ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : ENCEPHALITIS di RUANG III RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

OLEH :Ekstensi pagi :Tri MurtiFaturrahma AiniMeylona V ZendratoLidya SimanjuntakFivit Kuswanti

Ekstensi SoreJessi AyumiMelisa ElvaYunita Dwi AnditraHenny Ermayanti

FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS SUMATERA

UTARA2012

PendahuluanEncephalitis merupakan penyakit langka yang terjadi

sekitar 0,5 per 100.000 orang dan paling sering pada anak – anak ataupun usia dewasa yang mengalami sistem kekebalan tubuh yang lemah. Kondisi parah atau sampai mengancam jiwa dari penyakit ini jarang terjadi. Namun, kasus encephalitis diyakini angkanya cukup tinggi. Tapi mungkin karena gejalanya ringan, banyak kasus yang tak diketahui kondisi dan penanganannya. Angka kematian untuk ensefalitis masih tinggi, berkisar antara 35-50%.

Encephalitis adalah penyakit akibat infeksi virus yang menyebabkan peradangan otak.

Tinjauan Teoritis

Ensefalitis ialah reaksi keradangan yang mengenai jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme, penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus (Soegijanto, 2002).

Defenisi

Tinjauan Teoritis

Klasifikasi ensefalitis didasarkan pada faktor penyebabnya, ensefalitis supuratif akut dengan bakteri penyebab ensefalitis adalah staphylococcus aureus, Streptococcus, E.coli, Mycobacterium, dan T.Pallidum. Sedangkan ensefalitis virus dengan virus penyebab adalah virus RNA (virus parotitis), virus morbili, virus rabies, virus rubella, virus dengue, virus poio, cockscakie A dan B, herpes zoster, herpes simpleks dan varicella (Muttaqin, 2009).

Etiologi

Tinjauan Teoritis

Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran napas, dan saluran cerna. Setelah masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan :Local : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir

permukaan atau organ tertentuPenyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam

darah, kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem pernafasan.

Patofisiologi

Tinjauan Teoritis

Masa prodromal berlangsung 1-4 hari, ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ektremitas, dan pucat.

Diikuti tanda ensefalitis yang tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala tersebut berupa gelisah, iritabel, screaming attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, dan kejang.

Kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia, dan paralisis saraf otak. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen.(Mansjoer, 2000).

Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Tinjauan Teoritis

Gambaran cairan cerebrospinal Gambaran EEG memperihatkan proses

inflamasi difus (aktivitas lambat bilateral).biopsi otak

Pemeriksaan Penunjang

Tinjauan Teoritis

Dapat terjadi :Edema otakSIADH (Syndrome

Inappropriate Antidiuretic Hormone)

Status konvulsi.Cerebral palsy.Epilepsy.Gangguan visus dan

pendengaranRetardasi mental

IritabelGangguan motorikEpilepsiEmosi tidak stabilSulit tidurHalusinasiEnuresisAnak menjadi perusak dan

melakukan tindakan asocial lain (Mansjoer, 2000).

Komplikasi

Teori Keperawatan

Anamnesis

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kejang disertai penurunan tingkat kesadaran.

Riwayat penyakit saat ini

Faktor riwayat penyakit saat ini sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk.

Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang menjadi predisposisi keluhan sekarang

Pengkajian psiko-sosial dan spiritual Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien

Pengkajian

Teori Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebri b/d peningkatan tekanan intrakranial

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi secret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

3. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.

4. Resiko tinggi cedera b/d dengan kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran.

5. Nyeri b/d adanya iritasi lapisan otak.

6. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif.

7. Koping individu tidak efektif b/d prognosis penyakit, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdayaan, dan merasa tidak ada harapan.

8. Cemas b/d ancaman, kondisi sakit perubahan kesehatan (Muttaqin, 2008).

Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan serebri b/d peningkatan tekanan intrakranial

No Intervensi Rasionalisasi

1 Monitor klien dengan ketat terutama setelah

lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring

minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.

Untuk mencegah nyeri kepala serta menyertai

perubahan tekanan intrakranial.

2 Monitor tanda-tanda peningkatan TIK selama

perjalanan penyakit (nadi lambat, TD

meningkat, kesadaran menurun, napas irregular,

refleks pupil menurun, kelemahan).

Untuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang

harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi

awal.

3 Monitor TTV dan neurologis tiap 5-30 menit.

Catat dan laporkan segera perubahan-

perubahan TIK ke dokter.

Perubahan-perubahan ini menandakan ada

perubahan TIK dan penting untuk intervensi

awal.

4 Hindari posisi tungkai ditekuk atau gerakan-

gerakan klien, anjurkan untuk tirah baring.

Untuk mencegah peningkatan intrakranial

5 Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati,

cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu

dari kepala dan leher, hindari fleksi leher.

