bab i refrat sindrome nefrotik

7/31/2019 BAB I Refrat Sindrome Nefrotik

1/22

1

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom nefrotik

dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan edema,

proteinuria berat, hypoalbuminemia, hiperkolesterolemia.1 Istilah sindrom nefrotik

kemudian digunakan untuk menggantikan istilah terdahulu yang menunjukan keadaan

klinik dan laboratorik tanpa menunjukan suatu penyakit yang mendasarinya.2

Sampai pertengahan abad ke 20 morbiditas sindrom nefrotik pada anak masih

tinggi yaitu melebihi 50%. Dengan ditemukannya obat-obat sulfonamid dan pe

nicilin tahun 1940an, dan dipakainya obat adrenokortokotropik (ACTH) serta

kortikosterid pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini mencapai 67%. Dan kebanyakan

mortalitas ini disebabkan oleh komplikasi peritonitis dan sepsis. Pada dekade berikutnya

mortalitas turun sampai 40%, dan turun lagi menjadi 35%. Dengan pemakaian ACTH

atau kortison pada awal 1950 untuk mengatasi edema dan mengurangi kerentanan

terhadap infeksi, angka kematian turun mencapai 20%. Pasien sindrom nefrotik yang

selamat dari infeksi sebelum era sulfonamid umumnya kematian pada periode ini

disebabkan oleh gagal ginjal kronik.2

Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus

yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Istilah sindrom nefrotik

primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi

keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta histopatologinya.3

Dalam referat ini

selanjutnya pembahasan mengenai maisfestasi klinik, diagnosis dan penatalaksanaan

akan dititik beratkan pada sindrom nefrotik primer. Terutama sub kategori minimal

change nephrotic syndrome (MCNS), fokal segmental glomerosclerosis (FSGS) serta

membrano proloferatif glomerulonephritis (MPGN).


2/22

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom

nefrotik dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai

dengan edema, proteinuria berat, hypoalbuminemia, dan hiperkolesterolemia.1

Istilah sindrom nefrotik kemudian digunakan untuk menggantikan istilah

terdahulu yang menunjukan keadaan klinik dan laboratorik tanpa menunjukan

suatu penyakit yang mendasarinya.2

2.2 Epidemiologi

Secara keseluruhan prevalensi sindrom nefrotik pada anak berkisar 2-5

kasus per 100.000 anak. Prevalensi rata-rata secara komulatif berkisar

15,5/100.000.3 Sindrom nefrotik primer merupakan 90% dari sindrom nefrotik

pada anak sisanya merupakan sindrom nefrotik sekunder. Prevalensi sindrom

nefrotik primer berkisar 16 per 100.000 anak. Prevalensi di Indonesia sekitar 6 per

100.000 anak dibawah 14 tahun. Rasio antara laki-laki dan perempuan berkisar

2:1.

Pasien sindrom nefrotik primer secara klinik dapat dibagi dalam tigakelompok :

2

1. Kongenital2. Resfonsif steroid, dan3. Resisten steroid.

Bentuk kongenital ditemukan sejak lahir atau segera sesudahnya.

Umumnya kasus kasus ini adalah SN tipe Finlandia, suatu penyakit yang

diturunkan secara resesif autosom. Kelompok responsif steroid sebagian besar

terdiri atas anak-anak dengan sindrom nefrotik kelainan minimal (SNKM). Pada

penelitian di Jakarta di antara 364 pasien SN yang di biopsi 44,2% menunjukkan

KM. Kelompok tidak responsif steroid atau resisten steroid terdiri atas anak-anak

dengan kelainan glomerulus lain.2


3/22


4/22

4

Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakansindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi

akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain.

Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom

nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis

sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1

tahun.4

Berdasarkan histopatologi yang tampak pada biopsi ginjal dengan

pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop electron, Churg dan kawan-

kawan membagi dalam 4 golongan, yaitu:

a. Kelainan minimalDengan mikroskop biasa glomerulus tampak normal, sedangkan

dengan mikroskop electron tampak foot processus sel epitel berpadu.

Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG atau

immunoglobulin beta-IC pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini

lebih banyak terdapat pada anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih

baik dibandingkan dengan golongan lain.

b. Glomerulopati membranosa

Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang

tersebar tanpa proliferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak. Prognosis

kurang baik.

c. Glomerulonefritis proliferatif mesangial

* Glomerulonefritis proliferatif eksudatif difus

Terdapat proliferasi sel mesangial dan infiltasi sel

polimorfonukleus. Pembengkakkan sitoplasma endotel yang

menyebabkan kapiler tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada

nefritis yang timbul setelah infeksi dengan Streptococcus yang berjalan

progresif dan pada sindrom nefrotik.prognosis jarang baik, tetapi

kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah pengobatan yang lama.


5/22

5

d. Glomerulonefritis membranoproliperatif (GNMP)

e. Glomerulosklerosis fokal segmental

Pada kelainan ini yang mencolok sklerosis glomerulus. Sering

ditandai dengan atrofi tubulus. Prognosis buruk.

Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer

dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of

Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar

ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan,

disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi.

Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik

pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi ISKDC

(International Study of Kidney Diseases in Children, 1970) serta Habib dan

Kleinknecht (1971).4

Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer

Kelainan minimal (KM)

Glomerulosklerosis (GS)

Glomeruloskerosis fokal segmental (GSFS)

Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

Glomerulonefritis kresentik (GNK)Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)

GNMP tipe I dengan deposit subendotelial

GNMP tipe II dengan deposit intra membranGNMP tipe III dengan deposit transmembran/ subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)

Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Sumber : Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO,

editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 381-426.


6/22


7/22

7

d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik,purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.

e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.Berdasarkan respon pengobatan terhadap steroid, sindrom nefrotik dibagi

menjadi:

Sindrom Nefrotik

Kelainan Minimal

Sindrom NefrotikSensitif Steroid

Sindrom Nefrotik

Tidak SteroidResponsif


8/22

8

2.4Patofisiologi 2

Gambar 3. Patofisiologi Sindroma Nefrotik


9/22

9

Proteinuria

Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang

terjadi lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain.

Jumlah protein dalam urin dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh

(1gr/ m2/hari) atau 2-3,5gram/ 24 jam. Proteinuria yang terjadi disebabkan

perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan pada filter glomerulus.

Perubahan Filter Glomerulus

Perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan filtrasi glomerulus

begantung pada tipe kelainan glomerulus. Tetapi secara garis besar dapat

diterangkan bahwa, pada orang normal filtrasi plasma protein berat molekul

rendah bermuatan negatif pada membran basal glomerulus normalnya

dipertahankan oleh muatan negatif barier filtrasi. Muatan negatif tersebut terdiri

dari molekul proteoglikan heparan sulfat. Pada orang dengan nefrotik sindrom,

konsentrasi heparan sulfat mucopoly sakarida pada membrana basal sangat

rendah. Sehingga banyak protein dapat melewati barier. Selain itu terjadi pula

terjadi perubahan ukuran celah (pori-pori) pada sawar sehingga protein muatan

netral dapat melalui barier.

Hipoalbuminemia

Jumlah albumin dalam badan ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar

dan pengeluaran akibat degradasi metabolik, eksresi renal dan gastrointestinal.

Pada anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju eksresi protein urin

dan derajat hipoalbuminemia. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun

tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin

normal atau menurun.


10/22

10

Hiperlipidemi

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low densitylipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein

(HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan

sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan

pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein

dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan

albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.

Edema

Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori

underfilleddan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema

terjadi karena menurunnya albumin (hipoalbuninemia), akibat kehilangan protein

melalui urin. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma,

yang memungkinkan transudasi cairan dari ruang inervaskular keruangan

intersisial. Penurunan volume intravakular menyebabkan penurunan tekanan

perfusi ginjal, sehingga terjadi pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron,

yang merangasang reabsorbsi natrium ditubulus distal. Penurunan volume

intravaskular juga merangsang pelepasan hormon antideuritik yang mempertinggi

penyerapan air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik kurang maka

cairan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali ke ruang intersisial

sehingga memperberat edema.


11/22

11

Bagan 1. Terbentuknya edema menurut teori underfilled


editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 381-426

Pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena

mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik

perifer. Serta adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas

kapiler diseluruh tubuh serta ginjal. Retensi natrium primer akibat defek intra

renal ini menyebabkan ekspansi cairan plasma dan cairan ekstraseluler. Edema

yang terjadi diakibatkan overfilling cairan ke dalam ruang interstisial.

Kelainan Glomerulus

Albuminuria

Hi oalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma

Volume plasma

Retensi Na di tubulus distal & sekresi ADH

Edema


12/22

12

Bagan 2. Terjadinya edema menurut teori overfilled


editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 381-426

Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan

aldosteron sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak

terdapat pada semua penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di

pakai untuk menerangkan terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan volume

plama yang tinggi dan kadar renin, aldosteron menurun terhadap hipovolemia.

Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid

meningkat. Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: (1)

hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk

lipoprotein. (2) katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein

lipase plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak dari plasma.

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Edema

Kelainan Glomerulus

Retensi Na renal primer

Volume plasma


13/22

13

2.5 Gejala klinis

Gejala awal dari sindroma nefrotik meliputi; menurunnya nafsu makan,

malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan

urin berbusa. Abdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi cairan di

intraperitoneal (Asites), dan sesak napas dapat terjadi karena adanya cairan pada

rongga pleura (efusi pleura) ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat

akibat asites. Gejala lain yang mungkin terjadi adalah bengkak pada kaki, scrotum

ataupun labia mayor. Pada keadaan asites berat dapat terjadi hernia umbilikasis

dan prolaps ani.2

Defisiensi zat gizi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta

anoreksia, dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. Diare sering

dialami oleh pasien dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitang

dengan adanya infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus.

Hepatomegali dapat di temukan, hal ini dikaitkan dengan sinteis protein yang

meningkat atau edema, atau keduanya. Kadang terdapat nyeri perut kuadran kanan

atas akibat hepatomegali dan edema dinding perut. 2

Pada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi

psikososial yang merupakan akibat stress nonspesifik terhadap anak yang sedang

berkembang.

2.6 Diagnosis4

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

I. Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak

mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang


14/22

14

berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna

kemerahan.

II. Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di

kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia.

Kadang-kadang ditemukan hipertensi.

III. Pemeriksaan penunjang

Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat

disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (

bab i refrat sindrome nefrotik

Documents