borang ‘a' bil - kupu-sb.edu.bn pelajar hep/biasiswa... · 15 adakah pernah memohon biasiswa...

1

KOLEJ UNIVERSITI PERGURUAN UGAMA SERI BEGAWAN

BORANG PERMOHONAN

MENDAPATKAN BIASISWA KERAJAAN

UNTUK BELAJAR KE KOLEJ UNIVERSITI PERGURUAN UGAMA SERI BEGAWAN

NAMA PEMOHON

BILANGAN KAD

PENGENALAN

WARNA

KURSUS YANG DIIKUTI

PERINGKAT KURSUS/PROGRAM

BIL:

Gambar

Terbaru

Ukuran Passport

SESI

BORANG ‘A'

PERHATIAN

Borang-borang ini mestilah:

1. Diisi dengan betul dan benar. Bagi yang bertanda *, sila potong yang tidak berkenaan.

2. Diisi dalam satu salinan sahaja.

3. Sila sertakan dengan salinan-salinan surat beranak/ sijil kerakyatan, kad pengenalan, slip-slip/ sijil-sijil peperiksaan dan dokumen-

dokumen yang berkaitan yang telah DISAHKAN BENAR oleh pihak pengetua.

4. Sertakan sekeping gambar terkini yang berukuran pasport pada borang “A” dan gambar tambahan sebanyak 7 keping (ukuran sama).

5. Sila kembalikan borang ini sebelum : Tarikh : 04/03/2013

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

SENARAI SEMAKAN

Salinan Surat Beranak

Salinan Kad Pengenalan Salinan Passport

Salinan Sijil Latihan Perguruan Ugama

Salinan Ijazah Sarjana Muda

Salinan Slip SPU

Salinan Sijil SPU

Salinan Slip BGCE “O” Level

Salinan Sijil BGCE “O” Level

Salinan Slip STPUB

Salinan Sijil STPUB

Salinan Slip GCE “A” Level

Salinan Sijil GCE “A” Level

Salinan Keputusan Peperiksaan Setiap Semester (bagi

Pemohon Yang Mengikuti Pengajian Di

Institusi/Universiti Secara Persendirian.

Surat Tawaran Tempat Kursus

Isi Kandungan Kursus (Course Contents)

Gambar 8 Keping (kesemuanya)

Nama Penyemak:

Tandatangan Penyemak:

2

1. MAKLUMAT PERIBADI

1 NAMA PENUH PEMOHON

(Mengikut Kad Pengenalan)

2 JANTINA 3 BANGSA 4 UGAMA 5a TARIKH LAHIR 5b TEMPAT LAHIR

6 KERAKYATAN 7 BILANGAN SIJIL KERAKYATAN DAN TARIKH

DIKELUARKAN

(Jika secara berdaftar)) (Sila tanda √ di petak yang disediakan)

JATI

BERDAFTAR

MUTLAK UNDANG-UNDANG

PENAUNGAN

Hari Bulan Tahun

8 BIL KAD PENGENALAN DAN WARNA

-

………..….………………….

9 TARAF KELAMIN (Sila tanda √ dipetak yang disediakan)

Bujang Kahwin Duda Janda

3

10 ALAMAT TELEFON

TEMPAT TINGGAL SURAT MENYURAT

R

P

M

F

Poskod

Poskod

E

11 ORANG YANG MUDAH DIHUBUNGI

NAMA

ALAMAT TELEFON

TEMPAT TINGGAL SURAT MENYURAT

R

P

M

F

Poskod

Poskod

_____________________ Email

HUBUNGAN DENGAN

PEMOHON

4

12 MAKLUMAT AKTIVITI KOKURIKULUM

TAHUN

i. JENIS SUKAN / PERMAINAN

ii. KEBUDAYAAN / KESENIAN / KHIDMAT MASYARAKAT

iii. KEAHLIAN DALAM KELAB DAN PERSATUAN

iv. KEGEMARAN

PERINGKAT PENGLIBATAN

SEKOLAH / DAERAH / NEGERI

5

13 NAMA-NAMA INSTITUSI TEMPAT BELAJAR DALAM DAN LUAR NEGERI

MULAI PERINGKAT MENENGAH ATAS

BIL NAMA INSTITUSI PERINGKAT

PENGAJIAN

TEMPOH MENUNTUT (TARIKH)

