kit pendaftaran kit pendaftaran mengandungi borang-borang ... bil. rujukan jenis borang 1. borang 1

Download KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1

Post on 30-Aug-2019

31 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • LAM-PT03-01g

    Jun 2012

    KIT PENDAFTARAN

    Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

    Bil. Rujukan Jenis Borang

    1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar

    2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar

    3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan

    4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Dadah

    5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin

    6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung

    7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu

    NAMA

    NO KP NO TELEFON

    KURSUS/PROGRAM

    AMBILAN KUMPULAN

    MENTOR

  • Borang 1

    Jun 2012

    Gambar

    BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan)

    A. Progam Yang Diikuti

    Program Bidang

    Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

    B. Maklumat Diri

    Nama No. KP

    Kaum Jantina Agama Bilangan Anak Dalam Keluarga

    Anak Yang Ke Berapa?

    Tarikh Lahir Tempat Lahir Taraf Perkahwinan

    Nama Suami/Isteri (Jika Berkahwin)

    Pekerjaan Suami/Isteri

    Alamat

    Poskod/ Bandar

    Negeri No. Telefon

    C. Maklumat Penjaga

    Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

    Nama

    No. Kad Pengenalan

    Pekerjaan

    Alamat

    Poskod/Bandar Dan Negeri

    No. Telefon

    D. Maklumat Penjamin

    Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

    Nama

    No. Kad Pengenalan

    Pekerjaan/Jawatan

    Pendapatan Sebulan

    Alamat Pejabat

    Poskod/Bandar Dan Negeri

    No. Telefon Pejabat

  • Borang 1

    Jun 2012

    Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

    Alamat Rumah

    Poskod/Bandar Dan Negeri

    No. Telefon Rumah

    E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

    Nama Hubungan Dengan Pelajar

    Alamat

    Poskod/Bandar

    Negeri No. Telefon

    F. Kelayakan Akademik

    SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

    Tahun Tahun Tahun

    Pangkat Angka Giliran Angka Giliran

    Angka Giliran Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

    KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

    Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

    Ujian Lisan BM Lulus/Gagal

    G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

    Tahun Nama Sekolah Sukan/ Permainan Kelab/

    Persatuan Unit

    Beruniform

  • Borang 1

    Jun 2012

    H. Pengalaman Bekerja

    Tahun Jawatan Majikan Gaji

    I. Pengakuan Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar. Disemak oleh Mentor, _________________________ ________________________ (Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor) Nama:

    * Potong yang tidak berkenaan.

  • Borang 2

    Jun 2012

    SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

    Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................ Alamat: ....................................................................... .................................................................................... Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ........................ No. KP ................

    ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ......................

    No. KP ................ dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak

    Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar

    anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan

    perguruan di institut tersebut.

    Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

    ...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

  • Borang 3

    Jun 2012

    SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

    Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................ Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya ...................... No. KP ................

    ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama .....................

    No. KP ................ pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... bersetuju memberi kuasa, tanpa

    sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah,

    Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden

    atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital

    Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya

    yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

    Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

    ...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

  • Borang 4

    Jun 2012

    SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)

    Saya .................... No. KP ................

    yang beralamat di ...........

    .........................................

    Program ......................................... Bidang ...............

    dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

    (i) Saya bukan penagih dadah;

    (ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan

    di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;

    (iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

    Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di

    dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju

    menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar

    pengakuan.

    Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu

    (nama pelajar) .............................................

    di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... pada .......

    .................................................... .................................................... Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Di hadapan, Di hadapan, .................................................... .................................................... Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________ Cap: Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

  • Borang 5

    Jun 2012

    BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)

    A. Maklumat Pelajar

    Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

    Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________

    Bidang: ___________________________________ B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

    Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________

    __________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________ C. Pengakuan Pelajar

    Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

    _________________ Tandatangan Pelajar Tarikh

    D. Pengesahan Penjamin

    Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________

    No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan

    dalam pengetahuan kami.

    .......................................................... ..........................................................

    Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

    Nama: __________________________ Nama: __________________________

    No. KP: _________________________ No. KP: _________________________

    Tar