERI

Permohonan Pegawai disokong :

Ulasan :

l--lY" [--lriort

Tandatangan


Tarikh

) Peraturan 23, Peraturan-p"rrirr"" p"ga*"i A*",(Kelakuan dan Tatatertib) 1993r Kegagatan untuk hadir bertugas apa-apa jua tempoh

masa dan tempat) Peraturan 24, Peraturan-Peraturan pegawai Awam

(Ketakuan dan Tatatertib) 199jI Boteh diambit tindakan tatatertib jika tidak hadir

bertugas tanpa:

' Cuti; atau

r KebenaRn; atau

r Sebab yang munaqbah

!!

JEN!s KFTIDAKHADIRAN

r Kes tidak hadir bertugas Ut"t",' -> Tidak hadir satu (1) hari, dua (2) hari dan sebagainyar pegawai berkenaan dapat dikesan.

r Kes tidak hadir bertugas dan tidak boteh dikesant Tujuh (7) hari berturut-turutr Pegawai tidak dapat dikesan

4 -.--.lt *:-":r \': ,"f 1"y"-9u !Q'9

-"E.* {:

N;,,?'@

"&.KETIDAKHADIMN DAN DAPAT DTKESAN 1#='r Peraturan 25, peraturan-p;;;i;;;; t;;;;; t;;;

(Ketakuan dan Tatatertib) 1993) Ketua jabatan segera tapor kepada tembaga tatatertib

dengan menyertakan maktumat berkaitan) Ambit tindakan di bawah tatacara tatatertib biasa

TATACARA KTTIDAKHADIRAN DAN TIDAK DAPA+.(: , -lDIKEIAN "e#;

) Peraturan 26. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam(Ketakuan dan Tatatertib) '1993

r Ketua jabatan hantarI Suct hantartangan atau

I P6 berdaftar akuan terima

) Katau terserah/ diterima:r Peraku tindakan tatatertib bia*

TATACAM KETIDAKHADIRAN DAN TIDAK DAPA+.DIKEIAN (SAMB) :EF_=r Katau tidak terserah / tidak diterima

r Lapor kepada lembaga tatatertib yang ada kuasa buangkerja dan turun pangkat:r Siarkan satu notis mengenai ketidakhadiran pegawai

berkenaan

) Minimum stu surat khabar b€rbahas kebangsaan

r Jika pegawai lapor diri untuk bertugas dalamtempoh tujuh hari:) AmbiI tindakan tatatertib biasa

r Jika pegawai tidak lapor diri

' Disifatkan tetah dibuang l,erla) Diberitahukan dalam warta.

SEKIAN,TERIMA KASIH

i

I

Il1

=lt

tt

lt

lltttt

:l;j

1i

il

ttr.l$-

BCI{L-}IE.A-3*HLf It\-BL;}JI.&L4]{LLBL4.TSOKONGANB{cI h:.s r:}A]{ FL{*IR BERTI.G^I.S KLrR{lic z HARI/ TrDAr{ HADIR SECARA

BERSELq}'G SELI

Alamat terakhir pegarvai yang diketahui [mengikut rekod jabatan)

Salinan Kad Pengenalan"

Salinan Kad Perakam lVaktu/Bultu Rekod Kedatangan bagi tarikh-tarikhpegawai tidak hadir bertugas"

Saiinan surat tunjuk sebab*

Salinan surat penjeiasan pegawai"

Salinan rekod cuti"

Sebab-sebab sebenar p,e.garvai tidak hadir bertugas

Sama ada pegawai mcnghidapi rnasaiah rnentalfiiwa (berdasarkan rekodperubatan atau siasaJlan) atau masalah-rnasalah lain diluar kawalannyauntuk datang ke pejabat

Bukti tindakan seca ra pentadbiran oleh Ketua Jabatan, misalnyapemotongan emolumen di bawah Perintah Am r4A Bab C*

Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahiaku pegarvai

Laporan Kaunselirrg"

Lain-lain dokume,n sebagai bukti (sila nyatakan).\

* SEMUA SALINAN DOI('MEN HENDAKIAH DISAFIKAN SETIAP MUKA SUL{T

Br[.

[]

nL_l[]

[]

n[]

[]

[]

n[]n[]n

[]

DOI{TIMEN-I IOKLrMEN BUKTIIMAKLTIMAT SOKONGANBAGI I(ES TIDAI( I{ADIR BERTUGAS MELEBIHI 7 FIART / GAGAL MEI-APOR DIRI

BERTUGAS SEMUI.A SETEI.AII TAMAT CUTI

Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini*

Alamat terakhir pegawai yang diketahui (mengikut rekod jabatan) danbagi kes tujuan rrntuk pewartaan - perlu alamat terbaru y'ang dikeiahui(daripada Jabatan Pendaftaran Negara) untuk memenuhi svarat mengesanpegawai seperti.mana kes precedent Ketua Pengarah Jabaian Hasil DalamNegeri, Malaysrua vs. Aria Kumar

Salinan Kad Pengenalan*

salinan Kaii Perakam waktu/Buku R.ekod Kedatangan bagi tarikh-tarikhpegawai tid ak hadir bertugas*

salinan sur:at arahan kembali bertugas yang telah tiikemukakan kepaclapegawai st:caraA. R Register dan pos biasa mengikut alamat terakhir danalamat ter,'baru yang diperolehi oleh Jabatan pendaftaran Negara*

salinan tr.ad Akuan Terima (bagi surat arahan kembali bertugas / arahanmelapol' aliri yang dihantar secaraA. R Re.gtsfer)*

Salinan sitrnpul surat Berdaftar Akuan Terima"

Sa].inan sr:.rat penjelasan pegawai"

Salinan rt:kod cuti"saiinan p ermohonan dan kelulusan crG bagi kes tidak melapor cliribertugas semula*

Sebab-sr:bab sebenar pegarvai tidak hadir bertugas

sama acla pegawai menghidapi masalah mental/jiwa (berdasarkan rekodperubal,an atau siasatan) atau masalah-masaiah iain diluar l<awalannvauntuk clatang ke pejabat

Bukti t'-indakan secara pentadbiran oleh Ketua Jabatan, misalnyapemolr:ongan emolumen di bawah Perintah Am r4A BaLr C"

Ulasarr Ketua Jabatan mengenai salahlaku pegawai

Lain-lain dokumen sebagai bukti (siia nyatakan).

* SEMUA SAI,INAN DOT(IIMEN HENDAI(IA}I DISAHKA}T SETL{P }.IUICA. SL;.RAT

t5

I'i;

----'-i1il

tttttttt

tt

ltII

ll

tlttll

tt

lt

tt

}OI{tIMEN-DOKTIMIIN tsIJKTI/MAKLUMAT SOKONGAN BAGI I(ESPENYAI-AHGTINAA}J DADAH DI BAWAII AI{TA PENAGIH DADA}I

(RAV/ATAN DAN PEMULTITAN) rgBS

Salinan Kenyataal l,erkhidmatan yang dikemaski ni"

Alamat terakhir pc:gawai yang diketahui (mengikut rekod jabatan)

Salinan Kad Pen genalan*

Saiinan Lapora.n Poiis*

Salinan Lapor;rn Tangkapan*

Salinan Surat Mahkamah"

Salinan Su rat Pengesahan Pegawai perubatan*

Salinan Laporan Makmal (Ujian pengesahan Air Kencing)"

salina n Borang z Akta Penagih Dadah (Rawatan dan pemulihan) 1983"

salinan Borang 3 (Perintah Menjalani Rawatan dan pemulihan dan perintahPe:.ngawasan)"

salinan surat/Pengesahan Agensi Anti Dadah Kebangsaan {AADK)*

Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahlaku pegawai

Lainlain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).

* SF;MUA SALINAN DOK{IMEN HENDAK{-AH DISAI{KAN SETIAP MUKA SI'RAT

86

n[]

[]

[]

[]

[]

[]

DOKUMEN.DOKTIMEN BUKTI/MAKLUM,ryT SOKONGAN BAGI KESPENYELEWENGAN YANG DIPERAI(U OLEFI STIRTIIIANJAYA PENCEGATL{-\

RASUAIX MAIAYSIA

Salirian Kenyataan Perkhidmatan yang dikernaskini*

Alarnat terakhir pegawai 1'ang diketahui (mengikut rekod jabatan)

Salinan Kad Pengenaian"

l.aiporan Asal Suruhanjaya pencegahan Rasuah Maiaysia

Salinan baucer/Pesanan Kerajaan/ invois/resit pembayaran *

Uiasan Ketua Jabatan mengenai saiahlaku pegawai

Lain-lain dokurnen sebagai bukti (sila nyatakan).

* SEMUA SALINAN DOKUMEN }IENDAKT.AF{ DISAHKA}I SETIAP *{TJIC{ SI;RAT

8F

DOKLI-MEN-DOI{T]]UEN BUI{TI/MAKLIIII'IA']| SOKONGAN BAGI I(ES BANKRAP

I I Salinan Kenl'ataan perkhidmatan yairg dikemaskini"::

Alamat terakhir pegawai yang diketerhui (mengikut rekod jabatan)


ii

rlll[--l

lilt

Selinen f rnn"e^ Ta].cro- Th^^L'^ ^-: \ r-l---^:- -- ^ -, :lvur/v^srr uueqLqLt ^r10urvsrlrr lylialilysra (IlenglKu[ reraturan L4 12)Peraturan-Peraturan pegawai Avram (Kelikuan dai Tatatertib) 1993"'

-

salinan Perintah Penerimaan d.ar,r perintah penghukuman *

salinan Penyata Hal Ehwal Keb;mkrapan pegawai fiika ada)"

Lain-lain dokumen sebagai b,akti (sila nyatakan).

