borang ‘a’ surat akuan ibubapa / penjaga · pdf fileasrama yang ditetapkan dan...
TRANSCRIPT
BORANG ‘A’
SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA
Adalah saya ............................................................................................ibubapa/penjaga* kepada pelajar bernama .......................................................................... kad pengenalan bernombor ...............................................dengan ini:- a. Saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya mengambil bahagian dalam
permainan / sukan / olahraga yang dianjurkan oleh sekolah. b. Saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya mengikut lawatan yang
dianjurkan oleh Persatuan dan lain-lain kegiatan sekolah. c. Saya bersetuju membenarkan Pengetua/Wakil Pengetua menandatangani borang
bagi pihak saya yang membolehkan sebarang rawatan / pembedahan kecemasan / ubat bius di Hospital ke atas anak / jagaan saya.
d. Saya membuat pengakuan bahawa anak/pelajar jagaan saya akan mematuhi segala
peraturan atau pekeliling, undang-undang sekolah dan asrama. e. Saya berjanji akan menjelaskan segala yuran sekolah dalam tempoh masa
anak/pelajar jagaan saya menuntut di sekolah ini. f. Bersetuju tidak akan memohon menukarkan persekolah anak/jagaan saya ke mana-
mana sekolah yang lain. g. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan
lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah / Jabatan Agama Islam / Jabatan Pelajaran, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan walaupun dalam masa cuti sekolah. Bersetuju untuk tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh kecuaian.
h. Bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke sekolah harian biasa / mana-mana
sekolah dari pihak sekolah sekiranya didapati anak/jagaan saya tidak mencapai prestasi yang terbaik dalam pelajaran / tidak mematuhi peraturan sekolah dan asrama yang ditetapkan dan tidak berada pada tahap kesihatan diri yang memuaskan yang boleh mengganggu pembelajaran dan pengurusan pihak sekolah.
.................................................. .................................. (Tandatangan Ibubapa/Penjaga) (Tarikh) *Tanda Tangan Saksi : ......................................................................... Nama : .......................................................................... No. Kad Pengenalan : .......................................................................... Alamat : ..........................................................................
...........................................................................
* Status Saksi adalah : Majikan/ Penghulu/ Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan A
BORANG 'B' SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN DAN
PENGGUNAAN UBAT BIUS KEPADA PELAJAR SEKOLAH MENENGAH AGAMA/TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK
_____________________________________________________________________________ BUTIR-BUTIR PELAJAR a. Nama Pelajar
b. No. KP. Pelajar - -
c. Tarikh Lahir
d. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak)
e. Alamat Rumah (Terkini) KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya, (nama ibu/bapa/penjaga) No.KP. Ibu/bapa/penjaga - -
Alamat (Jika lain dari e. di atas)
No. telefon/ Handphone - Adalah saya, ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang namanya seperti di atas memberi KEBENARAN kepada pihak berkuasa di Hospital untuk menggunakan ubat bius dan menjalankan pembedahan ke atas pelajar di bawah jagaan saya jika difikirkan perlu semasa pelajar ini sedang menuntut di Sekolah Menengah Agama Kerajaan Negeri Perak. __________________________________________ ____________________________________________ (Tandatangan Ibu/bapa/penjaga) (Tandatangan Pelajar *Tandatangan Saksi : ________________________________________________________ Nama Saksi : ________________________________________________________ No KP. Saksi : ________________________________________________________ Tarikh : ________________________________________________________ * Status Saksi: Wakil Rakyat/Pengetua/Guru Besar/Penghulu/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan Kumpulan A
BORANG 'C' SURAT AKUAN KESIHATAN PELAJAR KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU
SEKOLAH MENENGAH AGAMA DAN SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DDARUL RIDZUAN
_____________________________________________________________________________ a. Nama Pelajar
b. No. KP. Pelajar - -
c. Tarikh Lahir
d. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak)
e. Alamat Rumah (Terkini) SEKOLAH YANG DITAWARKAN: ______________________________________________________________________
PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN BERHUBUNGAN DENGAN PEMERIKSAAN KE ATAS PELAJAR
_____________________________________________________________________________ Sila tandakan (✓) jika ada masalah kesihatan dan tandakan ( X ) jika tiada masalah kesihatan di ruang yang berkenaan.
