bab 2 tinjauan pustaka 2.1 nyeri punggung bawah 2 ......

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nyeri Punggung Bawah

2.1.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), yang

termasuk dalam low back pain adalah nyeri yang dibatasi daerah superior oleh

garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra

thorakal terakhir ,daerah inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung

processus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal yang

ditarik dari batas lateral spina lumbalis (Guyton ,2004 ).

2.1.2 Anatomi Terapan

Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang facets joints yang

disebut juga dengan apophyseal atau zygoapohyseal joints. Susunan anatomis dan

fungsi pada regio lumbal, terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut :

a. Thoracolumbal Junction

Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine dimana

th12 arah superior facet geraknya terbatas, sedangkan arah inferior facet pada

bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension luas. Pada gerak lumbal spine

‘memaksa’ th12 hingga Th10 mengikutinya

10

Universitas Sumatera Utara

b. Lumbal Spine

Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan puncak

L3

c. Lumbosacral Joint

sebesar 2–4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi maupun

gerakan . Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament dan

otot disamping corpus itu sendiri. Berdasarkan arah permukaan facet joint maka

facet joint cenderung dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal

menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal.

L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal

mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya

lumbosacral joint menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada

regio lumbal. Ada tiga persendian yang kompleks :

d. Diskus Intervertebralis

Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis,

merupakan fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara corpus

vertebra, dikenal sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang

dewasa memberikan kontribusi sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus juga dapat

memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas 2

komponen yaitu :

1. Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly

transparan, mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan

proteoglycans yang merupakan unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat


atau menarik air.. Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan

saraf. Nukleus pulposus mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi

maka dia dapat menahan beban kompresi serta berfungsi untuk

mentransmisikan beberapa gaya ke annulus & sebagai shock absorber.

2. Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan

collagen, serabutnya saling menyilang secara vertikal sekitar 30o

Diskus intervetebralis akan mengalami pembebanan pada setiap perubahan

postur tubuh. Tekanan yang timbul pada pembebanan diskus intervertebralis disebut

tekanan intradiskal. Menurut Nachemson (1964), tekanan intradiskal berhubungan

erat dengan perubahan postur tubuh. Nachemson meneliti tekanan intradiskal pada

lumbal yaitu pada L3-L4 karena L3-L4 menerima beban intradiskal yang terbesar

pada regio lumbal. Dari penelitian Nachemson menunjukan bahwa tekanan

intradiskal saat berbaring antara 15 – 25 kp dan tidur miring menjadi 2 x lebih besar

dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan intradiskal sekitar 100 kp dan tekanan

tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak yaitu 150 kp. Peningkatan tekanan

terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp menjadi 140 kp, begitu pula saat duduk

membungkuk tekanan intradiskal meningkat menjadi 160 kp. Peningkatan tekanan

satu sama

lainnya maka struktur ini lebih sensitif pada strain rotasi daripada beban

kompresi, tension, dan shear. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan

sebagai coiled spring (gulungan pegas) terhadap beban tension dengan

mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan tahanan dari

nukleus pulposus yang bekerja seperti bola.


dapat mencapai 200 kp lebih jika mengangkat barang dalam posisi berdiri

membungkuk dan duduk membungkuk.

e. Facet Joint

Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah

dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam

non-axial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan

terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah gliding

yang cukup kecil

Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk

menahan gaya rotasi torsion dan shear, dimana ½-nya diberikan oleh sendi facet.

Sendi facet juga menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada

saat spine hiperekstensi. Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet L5-

S1. Apabila discus intervertebralis dalam keadaan baik, maka facet joint akan

menyangga beban axial sekitar 20 % sampai dengan 25 %, tetapi ini dapat mencapai

70% apabila discus intervertebralis mengalami degenerasi. Facet joints juga menahan

gerakan torsi sampai 40%. (Frank, 2001)

Gambar 2.1 Anatomi Lumbal (Stephen Kishner, M.D,MHA)


Persendian antara facet joints tulang lumbal ke lima dengan tulang sakral

pertama merupakan persendian antara segmen yang bergerak dari lumbal kelima dan

segmen pertama dari tulang sakral yang tidak bergerak. Pada beberapa kasus segmen

S1 dapat bergerak (mobile) dan ini disebut dengan lumbarisasi (lumbarization) dari

S1 sehingga sering dikatakan tulang lumbal menjadi enam segmen yang bergerak.

Pada kasus lain dapat juga tulang lumbal segmen kelima bersatu dengan tulang

sacrum atau illium dan ini disebut dengan sakralisasi (sacralization) sehingga hanya

ada empat segmen tulang lumbal yang bergerak. Keadaan abnormal diatas kadang-

kadang disebut dengan transisional vertebra (transitional vertebra).

Gambar 2.2 Diskus Intervertebral dan Foramina Intervertebralis Tempat Keluarnya Akar Saraf (Frank H. Netter, M.D.)