" SEMUA SALINAN DOKTJMEN HENDAIQ.AH DISAHKAN SETIAP MUKA SUR{T

8t

t1[]

[]

n[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[] Lain-lain dokumen sebagai bukti (si)a nyatakan).

" SEMUA SALINAN DOKLTMIIN HENDAIil-AH DISAHKAN SETIAP l.IUILd S{,.RAT

D O KT]]1I[ EIV - D O KUM E N BUIff I/ I'LAKLLBLAT S O KON GA}i B A G iKES GANGGLTAN SEKSUAL

Salinan Kenyataan Peri<hidmatan,gang dikemaskini*

Aiamat terakhir pegawai yang diketahui {nreneikut rekod jabatan)

Saiinan Kad Pengenalan"

Keterangan bertulis/aduan d a ripada I,engadu*(tarikh, Tas?, tempal,.siqpa,peliku g,,trgg,,un seksual, jenis perlakuan

seksuai dan kronologi kejidiin- senii.t<-6iiknya ruriran ianlin pengadu)

Salinan keterangan daripada saksi"

Laporan perubatan (bagi kes meiiba,tkan perlakuan seksuar yang miripkepada periakuan jenayah cabul/helucahan melampaul;-

Salinan transkrip SMS/ gambar/ ;rudio/ r,ideo"

Salinan pengakuan/penjelasan rlaripada pengadu"

Salinan Laporan Siasatan oleh l{etuaJabatan/ ppD"

Salinan Laporan Kaunseling pengadu clirujukkan*

Ulasan Ketua Jabatan merrgenai salahlaku pegarvai

:

il

I

ii

ilL__.1n[]

EL][]

[]

[]

[]

D O KII1UEN - D O K{rM EN B Ur{Fr /MAKLU]VIA'I S O KON GAN BAGrKES PERLAICUANT GURLT YANG BCLEII MSNCEDER.A}L4.N PELI;TAR

Salinan Kenvalaan Perkhidmatan yang dikemaskini"

Alainat terakhir pegau'ai i'ang diketahui (mengikut rekod jabatan)


I/^l^-^-^^- L^r.-l:^,/^l--^* J^-'-- -l-. - --- ^ I +r\sLcLarrE;41.1 usr Lulrr/ duL.ldrl udt tiJduii pcltBrruu(tarikh, masa, tempat, siapa pelaku, jenis perlakuan yang bolehmencederakan dan kronologi kejaoian - sebaik-baiknya tulisan tanganpengadu)

Salinan keterangan daripada saksi"

Bukti - bukri perlakuan kasar rnisalnl,a kesan calar, lebam daiam bentukgambar/ audio/ r.ideo"

Salinan Laporan Pegawai Perubatan yang merawat pengad.u"

Salinan pengakuan/ penjeiasan daripada pelaku"

Laporan Siasatan oleh Ketua Jabatanl PPD"

Salinan Laporan Kaunseling pelaku dirujukkan*

Ulasan Ketua Jabatan mengenai saiahlaku pegarvai


* SEMUA SALINAN DOI{UIVIEN HENDAKT-AH DISAI{KAN SETIAP MUKA SURAT

7o

[]

[]|--__-]

L_l

ilL]n[]

iln[]

n[]

[]

D OKIIM EN-DO K{IMEN B UKTI /},lAiaLUMAT SOKONGAN BAG rKES KECLIR*A},J GA}.i AXADEMIK

Salinan Kenyataan Perkhidmatail \'ang djkemaskini"

Alamat terakhir pegawai y.ang diketahui (mengikut rekod jabatan)

Salinan Kad Pengenalan*No. lVIatrik pegarvai

Keterangan mengenai ke curang an akarien: il.:* :

Biia kes berlaku, tarikh dan masaSiapa yang terlibatDimana, di dalam peperiksaan apaSiapa yang menangkapSubjek yang dilakukan kecuranganBagaimana cubaan dilakukan unruk melakukan kecurangan

Salinan pertud:-rhan daripada Universiti*

Salinan surat hukuman daripada Universiti"

salinan raluan pegan'ai terhadap keputusan ljniversiti dan keputusanUniversiti terhadap ra1,uan"

salinan surat tawaran KPM kepada pegarvai bagi program pendidikan ,Jarak.J aUn ^

Salinan surat talvaran daripada lJniversiti kepada pega',vai"

salinan surat daripada Bahagian 'rajaaan bagi tindakan pemotonganpinjaman"

Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahiaku pegawai

Lain-lain dokumen sebagai bukti (siia nyatakan).

Bukti fizikal tindakan pelanggaran peraturan peperiksaan sebagai ccnrlh:* kes meniru (penggllnaan kertas/alatan yang diguna sebagai mediurt .r:iiran)- cubaan untuk meniru (tertangkap semasa rnembalva masuk notaj- menyeludup keluar soaian (secara manual/ penggunaan peralatan digital)

* SEMUA SALINAN DOI{TIMEN IIENDAIQA}I DISAHKAN SETL{P }IUICA SURAT

i

i:

iirl

lt

IttIl

llltII

ltttII

llI

I

t1I

:i'i_i

IIItl

tttttt

tttt:t1t

I

D O IQnvI EN - D O KtIrlI Ei{ B {IKT I / MAKLITMAT S O KONGAN BAGI KESKETIDAKJTATUHAN TATACARA KEWANGAI\{

Salinan Ken-vataan P :rkhidmaian ),ang dikemaskini*

A-lamat terakhir pee,arvai 1'ang diketahui (mengikut rekod jabatan)

Salinan Kad Penltenalan*

Qalinr- T o^^-.-. T-...^+^^l-,^^^ \,,i]+ /D .L^^:^.- {..1:r n^I^._*r uqyyqLorlr\uaDd ^uurr/ 9arrdSidll duulL t,dldLil

Salinan Laporarr Jawatankuasa Siasatan"

Salinan Laporrrn Awal Ketua Jabatan-*

Salinan Laporan Akhir*

Syor Pegaw ai Pengarval"

Salinan cel I pembayaran"

Salinan rjuku Tunai"

SalinarL baucerT Pesanan Kerajaan/ invois/ resit pembayaran"

Sai,nan slip masuk/ penyata penyesuaian bank*

lialinan sr-or Perbendaharaan"

Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahlaku pegar,vai


. SL}iUA SAIINAN DOKUMEN HENDAKLAH

12

DISAHKAN SETIAP MUKA SUR{T

D O KTIM EN- D O I{T'h{ EN B U KTT /MAKLTIIVIA'T S O KONGA\BAGI I(ES ME TGAMBIL BAIIAGIAN DAI-AM POLI'I'IK

Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini"

S?.t"u, terakhir pegarvai y-ang cliketahui (mengikr:t rekod jabatan)salinan surat tunjuk sebab dari Ketua ,iabatari kepada pegarvai

salinan surat pengesahan daripada pejabat pendaftaran pertubuhanmengenai penglibatan pegaluai.

Salinan surat pengesahan Ib, pejabat parti berkenaan mengenaipenglibatan pegai,r'ai.

Salinan surat penjelasan pegawai.

Saiinan surat perletakan jav,'atan pegarvai.

salinan surat pengesahan itru pejabat parti beri<enaan mengenai perietakanjawatan pegawai.

saiinan. surat permohonan pegar,vai untuk bei'giat aktif clalam politik fiikapegawai pernah bermohon)

ulasan Ketua Jabatan mengenai salahlakri pegawai I prestasi pegawai.

Salinan Kad Pengenalan pegalvai

Lain-lain dokumen sebagai bukti (sila nyarakan).

" SEM{IA SALINAN DOKIIMEN HENDAKI-AH

13

DISAHK{\ SETIAP f,IL-}L{ SURAT

l

ilrl

llilttrttl

I1t

ittl

llltI

l

Ili

ttlt

DOKLI}IEF{-DOKIIMEN BUKTI/MAKLTIMAT SGKONGANBAGI I(ES PIELA]iTTKAN PEKER.JAAN LUAR

Salinan Kenl.ataan Perkliidmatan yang kemaskini.

Salinan Kad Pengen:rian pegarvai

Salinan surat tunjuk sebab dari Ketua Jabatan kepada pegarvai

Salinan surat penjelasan pegalvai.

salinan surat pengesahan bekerja dari majikan pekerjaan luar pegawai

Salinan surat kelulusan cuti tanpa gaji.

Salinan surat perlel-akan jawatan pegarvai.

Salinan surat pengr:sahan dari majikan pekerjaan luar mengenai perletakanjawatan pegawai

salinan surat keberraran melakukan pekerjaan luar (jika pernah cliluluskan)

salinan surat pelmohonan pegawai untuk melakukan pekerjaan luar fikapegan-ai pernah b ermohon)

L'lasan Ketua JaJratan rrrengenai salahiaku pegarvai / prestasi pegawai.

Dokumen bukt i {Contoh: pas kerja, hasil karya atau penulisan)

Lain-lain do]<umen sebagai bukti (sila nl,.atakan).