1. Penyakit yang perlu pemeriksaan mengikut jadual
2. Lelah
3. Komplikasi buah pinggang
4. Komplikasi jantung
5. Leukimia
6. Lain-lain penyakit (sila nyatakan) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Saya mengesahkan bahawa pelajar tersebut LAYAK / TIDAK LAYAK untuk diterima masuk ke sekolah yang ditawarkan. Sekian, terima kasih Tandatangan, nama dan cop ____________________________________________________ Pegawai Perubatan Tarikh : _____________________________________________________
BORANG 'D' PERATURAN MELAWAT PELAJAR
SEKOLAH MENEGAH AGAMA DAN SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ KERAJAAN NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN
_____________________________________________________________________________ 1. NAMA PELAJAR
2. NO. KP PELAJAR - -
3. NO.SIJIL LAHIR PELAJAR
4. NAMA IBU/BAPA/PENJAGA
5. PEKERJAAN IBU/BAPA/ PENJAGA
6. NO.KP IBU/BAPA/PENJAGA - -
7. ALAMAT LENGKAP
8. NO. TELEFON - Nama dua orang waris/ saudara yang tinggal berhampiran sekolah yang diberi kebenaran melawat anak/ pelajar di bawah jagaan tuan/puan. (i) Nama : _______________________________________ (ii) Nama : _________________________________________ No. KP : _______________________________________ No. KP : _________________________________________ Alamat : _______________________________________ Alamat : __________________________________________ _______________________________________ __________________________________________ _______________________________________ __________________________________________ Hubungan: _____________________________________ Hubungan: ________________________________________ PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Disahkan bahawa penama adalah waris/ saudara saya yang dibenarkan untuk menziarahi/ melawat anak/ anak jagaan saya sebagai mewakili diri saya. Tandatangan Ibu/bapa/penjaga : _________________________________ Tarikh : _________________________________
BORANG ‘E’
PERAKUAN OLEH GURU BESAR SEKOLAH KEBANGSAAN / JENIS KEBANGSAAN / SEKOLAH SWASTA BERHUBUNG
DENGAN PELAJAR UNTUK KEMASUKAN KE SEKOLAH MENENGAH AGAMA / SEKOLAH MENENGAH TAHFIZ
KERAJAAN NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN
Adalah disahkan bahawa pelajar yang bernama : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. No.sijil kelahiran:...................................................................................................... Pernah / bekas pelajar sekolah ini dan DISOKONG / TIDAK DISOKONG untuk ditawarkan ke Sekolah Menengah Agama/ Sekolah Menengah Tahfiz Kerajaan Negeri Perak Darul Ridzuan. Tarikh : ............................................ Tandatangan Dan Cop Guru Besar : .......................................................... .......................................................... .......................................................... Nota: *Sila sertakan salinan sijil tamat persekolahan / berhenti sekolah yang disahkan.
SEKOLAH IZZUDDIN SHAH JALAN SULTAN AZLAN SHAH, 31400 IPOH
KEPERLUAN PAKAIAN ASRAMA TAHUN 2018
BIL JENIS PAKAIAN KUANTITI 1 Baju Sekolah ( Lengan Panjang, seluar berwarna putih ) 3 pasang 2 kemeja ( Cerah ) 2 helai 3 Baju Melayu Putih 2 pasang 4 Baju Melayu Biasa 2 helai 5 Jubah Putih 1 helai 6 * T- shirt ( berasaskan sekolah termasuk t-shirt persatuan/sukan dsb 3 helai 7 ** T- shirt Outing ( kuning-hitam ) 1 helai 8 Baju Singlet Putih 2 helai 9 Kain Pelikat 2 helai
10 Seluar Slack biasa 2 helai 11 Seluar Track (warna gelap) 2 helai 12 Kain Tuala 2 helai 13 Songkok ( Hitam ) Sebuah 14 Kupiah ( warna putih sahaja ) 2 helai 15 Serban (warna putih sahaja) 1 helai 16 Stokin Putih 3 pasang 17 Stokin Hitam Sepasang 18 Kasut Sekolah Hitam (PVC/Kulit ) 2 pasang 19 Kasut Sukan Sepasang 20 Sandal Sepasang 21 Selipar Tandas Sepasang 22 * Baju Batik Sekolah Sehelai 23 Gambar terbaru berukuran passport 6 keping 24 Sampul surat putih saiz 9"x6" bersetem 80sen 6 keping
PERINGATAN
* Di beli melalui koperasi sekolah ** Dibeli melalui Kelab Guru SIS *** Sila sediakan sampul surat berwarna putih berikuran 6" x 9" beralamat sendiri sebanyak 6 keping dan lekatkan setem 80sen.