Ligament utama dari tulang lumbal (lumbar spine) sama seperti yang ada pada

servikal bawah dan tulang torakal, yaitu ligamentum longitudinale anterior

merupakan ligamen yang tebal dan kuat, dan berperan sebagai stabilisator pasif saat


gerakan ektensi lumbal, ligamentum longitudinal posterior ligamen ini sangat sensitif

karena banyak mengandung serabut saraf afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan

memiliki sirkulasi darah yang banyak. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif

saat gerakan fleksi lumbal, ligamentum flavum ligamen ini mengandung lebih banyak

serabut elastin daripada serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen

lainnya pada vertebra. Ligamen ini mengontrol gerakan fleksi lumbal, ligamentum

supraspinosus dan interspinosus ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat

gerakan fleksi lumbal, serta ligamentum intertransversum ligamen ini mengontrol

gerakan lateral fleksi kearah kontralateral.

Gambar 2.3 Ligamentum Vertebrae Lumbal ( Stephen Kishner , M.D, MHA.)

Otot-otot yang memperkuat gerakan lumbal adalah:

a. Otot errector Spine, merupakan group otot yang luas dan terletak dalam pada

facia lumbodorsal, serta muncul dari suatu aponeurosis pada sacrum, crista


illiaca dan procesus spinosus thoraco lumbal. Otot terdiri atas : m.tranverso

spinalis, m.longissimus, m.iliocostalis, m.spinalis, m.paravertebral. Group otot ini

merupakan penggerak utama pada gerakan extensi lumbal dan sebagai stabilisator

vertebra lumbal saat tubuh dalam keadaan tegak.

b. Otot abdominal, merupakan group otot extrinsik yang membentuk dan

memperkuat dinding abdominal. Pada group otot ini ada 4 otot abdominal yang

penting dalam fungsi spine, yaitu m.rectus abdominis, m.obliqus external,

m.obliqus internal dan m.transversalis abdominis. Group otot ini merupakan

fleksor trunk yang sangat kuat dan berperan dalam mendatarkan kurva lumbal. Di

samping itu m.obliqus internal dan external berperan pada rotasi trunk.

c. Deep lateral muscle, merupakan group otot intrinstik pada bagian lateral lumbal

yang terdiri dari m.quadratus Lumborum, m.Psoas, Group otot ini berperan pada

gerakan lateral fleksi dan rotasi lumbal.

Secara umum, segmen L5-S1 merupakan segmen yang banyak mengalami

masalah dikarenakan segmen ini merupakan segmen yang paling bawah dan

menerima beban paling besar. Pusat gravitasi jatuh tepat melewati segmen ini, yang

mana ini bermanfaat dapat mengurangi tegangan-geser (shearing stress) segmen ini.

Ada suatu transisi dari segmen yang mobil yaitu L5 ke segmen yang stabil atau

terfiksir yaitu S1 yang mana dapat menambah tekanan pada area ini. Oleh karena

sudut L5 dan S1 ini lebih besar dibandingkan sendi vertebra lainnya, sendi ini

mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan tekanan. Faktor lain yang


menambah tekanan pada segmen ini ialah gerakan pada segmen ini relatif lebih besar

dibandingkan dengan segmen lain dari lumbal.

2.1.3 Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah

Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan

dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing

mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis

(nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan

sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan

psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan

etiologinya (spesifik dan non spesifik).

2.1.3.1 Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Struktur Anatomis

Klasifikasi nyeri punggung struktur anatomis menurut Nicola (2001) dibagi

atas beberapa tingkatan yaitu:

a. Nyeri Punggung Bawah Primer

Merupakan NPB yang disebabkan oleh adanya kelainan pada struktur disekitar

lumbal, yang meliputi kelainan atau cedera pada ligamen, otot, persedian,

maupun persarafannya.

b. Nyeri Punggung Bawah Sekunder

Merupakan NPB yang disebabkan oleh kelainan pada struktur diluar lumbal

c. Nyeri Punggung Bawah Referal

Merupakan NPB yang disebabkan oleh struktur lain diluar sendi lumbal yang

menjalar ke lumbal


d. Nyeri Punggang Bawah Psikosomatik

Merupakan nyeri pinggang yang disebabkan oleh adanya faktor gangguan

psikologis penderita.

2.1.3.2 Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri

Sementara klasifikasi sumber nyeri menurut Macnab (2007) dapat dibagi atas

beberapa bagian yaitu:

a. Viserogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada

organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, mag dan lain-lain.

b. Neurogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung

bawah.

c. Vaskulogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar

punggung bawah.

d. Spondilogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada

struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.

e. Psikogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan

psikologis pasien.


2.1.4 Gerakan/Postur Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain)

Adapun gerakan/postur tubuh terbagi 2 yaitu : postur normal dan tidak

normal. Dimana, postur normal dikatakan bila gerakan punggung merupakan

kerjasama dari kontraksi otot dan struktur-struktur ligament untuk menghindari

terjadinya strain (penekanan) dan sebaliknya pada postur yang tidak normal (Rene

and Cailliet, 2001)

A. Symetrical Facet B. Asymetrical Facet

Gambar 2.4 Gerakan Postur Low Back Pain


Gambar 2.5 Postur Kegiatan Penyimpanan Berkas Rekam Medis


2.1.5 Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah

Everett (2010) menyebutkan pada umumnya NPB disebabkan oleh sebuah

peristiwa traumatis akut, atau trauma kumulatif dimana berat ringannya suatu

peristiwa traumatis akut sangatlah bervariasi. NPB akibat trauma kumulatif lebih

sering terjadi di tempat kerja, misalnya karena duduk statis terlalu lama atau posisi

kerja yang kurang ergonomis.

