BAB II

Pembahasan

1. Bagaimana Anatomi dan fisiologi dari sistem pernapasan?

2

Bagan 1. Saluran Pernapasan Atas Sistem pernapasan atas terdiri atas hidung dan faring

Bagan 2.. Saluran Pernapasan bawah terdiri dari trakea sampai dengan alveoli tempat pertukaran antara oksigen dan karbondioksida di dalam tubuh manusia

SALURAN PERNAPASAN ATAS

Sistem pernapasan atas terdiri atas hidung dan faring

1. Hidung

Hidung terdiri atas nasus externus dan cavum nasi

a.Nasus externus

Nasus externus memiliki ujung yang bebas, yang dilekatkan didahi

melalui radix nasi atau jembatan hidung. Lubang luar hidung adalah kedua

nares atau lubang hidung. setiap dibatasi dilateral oleh ala nasi di medial oleh

septum nasi.1

Rangka nasus externus dibentuk diatas oleh oleh os nasale, processus

frontalis ossis maxillaries, dan pars nasalis ossis frontalis. Dibawah, rangka ini

dibentuk oleh lempeng-lempeng tulang rawan, yaitu cartilage nasi superior

dan inferior, dan cartilage septi nasi.

b. Cavum nasi

Cavum nasi terletak dinares didepan sampai choanae di belakang.

Rongga ini dibagi oleh septum nasi menjadi bagian kiri dan kanan. Setiap

belahan mempunyai dasar, atap, dinding lateral dan didnding medial.

Dasar dibentuk oleh processus palatines maxilla dan lamina

horizontalis ossis palatine, yaitu permukaan atas palatum durum

Bagian atap sempit dan dibentuk dari belakang ke depan oleh corpus

ossis sphenoidalis, lamina cribrosa ossis ethmoidalis, os frontale, os nasale,

dan cartilaenis nasi.

Dinding lateral ditandai dengan tiga tonjolan disebut chonca nassalis

superior, media, dan inferior. Area dibawah setiap chonca disebut meatus.

Recessus sphenoiethmoidalis adalah daerah kecil yang terletak diatas

chonca nasalis superior dan didepan corpus ossis sphenoidalis. Didaerah ini

terdapat muara sinus sphenoidalis.

Meatus nasi superior terletak dibawah dan lateral concha nasalis

superior. Disini terdapat muara sinus ethmoidalis posterior.

Meatus media terletak dibawah dan lateral concha media. Pada dinding

lateral terdapat prominentia bulat, bulla ethmoidalis, yang disebabkan oleh

3

penonjolan sinus ethmoidalis medii yang terletak dibawahnya. Sinus ini

bermuara pada pinggir atas meatus. Sebuah celah melengkung disebut hiatus

semilunaris, terletak tepat dibawah bulla. Ujung anterior hiatus masuk ke

dalam saluran yang berbentuk corong disebut infundibulum. Sinus maxilaris

bermuara pada meatus nasi media melalui hiatus semulunaris. Sinus frontalis

bermuara dan dilanjutkan oleh infundibulum. Sinus ethmoidalis anterior juga

bermara pada infundibulum.

Meatus nasi inferior terletak dibawah dan lateral concha inferior dan

terdapat muara duktus nasolacrimalis.

Dinding medial atau septum nasi adalah sekat osteocartilago yang

ditutupi memebrana mukosa. Bagain atas dibentk oleh laminaperpendicularis

ossis ethmoidalis dan bagian posteriornya dibentuk oleh os vomer. Bagaian

anterior dibentuk oleh cartilage septi.

Memberan mukosa melapisi cavum nasi, kecuali vestibulum, yang

dilapisi oleh kulit tyna telah menglami modifikasi. Terdapat dua jenis

membrane mucosa, yaitu (1) mucosa olfaktorius dan (2) respiratorius.

Membrane mucosa olfaktorius melapisi permukaan atas concha nasalis

superior dan recessus sphenoidalis, juga melapisi darerah septum nasi yang

berdekatan dan atap. Fungsinya adalah menerima rangsangan penghidu dan

untuk fungsi ini mocosa memiliki sel-sel penghidu khusus. Akson sel-sel ini

(serabut n. Olfaktorius) berjalan melalui lubang luang-lubang pada lamina

cribrosa ossis ethmoidalis dan berakhir pada bulbus olfaktorius. Permukaan

membrane mukosa tetap basah oleh sekret kelenjar serosa yang berjumlah

banyak

Membran mukosa respiratorius melapisi bagian bawah cavum nasi.

Fungsinya adalh menghangatkan, melembabkan dan membersihkan udara

inspirasi. Proses menghanatkan terjadi oleh adanya plexus venosus didalam

jaringan submucosa. Proses melembabkan berasal dari banyaknya mucus yang

diproduksi oleh kelenjar-kelenjar dan sel-sel goblet. Partikel debu yan

terinspirasiakan menempel pada permukaan mucosa yang basah dan lengket.

Mucus yang tercemar ini terus-menerus didorong ke belakang oleh kerja cilia

dari sel-sel silindris bercilia yang meliputi permukaan. Sesampainya di faring

mucus ditelan.

4

Persarafan cavun nasi berasal dari nervus olfaktorius, yang bersal dari

sel-sel olfaktorius khusus yang terdapat pada membrane mucosa yang telah

dibicarakan sebelumnya. Saraf ini naik ke atas melalui lamina cribrosa dan

mencapai bulbus olfaktorius.

Saraf-saraf sensasi umum berasal dari divisi ophthakmica dan

maxillaries nervus trigeminus. Persrafan bagaian anterior cavum cavun nasi

berasal dari nervus ethmoidalis anterior. Persarafan bagain posterior cavum

nasi berasal dari ramus nasalis, ramus nasopalatinus dan ramus palatines

ganglion pterygopalatinum.

Suplai arteri untuk cavum nasi tertama bersal dari cabang-cabang arteri

maxilaris. Cabang yan terpenting adalah arteri sphenopalatina. Arteri

sphenopalatina beranastomosis dengan cabang septalis a. labialis superior

yang merupakan cabang dari a. fasialis didaerah vestibulum

Vena-vena membentuk plexus yang luas didalam submucosa. Plexus

ini dialirkan oleh vena-vena yang menyertai arteri.

2. Faring

Faring terletak dibelakang cavum nasi, mulut dan laring. Bentuknya

mirip corong dengan bagian atasnya yang lebar terletak dibawah cranium dan

bagian bawahnya yang sempit dilanjutkan sebagai esopagus setinggi vertebra

cervikalis enam. Faring mempunyai dinding muscular membranosa yang tidak

sempurna dibagain depan. Disini, jaringan muskula membranosa diganti oleh

aperture nasalia posterior, isthmus faucium dan aditus laringes. Dinding faring

terdiri atas tiga lapis yaitu mucosa, fibrosa dan muscular.

Faring dibagi menjadi 3 bagian, yaitu :

a.Nasopharynx

Nasopharynx terletak dibalakang rongga hidung, diatas palatum mole.

Bila palatum molle diangkat dan dinding posterior faring ditarik kedepan,

seperti waktu menelan, maka nsopharynx tertutup oleh oropharynx.

Nasopharynx mempunyai atap, dasar, dinding anterior, dinding posterior, dan

dinding lateral

Atap dibentuk oleh corpus ossis spenoidalis dan pars basilaris osiss

occipitalis. Kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsila pharyngealis,

terdapat didalam submucosa daerah ini.

5

Dasar dibenuk oleh permukaan atas palatum molle yang miring.

Isthmus pharyngeus adalah lubang didasr nasopharynx diantara pinggir bebas

palatum molle dan dinding posterior pharynx. Selama menelan, hubungan

antara naso dan oropharynx tertutup oleh naiknya palatum molle dan

tertariknya dinding posterior pharyng ke depan.

Dinding anterior dibentuk oleh aperture nasalis posterior, dipsahkan

oleh pinggir posterior septum nasi. Dinding posterior membentuk permukaan

miring yang berhubungan dengan atap. Dinding ini ditunjang oleh arcus

anterior atlantis.