* SEMUA SALINA-I\T DOKUMEN IIENDAKI-qH DISAHKAN SETIAP MUKA SURAT

9u

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

DOK{IMEN-DOKLIMEN AUKTI/MAKLUMAT SOKONGA}{BAGI KES TIDAK MENGI$NTAR BLIKLI REKOD MENGAJAR

Saiinan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini.

salinan rekod penyerahan Ruku Rekod il{engajar kepada semua gum.

surat tunjuk sebab / saiinan surat Ketua Jabatan meminta penjelasanpegawai.


ulasan Ketua Jabatan mengenai salahiaku pegawai / prestasipegawai.

Dokumen bukti (contoh: Buku R.ekod Mengajar bagi tahun semasa)

Salinan Kad Pengenalan pegawai

Lain-lain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).

* SEMUA SALINAN DOKTIMEN HENDAKI.{H DISAHICAN SETI,{P }{fLT.5L AN I'

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

l_l

DoKL&{Eir-Dor{Lr}{F-\BUKTT/MAKLL'iyrA-TSor{oNGANBAGI I{ES TIDAK MASUK MtrNGAJAR

Salinan Kenyataan Perkjridmaian yang kemaskini.

Salinan surat Ketua Jabatan meminta penjelasan pegawai.

Salinan surat penjelasan pegarvai.

Laporan dari Ketua Jabatan bagimengajar yang disahkan.

Laporan Kaunseling.

Ulasan Ketua Jabatan mengenai

tarikh-tarikh pegawai tidak masuk

saiahlaku pegarvai / prestasi pegawai.

Dokumen bukti (contoh: gambar, laporan, saksi)

Salinan Kad Pengenalan pegawai

Lain-lain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).

* SE*{UA SALINAN DOI(UMEN HENDAIOAH DISAI{KAN SETIAP MUKA SURAT

16

[]

[]

[]n[]

[]

tl[]

D O Kf IM EN- D O fi -t|]lr EN B UKT i / ill{iir L.i}.L{T S O r(O N GANBAGI KES pUL${c -{11,AI-/}ATA-\G r.Fl1rAT

Salinan Kenyataan Perkhi dmatan ;v'ang kemaski ni.

salinan Kad Perakam waklu/Rekod Kedatangan bagi tariiih-tarith pegan-aidatang lewat/pulang awal.

Salinan surat Ketua Jabatan meminia penjeiasan pegawai/tunjuk sebab.


f,aporan Kaunseling.

ulasan Ketua Jab,atan mengenai saiahlaku pegarvai / prestasi pegarvai.

Laporan prestasi kerja pegawai

Lain-lain dokum,en sebagai bukti (sila nyatakan).

* SEMUA SALI{NAN DOKUMEN HENDAI{I-AH DISAHKAN SETL{P HUTLd SUR{T

CONTOH KES TIDAK HADIR BERTUGAS DAN DATANG LEWATSULIT

Ruj. KamiTarikh

Pengerusi,

Lembaga Tatatertib Perkhidmatan pendidikanR:oi T{tt-^"1-- C^l-^^^^.. /NT^ ^\.-qor r\l.grryqlqrr -/\JA(JIlSdlt \1\u, z//

Jabatan Pelajaran Ferak,30640 Ipoh,Perak


Pegawai Peiajaran Daerah,Pejabat Pelajaran Daerah

Perak.

Tuan,Perakuan Tatatertib mengikut perafuran-perafuian pegawai Awam Ketakuan dan Tatateitib)1993 Terhadap Nama dan No. Kp)$awabndanGred)(TempatBertugas)

Dengan hormatnya saya memjuk kepada perkara cli atas.

2' Dimaklumkanbahawa (nnno-,jawatan, gred,tenryatbertugas)telah didapatimelakukan kesaiahan yang melanggar Peraturan-Peraruran pegawai Awam (Kelakuandan Tatatertib) 1993.

3. Butir-butir pegawai3.1 Nama Dan No. Kad pengenalan:

3.2 Tarikh Lahir/Umur :

3.3 Tarikh Dilantik Dalam Jawatan Sekarang :

3.4 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

3.5 Jawatan Sekarang :

3.6 Taraf lalvatan3.7 Jawatan Semasa Pelanggaran Tatatertib :

3.8 Gaji Sekarangllangga Gaji: RM

?a

3.9 Tarikh pergerakan Gaji :

3.10 Jabatan Sekarang :

3.1i Rekod Tindakan Tataterti.b :

Bersama-sama ini disertakan sarlinan Kenyataan Perkhidmalan pegaw aLyanglengkapdan kemas kini sebagai Lampira,n A

11

l. LatarBelakangKes

4.i Adalah dimaklumkan bahawa (nama peg*zuai, iazuatan, gred dan tempntbertug*s sekarang) lelah didapati meiakukan kesalahan yang berienfangan denganPeraturan-Peraturan Pegawai Alvam iKelakuan dan Tatatertib) 1993 seperti berikut :

4.1.1 Tidak Hadir Berlugas Tanpa Cuti Dan Kebenaran

4.1.1.1. (nama pegazaai, jaruatary gred dan turytat bertugas sekarang) telah didapatilidak iradir beriugas ianpa cuti aian ianpa kebenaran ieriebih ciahuiuatau tanpa sebab yang rnunasabah pada tarikh-tarikh berikut :

Tahun Iqribh

2003

Disember

2AA4

FebruariMac

2007

JanuariFebruariMac

AprilMei

JunOgosSeptemberOktoberNovemberDisember

2008

IanuariFebruari.\ lac

loo

JUI\,ILAH HARI

Salinan jadual kedatangan bagi tempoh ketidakhadiran tersebut sebagaiLampiran

4.7.1.2 Berikutan itu, selaku Ketua Jabatan saya ielah mengeluarkan surat arahanpanggil batik bertugas secara A. T. Berciaftar kepada pegawai berkenaanbagi mengarahkan beliau kembali bertugas dengan serta merta sertamengemukakan penjelasan berhubung ketidakhadirannya melalui surat-surat berikui :

3.7.7.2.1Salinan surat (rujukan surat) bertarikh (tarikh) sebagai Lampirandan salinan kad A. T. sebagai Lampiran.

4.1'.1".3 Pegawai berkenaan _teiah hadir untuk bertugas semula pada [tarikh].Mernandangkan beliau telah hadir bertugas semula saya telahmengadakan perjumpaan dengannya untuk mengetahui sebab-sebabketidakhadirannya di samping turut mengemukakan surat kepadanyameminta penjelasan.

Salinan surat tersebut sebagai Lampiran

4.1.7.4 Pegawai ada mengemukakan surat penjelasan berhubung denganketidakhadirannya seperti berikr,rt :

Salinan surat penjelasan pegarvai sebagai Lampiran

4.1.1.5 Oleh yang demikian tata kelaklran pegawai berkenaan yang telah tidakhadir bertugas tanpa c-r:ti atau tanpa kebenaran terlebih dahulu atau tanpasebab yang munasabah adalah melanggar Peraturan 4(2)(g), Perafuran-Peraluran Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 iaitr,rti ci ak bertanggungjawab.

4.1.2 Datang Lewat Dan Keluar AwaI Ketika Bertugas

4.7.2.7 (ttenfl lryewa+ jazuatan, Srcn dffi tmryqt bertugas sekarang)f:ga iel.::: :i::::-keluar awal dari waktu yang telah ditetapkan iaitu 8.00 pa.:i ;--- ::., -.1.petang bagi hari Isnin hingga Jumaat dan 8.00 pagr hi:-:.= - .- t::.::rhari bagi hari Sabtu pada tarikh-tarikh berikut :

i Tahun [Tarikh

tol

Bil. Hari

I Januari

Januari

Tidak termasuk waktu rehat:

Isnin - Szibtu (kecuali Jumaat) - 1.00 tghr - 2.00 petang Jumaat12.15 tghr - 2.45 petang

Salinan jadual kedatangan seperti mana di Lampiran

4.1.2.2 Berik'utan itu, selaku Ketua Jakratan saya telah mengeluarkan suratmerrinta penjelasan pegawai berhubung perkara tersebut melalui surat-surat berikut :

3.1,2.2.1 Salinan surat (rujukan surat) bertarikh (tarikh)sebagai Lampiran

1,1.2.3 Saya telah mengadakan perjumpaan dengan pegawai berkenaan bagimendapatkan penjelasannya. Pegawai berkenaan ada mengemukakanpenjelasan secara lisan. Pegawai memaklumkan seperti berikut :

Saiinan petaturan sekolah sebagai Lampiran

4.7.2.4 oleh yang demikian tata kelakuan pegawai berkenaan yang telahdidapati datang ler.vat serta keiuar awal adaiah melanggar Peraturan4(2) (1), Pera hrran-Peraturan Pe ga n' a i Arva m (Kela ku an dan Ta tatertib )

1993 iaitu ingkar perintah atau berkeiakuan dengan apa cara yangboleh ditafsirkan dengan munasabah sebagai ingkar perintah.

5. Selain itu sepanjang pegawai bertugas di (nama sekoiah)sava tidak pernah:nenerima sebarang rekod perubatan dari mana-mana hospital kerajaan atau srvasta

ior

yang menyatakan bahawa pegawai berkenaan ada mengalami masalah mental alaujiwa.

6. (sila berikan ulasan tuan terhadap prestasi menyeluruh pegan'ai termasuklahprestasi km* semasa, penglibatan dalam aktiviti luar atau sumbangannya, kesungguhankerja, perubahan sikap serta tingkah laku dan sebagainya).

7. Memandangkanpegawaiseringmelakukankesalahan-kesalahantersebutltzalarrtrtt-"--**r*"telah dinasihati supaya berubah maka selaku Ketua Jabatan saya nlengesyorkan supayapengawal diambil tindakan tatatertib dan dikenakan hukuman (nyatakan hukumanyang disyorkan).