Beberapa struktur anatomis elemen-elemen tulang punggung bawah antara

lain : tulang, ligamen, tendon, diskus, otot dan saraf diduga memiliki peran yang

besar untuk menimbulkan rasa nyeri. Struktur disekitar diskus intervertebralis yang

sensitif terhadap rasa sakit ialah: ligamentum longitudinal anterior, ligamentum

longitudinal posterior, korpus vertebra, akar saraf, dan kartílago dari facet joint.

Banyak dari komponen-komponen tersebut diatas memiliki persarafan sensoris yang

dapat menghasilkan sinyal nosiseptif yang merupakan reaksi terhadap adanya suatu

kerusakan jaringan. Penyebab lainnya bisa neuropatik, misalkan ischialgia.

Kebanyakan kasus NPB kronis merupakan campuran antara nosiseptif dan

neuropatik.

Konsep spiral degeneratif biomekanis memiliki bobot kualitas yang baik serta

mendapatkan penerimaan yang lebih luas para ahli. Secara biomekanik,pergerakan

tulang punggung bawah merupakan gerakan kumulatif dari tulang-tulang vertebra

lumbalis, dengan 80-90% merupakan gerakan fleksi dan ekstensi lumbal yang terjadi

di diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Posisi gerakan tulang belakang lumbal

yang paling berisiko untuk mengakibatkan nyeri punggung bawah ialah fleksi ke


depan (membungkuk), rotasi (memutar), dan ketika mencoba untuk mengangkat

benda berat dengan tangan terentang kedepan. Pembebanan aksial dengan durasi

pendek ditahan oleh serat kolagen annular diskus. Pembebanan aksial dengan durasi

yang lebih lama menciptakan tekanan ke anulus fibrosus lebih lama dan

mengakibatkan tekanan menyebar ke endplates. Jika anulus dan endplate dalam

keadaan baik, kekuatan beban dapat dengan baik ditahan. Namun tekanan yang

dihasilkan dari kontraksi otot lumbal dapat bergabung dengan tekanan beban dan

dapat meningkatkan tekanan intradiskal yang melebihi kekuatan serat annular diskus

intervertbralis.

Beban kompresi pada diskus yang berulang-ulang seperti pada gerakan fleksi

dan torsi lumbal saat mengangkat suatu benda, menempatkan diskus pada resiko

untuk mengalami kerobekan annulus fibrosus. Isi anulus fibrosis yaitu nukleus

pulposus dapat menerobos annulus fibrosus yang robek. Serat paling dalam dari

annulus fibrosus ini tidak mempunyai persarafan sehingga bila mengalami kerobekan

tidak menimbulkan rasa nyeri. Tetapi apabila nukleus pulposus sudah mencapai tepi

luar dari annulus fibrosus, kemungkinan akan menimbulkan rasa nyeri karena tepi

aspek posterior dari annulus fibrosus mendapat persarafan dari beberapa serabut

saraf dari n.sinuvertebral dan aspek lateral dari diskus disarafi pada bagian tepinya

oleh cabang dari rami anterior dan gray rami communicants (Everet, 2010).

Penelitian sejak akhir abad ke-20 menunjukkan bahwa penyebab kimia dapat

berperan dalam produksi nyeri punggung bawah. Konsep ini merumuskan bahwa

robeknya serat annular memungkinkan enzim fosfolipase A2 (Phospholipase A2/


PLA2), glutamat dan mungkin senyawa lainnya yang belum diketahui yang

merupakan komponen dari nukleus pulposus, masuk ke ruang epidural dan menyebar

ke Dorsal Root Ganglion (DRG). Komponen dari nukleus pulposus, yang paling

terkenal adalah enzim fosfolipase A2 (PLA2). PLA2 ini dapat berpengaruh secara

langsung pada jaringan saraf, atau mungkin berperanan dalam mengatur respons

inflamasi kompleks yang bermanifestasi sebagai nyeri punggung bawah.

Glutamat, yang merupakan transmitter neuroexcitatory, telah diidentifikasi

berada dalam proteoglikan diskus yang mengalami degenerasi dan telah ditemukan

menyebar ke DRG yang mempengaruhi reseptor glutamat. Substansi P (pain / nyeri)

berada di neuron aferen, termasuk DRG, dan dilepaskan sebagai respon terhadap

rangsangan berbahaya, seperti getaran dan kompresi mekanik saraf. Vertebra yang

tidak stabil dan segmen diskus menjadi lebih rentan terhadap getaran dan beban fisik

berlebihan, sehingga mengakibatkan terjadinya kompresi DRG dan merangsang

pelepasan substansi P. Substansi P, pada gilirannya, merangsang pelepasan histamin

dan leukotriene, yang mengarah ke sebuah perubahan transmisi impuls saraf. Neuron

menjadi lebih peka terhadap rangsangan mekanik, mungkin menyebabkan iskemia,

yang menarik sel polymorphonuclear dan monosit ke daerah-daerah yang

memfasilitasi degenerasi diskus lebih lanjut dan menghasilkan rasa nyeri yang lebih

besar.