Untuk mengurangi TIK.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

No Intervensi Rasionalisasi

1 Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori, warna dan kekentalan sputum

Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernafasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis pada otot-otot interkostal dan diafragma berkembang cepat

2 Atur posisi fowler dan semifowler

Peninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan. Meningkatkan ekspansi dada dan meningkatkan batuk lebih efektif

3 Anjurkan cara batuk efektif Klien berada pada resiko tinggi bila tidak dapat batuk dengan efektif untuk membersihkan jalan nafas dan mengalami kesulitan dalam menelan, sehingga menyebabkan aspirasi saliva dan mencetuskan gagal nafas akut

4 Lakukan fisioterapi dada, vibrasi dada

Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif

5 Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari

Pemenuhan cairan dapat mengecerkan mucus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak dari tubuh

Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

No Intervensi Rasionalisasi

1 Observasi tekstur dan turgor kulit

Mengetahui status nutrisi klien

2 Lakukan oral hygiene Kebersihan mulut merangsang nafsu makan

3 Observasi asupan dan keluaran

Mengetahui keseimbangan nutrisi klien

4 Observasi posisi dan kebersihan sonde

Untuk menghindari risiko infeksi/iritasi

5 Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan refleks batuk

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

6 Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya secret

Dengan mengkaji faktor-faktor tersebut dapat menentukan kemampuan menelan klien dan mencegah iritasi aspirasi

7 Auskultasi bising usus, amati penurunan atau hiperaktivitas bising usus

Fungsi gastrointestinal bergantung pada kerusakan otak. Bising usus menentukan respons pemberian makan atau terjadinya komplikasi misalnya pada ileus

8 Timbang berat badan sesuai indikasi

Untuk mengevaluasi efektivitas dari asupan makanan

Tinjauan Kasus

Nama : An.A

Tempat/Tanggal Lahir : Medan/16 Desember 2002

Nama ayah/ibu : Tn. I

Pekerjaan ayah : Wiraswasta

Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Alamat : Jalan Trikora No.6 Medan, kec Medan Denai

Suku : Batak toba

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SD

Tanggal masuk : 4 Maret 2012

Tanggal pengkajian : 6 Maret 2012

Identitas data

Tinjauan Kasus

Pasien tiba di Ruangan dengan keadaan penurunan kesadaran setelah mengalami kejang selama ± 2 jam yang lalu, kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki serta demam sejak 3 hari yang lalu (tanggal 1 maret 2012).

Keluhan Utama

Tinjauan Kasus

Ny R mengatakan bahwa An. A pernah mengalami kejang umur 6 bulan, pernah dirawat di rumah sakit Elisabeth, menggunakan obat paracetamol, antibiotik dan anti kejang dan An. A tidak pernah mendapatkan imunisasi.

Riwayat Masa Lalu

Tinjauan Kasus

Diagnosis medis: Ensefalitis Tindakan operasi : Pasien tidak pernah dioperasi Status cairan :Pasien mendapatkan cairan infuse dekstrose 5 % ,Nacl 0,45% 20

tetes/menit Status nutrisi : Pasien mendapatkan nutrisi sebanyak 200 cc/3 jam via NGT dengan

1760 kkal ditambah dengan 66 gr protein Obat-obatan : Injeksi vicillin Sx 1 gr/6 jam, Injeksi chlorampenicol 500 g/6 jam,

Injeksi dexamethason 3,5mg/8 jam, Phenobarbital 2x85 mg, Paracetamol 3x 400 mg

Aktivitas : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas baik aktif maupun pasif karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat kesehatan saat ini

Hasil LAB : Hb = 14,8 103/ mm3

Leukosit = 25,600 103/ mm3

Ht = 43%Trombosit direk = 317,000 103/ mm3

BilirubinTotal = 0,21 mg/dlDirect = 0,07 mg/dlSGOT = 30 u/iSGPT = 18 u/i

Alkali phosphate = 334 u/iUreum = 14 mg/dlCreatine = 0,73 mg/dlUric acid = 10,5 mg/dlNatrium = 147 mg/dlKalium = 3,9 mmol/dlChloride = 111 mmol/dl

Tinjauan Kasus

Keadaan umum : Pasien

mengalami penurunan

kesadaran dengan nilai GCS

E2V2M2 dan demam.

TB/BB : 33kg

Lingkar kepala : -

Kepala : Bentuk kepala bulat

dan simetris, tidak ada massa

dan bekas cedera di daerah

kepala. Kulit kepala kering

dan terlihat kotor, rambut

kering

Mata : Pupil isokor simetris ka/ki, mata RC (+/+), konjungtiva tidak pucat

Leher : Vena jugularis tidak teraba. Tidak ada pembesaran KGB, arteri karotis teraba

Telinga : Letak kedua telinga simetris dan tidak terlihat adanya bekas luka namun kelihatan kotor

Hidung : Letak hidung simetris, septum pada garis tengah, tidak ada benjolan/massa, NGT terpasang

Pemeriksaan Fisik

Tinjauan Kasus

Mulut : mukosa bibir kering

Dada : Bentuk dada simetris ka/ki,

puting susu ada dan simetris

Paru-paru : Kanan dan kiri simetris,

retraksi (+/+), resonansi, tidak ada

massa/kelainan, dengan bantuan O2

dengan volume 2 L/ menit,

pernapasan tidak dibantu dengan

otot-otot pernapasan yang lain, bunyi

napas vesikuler, RR : 46x/I

Jantung : HR 108x/menit

Perut : Soepel, abdomen simetris,

tidak ada pembesaran abdomen

peristaltik (+), tidak ada asites

Punggung : Tidak ditemukan adanya kelainan pada punggung, kanan dan kiri simetris