8. Selain itu pegawaikepadaPembantu Tadbir sepertiTadbir).


berkenaan juga sering mengeluarkan kata-kata ancaman

(kata-kata yang diucap oleh pegaivai kepada pembantu

(trndatangrn Pmgetua dm cop rasmi)

t03

COI{TOH TIDAK }IADIR BERTUGAS DAN TIDAK DAPAT DIKESANSUUT

Ruj. KamiTarikh

Pengerusi

Lemba ga Tatatertib perkhidmatanPendidikan Kumpulan Sokongan (No. 1)Kementerian Pelajaran MalaysiaBahagian Sumber ManusiaAras 1-5, Blok E12

Kompleks Kerajaan parcel EPusat Pentadbiran Kerajaan persekutuan626A4 PUTRAJAYA


Pengarah Pelajaran

Jabatan Pelajaran Perak Jalan Tun Abclul Razak 306a0 ipohPerak

Melalui dan Salinan:

Pegawai Pelajaran Daerah,Pejabat Pelajaran Daerah

Tuan,

PERAKUAN PEWARTAAN BUANG KERIA MENGIKUT PERATURAN-PERATURANPEGAWAI AWAM IKELAI$AN DAN TATATERTTB) 1993 TERFIADAPNAMADANNO.KP)OAWATANDANGRED)(TEMPAT BERTUGAS)

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.

t0+

2'Adalah dimaklumkan'bahawu 0*nrypegazuai jawatan, gred dnt tempat bertugas) telahdidapafi tidak hadir b5rtury1 tppa ilt "i" tanpa kelenara* rerlebih dahulu atau tanpasebab yang munasabah mulai aai (tarit* uaot* prg"*oi nain tidak hsdir bertugas)hinggasekarang' oleh yang demikian tata kelak"l r"a?*J berke.,aan adalah melanggarPeraturan-Peraturan pegawai Awam (Kelakuai dan Tatateriib) 1993.

t05

3. Butir-butir pegawai3.1 Nama:3.2 No. Kad Pengenalan :

3.3 TarikhLahir,{Jmur:3.4 Tarikh Mula Diiantik Dalam perkhidmatan Kerajaan:3.5 Tarikh Dilantik Dalam Jawataa Sekarang :


3.7 Tarikh Dimasukkan Daiam Jawatan Berpencen :

3.8 Tawatan Sek.rr"n- .-----.^^*""o'3.9 Jawatan Semasa Pelanggaran Tataierlib :

3.10 Taraf Jawatan:3.11 Cajiflangga gaji:3.72 Tarikh Pergerakan Gaji :

3.13 Jabatan Semasa Pelarrggaran Tatatertib :


3.15 Rekod Tindakan Tatatertib :

Dikepilkan salinan kenl's1as;r perkhidmatan pegawai sebagai Lampiran A.

4. Latar Belakans Kes

4.7 Adaiah dimaklumkan bahai.l'a {nama pegawai, jawatan, gred dan tempatbertugas) ada mengemukakan permohonun ,rrrt.,k penangguhan sementara kontrakperkhidmatan pendidikan guru/cr"rti belajar separuh gaji ke Kementerian pendidikan\lalaYsia melalui surat (rujukan surat-surat. yang berkaitan dan tarikh) kerana inginn]elanjutkan pelajaran di (tempat rnenyambung belajar) selama (junllah) tahr-rn mulaidari {tarikh) hingga (tarikh).

Dikepilkan surat-strrat vang berkaitan.

4'2 lValau bagaimanapun sebeium kelulusarit permohonan diketahui, (namapegawai) telah n-,eninggalkan tugasnya.

Dikepilkan salinan Jadual Kedatangan (nama sekolah) mulai dari (nyatakan tarikhsebenar pegawai telah meninggalkan tugasnya tanpa cuti atau tanpa kebenaran)hingga sekarang.

iatatan Sila pastikan narna pegawai dan catatan 'tidak hadir bertugas tanpa cuti dankebenaran Ketua Jabatan' dicatatkan pada setirEp hari bekerja di jadual kedatanganberkaitan iaitu mulai dari tarikh sebenar pegarwai tidak hadir bertugas hingga

f0G

sekarang. Rekod jadual kedatangan haruslah dipastikan ada tandatanganpengesahan oleh Ketua ]abatan)

4.3 Selaku Ketua Jabatan, saya telah mengemukakan -surat kepada (namapeg*zuai)melalui surat (rwjukan dw tcnikh) bagi mengarahkan beliau untuk kembaii bertugasdengan serta merta memanrlangkan masih tiada sebarang jarvapan dan kelulusandaripada Kementerian Pendidikan Malaysia. (ngma pegazuai) masih juga tidak kembalibertugas.

Dikepilkan surat yang berkaitan.

4'4 Nyatakan sama ;rda surat tersebut telah diakui terima oleh pegawaiberkenaan ataupun sebaliknya dan kepilkan dokumen sokongan yangberkaitJn jikaada.

4.5 Saya sekali lagi telah mengeluarkan surat arahan panggil balik bertugas secaraA. T. Berdaftar dengan catatan 'HANYA DITERIMa orffii-pENAMA SAHAJA' diluar sampul surat terhadap pegawai berkenaan melalui surat (rujukan dan tsikh).Namun tiada sebarang 'rnaklum balas yang diterima.

Dikepilkan salinan surat tersebut.

4'6 Pertanyaan se(iara bertulis telah clibuat oleh pihak sekolah kepacla posMalaysia Berhad pa^da (tarikh) b'agi mengetahui kedudukan surat terseblrt samaada telah diakui teri ma oleh pegawai ataupun sebaliknya.

Dikepilkan salinan borang pos (nyatakan nombor rujukan)

41 Menumt Pos Malaysia melalui surat (rujukan dantaikh)satu siasatansedang dijalankarr bagi mengesan surat tersebut.

Dikepilkan saiinan surat tersebut.

4.8 Kemudiannya Pos Malaysia meialui suratmenrakiumkan pihak (negara berkrtitrnl ticlak memberipertanyaan yang telah dibuat oleh pihak pos"

Dikepilkan salinan surat tersebut.

(rujukan dsn tsrikh)sebarang jawapar-r atas

5. Nyataknn jugainisiatif lainyangtelsh dilakuk*nuntukffien&esanpqazunL Cstui:

Pergi ke &lamat n+mahnya di (tempnt)Bertanyahal ehusal pegataai dengan saudars mqna belisu

t.

7t.

r07

ttr.77).

Bntanya dengan kazts*n-karoan rapat pegazuai ATALIApa juga usaha ys?tg telah ililakukqn untuk ttengesen pegazuai

6. Oleh yang demikian tata kelakuan (nyatakan nama pegawai) adalahmelanggar Peraturan 4(2)(g), Peraluran-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan danTa ta tertib) 1 993 iaitu tidak bertarn ggungj a wab.

7. Nyatakan ulasan dan sr,/or tuan terhadap pelanggaran tatatertib yang telahJ:t^t-,-r-^- ^l^L _uiiai(iixan Oier-i Pe ga-wal.

8. Sehubungan itu, memandangkan surat-surat yang dikemukakan kepadapegawai telah dikembalikan sernula kerana tidak terserah serta tidak dapat dikesanmaka adalah diperakukan kes pergawai berkenaan bagi tujuan pewartaan buang kerja.

Sekian, terima kasih.'BERKHIDMAT UNTUK NEG,/rtu\'

KETUA JABATAN/PEGAWAI PELAPORDAN COP RASMI IAWATAN

,og

CONTOH KES TIDAK FIADIR BERTUGASSLLTT

Ruj. KamiTarikh

Pengerusi,

Lembaga Tatatertib Perkhidmaian pendidikanBagi Kumpulan Sokongan (No.2),Jabatan Pelajaran Perak30&0Ipoh,Perak


Pegawai Pelajaran Daerah,Pejabat Pelajaran Daerah

Tuan,

Perakuan Tataieriib mengikut Peraturan-Pera furan Pqgaryai Auram Kelakgan dan Tah6ib) 19qlTerhadap Nama P.egawai dan No. KpJawatan dan GredTempat Bertugas Sekarang

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.

2' Dimaklumkan bahawa [Nama Pegawai, Jawatan, Gred dan Ternpat Bertugas]telah didapati melakukan kesalahan yang melangsar Peraturan-peraturan pegawaiAwam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 d,an membolehkan tindakan tatatertib diambiiterhadap beliau.

3. Butir-butirpegawai

3.1 Nama:3,2 No. Kad pengenalan:3.3 Tarikh Lahir/Umur:3.4 Tarikh Mura Dilantik Daram perkhidmatan Kerajaan :

3.5 Tarikh Dilantik Dalam Jawatan Sekarang :


3.7 Jawatan Sekarang:3.8 Taraf Jawatan :

3.9 Jawatan Semasa Pelanggaran Tatatertib :

3.10 Gaji Sekarang/Tangga gaji:3.11 Tarikh Pergerakan Gaji3.72 jabatan Semasa Pelanggaran Tatatertib :


? 1A Po.-.L JTiA-1. fj^--^L I-\il.^-^L^.^ 'r:- J^l-^.^ 'r.^!^!^-r:r^^ Lraturt/ a aqqA r crltalt L/14€1td.l\dtr 111t(-{dj!dlI f crLdLU_t LIU

Bersama-sama ini disertakan sesalinan Kenyataan Perkhidmatan pegawai yang lengkapdan kemas kini sebagai Lampiran A.