Dinding lateral pada tiap-tiap sisi mempunyai muara tuba auditiva ke

pharynx. Pinggir posterior tuba membentuk elevasi disebut elevasi tuba. M.

Salphingopharyngeus yang melekat pada pinggir bawah tuba, membentuk

lipatan vertical pada membrane mukosa disebut plica Salphingopharyngeus.

Recessus pharyneus adalah lekukan kecil pada dinding lateral dibelkang

elevasi tuba. Kumpulan jaringan limfoid didalam submucosa dibelkang muara

tuba disebut tonsila tubalaris.

b. Oropharynx

Oropharynx terletak di belakang cavum oris dan terbentang dari

palatum molle sampai ke pinggir atas epiglottis.oropharynx mempunyai atap,

dasar dinding anterior, posterior dan dinding lateral.

Atap dibentuk oleh permukaan bawah palatum molle dan isthmus

oharyngeus. Kumpulan kecil jaringan limfoid terdapat didalam submucosa

permukaan bawah palatum mole.

Dasar dibentuk oleh sepertiga posterior lidah dan celah antara lidah

dan permukaan anterior epiglottis. Memberana mucosa yang meliputi

sepertiga posterior lidah berbentuk irregular, yang disebabkan oleh adanya

jaringan limfoid dibawahnya disebut tonsila linguae. Membrane mukosa

melipat dari lidah menuju ke epiglottis. Pada garis tengah terdapat elevasi,

yang disebut plica glossoepiglottica mediana, dan dua plica glossoepiglottica

lateralis. Lekukan kanan dan kiri plica glossoepiglottica mediana disebut

vallecula.

Dinding anterior terbuka kedalm rongga mulut melalui isthmus

oropharynx. Dibawah isthmus ini terdapat pars pharyngeus lingae.

6

Dinding posterior disokong oleh corpus vertebra cervicalis kedua

danbagian atas corpus vertebra cervicalis ketiga.

Pada kedua sisi dinding lateral terdapat arcus palatoglossus dan arcus

palatolharingeus dengan tonsila paltina diantaranya.

c.Laryngopharynx

Laringopharynx teletak dibelakang aditus larynges dan permukaan

posterior laring, dan terbentang dari pinggir atas epiglottis sampai dengan

pinggir bawah cartilage cricoidea. Laryngopharynx mempunyai dinding

anterior, osterior dan media.

Dinding anterior dibentuk oleh aditus laryngis dan membrane mucosa

yang meliputi permukaan posterior larynx. Dinding posterior disokong oleh

corpus vertebra cervicalis 3-6. Dinding lateral disokong oleh cartilage

thyroidea dan membrane tyroidea. Sebuah alur kecil tetapi penting pada

membrana, disebut fossa piriformis, terletak dikanan dan kiri aditus laryngis.

Fossa ini berjalan miring ke bawah dan belakang dari dorsum lingual menuju

esofagus. Fossa foroformis dibatasi dimedial oleh plica aryepiglottica dan

dilateral oleh lamiana cartilage thyridea dan memberana thyroidea.

Persarafan pharynx berasal dari plexus pharyngeus yang dibentuk oleh

cabang-cabang nervus glossofaringeus, vagus dan simpaticus. Persarafan

motorik berasal dari pars cranialis n. Acessorius yang berjalan melalui cabang

n. Vagus menuju plexus pharyngeus, dan memperdarafi semua otot pharynx,

kecuali m. Stylopharyngeus yang dipersarafi oleh n. Glossopharyngeus.

Persarfan sensorik memberana mucosa nasopharynx terutama berasal dari n.

Maxilaris. Membrane mucosaoropharynx terutama dipersarafi oleh n.

Glossopharyngeus. Membrane mucosa disekitar aditus laryngeus dipersarafi

oleh n. Ramus lanryngeus internus n. Vagus. Suplai arteri pharynx berasal dari

cabang-cabang a. pharyngea ascendens, a. palatine ascenden, a. facialis, a.

maxillaries, dan a. Lingalis. Vena bermuara ke plexus venosus pharyngeus,

yang kemudian bermuara ke vena jugularis interna.

SALURAN PERNAPASAN BAWAH

1. Larynx

Larynx terletak dibagan anterior leher setingggi kopus vertebra cervikaalis

III-VI. Larynx menghubungkan bagian inferior pharynx dengan trakea. Larynx

7

berfungsi sebagai katup untuk melindungi jalan-jalan udara dan menjaga supaya

jalan udara selalu terbuka, terutama sewaktu menelan. Larynx juga berfungsi

sebagai mekanisme fonasi yang dirancang untuk pembentukan suara.

Kerangka larynx terdiri dari Sembilan tulang rawan yang berhubungan

melalui ligamentum dan membrane. Dari Sembilan tulang rawan twerdapat tiga

yang tunggal(cartilage thyroidea, cartilage cricoidea, dan cartilage epiglotica), dan

tiga tulang rawan berpasangan (cartilage arytenoidea, cartilage corniculata dan

cartilage cuneiformis). Cartilage tgyroidea adalah yang terbesar dari tulang-tulang

rawan larynx. Bagian dua per tiga cartilage thyroidea berupa lembar-lembar yang

bersatu dibidang median untuk membentuk prominentia laryngea (adam’s apple),

kedua lembar berpisah untuk membentuk incisura thyroidea yang brbentuk V.

Tepi posterior masing-masing lembar (lamina) menonjol keatas sebagai kornu

sepurius dan kebawah sebagai cornu inferius. Tepi superior dan ke dua kornu

superior cartilage thyroidea dihubungkan dengan os hyoideum oleh membrane

thyroidea. Bagaian mendian memebrana thyroidea ini yang lebih tebal, dikenal

sebagai ligamentum thyrohyoideum medianum, bagian-bagian lateral yang

menebal adalah ligamentum thyrohyoideum laterale yang padat mengandung

beberapa cartilageines triticeae yang menyerupai butur-butir gandung dan

membantu menutup lubang laring sewaktu menelan. Cornu inferius cartilage

thyroidea bersendi dnegan permukaan lateral cartilage cricoidea pada articulatio

crycothyroidea. Gerak-gerak utama pada kedua sendi ini adalah rotasi dan gerak

luncur cartilage thyroidea yang menghasilkan perubahan ukuran panjang plica

vokalis.

Cartilage cricoidea berbentuk seperti cicin stempel yang tangkainya

menghadap kedepan. Bagain posterior (stempel) cartilage cricoidea adalah

lempengnya, dan bagian anterior (tangkai) membentuk lengkungnya. Meskipun

cartilage cricoidea lebih kecil dari pada cartilage thyroidea, tulang rawan ini lebih

tebal dan lebih kuat. Cartilage cricoidea dihubungkan pada tepi bawah cartilage

thyroidea oleh ligamentum cricothyroideum medianum pada cartilage trachealis I

oleh ligamentum cricotracheale. Ligamentum cricithyroideum menyebebken

adanya titik lunak dibawah cartilage thyroidea. Disini laryng terletak paling dekat

pada kulit dan paling mudah dicapai.

Cartilage aritenoidea berbentuk seperti limas bersisi tiga. Tulang rawan ii

yang berpasangan, bersendi dengan bagian-bagian lateral tepi atas lempeng

8

cartilage cricoidea. Masing-masing tulang rawan disebelah atas memiliki apex

(puncak), disebelah anterior procesus vokalis, dan sebuah procesus muskularis

yang menonjol kelateral dari alasnya. Apex cartilage arytenoidea dilekatakan pada

plica ary-epiglotica, processus vokalis pada ligamentum vokale, dan processus

muskularis pada musculus crico-arytinoidea posterior dan musculus crico-

arytinoidea lateralis.

Articulatio crico-arytinoidea terletak antara basis cartilage arytinoidea dan

permukaan superior lempeng cartilage cricoidea. Sendi-sendi ini memungkinkan

gerak cartilage aritenoidea berikut: meluncur saling mendekati atau menjauhi,

menjungkit kedepan atau ke belakang, dan rotasi. Garak-gerak ini penting untuk

saling mendekatkan, mengembangkan dan mengendurkan plica vocalis.

