BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN BAGI GURU PELATIH INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA (IPG KPM) TAJAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA MAKLUMAT INSTITUT DAN PROGRAM IPG Kampus: PENDIDIKAN ISLAM Program: PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN (PISMP) Mod Program: SEPENUH MASA Bidang Pengkhususan: BAHASA ARAB Elektif Satu: PENDIDIKAN ISLAM Elektif Dua: PENDIDIKAN ALQURAN Aliran Sekolah: SEKOLAH KEBANGSAAN (SK) Ambilan: JANUARI 2012 Tamat: DISEMBER 2015 BUTIRAN PERIBADI Nama: MOHAMMAD ZAKI BIN TALIP Jantina: LELAKI No KP: 910223135205 Bangsa/Kaum: MELAYU Agama: ISLAM Negeri Mastautin: SARAWAK Tarikh Lahir: 2/23/1991 Tempat Lahir: SARAWAK Status Perkahwinan: BUJANG Kewarganegaraan: WARGANEGARA Nama Pasangan: No KP Pasangan: Bandar Pasangan Bertugas: Negeri Pasangan Bertugas: *Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan pasangan yang DISAHKAN (jika berkaitan). ALAMAT SURAT MENYURAT N0 16, KAMPUNG SERPAN LAUT, Poskod: 94600 ASAJAYA, SAMARAHAN, Bandar: ASAJAYA SARAWAK Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Rumah: 082827120 No Tel Bimbit: 0148986685 Emel: zakitalip91@gmail.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: Laman Web Sekolah: Poskod: Bandar: Negeri: No Tel Sekolah: No Faks Sekolah: Emel Sekolah: KELAYAKAN AKADEMIK Tahun Menduduki SPM: 2008 Keputusan / Pencapaian SPM: 2 A1,4 A2,1 B3,2 B4,1 D7 Kelulusan Bahasa Melayu Peringkat SPM: A2 Kelulusan Bahasa Lain Peringkat SPM Bahasa Arab: 4B Bahasa Cina: Bahasa Tamil: Ijazah Pertama: PNGK: Universiti: Tahun Graduasi: Major 1: Major 2/Elektif: Ijazah Lanjutan: PNGK: Universiti: Tahun Graduasi: Major 1: Major 2/Elektif: *Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA. PENGLIBATAN KOKURIKULUM Sukan/Permainan: PENCAK SILAT Peringkat/Pencapaian: KEBANGSAAN Unit Beruniform: BULAN SABIT MERAH MALALAYSIA Peringkat/Pencapaian: IPG KPM Kelab/Persatuan: BAHASA ARAB Peringkat/Pencapaian: IPG KPM BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: PENCAK SILAT Peringkat/Pencapaian: KEBANGSAAN Bakat/Keistimewaan 2: PETANQUE Peringkat/Pencapaian: NEGERI *Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN. KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AWAM) Pernah/Sedang Berkhidmat Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIDAK Jika Ya Nyatakan Status Perkhidmatan Semasa Mengikuti Pengajian: Majikan: Jawatan: *Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar, Cuti Tanpa Gaji, Letak Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN. KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Kecacatan: TIADA No Kad OKU: Nyatakan Jenis Kecacatan (Jika Ada): * Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan). NEGERI PILIHAN PENEMPATAN: 1. SARAWAK 2. SABAH 3. WP LABUAN PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah BETUL dan BENAR. 2. Saya akur bahawa penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara. 3. Saya juga akur bahawa status perkahwinan atau masalah kekeluargaan bukan menjadi faktor penentu bagi negeri di mana saya ditempatkan. 4. Saya sertakan salinan dokumendokumen berkaitan yang telah disahkan sebagai bukti dan sokongan bagi permohonan saya. TANDATANGAN GURU PELATIH Nama: MOHAMMAD ZAKI BIN TALIP Tarikh: 5/20/2015