1. Latar belakang

4.7 Adalah dimaklumkan bahawa lNama pegarvai, Jawatan, Gred danTempat Bertugasl telah tidak hadir bertugas tanpa cLrti dan kebenaran muiai dari9 .12.200 4 hingga sekaran g.

Dikepiikan saiinan jadual kedatangan bagi tarikh-tarikir tersebut sebagai Lampiran B.

4.2 Berikutan itu selaku Ketua Jabatan saya tr:lah pergi ke rurnah pegawai.Pegawai berk€naan ada di rurnah ketika itu. Saya telah mengemukakan suratarahan panggil balik bertugas di samping mengarahkan beliau secara lisansupaya kembali bertugas semula dengan serta merta. Secara lisan pegawai berkenaanada memakiumkan bahawa beliau menghadapi nrasalah kewangan.

Dikepilkan sdlinan surat Bil(11)SKSA/02/1 2/003 bertarikh 20.72.2004 sebagaiLampiran C.

4.3 Walaupun begitu pegawai berkenaan masih juga tidak kembaii bertugas.Berikutan itu saya telah mengeluarkan snra,t arahan panggil baiik bertugas =a=mengarahkan beliau kembali bertugas serta mengemtrkakan- penjelasan beih-=-.::-;dengan ketidakhadirannya seperti berikut :

Bsid{a!

Bi1(12)dlm.SKSAl02l72l003 bertariklr 23.72.2A04 sebagai LamFrira;r C. ],:- =,tersebut telah dikemukakan secara b,erdaftar biasa.

Ito

tl.

111.

Bil(02)dlrn-SKSA/09/A6P09 bertarikh 28.72.2004 sebagai Lampiran E. SurartersebutdikemukakansecaraserahantanganmeIa1uiPRAsekolah'

Surat pr:ribadi saya selaku Ketua Jabatan berfaikh T j,zaas sebagai l-amzLagF. Sural tersebut dikemukakan secara serahan tangan melalui PRA sekolah.

Bil(1a)dh-SKSA1A21T2NOS bertarikh 10.1.2005 sebagai Lampiran G. Surat tersebutdikemuj<akan secara berdaftar biasa.

tv.

4'4 Pada 77-1.2A05, ju* 8.15 pagi pegar,,,ai berkenaan ada hadir ke sekolah.Walaupun begitu beliau hanya hadir sekejap sahaja dan memberitahu hendak pergi kePejabat Pelajaran berjumpa dengan Pegawai Eksekutif. Namun begitu clifahamkanbeliau tidak pergi ke Pejabat Pelajaran Daerah

4.5 Ketika hadir ke sekolah pada 77.7.2005, pega'wai berkenaan ada memaklumkanbeliau menghadapi masaiah sejak bertugas di SlvlK. Beliau bertukar ke sekoiah inimulai dari 1.10.2004.

Dikepilkan salinan surat pertukaran sebagai Lanrgkqn Fi.

4.6 Beliau juga memaklumkan menghadapi masalah kewangan yang serius seperiiberikut :.

Berikutan itu beliau menjadi burr,tu, sedih, kecer,va serta lunsing hingga menyebabkantidak dapat berfikir dan bertindak dengan rasional.

4'7 Pihak sekolah juga ada rnenerima salinan surat daripada sekolah lama beliar-ryang dikemukakan ke Jabatan Pelajaran Perak rnemaklumkan pegawai telah tidakhadir bertugas selama 20 hari clan tempoh tersebut diperakukan pemotonganemolumen. Dikepilkan salinan surat pengetua,

rl':-i Perak SMKDB.TPG.(P) bertarikh T.rz.za}4sebagai Lampiran I.

ltl

4.8 Memandangkan beliau masihJabatan telah mengeluarkan sekalipegawai berkenaan secara A. :i.dikemukakan meialui PRA sekolah.pegawai.

juga tidak hadir bertugas maka saya selaku Kefualagi surat arahan panggil balik bertugas kepacia

Berdaftar serta secara serahan tangan yangKedua-dua surat tersebut ielah diakui terima oleh

Salinan surat Bil(16)d1m.SKSA/O2/'|r}N}Sbertarikh 20.1.2005 sebagai Larnpiran 3,salinan kad A- T- sebagai Lampiran K dan salinan akuan terima serahan tangan sebagaiLamp:fanl.

4'9 Sepanjang beliau bertugas di sekolah ini saya tidak pemah menerima apa-aparekod perubatan sama ada claripada hospital kerajaan ataupun swasta yangmengesahkan bahawa beliau merrghidap masalah mental atau jiwa.

4'10 Sehubungan dengan itu, per:buatan pegawai berkenaan yang tidak hadir bertugastanpa cuti dan kebenaran adalah melanggar Perahrran 4(Z)(S), Peraturan-peraturanPegawai Awarn (Kelakuan dan T;rtatertib) 1993 iaitu tidak bertanggungjawab.

4'11 Selaku Ketua Jabatan saya irerpendapat pegawai sebenarnya menghaclapi masalahkewangan dan peribadi yang agak berat. Walaupun begitu ianggungjawab beliausebagai seorang kakitangan kerajaan tidak harus diabaikan dan beliau perlumenjalankan tugas dengan perruh detlikasi. Saya juga telah berusaha menasihati beliautetapi tidak berkesan.

4'12 Sehubungan itu memandtangkan pegawai berkenaan masih juga tidak kembalibertugas hingga sekarang rrtaLa saya mengesyorkan supaya beliau dikenakan hukumanyang setimpal dengan kesal,ahannya.


[Pegawai Pelapor dan Cop Rasmi Jawatan]

rtz

SENARAI SEMAK BISP

'l . SYARAT KELAYAKAN OPSYEN

srJrl oPSYEN @ SrJrL KOSM ATAU

BUKTI PENGALAMAN MENGAJAR 3 TAHUN BERTERUSAN ATAU(JadualWaktu Mengajar 3 tahun, tidak termasuk tahun semasa)

PERAKUAN PENGETUA ATAU GURU BESARBAHAWA GURU MAHIR DAN MAMPU MENGAJAR SUBJEKTERSEBUT SERTA TELAH HADIR KURSUS'Conversion'

SYARAT KELAYAKAN MENGAJAR

MENGAJAR SUBJEK SAINS DAN MATEMATIK DALAMBAHASA INGGERIS ATAU MENGAJAR SUBJEK B.INGGERISMENGIKUT PERUNTUKAN WAKTU MINIMA PENGAJARAN SEMINGGURUJUK SURAT PEKELTLTNG BIL 11 DAN 12t2002)

SYARAT MENCAPAI TAHAP PENGUASAAN B.INGGERIS

srJrl sPM ( KREDTT Bt ) @ SrJrL ETEMS

PEGAWAI DISAHKAN PERLANTIKAN / PELANTIKAN TETAP

JADUAL WAKTU TERKINI

A..

B.

2.

3.

4.

5.

tt3

LAMPIRAN B

A. MAKLUMAT PEGAWAI

1. Nama:

2. No. Kad Pengenalan

4. Gred Gaji :..

5. .Tarikh Lantikan letap/Sementara/Kontra k

6. Alamat Tempat Bertugas :

7- Tarikh Mula Bertugas Di sekolah/Tempat Bertugas sekarang r .:.......,.......;.

B. MAKLUMAT KELAYAKAN BAGI PPP YANG MENGAJAR DI SEKOLAH

1- Kelayakan Subjek

i) Nyatakan subjek yang diajar mulai

FORMAT FERAKUAN BISP

BAYARAN INSENTIF SUBJEK PENDIDIKAN (BISP}DALAM BIDANG SAINS, MATEMATITi ONT.T BAHASA INGGERIS

ii)' Darjahfl.ingkatan

...........-.....- ....-.a.......;. ..

2. Kelayakan Anggota :

Sila isikan para i)atau ii) atau iii) ylng mana bersesuaian.

a) Syarat kelayakan Opsyen

i) Nyat-dkan opsyen sains/tr.4atematikJBahasa lnggens melaiuikelulusanikhtisas/akademik '.'- -'-'

It+

ii)

Nama

Pengalaman telah mengajar subjek Sains/MatematildBahasalnggeris sekurang-kurangnya 3 tahun secara berterusan

Tahun Subjek Darjah/Tingkatan

iii) Sertakan perakuan syarat kelayakan opsyen (Format A) dansalinan sijil kursus yang telah disahkan.

b) Syarat Kelayakan Mengajar. ,

Nyatakan jumlah peruntukan waktu pengajaran seminggu dalamsubjek SainslMatematik dalam Bahasa lnggeris atau subjekBahasa lng geiis. (Sila lam pirkan jad ual waktu mengaja r/senaraitugas terkini)

c) Syarat MencapaiTahap Penguasaan Bahasa lnggeris

Sila sertakan salinan sijil-sijil berikut yang telah disahkan oleh KetuaJabatan dan tandakan (/) ppda ruangan berkenaan.

i) Sijilopsyen Bahasa lnggeris

Sijil tamat pendidikan menengah dan pendidikan

tertiari dalam bahasa pengantar Bahasa lnggeris

sijirsPM/MCE

Sijil KursuqBahasa Inggeris yang berkaitan

dengan Pengajaran dan Pembelajaran

Sijil Pengajaran dan Pembelajaran Sains Dan

Matema{ik dalam Bahasa lnggeris

ii)

iii)

iv)

v)

)

)

(

(

()

()

us

C. MAKLUMAT KELAYAKAN BAGI PPP YANG MENGGUNAKAN OPSYEN

ilCana r-aN GSU NG DALAM M E N JALAN KAN TU GAS RAS Ml

1. Kelayakan Subjek.

i) Nyatakan bidang tugas mengikut subjek Matematil</sains/Bahasa lnggeris.

ii) Nyatakan Sektor/Unit tempat bertugas

Kelayakan Anggota.

a) Syarat KelaYakan OPsYen

i) Nyatakan Opsyen Sains/Matematit</Bahasa lnggerismelalui ikhtisaslakademik.

