BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

i.

ii. Hendaklah disemak terlebih dahulu oleh Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh Pengetua / Guru Besar.

iii.

1. NAMA SEKOLAH : SK SERI PADANG SARI

2. NAMA PENGETUA / GURU BESAR : TN. HJ. MOHD ZAKARIA BIN MARSAM

3. : EN. MOHD KHAIRUL AZIAN BIN MAHBOB

4. NO. TELEFON ( Ketua Rombongan ) : 013-748 3341

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

1 TN. HJ. MOHD ZAKARIA BIN MARSAM L 650115-01-5953

2 EN. MOHD KHAIRUL AZIAN BIN MAHBOB L 751019-01-6561

3 EN. MOHD ROHAIZAD BIN SADIKON L 871203-01-2207

4 EN. ZAINAL ABIDIN BIN REDUAN L 640801-01-5815

5 PN. NOOR LAILI BINTI BORHAN P 760323-06-5012

6 PN. MAWARINA BINTI HASETH P 830126-01-6562

7 PN. ANIZAH BINTI ASLAM P 691103-01-6052

8 PN. NAINANI BINTI IBRAHIM P 790707-11-5362

9 PN. NURUL IZZATI BINTI YA'COB P 890926-01-5204

4. TUJUAN MELANCONG :

5. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH / PELANCONGAN / DAN LAIN-LAIN( potong yang tidak berkenaan )

6. NO. PENDAFTARAN BAS / KENDERAAN : JNQ 2727

7. BILANGAN PELAJAR : PEREMPUAN : 16 LELAKI : 15

8. BILANGAN GURU : PEREMPUAN : 5 LELAKI : 4

9. NAMA PENYELARAS LAWATAN : PN. MAWARINA BINTI HASETH

10. NO. TELEFON : 019-732 4020

Borang permohonan ini hendaklah dihantar 4 salinan bagi setiap satu permohonan lawatan yang mengandungi 44 peserta beserta satu salinan Kertas Kerja Lawatan.

Surat iringan permohonan dihantar ke :Pejabat Pendidikan Daerah Johor Bahru ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan Sekolah PPD JB )

GURU BERTANGGUNGJAWAB( Ketua Rombongan )

KG PT KARJAN, SRI MEDAN, 83400 BATU PAHAT, JOHOR NO 116, JLN GEMILANG 2, TMN BUKIT FLORA, BATU PAHAT, JOHOR.KG PT HAYLAM, SENGGARANG, BATU PAHAT, JOHORNO. 16, JLN SS 11, TMN INDUSTRI SRI SULONG, BATU PAHATNO 7, JLN SS41/A, TMN INDUSTRI SRI SULONG, BATU PAHAT, JOHORD54, KG PT OTHMAN, PT SULONG, 83500 BATU PAHAT, JOHORKG BATU PUTEH, MUKIMIV, BATU PAHAT, JOHOR

KG PT ABD RAHMAN, SPG KIRI, MUKIM IV, BATU PAHAT, JOHORNO 78-5, KG PT SERONG, SARANG BUAYA, BATU PAHAT, JOHOR

Memberi peluang kepada pelajar mengenali dunia luar dan merasai sendiri kemajuan yang ada di negara.

Telah Disemak pada :

BAHAGIAN B

PROGRAM LAWATAN

Tarikh Masa

10/16/2015 6.00 AM Masjid Putrajaya, Putrajaya Putrajaya

7.00 AM Lawatan Sekitar Putrajaya Putrajaya

10.00 AM Menaiki Monorail Kuala Lumpur

12.30 PM Kid Zania, Damansara, Kuala Lumpur Petaling Jaya, Selangor

5.30 PM Bertolak ke Melaka Kuala Lumpur

8.00 PM Ayer Keroh, Melaka (Makan Malam) Melaka

Tempat Yang Dilawati(Catatkan nama tempat dan negeri yang

berkenaan )Nama dan Alamat Penuh Tempat

bermalam

BAHAGIAN C

1. PUNCA KEWANGAN

1.1 Kutipan Peserta : RM 4,650.00

1.2 Kutipan Guru : RM 1,080.00

1.3 Sumbangan dan Punca Lain : RM 1,000.00

JUMLAH RM 6,730.00

2. PERBELANJAAN ( RM )

2.1 Tambang Bas / Pengangkutan : RM 1,200.00

2.2 Penginapan :

2.3 Tiket Masuk / Bayaran Aktiviti : RM 4,373.00

2.4 Makanan / Minuman : RM 1,000.00

2.5 Insuran : RM 157.00

2.6 Perkhidmatan Jurupandu :

JUMLAH RM 6,730.00

3. Nama dan alamat Pegawai / Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang :

Nama Penuh No. K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

Pn. Anizah binti Aslam 691103-01-6052 46 Guru Kg. Batu Puteh, Mukim IV, 83000 Batu Pahat, Johor

