asuhan kperawatan pada bblr

8/19/2019 Asuhan Kperawatan pada BBLR

1/14

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : By. A

2. Tempat tgl lahir/usia:

3. Jenis kelamin : erempuan

!. A g a m a :

". endidikan :

#. Alamat :

$. Tgl masuk :

%. Tgl pengka&ian :

'. (iagnosa medik : BB)* dan As+iksia

1,. *en-ana terapi :

Identitas rang tua

1. Ayah

a. N a m a : . 0 s i a :

-. endidikan :

d. eker&aan :

e. A g a m a :

+. Alamat :

2. Iu

a. N a m a :

. 0 s i a :

-. endidikan :

d. eker&aan :

e. Agama :

+. Alamat :


2/14

B. *iayat enyakit ekarang

Bayi lahir dengan BB 1!", gr pada usia kehamilan !, minggu dan mengalami

as+iksia erat

4. *iayat enyakit Keluarga

Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti kelainan

kardio5askular

a6 Apakah iu pernah mengalami sakit kronis 7

6 Apakah iu pernah mengalami gangguan pada kehamilan seelumnya 7

-6 Apakah iu seorang perokok 7

d6 Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat 7

(. Apgar skore

istem penilaian ini untuk menge5aluasi status kardiopulmonal dan

persara+an ayi. enilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan penilaian $81,

9aik6 !8# 9as+iksia ringan hingga sedang6 dan ,83 9as+iksia erat6 dan diulang

setiap " menit hingga ayi dalam keadaan stail.

Tanda , 1 2

;rekensi &antung Tidak ada < 1,, = 1,,

0saha ernapas Tidak ada )amat >enangis kuat

Tonus otot )umpuh ?kstremitas +leksi

sedikit

@erakan kati+

*e+leks Tidak ereaksi @erakan sedikit *eaksi melaan

arna kulit eluruh tuuh iru

atau pu-at

Tuuh kemeraha

ekstremitas iru

eluruh tuuh

kemerahan

?. emeriksaan -airan amnion

4airan amnion mengandung mekonium &umlah -airan amnion 77;. emeriksaan plasenta

emeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti

adanya pengapuran nekrosis eratnya dan &umlah korion. emeriksaan ini penting

dalam menentukan kemar identik atau tidak.

@. emeriksaan tali pusat

emeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam tali

pusat seperti adanya 5ena dan arteri adanya tali simpul atau tidak.


3/14

. engka&ian +isik

• Akti+itas/istirahat

8 tatus sadar ayi tampak semi koma saat tidur malam meringis atau

tersenyum adalah ukti tidur dengan gerakan mata -epat 9*?>6 tidur

sehari rata8rata 2, &am.• irkulasi

8 Nadi apikal mungkin -epat dan tidak teratur dalam atas normal 912, C

1#, detik per menit6. >urmur &antung yang dapat didengar dapat

menandakan duktus arterious 9(A6

• ernapasan

Takipneapernapasan mendengkur pernapasan -uping hidung retraksi sternal

• Neurosensori

8 utura tengkorak dan +ontanel tampak melear penon&olan karena

ketidakadekuatan pertumuhan mungkin terlihat Kepala ke-il dengan

dahi menon&ol atang hidung -ekung hidung pendek men-uat iir

atas tipis dan dagu ma&u tonus otot dapat tampak ken-ang dengan +leksi

ekstremitas aah dan atas serta keteratasan gerak elearan tampilan

mata.

• >akanan/-airan

8 (isproporsi erat adan diandingkan dengan pan&ang dan lingkar

kepala8 Ketidakstailan metaolik dan hipoglikemia / hipokalsemia

• @enitounaria

8 Jelaskan setiap anormalitas genitalia. Jelaskan &umlah 9diandingkan

engnaerta adan6 arna p temuan la8sti-k dan erat &enis kemih

9untuk menyaring ke-ukupan hidrasi6 eriksa erat adan 9pengukuran

yang paling akurat dalam mengka&i hidrasi6.