Ligamentum vocale yang elastic terpadapat antara persatuan kedua lembar

cartilage thyroidea disebelah belakang. Ligamentum vokale membentuk kerangka

plica vokalis. Selapot yang berbentuk segi tiga dan kearah superior dibatasi oleh

ligamentum vocale, ialah ligamnetum cricothyroideum (conus elasticus

[membrane crico-vocalis]). Ligamentum cricothyroideum ini kedepan membaur

denga ligamentum cricothyroideum medianum.

Cartilage epiglotica memebuat epiglottis lentur. Cartilage epigotica yang

menyerupai daun dan terletak dibalakang radix linguale serta os hyoideum, dan

didepan aditus laryngis, membentuk abagian superior didnding anterior dan tepi

superior aditus laryngis. Bagian superior epiglottis adalah lebar dan bebas, dan

ujung inferiornya yang meruncing melekat pada ligamentumthyro-epiglotticum

dalam sudut yang dibentuk oleh kedua lembar cartilage thyroidea. Permukaan

anterior cartilage epiglotica berhubungan dengan os hyoideum melamui

ligamentum hyo-epigloticum. Membrane quadrangularis adalah selambar jaringan

ikat sub mukosa y6ang tipis, dan terbentang dari cartilage arytenoidea ke kartilago

epiglotica. Tepi inferior membrane quadrangularis ini ebas membentuk

ligamentum vestibulare yang dilapisi secara longgar oleh plica vestibularis. Plica

vestibularis ini terletak superior dari pllica vokalis dan terbentan dari cartilage

thyroidea ke cartilage arytenoidea. Cartilage corniculata dan cartilage cuneiformis

berupa bintil-bintil kecil di bagian posterior alica ary-epiglottica yang melakat

pada cartilagenis arytenoidea.

Komparteman laring

9

Bagian dalam larynx. Cavitas laringis meluas dari aditus laringis yang

merupakan sarana untuk berhubungan dengan laringofaring, samapi setinggi tepi

bawah cartilage cricoidea untuk beralih kedalm lumen tenggorok. Cavitas laryngis

dibedakan menjadi tiga bagian

Vestibulum laryngis yang terletak superior terhadap plica

vestibularis.

Ventriculus laringis yang terlatak antara plica vestibularis dan

diatas plica vokalis (ke lateral ventriculus laryngis meluas sebagai

sinus laringis; dari masing-masing sinus sebuah sacculus laringis

yang buntu, menonjol ke atas antara plia vestibularis dan lamina

cartilaginis thyroidea)

Cavitas infragotica, yakni cavitas larings inferior yang meluas dari

plica vokalis ke tepi inferior cartilage cricoidea, dan disi bersatu

dengan rongga dalam caranium.

Plica vokalis (pita suara sejati) mengendalikan pembentukan bunyi.

Puncak masing-masing lipatan berbentuk seperti baji, menonjol kemedial

kedalam cavitas laringis, dan alasnya bersandar pada lamina cartilaginis

thyroidea. Didalam masing-masing plica vokalis terdapat

Sebuah ligamentum vokale yang terdiri ari jaringan elastic dan

berasal dari ligamentum cricothyroideum

Sebuah musculus vokalis yang merupakan bagaian musculus ary-

thyroideus

Glottis mencakup plica vokalis dan processus vokalis, serta rima glottidis

(celah antara plica vokalis). Bentuk rima glottidis berubah-ubah sesuai dengan

kedudukan pllica vokalis. Pada pernapasan normal rima glottidis ini adalah

sempit dan berbentuk baji; pada pernapasan yang dipaksakan rima glottidis akan

melebar. Rima glottidis menyempit sewaktu plica Volakis saling berdekatan

sewaktu berbicara. Perubahan tegangan dan panjang liapatan suara, lebar rima

glottidis, dan intensitas hembusan eksoirasi menghasilkan tinggi atau rendahnya

suara. Banjar (range) tingakt nada yang lebih rendah pada laki-lakiterjadi karena

rima glottis yang lebih panjang.

Plica vestibularis (tali suara palsu) meluas anatara cartilage thyroidea dan

cartilage arytenoidea. Plica vestibularis tidak atau hampir tidak berperan dalam

pemebntukan suara; plica vestibulari in memiliki fungsi protektif. Plica

10

vestibulari terdiri dari dua lipatan membrane mukosa yang tebal dan meliputi

ligamentum vestibulare. Ruang antara ligamentum vestibulare tersebut adalah

rima vestibule.

Otot-otot larynx. Otot-otot larynx dapat dibedakan menjadi kelompok

ekstrinsik dan intrinsic. Otot-otot ekstrinsik menggarakkan larynx sebagai

kesatuan. Musculi infrahyoidei berfungsi sebagai otot-otot depressor os hyoideum

dan larynx, sedangakan musculi suprahyoidei dan stylopharyngeus berfungsi

sebagai elevator os hyoideum dan larynx. Otot-otot intrinsic mengedakan grak

pada nagain larynx, mengbah pan jang dan tetagangan plica Volakis, serta luar

dan bentuk rima glottidia. Semua otot intrinsic larynx, kecuali satu, dipersarafi

oleh nervus laryngeus recurren, cabang nervus cranialis X; musculus

cricothyroideus dipersarafi oleh nervus laringeus internus. Saraf-saraf larynx.

Saraf-saraf larynx berasal dari nervus vagus melalui ramus internus dan ramus

externus nervus laringus superior dan nervus laryngeus recurrens. Nervus

laryngeus superior dipaskan dari pertengahan gangliaon inferius cabang nervus

vagus yang terletak ada ujung superior trigonum caroticum.saraf ini berakhir

menjadi dua cabang didalam sarung carotis ; nervus laringeus internus (sensoris

dan otonom) dan nervus laryngeus externus (motorik). Nervus laringeus internus

yang lebih besar antara kedua terminal tadi, menembus membrane thyroidea

bersama arteri laryngea superior dan mengantar serabut sensoris kepada

membarana mukosa larynx yang terdapat di superior dari lica vokalis, teramsuk

permukaan superior plica vokalis. Nervus laryngeus externus turun dibelakan

musculus sternothyroideus bersama arteri thyroidea superior. Mula-mula letaknya

pada musculus constrictor pharyngis inferior dan kemudian menembus otot ini

dan mempersarafinya serta juga musculus cricothyroideus.

Nervus larynngeus recurrens memepersarafi semua otot larynx intrinsic,

kecuali muskulus cricothyroideus ysng dipersrafi oleh nervus laryngeus

externusnervus laryngeus recurrens juga membawa serabut sensoris pada

membran mukosa larynx inferior dari plica vokalis. Bagian akhirnya, yakni

nervus laryngeus inferior, memasuki laryng dengan memintas sebelah dalam tepi

musculus konstriktor pharyngis inferior. Saraf ini terpecah menjadi ramus

anterior dan posterior yang mengiring arteria inferior kedalam larynx.

Pembuluh darah larynx. Arteri-arteri larynx, cabang-cabang artria

thyroidea superior dan inferior, memasok darah kepada larynx. Arteri laryngea

11

superior mengiringi ramus anatrerior nervi laringealis superior melalaui

membrane thyroidea dan kemudian bercabang-cabang untuk menghantarkan

darah kepada permukaan dalan larynx. Arteria laryngea inferior mengiringi

nervus laringeus inferior dan memasok darah kepada memberan mukosa dan otot-

otot diaspek inferior larynx.

Vena-vena larynx mengikuti arteri larynx. Vena laringea superior bisanya

bersatu dengan vena thyroidea superior, lau bermuara kedalam vena jugularis

interna. Vena laryngea inferior bersatu denga vena thyroidea inderior dan pleksus

vena-vena thyroid yang beranastomosis pada aspek anterior trakea.