Pada gerakan fleksi lumbal, ketegangan tertinggi dicatat pada ligamen

interspinous dan supraspinous, diikuti oleh ligamen intracapsular dan ligamentum

flavum. Pada gerakan ekstensi lumbal, ligamen yang mengalami ketegangan tinggi


ialah ligamentum longitudinal anterior. Gerakan fleksi ke lateral menghasilkan

ketegangan tertinggi di ligamen kontralateral. Gerakan rotasi menghasilkan

ketegangan tertinggi di ligamen kapsuler. Pembebanan yang berlebihan dapat

mengakibatkan kerusakan pada ligament tersebut diatas dan menimbulkan rasa nyeri

(Mario, 2005).

Nyeri adalah salah satu mekanisme perlindungan tubuh yang penting.

Rangsangan nyeri dapat membangkitkan dua reaksi yang secara sadar mengalami

rasa nyeri dan reaksi yang tidak sadar berapa reflek-reflek yang menyertai nyeri

seperti menghindar, immobilisasi sendi yang mengalami kerusakan dan ketegangan

otot.

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan sistem saraf untuk

mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi

yang dijalarkan ke sistem saraf pusat. Untuk menghantar nyeri, pada jaringan lunak

terdapat ujung saraf aferen sebagai reseptor nyeri (nociceptor).

Reseptor tersebut bersambung dengan saraf aferen yang terdiri dari saraf A

alfa, A delta dan saraf C. Saraf A alfa adalah saraf bermielin yang menghambat nyeri,

saraf A delta adalah saraf bermielin yang menghantar rasa suhu dan nyeri yang

bersifat cepat dan tajam sedangkan C adalah saraf yang menghantar rasa nyeri lambat

yang kronik. (Guyton, 2004). Saraf A delta dan saraf C meneruskan impuls nyeri

menuju kolumna dorsalis medulla spinalis. Saraf aferen A delta masuk ke sel saraf di

lamina I dan bagian luar lamina II, sedangkan saraf C masuk ke sel saraf lamina II

dan V. Selanjutnya menyeberang kontra lateral yaitu ke antero medulla spinalis terus


berjalan keatas menuju batang otak dan thalamus melalui dua jalur. Jalur langsung

yang melalui spinothalamikus ke korteks somatosensoris sehingga nyeri mulai bisa

dirasakan, sedangkan jalur yang tidak langsung melalui formasio retikularis ke

korteks selebri dan korteks asosiasi sensoris sehingga dapat dirasakan intensitas,

lokasi dan lamanya nyeri. Proses perjalanan diatas disebut transmisi (Guyton, 2004).

2.1.6 Epidemiologi

NPB merupakan suatu sindrom yang mempunyai dampak sangat luas .tidak

hanya bagi penderita itu sendiri, tetapi juga bagi lingkungan kerja dan lingkungan

sosialnya. Bagi penderita selain rasa nyeri dan kecacatan yang mungkin timbul, juga

dapat mengakibatkan terganggunya karier kerja, bahkan kehilangan pekerjaan. Bagi

lingkungan kerja, dapat mengakibatkan penurunan produktifitas kerja (Riddle, 1998)

Penelitian epidemiologi yang dilakukan Mario (2005), menunjukkan bahwa

tingkat kejadian nyeri punggung bawah dapat mencapai 80-90%, yang berarti sampai

90% populasi diantara umur 18 tahun dan 65 tahun akan mengalami nyeri punggung

bawah pada suatu ketika dalam kehidupannya Tidak ada perbedaan yang jelas antara

wanita dan pria dalam insidensi NPB. Persentase tersebut diatas dapat bervariasi

menurut negara dan populasi, struktur, sosial-ekonomi. Sekitar sepertiga dari populasi

umur diatas empat puluh lima tahun menderita NPB kronis. NPB merupakan

penyebab utama dari suatu ketidak mampuan (disability) pada orang berumur

dibawah empat puluh tahun.

Di Amerika, sudah dikalkulasi bahwa sekitar 4,5 juta orang mengalami

ketidak mampuan yang disebabkan oleh NPB. Diantara sepuluh dari dua puluh


persen orang dewasa yang menderita NPB, menghasilkan tiga belas juta kunjungan

ke dokter. NPB merupakan salah satu dari kondisi yang paling sering didiagnose dan

menghasilkan sepuluh persen dari keseluruhan diagnose medis kronis. Di Amerika

Serikat diperkirakan ada enam sampai tujuh juta kasus NPB setiap tahunnya ,dua

puluh dua persen dari semua kejadian tersebut berhubungan dengan kerja (work

related accident) merupakan cedera punggang (Susan, 2006).

Rata-rata tiga puluh hari kerja per seratus pegawai hilang pertahun disebabkan

oleh NPB, dan ini merupakan urutan ke lima dari penyebab opname kerumah sakit.

NPB juga urutan kedua dari alasan kunjungan kedokter setelah jantung. Sebagai

tambahan, kondisi NPB merupakan urutan ke tiga alasan intervensi operasi dan yang

paling sering merupakan penyebab dari ketidak mampuan sehubungan dengan kerja

pada orang dibawah umur empat puluh lima.