• Keamanan

8 uhu er+luktuasi dengan mudah

8 Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan8 arna mekonium mungkin &elas pada &ari tangan dan dasar pada tali

pusat dengan arna kehi&auan

8 >enangis mungkin lemah

• eksualitas

8 )aia monira anita mungkin leih esar dari laia mayora dengan

klitoris menon&ol

• uhu tuuh

asien mengalami hipotermi

•engka&ian kulit


4/14

8 Terangkan adanya peruahan arna daerah yang memerah tanda

irirtasi lepuh arasi atau daerah terkelupas terutama in+use atau alat

lain ersentuhan dengan kulitD periksa dan -atat setiap preparat kulit

yang dipakai 9misal: plester po5idone C iodine6.

8 Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering lemut ersisik terkelupas

dll.

8 Terangkan adanya ruam lesi kulit atau tanda lahir

8 Tentukan apakah kateter in+use IE atau &arum terpasang dengan enar

dan periksa adanya tanda in+iltrasi.

8 Jelaskan pipa in+us parenteral: lokasi tipe 9arterial 5ena peri+er

umili-us sentral 5ena peri+er sentral6D tipe in+use 9oat salin

dekstrosa elektrolit lipid nutrisi parenteral total6D tipe pompa in+use dan

ke-epatan aliranD tipe kateter atau &arumD dan tempat insersinya.I. engka&ian psikologis

8 Apakah rang tua klien tampak -emas dan khaatir melihat kondisi

ayinya dan orang tua klien erharap ayinya -epat semuh 7

J. emeriksaan re+leks

8 *e+leks erkedip: di&umpai namun elum sempurna

8 Tanda ainski: &ari kaki mengemang dan iu &ari kaki sedikit

dorso+leksi

8 >erangkak: ayi elum dapat merangkak

8 >elangkah : elum dapat melangkah

8 ?kstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat dirangsang menggunakan nippel

atau puting susu

8 @allantFs: apakah punggung ergerak kearah samping saat dierikan

goresan pada punggungnya

8 >orroFs: di&umpai namun elum sempurna

8 Ne-k righting : elum ditemukan

8 >enggenggam: ayi menun&ukkan re+leks menggenggam namun elum

sempurna

8 *ooting: apakah ayi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi

yang dierikan sedikit goresan

8 Kaget 9stratle6 : apakah ayi memerikan respon ekstensi dan +leksi

lengan

8 >enghisap: apakah ayi memperlihatkan respon menghisap

8 Toni-k ne-k: elum dilakukan karena re+leks ini hanya terdapat pada

ayi yang erusia = 2 ulan

K. emeriksaan diagnostik

8 Jumlah darah lengkap: penurunan pada /t mungkin dihuungkan

dengan anemia atau kehilangan darah

8 (ektrosik: menyatakan hipoglikemia

8 A@(: menentukan dera&at keparahan distres ila ada


5/14

8 ?lektrolit serum: mengka&i adanya hipokalsemia

8 Biliruin: mungkin meningkat pada polisitemia

8 0rinalis : mengka&i homeostasis

8 Jumlah tromosit: tromositopenia mungkin meyertai sepsis

8 ?K@ ??@ 0@ angiogra+ik: de+ek kongenital atau komplikasi

). ANA)IA (ATA

(ATA ;K0 (IA@NA K??*AATAN

( : 8

( :

• BB )ahir : 1!", gram

• Adanya takipnea

• erna+asan mendengkur

• erna+asan -uping hidung dan terlihat

retraksi sternal

• >engalami as+iksia mekonium

Ketidake+ekti+an pola na+as /d imaturitas

otot C otot perna+asan dan penurunan

ekspansi paru

( : 8

( :

• Bayi mengalami hipotermi

• (iraat diruang B*T

• asil la : hipoglikemia

ipotermi /d lapisan lemak pada kulit yang

masih tipis.