Pembuluh limfe yang berasal dari larynx diatas plica vokalis mengiringi

arteria larynge superior melalui membrane thyroidea dan ditampung oleh nodi

limfe phoidei cervicales posteriors profunsi. Pembuluh limfe dari larynx dibawah

plica vokalis ditampung oleh nodi lymphoidei cervicales inferores. 2

2. Trakea

Trakea tebentang dari pinggir bawah cartilage cricoidea (berhadapan

dangan corpus vertebras servikalis VI) dileher sampai setinggi angulus sterni pada

thorax. Trakea terdapat digaris tengah dan berakhir tepat disebelah kanan garis

tengah dengan bercabang dengan bronkus principalis dextra dan sinister. Pada

pangkal leher trakea dapat diraba digaris tengah pada incisura jugularis. Trakea

disokong oleh cincin tulang rawan berbentuk seperti sepatu kuda yang panjangnya

kurang lebih 12,5 cm (5 inci). Struktur trakea dan bronkus di analogkan dengan

sebuah pohon, dan oleh karena itu dinamakan pohon trakeobronkial. Permukaan

posterior trakea agak pipih dibandingkan sekelilingnya karena cincin tulang rawan

di daera itu tidak sempurna, dan letaknya di depan esofagus. Akibatnya, jika suatu

pipa endotrakea (ET) bulat yang kaku dengan balon yang digembungkan

dimasukkan selama ventilasi mekanik, dapat timbul erosi di posterior membran

tersebut, dan membentuk fistula trakeoesofageal. Erosi bagian anterior menembus

cincin tulang rawan dapat juga timbul tetapi tidak sering. Pembengkakan dan

kerusakan pita suara juga merupakan komplikasi dari pemakaian pipa ET. Tempat

trakea bercabang menjadi bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina.

Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk

berat jika dirangsang.

Bronkus utama kiri dan kanan tidak simetris. Bronkus utama kanan lebih

pendek dan lebih lebar dibandingkan dengan bronkus utama kiri dan merupakan

12

kelanjutan dari trakea yang arahnya hampir vertikal. Sebaliknya, bronkus utama

kiri lebih panjang dan lebih sempit dibandingkan dengan bronkus utama kanan

dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam. Bentuk

anatomik yang khusus ini mempunyai keterlibatan klins yang penting.

Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus

lobaris dan kemudian kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan

terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi

bronkiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli

(kantung udara). Bronkiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih 1 mm.

Bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi dikelilingi oleh otot

polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai

tingkat bronkiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi

utamanya adalah sebagai penghantar udara ke empat pertukaran gas paru.

Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit

fungsional paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari (1) bronkiolus

respiratorius, yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada

dindingnya; (2) duktus alveolaris, seluruhnya dibatasi oleh alveolus, dan (3) sakus

alveolaris terminalis, yaitu struktur akhir paru. Asinus atau kadang-kadang disebut

lobulus primer memiliki garis tengah kira-kira 0,5 sampai 1,0 cm. Terdapat sekitar

23 kali percabangan mulai trakea sampai sakus alveolaris terminalis. Alveolus

(dalam kelompok sakus alveolaris menyerupai anggur, yang membentuk sakus

terminalis) dipisahkan dari alveolus didekatnya oleh dinding tipis atau septum.

Lubang kecil pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn. Lubang ini

memungkinkan hubungan atau aliran udara antar sakus alveolaris terminalis.

Alveolus hanya memiliki satu lapis sel yang diameternya lebih kecil dibandingkan

dengan diameter sel darah merah. Dalam setiap pary terdapat sekitar 300 juta

alveolus dengan luas permukaan seluas sebuah lapangan tenis.

Terdapat dua tipe lapisan sel alveolar: pneumosit tipe 1, merupakan

lapisan tipis yang menyebar dan menutupi lebih dari 90% daerah permukaan, dan

pneumosit tipe II , yang bertanggung jawab terhadap sekresi surfaktan. Struktur

mikroskopik sebuah duktus alveolaris dan alveolus-alveolus berbentuk polygonal

yang mengelilinginya. Alveolus pada hakikatny a merupakan suatau gelembung

gas yang dikelilingi oleh jaringan kapiler sehingga batas antara cairan dan gas

membentuk tegangan permkaan yang cenderung mencegah pengembangan saat

13

inspirasi dan cenderung kolaps saat ekspirasi. Tetapi untunglah alveolus dilapisi

oleh zat lipoprotein (disebut surfaktan) yang adapat mengurangi tegangan

permukaan dan mengurangi resistensi terhdapa pengembangan pada waktu

inspirasi, dan mencegah kolaps alveolus pada saat ekspirasi. Pembentukan dan

pengeluaran surfaktan oleh sel lapisan alveolus (tipe II) bergantung pada

beberapa faktor, yaitu kematangan sel-sel alveolus dan sistem enzim biosintetik,

kecapatan pergantian surfaktan yang normal, ventilasi yang memadai dan aliaran

darah kedinding alveolus. Surfaktan relative lambat terbentuk pada kehidupan

fetal; sehingga bayi yang lahir dengan jumlah surfaktan yang sedikit (biasanya

kelahiran premature) dapat berkembang menjadi sindrom gawat nafas pada bayi.

Surfaktan disintesis dari asam lemak yang diekstraksi dari darah, dengan

kecepatan pergantiannya yang cepat. Sehingga bila lairan darah ke daerah paru

terganggu (misalnya kerena emboli paru), maka jumlah surfaktan pada daerah itu

akan berkurang. Produksi surfaktan dirangsang oleh ventilasi aktif, volume tidal

yang memadai, dan hiperventilasi periodic (cepat dan dalam) yang dicegah oleh

konsentrasi oksigen tinggi pada udara yang diinspirasi. Sehingga pemberian

oksigen konsentrasi dalam waktu yang lama atau kekgagalan untuk bernapas cepat

dan dalam pada seorang pasien yang menggunakan ventilasi mekanik akan

menurunkan produksi surfaktan dan menyebabkan kolaps alveolar (ateletaksis).

3. Paru (pulmo)

apex paru menonjol ke leher. Apex ini dapat dipetakan pada permukaan

anterior tubuh dengan membuat garis melengkung dan konveks ke atas, dari

articulatio sternoclavicularis sampai ke titik yang jaraknya 2,5 cm di atas batas

lateral dari sepertiga bagian medial clavicula.

Margo anterior pulmo dexter dimulai dari belakang articulatio

sternoclavicularis dan berjalan ke bawah sampai hampir mencapai garis tengah di

belakang angulus sterni. Kemudian dilanjutkan ke bawah sampai mencapai

symphysis xiphosternalis. Pinggir anterior paru kiri mempunyai perjalanan yang

sama, tetapi setinggi cartilago cosatalis IV margo ini berbelok ke lateral dan

berjalan menjauhi pinggir lateral sternum dengan jarak yang berbeda-beda untuk

membentuk incisura cardiaca pulmonis sinistri. Incisura ini dibentuk oleh jantung

yang menggeser paru ke kiri. Margo anterior kemudian berbelok ke bawah dengan

tajam sampai setinggi symphysis xiphosternalis.

14

Margo inferior pulmo pada pertengahan inspirasi mengikuti garis

melengkung yang menyilang costa VI pada linea medioclavicularis, costa VIII

pada linea axillaris media, dan posterior mencapai costa X pada columna

vertebralis. Perlu diketahui bahwa ketinggian margo inferior pulmo berubah

selama inspirasi dan ekspirasi.

Margo posterior pulmo berjalan turun dari processus spinosus vertebra

cervicalis VII sampai setinggi vertebra thoracica X dan terletak sekitar 4 cm dari

garis tengah.

Fissura obliqua paru dapat ditunjukkan pada permukaan tubuh dengan

menggambar garis dari pangkal spina scapulae miring ke bawah, lateral, dan

anterior, mengikuti perjalanan costa VI sampai articulatio costochondralis VI.