SEKOLAH IZZUDDIN SHAH YURAN PERSEKOLAHAN TAHUN 2018
A. BAYARAN PERSEKOLAHAN
BIL BUTIRAN T1 (RM)
T2 (RM)
T3 (RM)
T4 (RM)
T5 (RM)
T6A/T6R (RM)
1. Pendaftaran/Suaikenal 30.00 - - 30.00 - *30.00 2. Wang Hemat Diri 30.00 - - *30.00 - *30.00 3. Kokurikulum dan Sukan 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00 4. Peperiksaan Sekolah 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 5. Peperiksaan Idadi/Thanawi - 15.00 - 28.00 - -
6. Tek. Komp & Luk.Kej(T1) / KHB (T2-T3) 35.00 35.00 35.00 - - -
7. Program Kecermerlangan 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00
8. Buku Dini/Kitab Idadi/ Thanawi - - 10.00 40.00 - - 9. Buku Nilam 2.00 2.00 2.00 2.00 - -
10. Buku Keluar Kawasan 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 11. Insurans Takaful 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 12. Sist. ASIS 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 13. Yuran Bilik ICT 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 14. Majalah Sekolah 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 15. Buku Rekod Kesihatan Murid 5.00 - - *5.00 - *5.00
16. Yuran Pengajian Tahfiz/Kelas Al-Quran 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 -
17. Kitab Tafakuh (Untuk Kelas Tafakuh sahaja) (45.00) (85.00)
JUMLAH 460.00/ (505.00)
410.00 (495.00) 405.00 458.00/
*493.00 358.00 158.00/ *223.00
B. BAYARAN ASRAMA
TINGKATAN T1 T2 - T4 T5 STPM Bayaran 1 (Jan) **80.00 **150.00 **150.00 **150.00 Bayaran 2 (Apr) 150.00 150.00 150.00 150.00 Bayaran 3 (Ogs) 150.00 80.00 100.00 80.00
JUMLAH 380.00 380.00 400.00 380.00 Nota: 1. Bagi T1: Bayaran A dan B(**) berjumlah RM418.00 hendaklah dibayar melalui slip bank yang
dikepilkan. Sila bayar di mana-mana Cawangan Bank Islam Malaysia Berhad. Bayaran Asrama berjumlah RM380.00 boleh dibayar sekaligus bersama dengan bayaran A.
2. Bagi T2-T6: Bayaran A dan B(**) hendaklah dibayar mengikut jumlah (A+B**) masing-masing melalui slip bank yang dikepilkan. Sila bayar di mana-mana Cawangan Bank Islam Malaysia Berhad. Bayaran Asrama berjumlah RM380.00/ RM400.00 boleh dibayar sekaligus bersama dengan bayaran A.
3. Bayaran bertanda *T4 dikenakan kepada calon luar dan *T6 dikenakan kepada T6 Rendah.
4. Semua bayaran hendaklah di bayar atas nama "Pengetua, Sekolah Izzuddin Shah". No Akaun Bank Islam : 08013010011827. Sila bawa Slip bank semasa pendaftaran sebagai bukti pembayaran telah dibuat. Tuliskan nama pelajar dan tingkatan di atas slip bank tersebut.