( : 8

( :

• BB )ahir : 1!", gr

• asil la : ipoglikemia

Ketidakseimangan nutrisi kurang dari

keutuhan tuuh /d re+lek menghisap

lemah.

( : 8

( :

• 4airan amnion mengandung

mekonium

• >engalami as+iksia erat

• BB lahir : 1!", gr

• 0sia Kehamilan !, mg

*esiko ter&adinya in+eksi /d ketuan

me-onial pertahanan imunologis tidak

adekuat

( : 8( :

• Bayi diraat di ruang B*T

Koping keluarga tidak e+ekti+ /d kondisi

kritis pada ayinya peraatan yang lama

dan takut untuk meraat ayinya setelah

pulang dari *

>. (IA@NA K??*AATAN 9 NAN(A 2,1" 6

a6 Ketidake+ekti+an pola na+as /d imaturitas otot C otot perna+asan dan penurunan ekspansi paru


6/14

6 ipotermi /d lapisan lemak pada kulit yang masih tipis.

-6 Ketidakseimangan nutrisi kurang dari keutuhan tuuh /d re+lek

menghisap lemah.

d6 *esiko ter&adinya in+eksi /d ketuan me-onial pertahanan imunologis tidak

adekuat

e6 Koping keluarga tidak e+ekti+ /d kondisi kritis pada ayinya peraatan

yang lama dan takut untuk meraat ayinya setelah pulang dari *

Diagnosa keperawatan ain !ang "#n$# pa%a BBLR & NANDA '()* +

+6 @angguan pertukaran gas sehuungan dengan produksi sur+a-tan yang elum

optimal.

g6 *esiko ter&adinya hipoglikemia sehuungan dengan metaolisme yang

meningkat.

h6 (iskontinuitas pemerian AI /d prematuritas

i6 Ikterus neonatus /d iliruin tak terkon&ugasi dalam sirkulasi

N. INT?*E?NI

No (iagnosa

Keperaatan

Tu&uan / Kriteria *en-ana

Tindakan

*asional

1. Ketidake+ekti+an

pola na+as /d

imaturitas otot C

otot perna+asan

dan penurunan

ekspansi paru

ola na+as yang e+ekti+

Kriteria :

Keutuhan oksigen

menurun

Na+as spontan

adekuat

Tidak sesak.

Tidak ada retraksi

Berikan

posisi kepala

sedikit

ekstensi

Berikan

oksigen

dengan

metode yang

sesuai 9ead

oG6

ser5asi

irama

kedalaman dan

+rekuensi

>engurangi

penekanan

dia+ragma ke

paru

>engoptimalka

n penerimaan 2

pada ayi BB)*

>emonitor

adanya

penurunan atau

peningkatan

pola napas pada


7/14

perna+asan ayi BB)*

2. ipotermi /d

lapisan lemak pada

kulit yang masih

tipis.

uhu ayi stail

uhu 3#" ,4 83$2

,4

Akral hangat

*aat ayi

dengan suhu

lingkungan

sesuai 9in+ant

armer6

metode

kanguru

metode

kantong

plastik

indarkan

ayi kontak

langsung

dengan enda

seagai

sumer

dingin/panas

0kur suhu

ayi setiap 3

&am atau kalau

perlu

Kolaorasi

dengan team

medis untuk

pemerian

In+us @lukosa

"H ila AI

>engurangi

kehilangan

panas pada suhu

lingkungan

sehingga ayi

men&adi hangat.

>en-egah

kehilangan

tuuh melalui

konduksi.

eruahan suhu

tuuh ayi dapat

menentukan

tingkat

hipotermia.

*ehidrasi

-airan ila AI

kurang

memenuhi


8/14

tidak mungkin

dierikan.

3. Ketidakseimanga

n nutrisi kurang

dari keutuhan

tuuh /d

*e+lek menghisap

lemah.