Pada paru kiri, lobus superior terletak di atas dan anterior garis ini; lobus inferior

terletak di bawah dan posterior garis ini. Pada paru kanan terdapat fissura

tambahan, fissura horizontalis, yang dapat dilukiskan dengan menggambar garis

horizontal sepanjang cartilago costalis IV sampai berpotongan dengan fissura

obliqua pada linea axillaris media. Di atas fissura horizontalis terletak lobus

superior dan di bawah garis ini terletak lobus medius, di bawah dan posterior

terhadap fissura obliqua terdapat lobus inferior.

4. Pleura

Pleura adalah membran penutup yang membungkus setiap paru. Pleura

parietal, melapisi rongga toraks (kerangka iga, diafragma, mediastinum). Pleura

viseral, melapisi paru dan bersambungan dengan pleura parietal dibagian bawah

paru. Rongga pleura (ruang intrapleural), adalah ruang potensial antara pleura

parietal dan pleura viseral yang mengandung lapisan tipis cairan pleumas. Cairan

ini disekresi oleh sel-sel pleural sehingga paru-paru dapat mengembang tanpa

melakukan friksi. Tekanan cairan (tekanan intrapleural) agak negatif

dibandingkan tekanan atmosfer. Resesus pleura, adalah area rongga pleura yang

tidak berisi jaringan paru. Area ini muncul saat pleura parietal bersilangan dari

satu permukaan ke permukaan lain. Saat bernapas, paru-paru bergerak keluar

masuk area ini.

a. Resesus pleura costomediastinal terletak di tepi anterior kedua

sisi pleura, tempat pleura parietal berbelok dari kerangka iga ke

permukaan lateral mediastinum.

15

b. Resesus pleura kostodiafragmatik terletak di tepi poserior

kedua sisi pleura di anatara diafragma dan permukaan kostal

internal toraks.

FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN

Saluran penghantar udara yang membawa udara kedalam paru dalah hidung,

faring, laring, trakea, bronkus dan bronkiolus. Saluran pernapasan dari hidung sampai

kebronkuolus dilapisi oleh membrane mukosa bersila. Ketika masuk rongga hidung,

udara disaring, dihangatkan dan dilambabkan. Ketiga proses in merupakan fungsi

utama dari mukosa respirasi. Permukaan epitel diliputi oleh lapisan mucus yang

disekresi oleh sel goblet dan kelenjar mukosa. Partikel debu yang kasar disaring oleh

rambut-rambut yang terdaat di lubang hidung, sedangkan partikel yang halus akan

terjerat dalam lapisan mucus. Gerakan silia mebdorong mucus ke posterior di dalam

rongga hidung, dank e superior di dalam sistem pernapasan bagian bawah menuju

faring. Disini partikel halus akan tertelan atau dibatukkan keluar. Lapisan mucus

memberikan air utuk kelembaban, dan banyaknya jaringan pembuluh darah

dibawahnya akan menyumplai panas ke udara insprasi.

Jadi udara inspirasi telah disesuaikan sedemikian rupa sehingga udara yang

mencapai faring hampir bebas debu, bersuhu mendekati suhu tubuh, dan

kelmbabannya mencapai 100%. Selanjutnya udara dari faring akan menuju laring,

trakea, bronkus dan bronkiolus. Ketika sampai di alveolus akan terjadi pwertukaran

gas antara O2 dengan CO2. Toraks adalah rongga tertutup kedap udara di sekeliling

paru-paru yang terbuka ke atmosfer hanya melalui jalur sistem pernapasan.

Pernapasan adalah proses inspirasi (inhalasi) udara ke dalam paru-paru dan ekspirasi

(ekshalasi) udara dari paru-paru ke lingkungan luar tubuh. Sebelum inspirasi dimulai,

tekanan udara atmosfer (760 mmHg) sama dengan tekanan udara dalam alveoli yang

disebut sebagai tekanan intraalveolar (intrapulmonar). Tekanan intrapleura dalam

rongga pleura (ruang anatr pleura) adalah tekanan sub-atmosfer, atau kurang dari

tekanan intraalveolar. Peningkatan atau penurunan volume rongga toraks mengubah

tekanan intrapleura dan intraalveolar yang secara mekanik menyebabkan

pengembangan atau pengempisan paru.

Udara masuk dan keluar paru karena ada selisih tekanan yang terdapat antara

atmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot pernapasan. Selama inspirasi,

16

volume trhoraks bertambah besar karena diafrahma turun dan iga terangkat akibat

kontraksi beberapa otot. Otot sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas

dan otot seratus , skalenus dan intercostalis eksternus mengangkat iga –iga. Totaks

memebesar ke tiga arah: anteroposterior, lateral, dan vertical. Peningkatan volume ini

menyebabkan penurunan tekanan intrapleura, dari sekitar -4 mmHg (relative terhadap

tekanan atmosfer) menjadi sekitar -8 mmHg bila paru mengembang pada waktu

inspirasi. Pada saat yang sama tekanan intrapulmonal tau takanan jalan nafas menurun

sampai sekitar -2mmHg (relative terhadap tekanan atmosfer) dari 0 mmHg pada

waktu mulai inspirasi. Selisih tekanan antara jalan nafas dan atmosfer menyebabkan

udara mengalir kedalam paru samapai tekanan jalan nafas pada akhir inspirasi sama

dengan tekanan atmosfer.

Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat

elastisitas dinding dada dan paru. Pada wktu otot interkostalis internus relaksasi,

rangka iga turun dan lengkung diafragma naik ke atas kedalm rongga toraks,

menyebabkan volume toraks berkurang. Otot intercostalis internus dapat menekan iga

kebawah dan kedalam pada waktu ekspirasi kuat dan aktif, batuk, muntah, atau

defekasi. Selain itu, otot-otot abdomen dapat berkontraksi sehingga tekanan

intraabdominal membesar dan menekan diafragma ke atas. Pengurangan volume

toraks ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Tekanan

intrapulmonal sekarang meningkat dan mencapai sekitar 1-2 mmHg diatas tekanan

atmosfer. Selisih tekanan jalan napas dan armosfer menjadi terbalik, sehingga udara

mengalir keluar dari paru sampai tekanan jalan nafas adan tekanan atmosfer menjadi

sama kembali pada akhir ekspirasi. Tekanan intrapleura selalu berada dibawah

tekanan atmosfer salama siklus pernapasan.

2. Apa Diferen Diagnosis penyakit dalam skenario?

1. Pneumonia

Radang paru-paru atau pneumonia adalah kondisi inflamasi pada paru

—utamanya memengaruhi kantung-kantung udara mikroskopik yang dikenal

sebagai alveolus.Kondisi ini biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau

bakteri dan lebih jarang mikroorganisme lainnya, obat-obatan tertentu, dan

kondisi lain seperti penyakit autoimun.6

Gejala khasnya meliputi batuk, nyeri dada, demam, dan kesulitan

bernapas. Alat diagnostik mencakup rontgen dan pengambilan kultur dari

sputum. Vaksin untuk mencegah jenis pneumonia tertentu kini sudah tersedia.

17

Pengobatan yang dilakukan bergantung pada penyebab dasarnya. Dugaan

pneumonia bakterial diobati dengan antibiotik. Jika pneumonianya parah,

penderita biasanya dirujuk ke rumah sakit.

Setiap tahunnya, pneumonia menjangkiti sekitar 450 juta orang, tujuh

persen dari total populasi dunia, dan menyebabkan sekitar 4 juta kematian.

Walaupun pneumonia dijuluki oleh William Osler pada abad ke-19 sebagai

"the captain of the men of death" (pemimpin kematian), penemuan terapi

antibiotik dan vaksin pada abad ke-20 telah meningkatkan daya tahan hidup.

Meskipun demikian, di negara berkembang, dan di antara orang-orang berusia

sangat lanjut, sangat muda, dan penderita sakit kronis, pneumonia tetap

menjadi penyebab kematian yang utama.

2. Abses paru

Abses Paru diartikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan

pembentukan rongga yang berisi sel-sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri.