5. Bayaran hendaklah diasingkan mengikut kategori berikut:
(i) Bayaran A+B ke akaun Pengetua, Sekolah Izzuddin Shah (08013010011827) (ii) Bayaran C ke akaun Koperasi Sekolah Izzuddin Shah (08013010003264) (iii) Bayaran D ke akaun Tetuan PIBG SIS (08013010028963)
C. BAYARAN KOPERASI SEKOLAH IZZUDDIN SHAH IPOH BERHAD BIL BUTIRAN TING1
(RM) TING2 (RM)
TING3 (RM)
TING4 (RM)
TING5 (RM)
TING6(L) (RM)
TING6(P) (RM)
1. Yuran Keahlian (Yuran & Pendaftaran)
11.00 -
2. Cadar (T1: 2set) 48.00 24.00* 24.00* 24.00* 24.00* 24.00
3. Baju Batik 70.00 70.00* 70.00* 70.00* 70.00* 70.00 60.00
4. Samping Sekolah 40.00 40.00* 40.00* 40.00* 40.00*
5. Baju T Rumah Sukan 26.00 26.00* 26.00* 26.00* 26.00*
6. Tali Leher 13.00 13.00* 13.00* 13.00* 13.00*
7. Selimut 28.00 28.00* 28.00* 28.00* 28.00* 28.00
8. Buku Rampaian (RM0.80 x 20buah) 16.00 16.00 16.00 16.00 16.00 16.00 16.00
9. Test Pad 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50
10. Buku Penulisan (2x2.5=5.00) 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
11. Buku Nota Sains 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50
12. Bantal 18.00
13. Tanda nama 10.00 10.00* 10.00* 10.00* 10.00* 10.00 10.00
14. Kamus Oxford (Inggeris-Melayu) 31.50
15. Kamus Oxford (Arab-Melayu) 31.50
JUMLAH 353.00 26.00 26.00 26.00 26.00 158.00 96.00
Nota: 1. Semua pelajar T1 DIWAJIBKAN membeli semua perkara di atas di Koperasi Sekolah
Izzuddin Shah pada hari pendaftaran. 2. Pembayaran (untuk T1) boleh dibuat dengan memasukan bayaran ke akaun Koperasi
Sekolah Izzuddin Shah di mana-mana cawangan Bank Islam. No akaun : 08013010003264.
3. Sila bawa Slip Bank semasa pendaftaran sebagai bukti pembayaran telah dibuat. Tuliskan
nama pelajar dan tingkatan di atas slip bank tersebut. 4. Bagi T2-T6: Semua barang di atas boleh dibeli terus di Koperasi Sekolah mengikut keperluan
masing-masing. Bagi perkara no.12 (tanda nama) bayaran hendaklah dibuat melalui guru kelas masing-masing.
D. YURAN PIBG
Bil Tingkatan Jumlah Bayaran
1. 1,2 dan 4 100.00
2. 3 200.00
3. 5 dan 6 250.00 Nota: 1. Semua pelajar DIWAJIBKAN membayar Yuran PIBG. Kewangan PIBG digunakan untuk
menjalankan semua program yang dirancang khususnya program-program yang berkaitan dengan kecemerlangan akademik, kokurikulum dan pembangunan sahsiah pelajar.
2. Pembayaran boleh dibuat dengan memasukan bayaran ke akaun TETUAN PIBG SIS di
mana-mana cawangan Bank Islam. No akaun : 08013010028963. 3. Sila bawa Slip Bank semasa pendaftaran sebagai bukti pembayaran telah dibuat. Tuliskan
nama pelajar dan tingkatan di atas slip bank tersebut. E. PEMBELIAN BAJU-T (OUTING) DAN PELEKAT KENDERAAN BIL BUTIRAN TING1
(RM) TING2 (RM)
TING3 (RM)
TING4 (RM)
TING5 (RM)
TING6(L) (RM)
TING6(P) (RM)
1. Baju T (Outing) 26.00 26.00* 26.00* 26.00* 26.00* 26.00*
2. Pelekat Kenderaan RM3.00x2kpg 6.00 6.00* 6.00* 6.00* 6.00* 6.00* 6.00*
JUMLAH 32.00 32.00* 32.00* 32.00* 32.00* 32.00* 6.00*
Bayaran E. boleh dibuat di kaunter yang disediakan di dewan semasa pendaftaran.
BORANG 'A1' BORANG MAKLUMAT PELAJAR
SEKOLAH IZZUDDIN SHAH, IPOH. _____________________________________________________________________________ A. BUTIR-BUTIR PELAJAR 1. Nama Pelajar (HURUF BESAR)
2. No. KP. Pelajar - -
3. Tarikh Lahir
4. No. Sijil Lahir (No. Surat Beranak)
5. Alamat Rumah (Terkini)
6. Sekolah terdahulu (Nama sekolah dan alamat) 7. Bilangan adik-beradik 7.1 Pelajar anak yang ke: B. BUTIR-BUTIR IBU/BAPA/PENJAGA
8. Nama Ibu/Bapa/Penjaga (HURUF BESAR) 9. No.KP. Ibu/bapa/penjaga - -
10. Alamat (Jika lain dari No.5 di atas)
11. No. telefon/ Handphone - 12. Pekerjaan : _________________________________________________________________________ 13. Pendapatan bulanan (RM): _________________________________________________________________________
14. Alamat Pejabat
15. No. telefon pejabat - 16. Pengesahan: Disahkan bahawa maklumat di atas adalah benar. .................................................................................... .................................................................................. (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) 18. Tarikh:.........................................................