Nutrisi adekuat

Kriteria :

Berat adan naik

1,83, gram / hari

Tidak ada edema

rotein dan alumin

darah dalam atas

normal

Berikan

AI/AI

dengan

metode yang

tepat

ser5asi

dan -atat

toleransi

minum

Timang

erat adan

setiap hari

4atat intake

dan output

Kolaorasi

dalam

pemerian

total parenteral

nutrition kalau

perlu

>enghindari

ter&adinya

aspirasi

AI/AI

>engetahui

adanya respon

penerimaan

AI/AI oleh

ayi seperti

muntah karena

terlalu kenyang

>emantau

kenaikan /

penurunan BB

per hari

>engetahui

keseimangn

-airan tuuh

9alan-e6.

emenuhan

nutrisi selain

dari -airan in+us

!. *esiko ter&adinya

in+eksi /d ketuan

me-onial

pertahanan

Bayi tidak terin+eksi

Kriteria :

uhu 3#" ,4 83$2

,4

indari ayi

dari orang8

orang yang

terin+eksi

>en-egah

penularan

in+eksi dari

orang yang


9/14

imunologis tidak

adekuat

(arah rutin normal kalau perlu

raat dalam

inkuator

4u-i tangan

seelum dan

sesudah

kontak

dengan ayi

)akukan

tehnik aseptik

dan antiseptik

ila

melakukan

prosedur

in5asi+

ser5asi

tanda8tanda

5ital

Kolaorasi

pemeriksaan

darah rutin

Kolaorasi

pemerian

antiiotika

terin+eksi

>en-egah

penyearan

in+eksi

nosokomial.

ada ayi aru

lahir daya

tahan tuuhnya

kurang /

rendah.

>emonitor

peruahan

uhu Nadi **

eagai

pemeriksaan

penun&ang

>en-egah

in+eksi dari

pneumonia.

". Koping keluarga

tidak e+ekti+ /d

kondisi kritis pada

ayinya peraatan

yang lama dan takut

untuk meraat ayinya setelah

Koping keluarga e+ekti+

Kriteria :

rtu kooperati+ dg

peraatan ayinya.

engetahuan ortu

ertamah rang tua dapat

>emerikan

kesempatan

pada ortu

erkonsultasi

dengan dokter

*u&uk ke ahli

psikologi &ika

Agar

mendapatkan

in+ormasi

tentang kondisi

ayinya

Agar tidak

ter&adi kondisi


10/14

pulang dari * meraat ayi di

rumah

perlu

Berikan

penkes -ara peraatan

ayi BB)* di

rumah

termasuk pi&at

ayi metode

kanguru -ara

memandikan

)akukan

home 5isit &ika

ayi pulang

dari * untuk

menilai

kemampuan

orang tua

meraat

ayinya

ay lues pada

iu

Agar

mengetahuitentang

peraatan ayi

BB)*

>emantau

kemampuan

orang tua dalam

peraatan ayi

BB)*

#. @angguan pertukaran

gas sehuungan

dengan produksi

sur+a-tan yang elum

optimal.

Tu&uan : Keutuhan 2

ayi terpenuhi

Kriteria :

1.erna+asan

normal !,8#, kali

permenit.

2.erna+asan

teratur.

3.Tidak -yanosis.

!. a&ah dan seluruh

tuuh erarnkemerahan 9pink

)etakkan ayi

terlentang

dengan alas

yang datar

kepala lurus

dan leher

sedikit

tengadah/

ekstensi

denganmeletakkan

>emeri rasa

nyaman dan

mengantisipasi

+leGi leher yang

dapat

mengurangi

kelan-aran &alan

na+as.


11/14

5ariale6.

". @as darah normal

$3" C $!"

42 3" mmg

2 ", C ', mmg

antal atau

selimut diatas

ahu ayi

sehingga ahu

terangkat 283

-m.

Bersihkan &alan

na+as mulut

hidung ila

perlu

ser5asi ge&ala

kardinal dan

tanda8tanda

-yanosis tiap !

&am.Kolaorasi

dengan team

medis dalam

pemerian 2

dan

pemeriksaan

kadar gas

darah arteri.