Genitalia : Bentuk genitalia normal, tidak ada pembesaran dan kelainan bentuk, terpasang kateter

Ekstremitas atas : kaku akibat kejang, gerakan terbatas dan ROM lemah dengan kekuatan otot 1 dan terpasang infus di sebelah kiri

Ekstremitas bawah : kaku akibat kejang, gerakan terbatas lemah, ROM lemah dengan kekuatan otot 1 babynsky ada, tendon patella tidak ada, tendon achiles tidak ada, trisep tidak ada.

Tanda vital :RR : 46 x/mnt (regular/ireguler);HR : 108 x/mnt (regular/ireguler);TD: 110 /60 mmHg;Temp : 38,5 oc

Pemeriksaan Fisik

Tinjauan Kasus

No Data Etiologi Masalah1 Data subjektif :

Ny.N mengatakan anaknya sudah beberapa hari tidak sadarkan diriData objektif : - Penurunan kesadaran nilai GCS

E2V2M2

- babynsky (-), tendon trisep, patela, achiles (-)

- suhu tubuh meningkat 38,5- TD 110/70- HR 78x/menit- RR 32x/menit, terpasang O2

dengan volume 2 L/menit

Virus /bakteri Mengenai cns

Ensefalitis

Kejaringan SSP

Merusak SSP

Peningkatan tekanan

intrakranial

Perfusi jaringan

Perfusi jaringan

Analisa Data

Tinjauan Kasus

No Data Etiologi Masalah

2 Data subjektif : Ny.N mengatakan anaknya sudah demam beberapa hari dan demamnya naik turunData objektif : - peningkatan suhu tubuh 38,5 0C- Mukosa bibir kering- Muka memerah- TD 110/70- HR 78x/menit- RR 32x/menit.- Hb = 14,8 103/ mm3

- Leukosit = 25,600 103/mm3

- Ht = 43%

Virus /bakteri Mengenai cns

Ensefalitis

Kejaringan SSP

Merusak SSP

Menginfeksi SSP

Infeksi

Analisa Data

Tinjauan Kasus

No Data Etiologi Masalah

3 Data subyektif : Ny.R mengatakan An.A tidak dapat menggerakakan tubuhnya. Data Obyektif : kekuatan otot menurun dengan nilai 1, pada pemeriksaan kesadaran dengan GCS didapatkan nilai motorik =2

Virus /bakteri Mengenai cns

Ensefalitis

Kejaringan SSP

Merusak SSP

Gangguan penglihatan,

bicara, pendengaran, dan kelemahan gerak

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

Analisa Data

Tinjauan Kasus

No Data Etiologi Masalah4 Data subyektif : Ny N mengatakan takut jika

anaknya kejang lagiData objektif : -

Faktor-faktor predisposisi

Virus/bakteri masuk ke jaringan otak secara lokal, hematogen dan melalui saraf-

saraf

Peradangan pada otak

Iritasi korteks serebral area fokal

Kejang

Resiko kejang berulang

Analisa Data

Prioritas Diagnosa KeperawatanGangguan perfusi jaringan berhubungan

dengan peningkatan tekanan intrakranial.Infeksi b/d penurunan daya tahan terhadap

infeksi Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif

Resiko kejang berulang b/d peradangan pada otak

Rencana KeperawatanNo

Diagnosa intervensi

1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

1. Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

2. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik

3. Monitor intake dan output4. Pantau adanya kejang.5. Pertahankan penghalang

tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan

Rencana KeperawatanNo Diagnosa intervensi

2 Infeksi b/d penurunan daya tahan terhadap infeksi

1. Pertahankan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat bak petugas atau pengunjung. Pantau dan batasi pengunjung

2. Pantau suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi. Berikan kompres jika demam, dan gunakan pakaian yang tipis dan kering, serta sering beri minum.

3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Rencana KeperawatanNo Diagnosa intervensi

3 Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler,

penurunan

kekuatan otot,

penurunan

kesadaran,

kerusakan

persepsi/kognitif

1. Review kemampuan fisik dan kerusakan

yang terjadi

2. Berikan perubahan posisi yang teratur

pada klien dengan miring kanan atau

miring kiri

3. Pertahankan body aligment adekuat,

berikan latihan ROM pasif jika klien sudah

bebas panas dan kejang

4. Berikan perawatan kulit secara adekuat,

lakukan masasse, ganti pakaian klien

dengan bahan linen dan pertahankan

tempat tidur dalam keadaan kering

5. Berikan perawatan mata, bersihkan mata

dan tutup dengan kapas yang basah

sesekali

Rencana Keperawatan

No

Diagnosa intervensi

4 Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

1. Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi

2. Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien dengan miring kanan atau miring kiri

3. Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang

4. Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering

5. Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali

Terima Kasih