BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN

NEGERI

JANTINA

KUMPULAN UMUR

Nama Pemain

Alamat Pemain

(Alamat Rumah )

No. Surat Beranak No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran UPSR Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya

juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain

untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar No. Telefon Sekolah : / Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :

No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :No. KP : Cop Rasmi:Jawatan :Tarikh : Tarikh:

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

RO1

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN/SUKAN HOKI

ZON A

JANTINA PEREMPUAN

KUMPULAN UMUR U12

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 AWANGKU SYAHRUDIN JURULATIH SK ST ANDREW

2

3

4

5

6

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD/S.BERANAK SEKOLAH

1 FERNANDYA AMYLIANA MIKE 030626-13-0286 SK ST ANDREW

2 NUR SYAMIMI BT ASAN 030727-13-0568 SK ST ANDREW

3 NUR QAISARA BATRISYA ZULKEPLEE 030110-13-0074 SK ST ANDREW

4 ANISA BT ROSLAN 030320-13-0400 SK ST ANDREW

5 SITI AISHAH BT MOHD NOR AR041100 SK ST ANDREW

6 FADZYATUL AMEERA BT ABDULLAH 041216-13-1220 SK ST ANDREW

7 SALIHAH BT ABDUL AZIZ 040605-13-0868 SK ST ANDREW

8 NUR SALINA BT SEKAWI 040727-13-0612 SK ST ANDREW

9 EFA AZHA BT PELIT 030416-13-1184 SK ST ANDREW

10 HANIM BT SAPIEE 031004-13-1262 SK ST ANDREW

11 NUR FAIZAH BT GARUNDI 030521-13-1602 SK ST ANDREW

12 DAYANG NUR FARAH BT MOHD SABINI 040417-13-0166 SK ST ANDREW

13 PUTRI NORSUHAIRIN BT ABU BAKAR 041119-13-0816 SK ST ANDREW

14

15

16

17

18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.

Pengurus Pasukan Guru Besar / Penolong Kanan Ko Kurikulum

Nama : AWANGKU SYAHRUDIN Cop Rasmi:No. KP :800105-13-5223 Tarikh : 19.03.2014Tarikh : 19.03.2014

RO2

BORANG MAKLUMAT PEMAINPERMAINAN/SUKAN HOKIZON AJANTINA PEREMPUANKUMPULAN UMUR 12 KEBAWAH

PEGAWAI PASUKANBIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN

1 800105135223 AWNGKU SYAHRUDIN SK ST ANDREW 138087532 JURULATIH KELAS C

2

3

4

5

PEMAINBIL NO.JSY NO.S/BERANAK NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN

1 FERNANDYA AMYLIANA MIKE SK STANDREW CAPTAIN

2 NUR SYAMIMI B ASAN SK ST ANDREW PLAYER

3 PUTRI NORSUHAIRIN ABU BAKAR SK ST ANDREW PLAYER

4 NUR QAISARA BATRISYA ZULKEPLEE SK ST ANDREW PLAYER

5 ANISA ROSLAN SK ST ANDREW PLAYER

6 SITI AISHAH MOHD NOR SK ST ANDREW PLAYER

7 FADZYATUL AMEERA ABDULLAH SK ST ANDREW PLAYER

8 SALIHAH ABDUL AZIZ SK ST ANDREW PLAYER

9 SALINA SEKAWI SK ST ANDREW PLAYER

10 EFA AZHA PELIT SK ST ANDREW PLAYER

11 HANIM SAPIEE SK ST ANDREW PLAYER

12 NUR FAIZAH GARUNDI SK ST ANDREW PLAYER

13 DAYANG NUR FARAH MOHD SABINI SK ST ANDREW GOAL KEEPER

14

15

16

17

18

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Guru Besar/ Penolong Kanan Ko Kurikulum SSM: Sekolah Sukan Malaysia

Nama awngku syahrudin Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri

No. KP 800105135223 Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah

Tarikh : LAIN: Sekolah lain drp di atas

RO3

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN

NEGERI SELANGOR

JANTINA

KUMPULAN UMUR

Nama Pemain

Alamat Pemain

(Alamat Rumah )

No. Kad Pengenalan No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran PMR/SPM Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya

juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain

untuk pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua No. Telefon Sekolah : / Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :

No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :No. KP : Cop Rasmi:Jawatan :Tarikh : Tarikh:

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

MO1

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN/SUKAN

NEGERI SELANGOR

JANTINA

KUMPULAN UMUR

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1

2

3

4

5

6

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama : MOHD MUSA B SALLEH Cop Rasmi:No. KP : 740611-11-5485 Tarikh :Tarikh :

MO2

BORANG MAKLUMAT PEMAINPERMAINAN/SUKAN

NEGERI SELANGORJANTINA

KUMPULAN UMUR

PEGAWAI PASUKANBIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN

1

2

3

4

5

PEMAINBIL NO.JSY NO.MYKAD NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri SSM: Sekolah Sukan Malaysia

Nama : Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri

No. KP : Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah

Tarikh : LAIN: Sekolah lain drp di atas

MO3