Gejala klinis

Gejala klinis yang ada pada abses paru hampir sama dengan

gejala pneumonia pada umumnya yaitu:

a. Panas badan berkisar 70% – 80% penderita abses paru. Kadang

dijumpai dengan temperatur > 400oC.

b. Batuk, pada stadium awal non produktif. Bila terjadi hubungan

rongga abses dengan bronkus batuknya menjadi meningkat

dengan bau busuk yang khas (Foetor ex oroe (40-75%).

c. Produksi sputum yang meningkat dan Foetor ex oero dijumpai

berkisar 40 – 75% penderita abses paru.

d. 50% kasus Nyeri dada

e. 25% kasus Batuk darah

f. Gejala tambahan lain seperti lelah, penurunan nafsu makan dan

berat badan. Pada pemeriksaan dijumpai tanda-tanda proses

konsolidasi seperti redup, suara nafas yang meningkat, sering

dijumpai adanya jari tabuh serta takikardi.

Pemeriksaan Radiologis

Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan

tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. Kavitas ini bisa multipel atau

18

2 – 20 cm. dengan ukuran ini sering dijumpai pada paru kanan lebih

dari paru kiri. Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka didalam

kavitas terdapat Air fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka

hanya dijumpai tanda-tanda konsolidasi (opasitas).

Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin. Ditentukan leukositosis,

meningkat lebih dari 12.000/mm3. bahkan pernah dilaporkan

peningkatan sampai dengan 32.700/mm3. Laju endap darah ditemukan

meningkat > 58 mm / 1 jam. Pada hitung jenis sel darah putih

didapatkan pergeseran shit to the left

3. Kanker paru

Kanker paru-paru merupakan penyakit dengan ciri khas

adanyapertumbuhan sel yang tidak terkontrol pada jaringan paru-paru. Bila

tidak dirawat, pertumbuhan sel ini dapat menyebar ke luar dari paru-paru

melalui suatu proses yang disebut metastasis ke jaringan yang terdekat atau

bagian tubuh yang lainnya. Sebagian besar kanker yang mulai di paru-paru,

yang dikenal sebagai kanker paru primer, adalah karsinomayang berasal dari

sel epitelium. Jenis kanker paru yang utama adalah SCLC (kanker paru sel

kecil), atau disebut juga kanker sel gandum, dan NSCLC (kanker paru non-

sel-kecil). Gejala paling umum adalah batuk (termasuk batuk darah), berat

badan turun dan sesak napas.

4. Bronkiektasis

Bronkientasis adalah suatu perusakan dan pelebaran (dilatasi)

abnormal dari saluran pernapasan yang besar.

Bronkiektasis bukan merupakan penyakit tunggal, dapat terjadi melalui

berbagai cara dan merupakan akibat dari beberapa keadaan yang mengenai

dinding bronkial, baik secara langsung maupun tidak, yang mengganggu

sistem pertahanannya. Keadaan ini mungkin menyebar luas, atau mungkin

muncul di satu atau dua tempat.

Secara khusus, bronkiektasis menyebabkan pembesaran pada bronkus

yang berukuran sedang, tetapi bronkus berukuran kecil yang berada

dibawahnya sering membentuk jaringan parut dan menyempit. Kadang-kadang

19

bronkiektasis terjadi pada bronkus yang lebih besar, seperti yang terjadi pada

aspergilosis bronkopulmoner alergika (suatu keadaan yang disebabkan oleh

adanya respon imunologis terhadap jamur Aspergillus).

Dalam keadaan normal, dinding bronkus terbuat dari beberapa lapisan

yang ketebalan dan komposisinya bervariasi pada setiap bagian dari saluran

pernapasan. Lapisan dalam (mukosa) dan daerah dibawahnya (submukosa)

mengandung sel-sel yang melindungi saluran pernapasan dan paru-paru dari

zat-zat yang berbahaya. Sel-sel ini terdiri dari:

sel penghasil lendir

sel bersilia, yang memiliki rambut getar untuk membantu menyapu

partikel-partikel dan lendir ke bagian atas atau keluar dari saluran pernapasan

sel-sel lainnya yang berperan dalam kekebalan dan sistem pertahanan

tubuh, melawan organisme dan zat-zat yang berbahaya lainnya.

Struktur saluran pernapasan dibentuk oleh serat elastis, otot dan lapisan

kartilago (tulang rawan), yang memungkinkan bervariasinya diameter saluran

pernapasan sesuai kebutuhan. Pembuluh darah dan jaringan limfoid berfungsi

sebagai pemberi zat makanan dan sistem pertahanan untuk dinding bronkus.

Pada bronkiektasis, daerah dinding bronkus rusak dan mengalami

peradangan kronis, dimana sel bersilia rusak dan pembentukan lendir

meningkat. Ketegangan dinding bronkus yang normal juga hilang. Area yang

terkena menjadi lebar dan lemas dan membentuk kantung yang menyerupai

balon kecil. Penambahan lendir menyebabkan kuman berkembang biak, yang

sering menyumbat bronkus dan memicu penumpukan sekresi yang terinfeksi

dan kemudian merusak dinding bronkus.

Peradangan dapat meluas ke kantong udara kecil (alveoli) dan

menyebabkan bronkopneumonia, jaringan parut dan hilangnya fungsi jaringan

paru-paru. Pada kasus yang berat, jaringan parut dan hilangnya pembuluh

darah paru-paru dapat melukai jantung.

Peradangan dan peningkatan pembuluh darah pada dinding bronkus

juga dapat menyebabkan batuk darah. Penyumbatan pada saluran pernapasan

yang rusak dapat menyebabkan rendahnya kadar oksigen dalam darah.

Gejala

Gejalanya bisa berupa: - batuk menahun dengan banyak dahak yang

berbau busuk - batuk darah - batuk semakin memburuk jika penderita

20

berbaring miring - sesak napas yang semakin memburuk jika penderita

melakukan aktivitas - penurunan berat badan - lelah - clubbing fingers (jari-

jari tangan menyerupai tabuh genderang) - wheezing (bunyi napas

mengi/bengek) - warna kulit kebiruan - pucat - bau mulut.

5. Pneumonia aspirasi

Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai

parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup

bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi

jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.yang disebabkan oleh

aspirasi benda asing baik yang bersal dalam tubuh maupun di luar tubuh

penderita. Pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi

inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat

ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu

yang bervariasi.

Gejala klinis

Biasanya didahului infeksi saluran nafas akut bagian atas selama

beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh

kadang melebihi 40o celcius, sakit tenggorokan, nyeri pada otot- otot dan

sendi. Kadang disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen dan

dapat disertai dahak.

3. Apa definisi, etiologi, patogenesis, gejala, tanda dan komplikasi pada kasus

dalam skenario dan bagaimana pemeriksaan fisik, penatalaksanaan dan

prognosis kasus dalam skenario?

DEFINISI

Tuberkulosis adalah suatu penyakit granulomatosa kronik menular yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.4

ETIOLOGI

Mikobakteri adalah mikroorganisme berbentuk batang langsing yang tahan

asam ( yaitu mengandung banyak lemak kompleks dan mudah mengikat pewarna

Ziehl-Neelsen [ karbol fuksin ] dan kemudian sulit didekolorisasi ). M. tuberculosis

hominis merupakan penyebab sebagian besar kasus tuberculosis, reservoir infeksi

biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit paru aktif. Penularan biasanya

langsung melalui inhalasi organisme di udara dalam aerosol yang dihasilkan oleh

21

ekspektorasi atau oleh pajanan ke sekresi pasien yang tercemar. Tuberculosis

orofaring dan usus yang terjangkit melalui susu yang tercemar oleh M. bavis kini

jarang ditemukan di negara berkembang, tetapi masih ditemukan di negara yang

memiliki sapi perah yang mengidap tuberculosis dan susu yang tidak dipasteurasasi.