Jalan na+as

harus tetap

dipertahankan

eas dari

lendir untuk

men&amin

pertukaran gas

yang sempurna.

(eteksi dini

adanya

kelainan.

>en-egah

ter&adinya

hipoglikemia

#. *esiko ter&adinya

hipoglikemia

sehuungan dengan

metaolisme yang

meningkat.

Tu&uan : Tidak ter&adi

hipoglikemia selama

masa peraatan

Kriteria :

Akral hangat

Tidak -yanosis

Tidak apnea

!. uhu normal 93#"4

83$"46.

Berikan

nutrisi se-ara

adekuat dan

-atat serta

monitor

setiap

pemerian

>en-egah

pemakaran

glikogen dalam

tuuh dan untuk

pemantauan

intake dan out

put.


12/14

(istrostik

normal 9= !, mg6.

nutrisi.

Beri selimut

dan ungkus

ayi serta

perhatikan

suhu

lingkungan

ser5asi

ge&ala

kardinal

9suhu nadi

respirasi6.

Kolaorasi

dengan team

medis untuk

pemeriksaan

laorat yaitu

distrostik.

>en&aga

kehangatan agar

tidak ter&adi proses

pengeluaran

suhu yang

erleihan

sedangkan suhu

lingkungan

erpengaruh

pada suhu ayi.

(eteksi dini

adanya kelainan

0ntuk

men-egah

ter&adinya

hipoglikemia

leih lan&ut dan

kompli8kasi

yang

ditimulkan

pada organ 8

organ tuuh

yang lain

$. (iskontinuitas

pemerian AI /d

prematuritas

Tu&uan : Breast+eding

ine++e-ti5e

Kriteria :

1. ertumuhan

dan

perkemangan ayi dalam atas

;asilitasi proses

antuan

interakti+ untuk

memantu

mempertahankn

keerhasilan

proses

Agar AI tetap

dierikan

meskipun ayi

tidak isa

menetek

langsung

dengan -ara


13/14

normal

2. *espirasi status :

&alan na+as

pertukaran gas

dan 5entilasi

na+as ayi

adekuat

3. Tanda C tanda

5ital ayi dalam

atas normal

pemerian AI

ediakan

in+ormasi

tentang laktasi

dan teknik

memompa AI

9manual /

pompa elektrik6

-ara

mengumpulkan

dan menyimpan

AI

dierikan leat

sendok / N@T

ila keadaan

re+lek menelan

ayi kurang

>emerikan

in+ormasi

tentang

pentingnya AI

dan -ara

memompa serta

menyimpannya

%. Ikterus neonatus /d

iliruin tak

terkon&ugasi dalam

sirkulasi

Tu&uan : )i5er ;un-tion

*isk o+ Impaired

Kriteria :

1. Tanda C tanda

5ital ayi dalam

atas normal

2. Tingkat

pemahaman

untuk dan

pen-egahan

komplikasi

3. Kontrol resiko

proses in+eksi

Amati tanda C

tanda ikterus

Tempatkan ayi

di ruang isolasi

Instruksikan

keluarga pada

prosedur

+ototerapi dan peraatan

Tempat

+ototerapi

lampu diatas

ayi pada

ketinggian yang

sesuai

>emonitor tanda

>engetahui

tingkat

keparahan

ikterus pada

ayi

0ntuk

menghindari

in+eksi dari luar

Tindakan yang

tepat untuk

menurunkan

kadar iliruin pada ayi

>enghindari

panas yang

erleih pada

ayi

>engetahui


14/14

C tanda 5ital

antau tingkat

iliruin serum

Amati tanda C

tanda dehidrasi

0ah posisi ayi

setiap ! &am

adanya

kenaikan /

penurunan

tanda 5ital ayi

Indikasi untuk

menghentikan

tindakan

+ototerapi ila

iliruin

normal

Agar tidak

ter&adi dehidrasi Agar tidak

ter&adi resiko

luka akar

akiat

+ototerapi

asuhan kperawatan pada bblr

Documents