DARI HINGGA

14

JIKA MENUNTUT DI LUAR NEGERI SILA NYATAKAN TARIKH DIJANGKA BERADA DI TANAH AIR / BERCUTI

DARI

HINGGA

6

15 ADAKAH PERNAH MEMOHON BIASISWA KERAJAAN DAN

SYARIKAT MINYAK BRUNEI SHELL SENDIRIAN BERHAD DALAM DAN

LUAR NEGERI DALAM TEMPOH 3 TAHUN KEBELAKANGAN

ADA / TIDAK

TAHUN KURSUS TEMPAT

PENGAJIAN

KEPUTUSAN

PERMOHONAN

JIKA ADA, NYATAKAN

RUJUKAN SURAT KEBENARAN

BIASISWA DAN LATIHAN

16 BIASISWA LAIN PERNAH DIPOHONKAN DALAM DAN LUAR NEGERI

DALAM TEMPOH 3 TAHUN KEBELAKANGAN

TAHUN JENIS BIASISWA KURSUS TEMPAT PENGAJIAN KEPUTUSAN PERMOHONAN

7

17 NYATAKAN SAMA ADA MEMBUAT PERMOHONAN BIASISWA KERAJAAN ATAU LAIN-LAIN

BIASISWA SELAIN BIASISWA KEMENTERIAN HAL EHWAL UGAMA

PADA TAHUN INI (jika berkenaan sahaja)

*ADA / TIDAK

(jika ada nyatakan)

JENIS BIASISWA PERINGKAT JURUSAN TEMPAT PENGAJIAN KEPUTUSAN

PERMOHONAN

II PENCAPAIAN AKADEMIK

1 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN UGAMA BRUNEI ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING DENGANNYA

BIL MATA PELAJARAN

TAHUN DAN PANGKAT

Januari

GRED/ PANGKAT

Ogos

GRED /PANGKAT

Januari

GRED/ PANGKAT

Ogos

GRED/ PANGKAT

1

2

8

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11

12

13

14

15

9

2 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN BRUNEI CAMBRIDGE PERINGKAT BIASA ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING

DENGANNYA

BIL MATA PELAJARAN

TAHUN DAN PANGKAT

Jun

GRED/ PANGKAT

November

GRED/

PANGKAT

Jun

GRED/ PANGKAT

November

GRED/ PANGKAT

1

2

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11

12

10

3 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL TINGGI PELAJARAN UGAMA BRUNEI ATAU YANG DIIKTIRAF SEBANDING DENGANNYA

BIL MATA PELAJARAN

TAHUN DAN PANGKAT

Januari

GRED/ PANGKAT

Ogos

GRED/

PANGKAT

Januari

GRED/ PANGKAT

Ogos

GRED/ PANGKAT

1

2

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11

12

13

14

15

16

11

4 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL AM PELAJARAN BRUNEI CAMBRIDGE PERINGKAT LANJUTAN ATAU YANG DIIKTIRAF

SEBANDING DENGANNYA

BIL MATA PELAJARAN

TAHUN DAN PANGKAT

Jun

GRED/ PANGKAT

November

GRED/

PANGKAT

Jun

GRED/ PANGKAT

November

GRED/ PANGKAT

1

2

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

12

5 KEPUTUSAN-KEPUTUSAN PEPERIKSAAN LAIN (Jika berkenaan)

BIL

MATA PELAJARAN

NAMA PEPERIKSAAN DAN TAHUN MENDUDUKINYA

GRED GRED GRED GRED GRED

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

13

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SETIAP SEMESTER

( BAGI PEMOHON YANG PERNAH MENGIKUTI PERINGKAT IJAZAH PERTAMA

DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI)