Baik spesies M. hominis maupun M. bovis, adalah aerob obligat yang

pertumbuhannya ( yang lambat ) terhambat oleh PH kurang dari 6,5 dan oleh asam

lemak rantai panjang. Oleh karena itu, basil tuberculosis sulit ditemukan di bagian

tengah lesi perkijuan besar karena terdapat anaerobisis, pH rendah, dan kadar asam

lemak meningkat. Mikobakteri lain, terutama M. avium- intracelulere, jauh kurang

virulen disbanding dengan M.tuberculosis serta jarang menyebabkan penyakit pada

individu imunokomponen. Namun, pada pasien dengan AIDS, strain ini sering

ditemukan, mengenai 10% hingga 30% pasien.

PATOGENESIS

Tuberkulosis Primer

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan

keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita.Partikel infeksi ini dapat

menetap dalam udara bebas selama 1 – 2 jam,tergantung pada ada atau tidaknya sinar

ultraviolet,ventilasi yang buruk dan kelembaban.Dalam suasana lembab dan gelap

kuman dapat tahan berhari – hari sampai berbulan – bulan.Bila partikel infeksi infeksi

ini terhisap oleh orang sehat,ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan

paru.Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer.Kuman

akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil,kemudian baru oleh makrofag.Kebanyakan

partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan

trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap di jaringan paru,berkembang baik dalam sito-plasma

makrofag.Di saat ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya.Kuman yang

bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan

disebut sarang primer atau afek primer atau sarang fokus Ghon.Sarang primer ini

dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru.Bila menjalar sampai ke pleura,maka

terjadilah efusi pleura.Kuman dapat juga masuk melalui saluran

gastrointestinal,jaringan linfe,orofaring,dan kulit,terjadi limfadenopati regional

kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti

22

paru,otak,ginjal,tulang.Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke

seluruh bagian paru menjadi TB milier.

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus

(Limfangitis,lokal),dan juga diikuti pembesaran kelenjer diikuti pembesaran getah

bening hilus (limfadenitis,regional).Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis

regional = kompleks primer (Ranke).Semua proses ini memakan waktu 3-8

minggu.Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :

Sembuh sama sekali tanpameninggalkan cacat.Ini yang banyak terjadi.

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis – garis

fibrotik,klasifikasi di hilus, keadaan ini terdapat ada lesi pneumonia

yang luasnya > 5 mm dan + 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi

lagi karena kormauman yang dormant.

Berkomplikasi dan menyebar secara : a). Per kontinuitatum,yakni

menyebar ke sekitarnya, b). Secara bronkogen pada paru yang

bersangkutan maupun paru di sebelahnya.Kuman dapat juga tertelan

bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus,c.secara

limfogen,ke organ tubuh lain – lainnya,d. Secarahematogen,ke organ

tubuh lainnya.

Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer.

Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun – tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post

primer = TB pasca primer = TB sekunder).Mayoritas reinfeksi mencapai

90%.Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti

malnutrisi,alkohol,penyakit maligna,diabetes,AIDS,gagal ginjal.Tuberkulosis pasca-

primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian

apikal-posterior obus superior atau inferior).Invasnya adalah ke daerah parenkim paru

– paru dan tidak ke nodus hiler paru.

Sarang dini ini mula – mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil.Dalam 3-

10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel –

sel Histiosit dan sel Datia-Langhans 9sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi

oleh sel – sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.

23

TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda

menjadi TB usia tua (aldery tuberculosis).Tergantung dari jumlah kuman,viruleni-nya

dan imunitas pasien,sarang dini ini dapat menjadi:

Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meningkat cacat.

Sarang yang mula – muala meluas,tetapi segera menyembuh dengan

serbukan jaringan fibrosis.Ada yang membungkus diri menjadi

keras,menimbulkan perkapuran.Sarang dini yang meluas sebagai

granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan

bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lemak membentuk

jaringan keju.Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah

kavitas.Kavitas ini mula – mula berbanding tipis,lama –lama

dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah

besar,sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik).Terjadinya prkijuan

dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh

ensim yang diproduksi oleh makrofag,dan proses yang berlebihan

sitokin dengan TNF-nya.Bantuk perkijuan lain yang jarang adalah

cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia

lanjut.

Disini lesi kesi,tetap berisi sangat banyak.Kavitas dapat:a. Meluas kembali dan

menimbulkan serangan pneumonia baru.Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran

darah arteri,maka akan terjadi TB milier.Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau

tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus.Sarang ini selanjutnya

mengikuti perjalana seperti yang di sebut terdahulu.Bisa juga terjadi TB endobronkial

dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura;b.Memadat dan membungkus

diri sehingga menjadi tuberkuloma.Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh

atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.

Secara keseluruhan aka terjadi 3 maca saran yakni:

1).Sarang yang sudah sembuh.Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi;

2).Sarang aktif eksudatif.Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan

sempurna; 3).Sarang yang berada antara aktif dan sembuh.Sarang bentuk ini dapat

sembuh spontan,tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi

kembali,sebaliknya diberi pengobatan yang sempurna juga.

24

Gejala – Gejala Klinis

Demam.Biasanya subfebril menyerupai demam influenza.Tetapi kadang –

kadang panas badan dapat mencapai 40 – 41 0c.Serangan demam pertama

dapat sembuh sebentar,tetapi kemudian dapat timbul kembali .Begitulah

seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini,sehingga pasien merasa

merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.Keadaan ini

sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi

kuman tuberkulosis yang masuk.

Batuk/Batuk Darah.Batuk ini diperlukan untuk membuang produk – produk

radang keluar.Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit sama,mungkin

saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni

setelah berminggu – minggu atau berbulan – bulan peradangan bermula.

Sesak Nafas.Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak

napas.Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,yang

infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru – paru.

Nyeri Dada.Gejala ini agak jarang di temukan.Nyeri dada timbul bila infiltrasi

radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

Melaise.Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun.Gejala malaise

kurus (berat badan turun),sakit kepala,meriang,nyeri otot,keringat malam.dll.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang dijumpai tergantung pad organ yang

terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan

struktur paru. Pada permulaan perkembangan penyakit umumnya tidak menemukan

kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak pada daerah lobus superior terutama

apek dan segmen posterior(S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada

pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain: suara nafas bronkial amforik, suara

nafas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan

mediatinum.3

Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari

banyaknya cairan dirongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi

ditemukan suara nafas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terkena.3

25

Pada linfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,

terseing didaerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang

didaerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abcess.3

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI

a. Bahan pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk

pemeriksan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

serebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin,

feses dan jaringan biopsi.3

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

Sewaktu/spot ( dahak sewaktu saat kunjungan)

Pagi ( keesokan harinya)

Sewaktu/ spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi ).

Atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Bahan pemeriksaan/ spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan

atau ditampung di dalam pot yang bermulut`lebar, berpenampang 6 cm atau

lebih dengan tutup beruli, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada

fasilitas, spesimen tersebut dapat di buat sediaan apus pada gelas objek

(difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.3

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di

gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat

ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum di kirim ke laboratorium.3

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek di

masukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus

di pastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir

permohonan pemeriksaan laboratorium.3

Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat

pelayanan pasien, spesimen dahak dapatdikirim dengan kertas saring melalui

jasa pos.3

Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:3

Kertas sering dengan ukuran 10X10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian

tengahnya.

26

Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan bagian tengah

dari kertas saringsebanyak ± 1 ml.

Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu

ujung yang tidak mengandung bahan dahak

Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang

aman, misal di dalam dus

Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimsukkan dalam kantong

plastik kecil

Kantong plastik kemudian di tutup rapat (kedap udara) dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi

Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan

dahak

Di masukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat

laboratorium

c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan

pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar/BAL, urin, feces, dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat

dilakukan dengan cara:3

Mikroskopis

Mikroskopis biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopis fluoresens: pewarnaan auramin-Rhodamin (khususnya untuk penapisan)

Interprestasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatiof BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian

Bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif

Bila 3 kali negatif BTA negatif

Interprestasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi

WHO).

Skala IUATLD (international Union Against Tuberculosis and Lung Disease)

o Tidak di temukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

27

o Di temukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, di tulis jumlah kuman

yang ditemukan.

o Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).

o Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++(2+).

o Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++(3+).