Syarat Kelayakan Menjalankan Tugas Rasmi.

Sila sertakan senarai tugas terkini.

Syarat Mencapai Tahap Penguasaan Bahasa lnggeris'

sila sertakan salinan sijil-sijil berikut yang telah disahkan oleh

KetuaJabatan dan tandakan (/)pada ruangan berkenaan'

2.

b)

c)

i) SUilopsye'n Bahasa lnggeris'

ii) Sijl tamat pendidikan menengah $an pendidikan' te*iari dalam bahasa pengantar Bahasa lnggeris

iii)' sijil SPM/MCE: I I" ' :

" ' 'iv\ cSiiil Krrr"srrs Bahasa lnooeris vang berkaitantr J' 'o6poan Pengajaran dhn Pembelajaran

v) Sijil Pengajaran dan'Pembelajaran Sains Dan

Matematik dalam Bahasa lnggeris

()

()

()

( ')

D. PENGAKUAN PE€AWAI

Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tarikh : ...............;.:........(Tandatangan Pegawai)

Nama Pegawai:

E. ULASAN PEGAWAI YANG MEMPERAKUI

*Sokong/I-idak Disokong: ...

Tarikh : .......

(Tandatangan Pegawai Yang Memperakui)

Nama:Jawatan:Cop Jawatan:

F. KELULUSAN

*Dilulusl<anffidak Diluluskan : ...'.....

(Tandatangan Pegawai Melulus)

Nama:JawatanCop Jawatan:

(ii)

*Potong mana yang tidak perkenaan.

rrT

FORMAT A

FORMAT PERAKUAN

SYARAT KELAYAKAN BAGI PPP YANG TIDAK MEMPUNYAIOPSYENffIADA PENGALAMAN 3 TAHUN SECARA BERTERUSAN.

Adalah diperakui bahawa EncildPuanlCik

.No Kad Pengena|an...............

yang bertugas di sekolah

telah diarah mengajar subjek....... ............da|am Bahasa lnggeris/ Bahasa

lnggeris* mulaitarikh

Beliau disahkan mempunyai kemahiran dan berkemampuan untuk mengajar subjek

tersebut dan telah menghadiri kursus berikut:

Nama Kursus Tarikh Anjuran

DiSahkan oleh

(Tandatangan pegawai yang memperakui)

NamaJawatanCop JawatanAlamat

* Potong mana yang tidak,berkenaan

#F# €g##tr########w#ffiffi sffi ffi #sffi tr###ff ##wtr#ffi ffi #sffi sffi #w#s:4

e4 PHf^rttgPwpevw,@w'pPwwwvi'w ffi*-" ,s*'s

F-J 6{::+ p.f-' "f,€3ff

ds4'#q6

'j &b'5j s*5 A.-ay

^ n a -r. l^(.ra1f f /

w

= ROR.ANG DAN SENARAI SEMAK ffi=E -Lt \-r -r-L^ ^^ t v#' ,Fe

=J pe

# .n a .-i-r .rYYl'rYf-l A f Y S# BAGI URUSAN:- ffi# .l-t.Clv r t\-/ l\ \-/ \Jr- r^ \ t &4##

=###ls #€frEr##4#s ,+f=w'tu= #i5${pd

^ Yv ^ lY Y\. Y I f #*FH o PENGESAHAN DALAM F--F - t- L-/L \ \Jr-.JX-r^ ^^^^ ^^ S9.tr4@gl''# DEDT.IJTnT\IATAN *S PERKHIDMATAN #

# Il--ll\I\ll.l.r-',j'vrLrr*1^r-\ g

esFg -f€€ t3*##.9€ =,E+{{:FEEeb €€dEEH€f

B O PEMBERIAN TARAF F# ^uL siry&@ T\T-trl r\Tf \T-1.\T &ffi BERPENCEI{ ## ut-.t- \'r- s^ \ v

ffi#ffid*FSre ffi@ffi#ffi#ffi*t lryws##ffi@-ffi@m6ffi a rY m.-r.--.^.YT ffiS T)T]T A T\TTT T1- A I\T TEI\IIDNIJ Fffi o PELANJIJTAN TEMPOH &s

- L t-Jt-l-( IL \dt \,-/ r- ^ ^a \ ^ #gtr

E PERCTJBAAN HF4 t-.i'/5.#&=#==-Fg':=*":rF: :3:f:*F ##gelg#ffi#ffisw#wsww#sw#g#ffiffiffiffiffiffiwtrffiwwffiffi#####g####F F[gE

== rrl

:

SENARAI SEMAK PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

BORANG SPP/I(OO2 _ PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

2. BORANG JADUAL KETIGA (i)

3. JADUAL KELIMA

4, SALINAN SIJIL INDUKSI

6 SALINAN SIJIL AKADEMIK

(SPM, STPM, IJAZAH DAN DIPLOMA PENDIDIKAN )

6 SALINAN SURAT TAWARAN PELANTIKAN

SALINAN SURAT PENGESAHAN PELANTIKAN

Catatan:- Sila pastikan ruangan bahaqian tarikh diisi bagi setiap borang berkaitan'

SALINAN

SALINAN

SALINAN

SALINAN

SALINAN

SALINAN

SALINAN

nEnEE

[]

E

lao

SENARAI SEMAK PELANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN

1. BORANG SPP/I(OO1 _ PELANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN

2 BORANG JADUAL KEEMPAT SALINAN

Catatan:- Sila pastikan ruangan Bahaqian Tarikh diisi bagi setiap borang berkaitan.

nn

SENARAI SEMAK PEMBERIAN TARAF BERPENCEN

1. BORANG SPP/I(OO3 - PEMBERIAN TARAF BERPENCEN SALINAN

2. BORANG JADUAL KEENAM SALINAN

SALINAN SURAT PENGESAHAN DALAM JAWATAN

Catatan:- Sila pastikan ruangan Bahagian Tarikh diisi bagi setiap borang berkaitan.

[]

nE

JADUAL KETIGA (i)

BORANG PERAKUAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

(peraturan 271

Saya dengan ini mengesahkan bahawa .

No. Kad Pengenalan ... .. . ... ... telah menjalankan

tugasnya dengan jujur, tekun dan berkebolehan dan saya berpuas hati dengan

sifat peribadi dan kelakuannya dan dengan ini memperakukannya untuk

disahkan dalam perkhidmatan mulai

Tandatangan Pengetua / Guru Besar

Nama Pengetua / G

Nama Sekolah

Tarikh

Nama Peg. PelajaraPengarah Pelajaran

Tarikh

uru Besar

Disokong Oleh :

Tandatangan Peg. Pelajaran Daerah / :

Pengarah Pelajaran Negeri

n Daerah I :

Negeri

. Tarikh ini diambitkira oteh Suruhaniaya Perkhidmatan Pelaiaran (SPP)

clalam menentukan tarikh PDP. Tarikh yang ditentukan oleh SPP adalah

muktamad

tr,3

Lampiran A

(Format ini perlu diisi oleh Ketua Jabatan yang memperakukantarikh PDP pegawai pada tarikh yang lain daripada tarikh pegawai

layak seperti contoh di para 6 (iii) surat Pekeliling Perkhidmatan.)

Saya memperakukan PDP pegawai di atas pada tarikh tersebut di JADUAL

KETIGA dan JADUAL KETIGA (i) kerana '..'.

Sekiranya Ketua Jabatan tictak memberikan sebarang penielasan, Suruhaniaya

Perkhia-matan Pelaiaran akan menentukan tarikh PDP nengikut kaedah yang

Ditetapkan.

Ix4

]ADIJAL KELIMA

BORANG OPSYEN

BAGI SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA MENGIKUTSUBSEKSYEN 6A (1)AKTA PENCEN 1980

(peraturan 35)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa ""'

No. Kad Pengenalan ..... .yang dilantik sebagai

dalam perkhidmatan

pada .

(tarikh) dengan ini bersetuju / tidak bersetuju * memilih SKIM KUMPULAN WANG

SIMPANAN PEKERJA.

2. Saya faham bahawa jika saya tidak memilih SKIM KUMPULAN WANG

sIMPANAN PEKERJA atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa

pilihan atau menyatakan apa-apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan

bor"ng opsyen ini mengikut peraturan yang ditetapkan, maka saya hendaklah

dimas-ukkan ke dalam skim berpencen mengikut akta Pencen 1980.


Yang benar,

(Tandatangan Pegawai)

Tarikh : ... ...

Disaksikan oleh :

(Tandatangan)

Tarikh : ... ...

Nama.

No. Kad Pengenalan :... .

Jawatan . ... ...

Potong mana Yang tidak berkenaan.

1:,5

JADUAL I{trENAM

PERAKUAN PEN'IBERIAN TARAF BERPENCEN

{peraturan 36)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa'......

