borang anna

Download Borang anna

Post on 06-Jul-2015

118 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1. Lampiran 1BORANG LOG BOOKRE-SERTIFIKASI APOTEKERNama : ANNA SINGGIH D.P.P.,S.Farm.,AptNomor Anggota : ..........Borang ini berisi :1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker4. Borang Rencana Pengembangan Diri

2. Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !Kepada Yth.Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan TengahMelalui PC IAI Kab/Kota PalangkarayaDiTempatDiterima tanggal : .....................( diisi oleh petugas )Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :1. Nama Lengkap,gelar : Anna Singgih D.P.P.,S.Farm.,Apt2. Tempat / Taggal lahir : Kuala Kapuas, 22 Oktober 19853. No.KTA IAI :4. No.KTP : 62710362108500025. Alamat lengkap (sesuaiKTP)6. No.Handphone : 0856510000277. Alamat email : annasinggih_apt@yahoo.com8. Tempat praktek , : Alamat JadwalUPTD.PUSKESMASPAHANDUT9. No. STRA : 19851022/STRA-UGM/2008/218019 Berlaku s.d: 22 /1010. No. Sertifikat Kompetensi : 00.0015/PP.IAI/V/2011 Berlaku s.d: 08 /0511. No. Rekomendasi IAI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / ..12. PC-IAI asal : PalangkarayaUntuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :1) Fotocopy KTP yang masih berlaku2) Fotocopy KTA yang masih berlaku3) Fotocopy STRA yang masih berlaku4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)9) Rekapitulasi Perolehan SKP10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio PembelajaranDemikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.PC IAIKAB/KOTA PALANGKARAYAatauPENG. HIMPUNAN SEMINAT.........................Lampiran 2BORANG REGISTRASIRE-SERTIFIKASI APOTEKER:Jl.Bukit Indah II, Palangkaraya, Kalimantan Tengah1) Jl. Dar mosugondo No.001, Palangkaraya,Kalimantan TengahAda, lampirkan2) Ada, lampirkan3) Ada, lampirkan/2016/2016Mengetahui,ttdNAMA LENGKAP,GelarPalangkaraya,..........................................Pemohon,ttdANNA SINGGIH D.P.P.,S.Farm.,AptPedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2 3. BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKERNo. Sertf Kompetensi : 00.0015/PP.IAI/V/2011 Tgl. Terbit : 08 Mei 2011No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ........................Nama Apoteker : Anna Singgih D.P.P.,S.Farm.,AptNo. Anggota IAI : .................................................Tempat Praktik : UPTD.PUSKESMAS PAHANDUTBulan : MeiTahun : 2011No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....)Lama Praktik( jam)Tanda Tangan1 Senin, 9 Mei 2011 07.00 11.00 WIB 42 Selasa, 10 Mei201107.00 11.00 WIB 4Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 33..30Total Jam Praktik :Mengetahui,ttdNAMA VERIFIKATOR*Pengurus Cabang*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan TindasanInformed Consent Pasien 4. Lampiran 3BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKERNo. Sertf Kompetensi : ............................................ Tgl. Terbit : ........................No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ........................Nama Apoteker : .................................................No. Anggota IAI : .................................................Tempat Praktik : .................................................Tahun : .................................................No Bulan Jumlah Jam1 Januari2 Februari...12 DesemberTotal Jam PraktikMengetahui,TtdNAMA VERIFIKATOR*Pengurus Cabang*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan TindasanInformed Consent Pasien.Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4 5. Lampiran 4BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKERIsilah dengan lengkap dan sebenarnya :A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)1. Nomor Sertifikat2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat3. Tempat dan tanggal lahir4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)B. Dokumen Pendukung1. Nomor STRA, tanggal berakhir2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhirC. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat KantorIUtama :Lainnya :IIUtama :Lainnya :IIIUtama :Lainnya :IVUtama :Lainnya :VUtama :Lainnya :Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5 6. D. Tempat dan Jadwal Praktik1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E1(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi KolomE1(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E32. Alamat Tinggal ......................................................................................3.Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKAPerkiraan jarak rumahke tempat praktiki. .................................................... ........................ ..........................ii. .................................................... ........................ ..........................iii. .................................................... ........................ ..........................Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 64.Hari KerjaJam Buka - Jam TutupOperasional FasilitasLama Praktik ( jam) KeteranganSeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMingguTOTAL :E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan KefarmasianNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Kehadiran Standar Prosedur Operasional (SPO) Daftar Tilik Skrining Resep PMR Informed Consent2) Melakukan Tinjauan Kasus3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO4) Menjadi Pendamping Minum Obat5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien(Minimal 10 Orang)6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang) Penyaji Peserta Aktif7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)8) Terlibat Dalam Pokja KefarmasianJUMLAH SKP-PRAKTIK : 7. E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi KefarmasianNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Melakukan Penyimpanan Yang Baik2) Melakukan pelatihan CDOB3) Melakukan prinsip dasar seleksi4) Melakukan Inventory Control Management5) Melakukan pengadaan yang baik dan benar6) Melakukan monitoring dan pengawasan suhudan kelembaban tempat penyimpanan7) Melakukan perawatan peralatanpenyimpanan (refrigerator dsb)8) Melakukan tindakan pencegahan danpengendalian resiko / Corrective ActionPreventive Action9) Melakukan penyimpanan yang baik danbenar untuk penyimpanan yang diaturperaturan (Narkotika dan Psikotropika)10) M elakukan penanganan obat khusus(sitostatika, narkotika, psikotropika)11) M elakukan pencegahan pencurian12) M elakukan distribusi dan transportasi yangbaik13) M elakukan analisa dan verifikasi pemesananoleh pelanggan14) M elakukan pengelolaan obat rusak dankadaluwarsa15) M elakukan pemusnahan obat16) M elakukan penanganan obat kembalian danobat yang ditarik17) M elakukan informasi tentang obat yangditarik kembali18) M elakukan upaya pencegahan penyalahgunaan dan pemalsuan obat19) M elakukan tata kelola administrasi danpelaporanJUMLAH SKP-PRAKTIK :Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7 8. E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)Bagian Pengawasan MutuNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Melakukan uji laboratorium dan validasimetoda analisa2) Melakukan uji stabilitas3) Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik4) Melakukan Inspeksi Diri5) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi6) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi7) Melakukan UKK dan K3 (EHS)8) Melakukan Penyusunan Data PendukungUntuk RegistrasiJUMLAH SKP-PRAKTIK :BagianPemastian MutuNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Melakukan penyelidikan kegagalan,penyimpangan bets, prosedur pengolahandan pengemasan ulang2) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas DanSertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB3) Melakukan Inspeksi Diri4) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi5) Melakukan Penilaian Pemasok6) Melakukan Pengelolaan PengendalianDokumenJUMLAH SKP-PRAKTIK :BagianProduksiNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Memahami Desain Formula2) Melakukan Penanganan Bahan/Material3) Melakukan Proses Pembuatan Obat4) Melakukan UKK dan K3 (EHS)5) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas DanSertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB6) Melakukan Inspeksi Diri7) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi8) Melakukan Pengendalian PerubahanJUMLAH SKP-PRAKTIK :Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8 9. Bagian Penelitian dan Pengembangan ProdukNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Memahami Formulasi2) Memahami Teknologi Farmasi3) Melakukan Pengembangan Bahan KemasPedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 94)Melakukan Penyusunan Data PendukungUntuk RegistrasiJUMLAH SKP-PRAKTIK :Bagian Managemen PersediaanNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1)Melakukan Pengadaan Bahan, Barang UntukProduksi2)Melakukan Pengelolaan Gudang danPengelolaan Penyimpanan3)Melakukan Production Planning AndInventory ControlJUMLAH SKP-PRAKTIK :Bagian Regulatory and Product InformationNo. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1) Melakukan Proses Penilaian/Registrasi Produk2)Menerapkan, Mensosialisasikan, MenyusunPeraturan Dan Ketentuan3) Melakukan Proses Sertifikasi4) Melakukan Informasi Produk Kepada Klayan5)Melakukan Proses Permohonan Izin DanMelakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik6) Melakukan Pelaporan MESO7)Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,Obat Kembalian Dan Pe