2.1.7 Etiologi

a.

Penyebab dari nyeri punggung bawah sulit dengan akurat didiagnose.

Walaupun demikian, banyak para peneliti percaya bahwa penyebab paling banyak

ialah problema muskuloskeletal. Ada tiga kategori sederhana penyebab nyeri yang

secara luas diterima oleh para ahli international yaitu yang disebut dengan Diagnostic

Triage (Waddell, 2007):

1.

Patologi spinal serius (serious spinal pathology), yaitu adanya indikasi penyebab

nyeri punggung bawah serius, yang sering disebut dengan Red Flags seperti:

2.

Umur dari onset kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

Adanya riwayat trauma berat


3.

4.

Adanya rasa nyeri yang konstan dan progresif serta nyeri non mekanikal /

non mechanical pain (tidak ada pengurangan saat istirahat di tempat tidur)

5.

Nyeri didaerah torakal

6.

Adanya riwayat tumor ganas

7.

Penggunaan obat kortikosteroid yang lama

8.

Penggunaan narkoba, immunosuppression, HIV

9.

Gangguan sistemik

10.

Pengurangan berat badan yang drastis

11.

Adanya defisit neurologis termasuk sindroma cauda equina (gangguan

miksi, paralisis anal spingter, anastesi area sadel / sadle area, kelainan

pola berjalan akibat kelemahan otot-otot tungkai bawah)

12.

Deformitas struktur tulang belakang

a.

Demam

b.

Nerve root pain, yaitu penjalaran rasa sakit sepanjang perjalanan

n.sciatica ditungkai bawah yang disebabkan adanya penekanan saraf

oleh diskus intervertebralis.

NPB non spesific, yaitu NPB dengan penyebab yang tidak diketahui

dengan jelas dan biasanya mengenai struktur muskuloskeletal lumbal,

seperti strain ligamentum dan sprain otot lumbal. Kemungkinan besar

berhubungan dengan faktor mekanis seperti: cara angkat dan angkut

yang tidak benar, sikap yang tidak ergonomis dalam beraktifitas /


bekerja, postur tubuh yang buruk, dan kurangnya aktifitas. Tanda-

tanda dari NPB non spesifik ini antara lain:

1.

2.

Nyeri lokal antara skapula dan gluteal, bisa juga menjalar tapi

superfisial. Rasa nyeri bertambah pada posisi atau gerakan tertentu

(membungkuk dan memutar), saat kelelahan, saat stress, tetapi

berkurang apabila beristirahat.

3.

Umur yang terkena biasanya antara 20 – 50 tahun.

Lokasi penyebab rasa nyeri biasanya struktur jaringan lunak antara

segmen L4-S1, dan sendi sakroiliaka

2.1.8 Tinjauan Alat Ukur

2.1.8.1 Visual Analog Scale (VAS)

Alat ukur yang direkomendasi WHO untuk melakukan pengukuran terhadap

nyeri punggung bawah yaitu: Visual Analog Scale untuk mengukur intensitas nyeri,

Menurut International Association For The Study Of Pain (1979) dalam

Nugroho DS (2001) sifat nyeri merupakan pengalaman subyektif dan bersifat

individual. Dengan dasar ini dapat dipahami adanya kesamaan penyebab tidak secara

otomatis menimbulkan perasaan nyeri yang sama. Nyeri adalah pengalaman umum

dari manusia. Beberapa jenis penyakit, injury dan prosedur medis serta surgical

berkaitan dengan nyeri. Beberapa pasien mungkin mempunyai pengalaman nyeri

yang berbeda dengan jenis dan derajat patologis yang sama. Selain patologi fisik,

kultur/budaya, ekonomi, sosial, demografi dan faktor lingkungan mempengaruhi

persepsi nyeri seseorang. Keadaan psikologis seseorang, riwayat personal dan faktor


situasional memberikan kontribusi terhadap kualitas dan kuantitas nyeri seseorang

(Turk & Melzack, 1992).

Visual Analogue Scale (VAS) adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk

memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap

ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan

ujung kanan diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai

disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien.

Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien

(ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri.

Kemudian skore tersebut dicatat untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi

selanjutnya. Secara potensial, VAS lebih sensitif terhadap intensitas nyeri daripada

pengukuran lainnya. Begitu pula, VAS lebih sensitif terhadap perubahan pada nyeri

kronik daripada nyeri akut (Carlson, 1983 ; McGuire, 1984) . Dalam penelitian ini

penulis melakukan pemeriksaan derajat atau intensitas nyeri dengan menggunakan

skala VAS.

Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi


nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 : Nyeri sangat berat : pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

2.2 Latihan Punggung (Back Exercise)

Bompa (2002) menerangkan bahwa ”Training is usually defined as systematic

process of long duration, repetitive, progressive exercises, having the ultimate goal of

improving athletic performance”. Latihan biasanya didefinisikan sebagai suatu

proses sistematis yang dilakukan dalam jangka waktu panjang, berulang-ulang,

progresif, dan mempunyai tujuan untuk meningkatkan penampilan fisik.