Pemeriksaan biakan kuman

Pemeriksaan biakan M.Tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan

cara :3

- Egg base media: Lowentein-jensen (dianjurkan), ogawa, kudoh.

- Agar base media : Middle brook.

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat

mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga mycobacterium other than

tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik

dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin

maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.3

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. pemeriksaan lain atas indikasi : foto

lateral, top-lorditik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat

memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang

dicurigai sebagai lesi TB aktif:3

Bayangan berawan/ nodular disegmen apikal dan posterior lobus atas paru dan

segmen superior lobus bawah.

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular.

Bayangan bercak milier.

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:3

o Fibrotik’

o Kalsifikasi

o Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed lung) :3

28

Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,

biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru

terdiri dari atelektasis, ekstasis/multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit

untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran

radiologi tersebut.

Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas proses

penyakit.

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):3

Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan ( volume paru yang terletak diatas

chondrostermal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai

kaviti

Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Gambar 2.2 Alur diagnosis TB.4

29

PENGOBATAN TB

Tujuan Pengobatan

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya

resistensi kuman terhadap OAT.4

Tabel 2.1 jenis, sifat dan dosis OAT.4

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:4

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan

gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap

(OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan

tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular

menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

30

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)

dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama.

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan.

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

o Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia:4

- Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

- Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak: 2HRZ/4HR

o Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk

paketberupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori

anaksementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.Tablet OAT

KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satutablet.

Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan inidikemas

dalam satu paket untuk satu pasien.

o Paket Kombipak.Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid,

Rifampisin,Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister.

PaduanOAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan

pasienyang mengalami efek samping OAT KDT.Paduan Obat Anti

Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket,dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjaminkelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuksatu (1) pasien dalam satu

(1) masa pengobatan.

Paduan OAT dan peruntukannya

I. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

31

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:4

Pasien baru TB paru BTA positif.

Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

Pasien TB ekstra paru

Tabel 2.2 Dosis untuk panduan OAT KDT untuk kategori 14

Tabel 2.3 panduan OAT-Kombifak untuk kategori 14

II. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya:4

Pasien kambuh

Pasien gagal

Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Tabel 2.4 dosis untuk paduan OAT-KDT kategori 24

32

Tabel 2.5 paduan OAT kombipak untuk kategori 24

III. OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap

intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).4

Tabel 2.6 Dosis KDT untuk sisipan4

33

Tabel 2.7 Dosis kombipak untuk sisipan4

Gambar 2.3 Tindak lanjut hasil pemeriksaan dahak4

34

4. Mengapa bisa terjadinya keluhan pada pasien dalam skenario tersebut?

Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau

malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam

pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :

Demam : biasanya subfebril menyerupai demam infuenza. Tetapi kadang-

kadang panas badan dapat mencapai 40-41 derajat celcius. Serangan demam

pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.

Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien

merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini

sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi

kuman tuberkulosis yang masuk.

Batuk/Batuk darah : batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk

ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena

terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru

ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah

berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan semula. Sifat batuk

dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan

menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa

batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk

darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada

ulkus dinding bronkus.

Sesak napas : pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak

napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

Nyeri dada : gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi

radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi

gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan napasnya.

Malaise : penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise

sering ditemukan berupa anoreksia (tidak nafsu makan), badan makin kurus

(berat badan menurun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dan

lain-lain. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul

secara tidak teratur.6

35

5. Bagaimana cara mendiagnosis kasus pada skenario dan bagaimana

alogaritmanya?

A. Diagnosis Kasus Pada Skenario

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya.5

1. Gejala klinis

Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gekala lokal

dan gejala sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal

ialah gejala respiratori.

a. Gejala respirator

1) Batuk lebih atau sama dengan 2 minggu

2) Batuk darah

3) Sesak nafas

4) Nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada

gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila

bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien

mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena

iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang

dahak ke luar.

b. Gejala sistemik

1) Demam

2) Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia,

dan berat badan menurun.

c. Gejala TB ekstraparu

d. Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya

pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan

tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan

terlihat gejala meningitis. Pada pleuritis TB terdapat gejala sesak

nafas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya

terdapat cairan.

2. Pemeriksaan fisik

36

Pada pemeriksaan fisik kelainan yang akan dijumpai tergantung dari

organ yang terlibat.

Pada Tb paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur

paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau

sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di

daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior ( S1 dan

S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat

ditemukan antara lain suara nafas bronkial, amforik, suara nafas melemah,

ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pada pleuritis TB, kelainan pemeriksaan fisik terganting dari

banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan redup atau pekak,

pada auskultasi suara nafas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi

yang terdapat cairan.

Pada limfadenitis TB, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,

tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan matastasis tumor), kadang-

kadang didaerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold

abscess.

3. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan standar ialah foto thoraks PA. Pemeriksaan lain atas

indikasi yaitu foto lateral, top-lordotic, oblik, atau CT-scan. Pada pemeriksaan

foto thoraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk

(multiform).

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah :

a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas

paru dan segmen superior lobus bawah

b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak

berawan atau nodular

c. Bayangan bercak milier

d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif adalah :

a. Fibrotik

b. Kalsifikasi

c. Schwarte atau penebalan pleura

Destroyed lung:

37

a. Gambaran radilogi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang

berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologi

luluh paru terdiri dari ateletaksis, ektasis/multikavitas dan fibrosis

parenkim paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya

berdasarkan gambaran radiologi tersebut.

b. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas

proses penyakit.

4. Pemeriksaan penunjang lain

a. Analisis cairan pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura

perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan

diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis TB adalah

uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan

pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

b. Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakan

diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan

histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi,

yaitu :

1) Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getaj bening (KGB)

2) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau engan jarum abram, Cope, dan

Veen Silverman)

3) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan

bronkoskopi, transthoracal needle aspiration (TTNA), biopsi paru

terbuka

4) Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai TB

5) Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan

dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboraturium

mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk

pemeriksaan histologi.

c. Pemeriksan darah

38

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang

spesifik untuk TB. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat

digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat

pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak

menyingkirkan TB. Limfosit juga kurang spesifik.

5. Hasil pemeriksaan sputum

a. Tuberkulosis paru BTA postif, apabila :

1) Minimal satu dari sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan dahak

menunjukkan hasil postif pada laboraturium yang memenuhi syarat

quality external assurance (EQA). Sebaiknya satu kali pemeriksaan

dahk tersebut berasal dari dahak pagi hari.

2) Pada negara atau daerah yang belum memiliki laboraturium dengan

syarat EQA, maka TB paru BTA positif adalah

a) Dua tau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA positif

b) Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan didukung hasil

pemeriksaan foto thoraks sesuai dengan gambaran TB yang

ditetapkan oleh klinis

c) Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur

M.tuberculosis positif.

b. Tuberkulosis paru BTA negatif, apabila :

1) Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi hasil kultur positif

a) Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada

pemriksaan labiraturium yang memenuhi syarat EQA

b) Dianjurkan pemeriksaan kultur pada hasil pemriksaan dahak BTA

negatif untuk memastikan diagnosis terutama pada daerah dengan

prevalens HIV >1% atau pasien TB dengan kehamilan ≥ 5%

2) Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negatif di daerah yang

belum memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis

3) Memenuhi kriteria sebagai berikut :

Hasil foto thoraks sesiai dengan gambaran TB aktif dan disertai

salah satu di bawah ini :

a) Hasil pemeriksaan HIV positif atau secara laboraturium sesuai

HIV, atau

39

b) Jika HIV negatif, tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian

antibiotik spektrum luas (kecuali antibiotik yang mempunyai efek

anti TB seperti fluorokuinolon dan aminoglikosida)

c. Kasus bekas TB

1) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif) dan gambaran radiologi

paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial (dalam 2 bulan )

menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat

akan lebih mendukung

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat

pengobatan OAT 2 bulan tetapi pada foto thoraks ulang tidak ada perubahan

gambaran radiologi

40