No. Kad Pengenalan ..... ... telah disahkan dalam

jawatannya yang sekarang dan telah genap tempoh selama tidak kurang daripada

tahun perkhidmatan yang boleh dimasuk kira dan saya dengan ini

memperakukan pegawai ini untuk diberi taraf berpencen'

Tandatangan Pengetua I Guru Besar

Nama Pengetua / Guru Besar

Nama Sekolah

Tarikh


Nama Ketua Jabatan

Kemenierian / Jabatan

Tarikh

JADUAL KEEMPAT

BORANG PERAKUAN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN

I subperaturan 28 (4) ]

Saya dengan ini mengesahkan bahawa '..'.

No. Kad Pengenalan ... .. .. '. ' belum dapat diperakukan

untuk disyorkan bagi pengesahan dalam perkhidmatan dan dengan ini

mengesyorkan supaya tempoh percubaan pegawai ini dilanjutkan selama

..... bulan / tahun * dengan denda i tanpa denda *. Pegawai belum dapat

diperakukan bagi pengesahan dalam perkhidmatan atas sebab-sebab yang

berikut :

tidak hadir / gagal * dalam kursus induksi;

tidak hadir / gagal * dalam peperiksaan; (Sila nyatakan tarikh dan

keputusan pePeriksaan) ;

sebab-sebab lain :

t.

ii.

iii.


Nama Ketua Jabatan

Kementerian / Jabatan

(a)

(b)

(c)

==::r:g mana yang tidak berkenaan

SPP/K/OO1

5 U R U I-{ A. N J AYA P E R K H i D MATAilI P E LA.' A RA N I!1 A LAYS I A

BAHA,G lAru P E R KH i illtiATA. f'l

PELAT{J UTAN TEM POI.I P ERC [J BAAFI

ARAHAN

, 1 :).a srk.til lo-anq t, iJn"!'lr) nc-ngg-llalJ - da\'/allI urrAf t/a!PllI HlrAl'4/8lRU

Srla gunakan "HURUF BESAR"

Slla landakan i paclar yang bcrtanda *

Bcrang ini ftendaklah clikenrukakan rxelalui Ketua 'Jailatan

UNTUK KEGUhJAAN SPP

Tarikh ierima perakuan

.iavratan.

Krit-i

Tarikh Sural Ku ri

--T-t/\oa

Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan

a lllacluai Keempal bordasarkan Peraturan 2s P LI (A)

o I ja, inan Kenyataan Perkhrdmatarr yang d kemaskinr'

3ebab

UNTUK KEGUT{AAN

SPP

Senrakan dokumen.

u f-po, fl, u..b l]r,o. t--l'n,,

I\4A,KLUMAT PEMOHON

No Kad Pengenalatr

rl-T-f ili_ I ltNanra

IL

-L

3 Tarrkh Lahir 4. No Telefon birxbll

5. Jantina

[.7. Nama .

PERif iGATAN

Nama JaL:atan

Bandar

Faks Pelabat

taB

UNTUK KEGUNAAN SPP

4 Pelanjutarr Pertama

nru lai

tm [loenoa

I -l_[ ]Ianpauenoa

a Pelanjutan Kedua

rnulaiDenda

h inoo a

iln:rm flranpaDenda

Tarikh kelulusan Perr rusi/Timb. Pengerusi

BiI. KSJ

No. Calon

Muka surat

Lampiran

Catatan.

lli

llt

PERAKUAN PEMOHON

Saya nrengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benarDisediakan oleh:

Tandatangan

Nama:

Tarikh:

Cop Rasmi:

Nama:

Tarikh:

Disemak oieh:

Namai

Tarikh:

ahkan

Nama:

Tarikh:

Tarikh lantikan Pertanta


Tarikh lantikan tetap ke jav;atan sekarangruGreci iawatan sekaran

SEtsAB - SEBAB PELANJUTAN DIPERLUKAN


saya dengan ini menyokong permohonan pelanjutan tempoh percubaan pegawai

Saya luga mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumai yang dicaiaikan

adalah benar dan teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika

berlaku sebarang perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalarn borang ini.

Tandatangan

G@t-::

:#:PH:

Cop Rasmi:

taq

SU RU I-{AN JAYA P I RKH I D MATAN P =

LA-IARA T.J I\4ALAYS I,&

BAI-{AG IAN P ERKHi DIdIATAT

FENGESAH,qhI DALAM FERI{HIDMATAN

SPP/K/OO?

UI"{T{-]K KEGUNAATi

SPP

ARAHAN I-INTUK

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dak'l/al

It!TAMIBIRU

Sila gL;nakan "HURUF BESAR"

Sila iarrCakan I pada yang be rlanda *

PFRII.ISATAI.d

Borang ini hendaklah drkemukakan melalLii Ketua ianatan

Sila serlakan salirlan dokumen yang telah disalrkan:

d i lsnli.u', i"enyataan Ferkhidrnatan yang dikerras{ili'

. ]Bo,.nng -'Dp atas permohonan pega',var, senarat iLtgts c:n sr-.r'iila;'gai: leia',ai dl sekolah

Jadual l(etiga (P.lJ(A) 176) -Bcrang Pei',akuan Pe rgesahar Dalax Pe'i.n'o'matan

iadual Kelima (P U(A) 176) -Borang Opsyen KWSP

Saijnan sljii l(ursus lnduksi atau sijll Peperiksaan Perkhiomatan'

Eb

c

Semakan dokumen.

. fl,qou f lr,n.o i--,,ica l-lr'.,r,, iloo, l-l,r,u,u,i l-'l'u l-lr,.o,- l- l^a.. f--t"o"

(sekiranya Ketua .labatan gagal keixukakan De'akuen :DP al33;a r-'::""a1 ieian ieVal'i)

MAKLUMAT PIMOHON

1 No. Kad Pergenaran Earu 2. No. Kac nalan Lama lika ada)

1l ll li3. Narna

4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon bimbitI

6. Jantina

IiB. Nanra .

7 Enrel

: -:Ij

KEGUNAAN SPP

Nanra Jabatan

No. Telefon Peiabat

No. Faks Pejabat

llo

UNTUK KEGUNAAN SPPMAKLUMAT PERKHIDMATAN

1 Tarikh lantikan Peftama

lan sekarang

hingga

Tarrkh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan

Bahagian I

Bahagian ll

Bahagian lll

PERAKUAN PEMOHON

saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar

Tandatangan

Nama : CoP Rasmi:

Tarikh:


Pililrarr (Jaduai kelima)

Skim Pencen

Skinr KWSP

Tarikir PDP diieta

Tarikh kelulusan rusi/Timb. Pengerusi

BiI KSJ

No. Calon

Muka surat

Lampiran

UNTUK KEGUNAAN

sPp

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat

teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera

terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini'

yang dicatatkan adalah benar danjika berlaku sebarang perubahan

Disediakan oleht

Nama:

Tarikh:

Disernak oleh.

Disahkan oleh:

Tarikh:

Tandatangan

Nama :

Jawatan :

Jabatan ;

Tarikh:

Cop Rasmi

sFF/K/C03

S U R U f.I AN.,IAYA P E R K tr-I I E P'4ATAN P E LAJ ARAi{ MALAYS I,4

EAi..IAGIAN P ERKH i D MATAg\J

PEMBFRIAN TARAF BFRF€NCEFd

ARAHAhI

1 Slla rsikan boran.l illi lengan menggunakan dakwat

HiTAMi BIRU

2 S ia cunakan "HURUF BESAR"

3. S la tanciakan I'paCa yar:g bedanda '

U T'iTU K KEG L,' NAAi'] SP P

R,:tukan iail

ie::kh ierina perakuan

J a r,,.2 ia n

KL:,ij

Tariki Srrat Kuiri

l1I

i21"

I

i-ie:

PERIt'lGA{Ai,l

Borang irri lrendakiah cJikernukakan nlelaiui Keiua iabaiar

Siia seriakarr salinan i'Joirunren yang telah d:sairkan

n l_l,.raCrai Keenam peiaturan 36 P U.(A) 1;6/20C5 Scrang Perariuan Perirberian Tar"af BerpencenI

O I lSu irar" Ken,r:taan Perkhidmatan yang crken:as!: ri

2. No. Kad Pengenalan Lama ijrka ada)

l

4 Tarikh Lahir 5. No Telefon brmbil

6. Jantina 7 Errrel

[L []n ii

-l

Nama Jabatan

9 Alamat

Poskod

12 No Telefon Pejabattt14. No. Faks Pejabat

UI'ITUK KEGUh]AAi{

SPP

Sernakan dokunren

u -lnou [l r r.,ts-ttto lala i \r aie

s

I

I

lei

I

'-l Neaeri

-l

Ada i ltlaca

MAKLUIVIAT PTMCIHCIN.I

Kad Pengenalan Baru

tsandar

131

'i Taril<h lantikan Pertanra

2 Jawatan sekarang

Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang

Cuti tanpa gali

Tiada

a

Tarikh FTB ditet karr

Tarikh kelulusarr Pen rusi/Timb Pengerusi

BiI. KSJ

No. Calon

MLrka surai

Lamp ran

:Catatan

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar

teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang

perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.

Tandatangan

Nama .