2.2.1 Defenisi Latihan

Menurut Sukadiyanto (2002) istilah latihan berasal dari kata dalam bahasa

Inggris yang dapat mengandung beberapa makna seperti: practice, exercises, dan

training. Pengertian latihan yang berasal dari kata practise adalah aktivitas untuk

meningkatkan keterampilan (kemahiran) berolahraga dengan menggunakan berbagai

peralatan sesuai dengan tujuan dan kebutuhan cabang olahraganya.

Pengertian latihan yang berasal dari kata exercises adalah perangkat utama

dalam proses latihan harian untuk meningkatkan kualitas fungsi sistem organ tubuh

dalam penyempurnaan geraknya.. Latihan berasal dari kata training adalah penerapan

dari suatu perencanaan untuk meningkatkan kemampuan berolahraga yang berisikan

materi teori dan praktek, metode, dan aturan pelaksanaan sesuai dengan tujuan dan

sasaran yang akan dicapai.


2.2.2 Back Exercise (Latihan Punggung)

Back Exercise adalah suatu latihan yang pertama kali di kenalkan dan

digunakan untuk memulihkan kekuatan, ketahanan dan fleksibilitas otot-otot

punggung Dr.Paul Williams (1937).

Dreger, dikutip oleh Suharjana (2007) menyebutkan bahwa program latihan

tersebut mencakup segala hal mengenai takaran latihan, frekuensi latihan, waktu

latihan, dan prinsip-prinsip latihan lainnya. Program latihan ini disusun secara

sistematis, terukur, dan disesuaikan dengan tujuan latihan yang dibutuhkan. Latihan

fisik memerlukan waktu yang relatif lama untuk mendapatkan hasil yang optimal.

Hasil latihan fisik bukanlah sesuatu yang dapat diperoleh secara instan, tidak dapat

diperoleh dalam satu atau dua minggu.

Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan tubuh pada facet dan

meregangkan otot daerah lumbal serta mengoreksi tubuh yang salah.

Hasil latihan meningkat secara progresif, misalnya saja peningkatan kekuatan

naik berkisar 1-5% perminggu. Latihan akan terlihat pengaruhnya setelah dilakukan

selama 8 minggu, misal latihan beban dapat meningkatkan kekuatan otot sampai 50%

dalam waktu 8 minggu Faktor lain yang tidak boleh dilupakan demi keberhasilan

program latihan adalah keseriusan latihan seseorang dan kedisiplinan latihan.

Pengawasan dan pendampingan terhadap jalannya program latihan sangat

dibutuhkan.


Menurut Sadoso (2003) latihan olahraga harus meliputi empat macam, yaitu:

(1) intensitas latihan, (2) lamanya latihan, (3) frekuensi latihan, dan (4) macam

aktivitas latihan, yang masing-masing dapat diterangkan sebagai berikut:

a. Intensitas Latihan

Kualitas yang menunjukkan berat ringannya latihan disebut sebagai intensitas.

Besarnya intensitas bergantung pada jenis dan tujuan latihan. Latihan aerobik

menggunakan patokan kenaikan detak jantung seperti yang secara umum intensitas

latihan kebugaran adalah 60% - 90% detak jantung maksimal dan secara khusus

besarnya intensitas latihan bergantung pada tujuan latihan. Latihan untuk membakar

lemak tubuh menggunakan intensitas 65% - 75% detak jantung maksimal yang

dilakukan 20- 60 menit setiap latihan dan dilakukan 3-5 kali perminggu (Pekik,

2004).

b. Lamanya Latihan

Takaran lamanya latihan untuk olahraga prestasi adalah 45-120 menit dalam

training zone,. Takaran lamanya latihan untuk olahraga kesehatan antara 20-30 menit

dalam zone latihan (Sadoso Sumardjuno, 1989) selama 15 menit sebelum kerja dan

15menit setelah kerja, Maksudnya yaitu bahwa latihan-latihan tidak akan efisien, atau

kurang membuahkan hasil jika takaran latihan di atas tidak terpenuhi.

c. Frekuensi Latihan

Dalam melakukan latihan sebaiknya frekuensi latihan dilaksanakan tiga

sampai lima kali seminggu Sudarno ,(1992)baik untuk olahraga kesehatan maupun


untuk olahraga prestasi. Untuk meningkatkan kebugaran perlu latihan 3-5 kali per

minggu (Pekik, 2004).

Menurut Sadoso ,(1992) frekuensi latihan berhubungan erat dengan intensitas

latihan dan lama latihan . Latihn tiga kali seminggu secara tidak berurutan baik

untuk olahraga kesehatan karena ketahanan tubuh akan menurun setelah 48 jam

berhenti melakukan latihan .Frekuensi latihan tiga kali seminggu dimana akan terjadi

proses metabolism tubuh yang semakin baik ,jika metabolism semakin baik

pengangkutan sisa metabolism juga semakin baik maka nyeri punggung akan

berkurang . ,

d. Macam Aktivitas Latihan

Sebuah latihan akan berhasil jika latihan tersebut memiliki metode latihan

yang tepat. Macam aktivitas fisik dipilih disesuaikan dengan tujuan latihan. Misalnya,

bentuk latihan untuk mengembangkan kardiorespirasi ada bermacam-macam seperti:

lari, sepeda, jogging, berenang, senam aerobik, atau jalan kaki. Latihan yang tepat

hendaknya juga menerapkan prinsip-prinsip dasar latihan guna mencapai kinerja fisik

yang maksimal bagi seseorang.