BAHAGIAN D

SENARAI NAMA PELAJAR

Bil Nama Penuh Jantina No. K/P Alamat Tempat Tinggal

1 Mohammad Id'din bin Mohd Nor L 030704010299 6

2 Muhammad Ilyas bin Sabren L 031229010349 6

3 Muhammad Roogid bin Sazali L 030714010583 6

4 Nur Firdaus bin Ismail L 030531011081 6

5 Mohammad Ikhwan bin Suhaimi L 040707010429 5

6 Muhammad Adam bin Abu Bakar L 041003011399 5

7 L 040130010247 5

8 Abu Sufian bin Razali L 051025010361 4

9 Mohamad Daniel bin Saiin L 050803011789 4

10 Mohamad Haikal bin Taslim L 050820011043 4

11 L 050421010289 4

12 L 051129011043 4

13 Shaiful Amri bin Abdul Kadir L 050309011193 4

14 Muhammad Aqil bin Abu Bakar L 081111011413 1

15 Hezry Iskandar bin Mohd Farid L 091107010425 Pra

16 Eleeya Insyirah binti Halus P 031219011364 6

17 Iryani binti Razuki P 030520011462 6

18 Nur Hanis binti Zainal Abidin P 031010011590 6

19 Nur Syafiqah binti Mohd Nor P 030605140610 6

20 Nurafiqah Adlina binti Junaidi P 030206010472 6

21 Nurizzah binti Nizam P 030324010692 6

22 Nursyuhada binti Mohd Hamidi P 030330011392 6

23 Siti Aishah binti Azlan P 030619010892 6

24 Siti Hajar binti Mastor P 030929010062 6 Kg Padang Sari, Batu Pahat

25 Mimie Haleda binti Shahril P 041230011014 5

Darjah / Tingkatan

D77, Kg Padang Sari, Batu Pahat

D1, Kg Padang Sari, Batu Pahat

No. 2, Lrg Hj Yatim, Kg Padang Sari, Batu Pahat

L12, Kg. Padang Sari, Batu PahatTL 10, Kg Pt Ju Darat, Tongkang Pechah, Batu PahatD83, Kg Batu Puteh, Spg 5, Batu Pahat

Muhammad Fauzi Azzrafiq bin Jaslan

D53, Kg Padang Sari, Batu PahatNo. 22, Jln SS 34/A, Tmn Industri Sri Sulong, Batu PahatL13, Kg. Padang Sari, Batu Pahat

No. 26, Kg Asam Kumbang, Batu Pahat

Muhammad Hariz Syahmi bin Ahmad Karzan

D40, Kg Padang Sari, Batu Pahat

Muhammad Iqbal Ashraf bin Mohd Yusof

No. 35, Kg Pt Hj Ibrahim, Batu PahatNo. 26, Jln SS 31, Tmn Industri sri Sulong, Batu PahatD83, Kg Batu Puteh, Spg 5, Batu Pahat

D54, Kg Pt Othman, Pt Sulong, Batu Pahat

D43, Kg Padang Sari, Batu Pahat

L31, Kg Padang Sari, Batu PahatNo. 16, Jln SS 11, Tmn Industri Sri Sulong, Batu PahatL18, Kg Padang Sari, Batu Pahat

L25, Kg Padang Sari, Batu PahatNo. 24, Jln SS11, Tmn Industri Sri Sulong, Batu PahatNo. 29, Kg Pt Awang, Batu Pahat