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh:

Cop Rasmi:

UNTUK KEGUNAAN SPPMAKLUMAT PERKHIDMATAN

PERAKUAN PSMOHON

saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar

Tandatangan

Nama : CoP Rasmi:

Tarikh:

Disediakan oleh:

Nama:

Tarikh:

Disemak oleh:

Nama:

Ta rik h

Disahkan oleh:

Nama:

Tarikh:

PENGESAHAN KETUA JABA1AN

113

SULITLAMPIRAN'B'

Borang JPA (T) 1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan / i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERH.{TIAN:

1. Borang ini her-rdaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

1. I(ETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama

ii) No. Kad Pengenalan

iii) Jawatan/Gred

iv) Alarnat Tempat Beftugas

2. KETERANGAN MENGENAI I(ELUARGA

E[:]

Suami / IsteriNama No. kad Pengenalan Peker"jaan I Alamat

Majikan (Jika berkaitaa)

al

:t I -{*ak '?an_e_eungan

\ama Umur No.Kad Pengenalan(Jika berkaitan)

a)

b)

c)

d)

e)

lSlS

SULIT

=:c:qtJc=

i ;+i312F::7aa;;=.=i<d:;E:f

ie

q,uX;^

U

!z

z

a:-it

i gnLda

66=

;-tr-d!F9rqP* 9p- g E'==N-Y^o=dd

a

F:la

-o

()

bo

'o

F

cd

b0C)

o0

F

-o

b0

-o()6

&Lc.)

-o()E=o'o

I

o

o

!ob0

d

cdaq

trc)acd

cd

cd

63€d

a

o.

otr

C)

oti()9-

-od)aLC)

tr

*G)o

oz

3

zt-l

z14

ez

z=li-r

i-l:

t16

SULiT3. PENDAPATAI.{ BULANAN

i) Gaji

ii) Jumlah Semua Imbuhan

Tetap atau Elaun

iii) Sewa Rumah / Kedai

iv) Dividen (Nyatakan)

v) Lain-lain (Nyatakan)

Pegawai Suami/Isteri

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

J{]MLAH : RM RM

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah Jumlah Jumlah JumlahPinjaman I Bayaran Pinjaman I BayaranTanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan(RM) (RM) (RM) (RM)

i) Piniaman :

Perumahan

ii) PinjamanKenderaan

iii) CukaiPendapatan

iv) PinjamanKoperasi

v) Lain-Lair.r(Nyatakan)

Jumlah

135'

Si LIT

7.

!L LiT

f- FA-HG.{KL;AN PEGAWAI

Sava dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya rniliki serta tanggungan dan segala maklumal

yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mal1a-mana peraturan'

Tarikh :


URUS SETIA

Borang perisytiharan hafta pegawai

Ketua Jabatan.

telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk perlimbanga:t

Tarikh :

(Tandatangan Urus Setial

Nama: ......

Jawatan : ... ...


Saya telah mengarnbil maklum ke atas perisytiharan hafta pegawai ini mengikut Peraturan 10,

Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

8.

Tarikh :

(Tan dat an gan Ke tua J ab at an)

Nama : ... ...

Jawatan : ... ...

NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, Llrus setia hendaklah memastikan

satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat

pegawai ditukarkan.

fgT

SULIT

ST]LIT I,AMPIRAN'A'

BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHANKE ATAS PEMILIKAN HARTA

(Diisi dalam 3 salinan)

I. KETERANGAN MBNGENAI PEGAWAI

Nama

a,. Xo. Kad Pengenalan :" ' ' ' "

Jawatan/Gred

Alamat TemPat Beftugas

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Dengan ini mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan hafia saya seperti yar,g telah

diisy,tihar pada . . ... ... Saya membuat pengakuan ini selaras dengan keher-rdak

p"r.nggu,t 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil'3 Tahun 2002'

Tarikh :

( Tandatangan Pegawai)

URUS SETIA

Borang pengakuan tiada Perubahan

pertimbangan l{etua Jabatan'

ke atas pemilikan harla pegawai ini dikemttkakan untuk

Tarikh :...( Tandatangan Urus Setia)

Nama : .......Tawatan : ... ... .


Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini'

( Tandatangan Ketua Jahatan)

Nama : ... ...

Jawatan : . .. ... .

Tarikh

138

SULiT

SUL'TLAMPIRAN'C'

Borang JPA(T)02102

BORANG PERISYTIHARA}i PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN :

l.Boranginihendaklahdiisidenganlengkapdalam3salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara lotokoPi.

I. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama

ii) No. Kad Pengenalan

iii) Jawatan/Gred

iv) Alamat TemPat Befiugas

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah

Lengkap dan benar.


URUS SETIA

Borang perisl,tiharan pelupusan harla pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan

untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh :......(Tandatangan Pegawai)

SULIT

FJ)(U)

Cd

-o

()

Cdbo

P

F

?boOF.

b0

F

f=

=z|t

=Itrl

zt.l

zt"lzz

z

=

.i

tr)^b0 t--()v

!1 .

-v:=cd)-3

a)J**.-nilvLV(v-Lv

-U^*Fc0d"JitE l'c! d

(-) e .J ::A^cd- .4

:ril9d

cd.-=lr-OaA

ln:: \.)"_1

-!o-CdO

LA

d

-6̂:q

_c..YLU

!

cd

.E;boZ-E

6

=-

<ii

3

-0--:L

u-.>ofrc6trcd

-a!!Frr9a

c0^c,, All .-

p a-JFt*:

A\ ) v i

H*\grv

in

tsa

C)

SULIT

5. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pelisl4iharan pelupusan harta pegawai ir-ri mengikut

peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tataterlib) 1993.

(T an d at an gan Ke tua Jab at an)

Nama : ......

Jawatan :

NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah

memastikan satu salinan borang perisltiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua

Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

l.tt

SULIT

Lampiran A

BORANG PERMOHOruNru CUrI(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan

BERSALIN14 Tahun 2010)

(Ketua Jabatan)

1. Saya memohon menggunakan kemudahan Cuti Bersalin Awal selama. ....... hariiaitu mulai dari . hingga. ..Tarikh dijangka bersalin saya ialah pada

2. Saya memohon cuti bersalin selama ...... hari mulai . (Tarikh cutiBersalin awal ltarikh bersalin) hingga

3. Jumlah Cuti Bersalin yang telah diambil sehingga kini adalah sebanyakdaripada jumlah maksimum 300 hari.

4. Bersama-sama ini diserlakan dokumen sokongan daripada klinik / hospiial Kerajaanatau swasta yang mengesahkan tarikh dijangka bersalin / tarikh bersalin.

5. Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan pegawai:... ... .

Nama PegawaiTarrkh

Tandatangan Pengetua / Guru BesarNama PegawaiTarikh

KEGUNAAN PEJABATLULUS / TIDAK LULUS

CatatanTandatangan Ketua JabatanNamaJawatan:=r:kh

l{r

-

Lampiran B

Pengiraan Kelayakan Kemudahan Cuti Bersalin Bagi Pegawai Yang Telah MenggunakanKemudahan Cuti Bersalin Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 1998

Kelayakan Kemudahan Cuti Bersalin

Di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 14 Tahun 2010

Pegawai telah menggunakan kemudahan Cuti Betsalin sebanyakperkhidmatan seperti berikut:

- 300 hari

( hari)( hari)(... . hari)( hari)(... ... hari)

hari

hari dalam tempoh

'1.Cuti Bersalin kali

2.Cuti Bersalin kali



5 Cuti Bersalin kali

perlama mulai

kedua mulai

ketiga mulai

keempat mulai

kelima mulai

hingga .

hingga .

hingga .

hingga .

hingga .

Kemudahan Cuti Bersalin yang pegawai masih berkelayakan

ls3

LAMPIRAN B

PERMOHONA,N CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB 'C'

No. Kad Pengenalan:

.. .... ... No. Fail JPS:

Tarikh lahir:

Jawatan :

Kategori/Pangkat

Tarikh mula dilantik

Taraf jawatan(Sandaran/sementara/tetap dan berpencen)

Jenis cuti dipohon(Tanpa gajilseparuh gaji/tanpa rekod)

Tempoh cuti dipohon: (bil hari) mulai dari

hingga

Kelas-kelas mengajar sekarang:

iCatitkan matapelajaran- matapelajaran yang diajar bagi darjah/tingkatan)

10 Sebab-sebabhendakbercuti:

Nama

1'1, Nyatakan dimanakah anda akan berada ketika bercuti:

Tarikh:

Catatan:

Tandatangan pemohon:

. Permohonan hendaklah dibuat dalam 3 salinan sahaja

. Sila isikan borang dengan menggunakan HURUF BESAR

fLtr+

12. Ulasan dan laporan oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan

Pengarah Jabatan Pelajaran Negeri Sela.ngor/

Pegawai Pelajaran Daerah Petaling

Rujukan Jabatan/No. Fail JPS:

Tarikh

Catatan: Sila beri ulasansamada menyokong atau tidak.

Tandatangan:(Nama darn cop rasmi)

serta pandangan mengenai permohonan ini

Gunakan lampiran jikak perlu.

13. Ulasan dan pandangan oleh Pengarah JPS/Pegawai Pelajaran Daerah

Petaling

Rujukan jabatan:

Tarikh:

Catatan: Sila beri ulasansamada menyokong atau tidak-

Tandatangan:(Nama dam cop rasmi)

serta pandangan mengenai permohonan ini

Gunakan lampiran jikak pertu.

Itf s

14. Rujukan Kementerian: KP(PP)

Cuti . selama

hari mulai hingga

diluluskan/tidak diluluskan sila caiatkan kelulusan ini dalam penyata

perkhicimatan dan penyata cuti pegawai ini'

Tarikh

t+a

borang permohonan

Documents