Menurut Sadoso Sumosardjuno (2003) prinsip-prinsip dasar latihan yang

efektif adalah sebagai berikut:

a. Prinsip Beban Berlebih (Overload)

Suharjana (2007) menyatakan bahwa prinsip beban berlebih pada dasarnya

menekankan beban kerja yang dijalani haru melebihi kemampuan yang dimiliki oleh

seseorang, karena itu latihan harus mencapai ambang rangsang. Hal itu bertujuan


supaya system fisiologis dapat menyesuaikan dengan tuntutan fungsi yang

dibutuhkan untuk meningkatkan kemampuan.

Menurut Djoko (2004) prinsip beban berlebih maksudnya yaitu bahwa

pembebanan dalam latihan harus lebih berat dibandingkan aktivitas fisik sehari-hari.

Pembebanan harus terus ditingkatkan secara bertahap sehingga mampu memberikan

pembebanan pada fungsi tubuh. Jadi dalam membuat dan melaksanakan sebuah

program latihan harus berpegang pada prinsip beban berlebih (overload) untuk

meningkatkan kemampuan secara periodik.

b. Kekhususan Latihan

Program latihan yang baik harus dipilih secara khusus sesuai dengan

kebutuhan atau tujuan yang hendak dicapai. Misalnya, program latihan back exercise

untuk penguatan dan penguluran otot-otot punggung bawah .

Dalam melakukan latihan, setiap bentuk rangsang akan direspon secara

khusus oleh setiap orang.

c. Individualitas

Menurut Sukadiyanto (2002) setiap individu mempunyai potensi dan

kemampuan yang berbeda-beda. Selain potensi dan kemampuan yang berbeda, faktor

kematangan, lingkungan, latar belakang kehidupan, serta pola makannya pun

berbeda, sehingga akan berpengaruh terhadap aktivitas olahraga yang dilakukannya.

Oleh karena itu, dalam menentukan beban latihan harus disesuaikan dengan

kemampuan masing-masing individu dan tidak boleh disamaratakan.


d. Latihan Harus Progresif

Latihan bersifat progresif, artinya dalam pelaksanaan latihan dilakukan dari

yang mudah ke yang sukar, sederhana ke kompleks, umum ke khusus, bagian ke

keseluruhan, ringan ke berat, dan dari kuantitas ke kualitas, serta dilaksanakan secara

kontinyu, maju dan berkelanjutan. Jadi dapat dikatakan bahwa dalam proses latihan

harus dilakukan secara kontiyu dan meningkat melanjutkan latihan sebelumnya.

Dari berbagai pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa latihan merupakan

sebuah aktivitas fisik yang dilakukan secara sistematis, dalam jangka waktu yang

panjang, dilakukan berulang-ulang, meningkat, dan dengan sebuah metoda tertentu

sesuai tujuan yang diinginkan. Proses berlatih yang dilakukan secara

teratur,terencana, berulang-ulang dan semakin lama semakin bertambah bebannya,

serta dimulai dari yang sederhana ke yang komplek.

Jackson and Brown (2003) menyatakan beberapa alasan untuk memberikan

back exercise pada penderita NPB:

a. Untuk mengurangi rasa nyeri

b. Untuk menguatkan otot-otot disekitar punggung bawah

c. Untuk mengurangi tekanan mekanis (mechanical stress) pada struktur

tulang belakang

d. Untuk meningkatkan kebugaran

e. Untuk mencegah cidera.

f. Untuk menstabilkan segment yang mengalami kekendoran (hypermobile)

g. Untuk memperbaiki postur tubuh


h. Untuk meningkatkan elastisitas tulang punggung.

2.2.3 Konsep Back Exercise

Back exercise salah satu bentuk latihan yang bertujuan mengurangi nyeri

punggung bawah. Caranya adalah dengan penguatan (strengthening) otot-otot

abdomen dan gluteus maksimus, serta mengulur (stretching) otot-otot ekstensor

punggung. Bentuk latihannya berupa fleksi lumbosakral. Untuk dapat diaplikasikan

dengan tepat, maka syaratnya adalah : (1) latihan teratur dan (2) tidak melebihi batas

nyeri.

Sebagai hasil kontraksi dipertahankan 6-8 detik kemudian rileks, gerakan ini

akan diikuti interval relaksasi secara spontan, sehingga nyeri akan berkurang dan

mobilitas lebih memungkinkan terjadi. Durasi kontraksi setelah 8 detik juga dapat

memberikan relaksasi otot sehingga penguluran berikutnya diberikan lebih lanjut.

Contoh:

1. Latihan untuk mengulur otot punggung bawah berbaring terlentang, kedua lutut

ditekuk, tarik kedua lutut ke arah dada, lalu turunkan kedua kali ke bawah dan

luruskan lutut


2. Latihan untuk mengulur otot punggung dan memperkuat otot perut. Kedua lutut

ditekuk, kencangkan perut bersamaan denga mengencangkan otot bokong sambil

tiup napas, tekan pinggang bawah kelantai

.