No. 67, Kg Separap, Batu Pahat

No. 4, Lrg Hj Yatim, Kg Padang Sari, Batu Pahat

26 Nur Suhailah binti Daud P 040829010646 5

27 Nurul Natasa Syazreen binti Ramli P 040808011172 5

28 Siti Nuraisyah binti Abd Karim P 040119011054 5

29 Maizatul Amirah binti Mu'min P 051209010382 4

30 P 071011011134 2

31 Fatin Nurhaziqah binti Faisal P 071205010316 2

No. 25, Kg Pt Awang, Batu PahatNo. 6, Jln SS 27/A, Tmn Industri Sri Sulong, Batu PahatL19, Kg Pt Hj Rasul, Batu Pahat

D61, Kg Pt Othman, Pt Sulong, Batu Pahat

Adlina Batrisya binti Mohd Khairul Azian

No. 116, Jln Gemilang 2, Tmn Bukit Flora, Batu PahatNo. 7, Jln SS 41A, Tmn Industri sri Sulong, Batu Pahat

BAHAGIAN E

Perakuan Guru besar / Pengetua :

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii)

( Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselamatan )

( Tandatangan Pengetua / Guru besar )

Nama Penuh :

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah :

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

Saya dengan ini memperaku bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

BAHAGIAN F

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. Nama Sekolah : SK SERI PADANG SARI

2. Telefon / Fax : 07-413 1255

3. Insuran Takaful dibayar pada : IR SOLUTIONS No. Resit Rasmi : 110

4. Lokasi Sekolah : Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan : 16 OKTOBER 2015

6. Bilangan Pelajar : 31

7. Nama Guru : MAWARINA BINTI HASETH

8. No. Telefon Bimbit : 019-732 4020

9.

9.1 Sains Teknologi : 1

9.2 Mercu Tanda : 1

9.3 Galeri :

9.4 Sejarah :

9.5 Kesenian / Kebudayaan :

9.6 Lain-Lain : 1

10. Waktu Lawatan : Sekolah / Cuti Sekolah Kali ke :

11. Penganjuran Kelab / Persatuan : SK SERI PADANG SARI

12. Taburan Peserta

Bil TerlibatLelaki Perempuan Jumlah

M C I M C I M C I

4 5 9

Murid 15 16 31

Jumlah 19 21 40

Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan √ pada yang berkaitan ) :-

Guru / Staf Sokongan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :

Permohonan di atas * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.

KELULUSAN PERMOHONAN LAWATANDALAM DAERAH / DALAM NEGERI

No. Siri :

Pengetua / Guru Besar

STATUS KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN

A. PERMOHONAN DILULUSKAN

( ) Ketua Rombongan( ) Tarikh Lawatan( ) Tempat dilawati( ) Semua wang kutipan hendaklah dimasukkan ke dalam Akaun SUWA sekolah

B. PERMOHONAN TIDAK DILULUSKAN

( ) Tempoh permohonan kurang 4 minggu ( Dalam negeri ) / 3 bulan ( luar negara ).

( ) Tiada Perakuan / Cop Rasmi / Tanda Tangan Asal Guru Besar / Pengetua.

( )

( ) Tiada senarai nama pelajar / guru pengiring ( kadar 10 murid seorang guru ).

( ) Bilangan maksimum peserta lawatan sebuah bas 44 orang sahaja.

( )

( ) Jika melibatkan lebih dari sebuah bas, gunakan set permohonan berasingan.

( ) Lampirkan 1 salinan kertas kerja untuk Lawatan Dalam Negeri (PPD Sahaja)

( )

( ) Tiada semakan penyelaras lawatan sekolahSekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

( )Pegawai Pendidikan Daerah Johor Bahru

Borang Permohonan tidak mencukupi ( Asas 4 salinan untuk satu bas / permohonan ).

Tiada dinyatakan tarikh lawatan / program lawatan / tempat bermalam (jika berkaitan)

Jurulatih bertauliah yang memiliki sijil diiktiraf.( Aktiviti yang melibatkan air atau aktiviti luar yang memerlukan pengawasan rapi dari pihak yang berkelayakan )

Pejabat Pendidikan Johor BahruJohor

PERINGATAN : SURAT KEBENARAN INI HENDAKLAH DI BAWA OLEH KETUA ROMBONGAN

Peraturan-peraturan yang terdapat di sebelah belakang Borang Kelulusan ini hendaklah difahami dan dipatuhi.