(Jika berkenaan)

NAMA UNIVERSITI

SEMESTER

SESI

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

TAHUN 1 *TAHUN 2 *TAHUN 3 *TAHUN 4 *TAHUN 5

GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA GPA CGPA

14

7

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SETIAP SEMESTER

( BAGI PEMOHON PERSENDIRIAN YANG PERNAH MENGIKUTI PERINGKAT IJAZAH PERTAMA

DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI)

(Jika berkenaan)

NAMA UNIVERSITI

SEMESTER

SESI


TAHUN 1 *TAHUN 2 *TAHUN 3 *TAHUN 4 *TAHUN 5


* jika ada

15

8

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN IJAZAH PERTAMA DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI

( BAGI PEMOHON UNTUK MENGIKUTI MASTER)

(Jika berkenaan)

NAMA UNIVERSITI

SEMESTER

SESI


TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 5


16

7

9

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERINGKAT MASTER DI UNIVERSITI DALAM NEGERI / LUAR NEGERI

( BAGI PEMOHON UNTUK MENGIKUTI Ph.D)

(Jika berkenaan)

NAMA UNIVERSITI

SEMESTER

SESI


TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 *TAHUN 5


17

10

KEMAHIRAN BAHASA (LANGUAGE PROFICIENCY)

BAHASA MENULIS MEMBACA PERCAKAPAN

Keputusan Ujian Bertulis

Bahasa Inggeris (Jika ada), misalnya :

TOEFL/British Council IELTS Score dll

MELAYU

INGGERIS

ARAB

Nyatakan tahap kemahiran dalam petak di atas :

3 = Sangat Baik

2 = Baik

1 = Sederhana

18

III. KETERANGAN IBU BAPA/PENJAGA/SUAMI/ISTERI PEMOHON

BAPA

IBU PENJAGA / SUAMI / ISTERI

1

NAMA

2

KAD PENGENALAN

WARNA ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

3

KERAKYATAN

(Sila tanda √ taraf

kerakyatan di dalam

petak)

Jati

Jati

Jati

Mutlak Undang-Undang



Berdaftar

Berdaftar

Berdaftar

Penaungan

Penaungan

Penaungan

NO SIJIL

KERAKYATAN

(Jika secara berdaftar)

Tarikh dikeluarkan :

4 BANGSA

5 UGAMA

19

6

PEKERJAAN

NAMA DAN ALAMAT

MAJIKAN

Poskod

7

ALAMAT TEMPAT

TINGGAL

Poskod

8 TELEFON

i. Rumah

ii. Pejabat

iii. Mobilel

iii. Faksimili

iv. Email

9

TARIKH

MENINGGAL

(Jika Berkenaan)

10 HUBUNGAN PENJAGA DENGAN PEMOHON

(Jika penjaga bukan bapa atau ibu pemohon)

20

9

IV. PENGAKUAN DAN TANDATANGAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya faham bahawa jika ada keterangan dan salinan Sijil-Sijil dan Surat Akuan yang saya

kemukakan tidak betul atau tidak benar, maka Kolej Universiti Perguruan Ugama Seri Begawan berhak menolak permohonan ini.

Bersama ini juga disertakan salinan Sijil-Sijil Peperiksaan dan Surat Beranak / Sijil Kerakyatan * yang semuanya sudah disahkan benar oleh pihak sekolah / majikan *.

Tarikh : ……………………………………………… …………………………………………………………

Tandatangan Pemohon

V. PENGESAHAN OLEH PIHAK KOLEJ UNIVERSITI

Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar.

1 NAMA

2 JAWATAN

3

Poskod

ALAMAT PEJABAT

4 TELEFON

Tarikh : ………………………………….. …………………………………………

Tandatangan

Cap Rasmi

Kolej

borang ‘a' bil - kupu-sb.edu.bn pelajar hep/biasiswa... · 15 adakah pernah memohon biasiswa...

Documents