8/14/2019 Borang Cuti Tanpa Rekod 3C

1/3

1

BORANG 3C

BORANG PERMOHONAN CUTI

Alamat Pemohon : Telefon (Pejabat):

(Rumah) :

D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,Ruj. Kami :

96000 SIBU, SARAWAK.Tarikh :

Kepada :Pengarah Pelajaran,Jabatan Pelajaran Negeri Sarawak,KUCHING.( u.p. Unit Kemudahan,

Sektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunan )

1. JENIS CUTI :

2. MAKLUMAT PEMOHON

2.1 Nama Pemohon :

2.2 No. Fail Peribadi :

2.3 No. Kad Pengenalan :

2.4 Jawatan :

2.5 Kategori :

2.6 Tarikh Mula Bertugas :

2.7 Tarikh Pelantikan ke Jawatan sekarang :

( Bagi PPP, tarikh pelantikan oleh SPP )

2.8 Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang :

2.9 Kelas yang diajar sekarang :

( jika kelas peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakansesalinan Jadual Waktu Mengajar )

3. MAKLUMAT CUTI

3.1 Tarikh Cuti yang dipohon : Dari hingga

3.2 Tempoh (bilangan hari) Cuti yang dipohon : hari

( Termasuk Cuti Hujung Minggu, Cuti Umum, Cuti Sekolah jika berkenaan )

CUTI TANPA GAJI / CUTI SEPARUH GAJI / CUTI TANPA REKODDi bawah Perintah Am Bab C

8/14/2019 Borang Cuti Tanpa Rekod 3C

2/3

2

3.3 Sebab cuti ini diperlukan :

3.4 Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti) :

( Jika ada perubahan, Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar hendaklah membuatlaporan tentang tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas )

3.5 Cuti yang pernah diluluskan sebelum ini.(Sila senaraikan jenis, tarikh dan tempoh cuti berkenaan. Gunakan kertas berasingan,jika perlu )

Bil. Jenis Cuti Dari Hingga Bil. Hari

1

2

3

4

5

6

3.6 Sekiranya pemohon menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila catatkan namapegawai yang mengambilalih tugas pemohon semasa pemohon mengambil cuti di atasdan lampirkan nota Serah Tugas Sementara.

4. PERAKUAN PEMOHON :

4.1 Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan betul.Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan / atau tidak betul, pertimbanganterhadapnya akan dihentikan dan / atau sebarang kelulusan tentangnya ditarik-balik.

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

PERHATIAN

(I) Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah dan pihak yang membuatperakuan seterusnya.

(ii) Kecuali dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah sampai di Jabatan ini

seberapa awal yang boleh tetapi tidak kurang dari 1 (satu) bulan.

(iii) Salinan dokumen / surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama.

(iv) Jenis Cuti sebenarnya (berdasarkan alasan / penerangan yang diberi) akan ditentukanolah Jabatan ini.

8/14/2019 Borang Cuti Tanpa Rekod 3C

3/3

3

5. ULASAN DAN PERAKUAN KETUA PEJABAT / PENGETUA / GURU BESAR

Pengarah Pelajaran Sarawak,Jabatan Pelajaran Negeri,Kuching.

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

Ulasan tambahan :

Tarikh :

Nama, Tandatangan & Cop KetuaJabatan / Pengetua / Guru Besar

6.ULASAN DAN PERAKUAN PEGAWAI PELAJARAN GABUNGAN BERKENAAN /PEGAWAI PELAJARAN DAERAH KECIL (UNTUK SEKOLAH RENDAH SAHAJA)

Pengarah Pelajaran Sarawak,Jabatan Pelajaran Negeri,Kuching.

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

Ulasan tambahan :

Tarikh :

Nama dan Tandatangan(Pegawai PPG / PPDK)