3. Latihan untuk memperkuat otot perut. Kedua lutut ditekuk, tangan disilangkan di

belakang kepala, angkat kepala dan tubuh bagian atas sambil mengencangkan

perut. Jangan mengencangkan leher, jangan menarik dengan kedua lengan

4. Latihan untuk mempertahankan lengkung punggang bawah. Posisi awal tengkurap.

Angkat tubuh bagian atas dengan cara menekan siku, pertahankan pinggul di

bawah, punggung rileks dan kepala posisi nyaman.


5. Latihan untuk memperkuat otot punggung. Angkat tubuh bagian atas dan pinggang

sampai posisi kedua tangan lurus, tahan 6 hitungan lalu kembali ke posisi awal.

6. Latihan untuk mengulur otot punggung, memperkuat otot-otot perut dan

punggung, dan fleksibilitas sendi panggul. Bertumpu pada tangan dan lutut

(seperti merangkak). Kencangkan perut dan lengkungkan punggung ke atas,

lenturkan ke bawah kembali.

.

7. Latihan untuk mengulur otot punggung dan otot paha bagian belakang.

Bungkukkan badan sampai tangan menyentuh lantai


8. Latihan untuk memperkuat otot punggung dan membentuk kembali

mempertahankan lengkung punggung. Letakkan kedua tangan di belakang

pinggang bawah, lengkungan punggung ke belakang, pertahankan kedua lutut

tetap lurus, kembali ke posisi tegak.

9. Latihan untuk mengulur otot punggung bagian samping, kanan dan kiri. Letakkan

kedua tangan di pinggang, lengkungkan tubuh ke samping kiri, kembali tegak, ke

samping kanan dan kembali tegak.


2.2.4 Lamanya Latihan Back Exercise

Latihan bukan merupakan barang instan yang sekali telan langsung bebas

persoalan. Latihan harus dilakukan terus menerus dan dianggap sebagai kebutuhan,

seperti kita butuh makan dan minum. Frekuensi latihan diatur sesuai dengan

kemampuan tubuh, sehingga tubuh dapat beradaptasi terhadap rangsangan yang

diterimanya.

Pada Latihan nyeri punggung bawah untuk mendapatkan yang baik, di mulai

dengan 15 menit kerja aerobik ringan per hari, 2 sampai 3 kali per minggu, dan

kemudian secara bertahap tingkatkan hingga 30 sampai 40 menit per hari, 4 sampai 5

kali per minggu. Latihan

peregangan dapat dilakukan setiap hari. Latihan penguatan

harus dilakukan tiga atau empat kali per minggu .Untuk melihat hasilnya diperlukan

waktu 6 minggu - 8 minggu.

2.3 Landasan Teori

Petugas Instalasi rekam medik dalam keseharian kerjanya melakukan

pekerjaan yang bersifat mengangkat dan membungkuk,memutar badan, duduk terlalu

lama dan berdiri statis dimana ini sangat berpotensi untuk mengakibatkan cedera

struktur di punggung bawah. Cedera dari struktur punggung bawah ini disebabkan

faktor mekanis dan berhubungan dengan pekerjaannya yang dapat menyebabkan NPB

(Everett, 2010). Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban dan membungkuk

dapat meningkatkan nyeri pada punggung bawah (Regan, 2010). Back exercise dapat

mengurangi rasa sakit, menstabilkan, meningkatkan elastistas jaringan dari punggung


bawah (

Jackson and Brown 2006). Oleh karenanya, untuk mengurangi keluhan NPB

perlu tindakan back exercise.

Gambar 2.6 Landasan Teori

Faktor resiko perseorangan

1.Usia

2. Berat Badan

Faktor Resiko Pekerjaan

1. Posisi statis 2. Membungkuk 3. Memutar 4. Pekerjaan

Monoton /Repetisi

Penekanan pada Otot-otot Daerah Lumbal

Spasme Otot –otot Daerah Lumbal

Nyeri Punggung

Back Exercise Frekwensi 3 Kali Seminggu

Waktu 15-30 Menit Meningkat Secara Bertahap

Elastisitas Jaringan Meningkat, Nyeri Punggung Bawah Berkurang

Faktor Resiko Perseorangan 1.Usia 2. Berat Badan 3.Jenis Kelamin 4.Posture


2.4 Kerangka Konsep

Berdasarkan tujuan penelitian dapat digambarkan kerangka konsep penelitian

sebagai berikut :

Gambar 2.7 Kerangka Konsep Penelitian

Nyeri Punggung Bawah Pre Exercise:

Back Exercise (Intervensi)

1. Frekuensi Latihan 3 Kali Seminggu. 2. Lamanya Latihan 15-30 Menit 3. Kekhususan Latihan

(Penguatan / Penguluran) 4. Macam Aktivitas Latihan

Nyeri Punggung Bawah Post Exercise

Pengurangan Nyeri Punggung Bawah


bab 2 tinjauan pustaka 2.1 nyeri punggung bawah 2 ......

Documents