ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

1. Pengkajian Ibu

    Identitas Ibu

        Nama Ibu    : Ny. N

        Usia             : 20 tahun

        Pekerjaan    : Ibu rumah tangga

        Agama        : Islam

        Pendidikan : SMP

        Alamat       : Tumpak

        Tanggal pengkajian : 23 Pebruari 2009  jam 16.30 Wita

1.   Pengkajian Bayi

a.   Penampilan umum :

Berat badan 3000 gr, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada

32 cm. Denyut jantung bayi 120 x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla

37,40C.

b.   Karakteristik umum :

            Usia bayi : 1 jam

            Postur : lengan, tungkai bawah dalam keadaan fleksi

            Integumen :

warna umumnya merah muda, tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya

hiperpigmentasi, tidak ada edema, vernik kaseosa sedikit seperti keju dan tidak

berbau, lanugo menipis, deskuamasi terdapat pada buku jari-jari.

            Kepala      :  

bentuk kepala simetris atau tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior teraba

datar, bentuk seperti berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan lebih kecil

dari anterior, sutura teraba dan tidak menyatu.

            Mata         :

mata terbuka, kedua mata dan jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar

kantus ke bagian kantus yang lain, bentuk simetris, terdapat refleks mengedip

ada, kelopak mata terdapat edema ringan, tidak ada rabas, bola mata dapat

bergerak bebas, ukuran pupil sama dan bereaksi terhadap cahaya.

            Hidung       :  

bentuk simetris berada di garis tengah, tampak tidak ada tulang hidung, terdapat

sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar.g) Telinga : letak telinga sesuai

dengan garis sepanjang kantus luar dan kantus dalam mata, pinna fleksibel,

berespon terhadap suara dengan memberikan rangsang suara yang keras bayi

tampak terkejut (refleks startle), lubang telinga terbuka, tidak terdapat sekret.

 Mulut         :

bentuk bibir simetris, warna merah muda, palatum lunak dan keras utuh, terdapat

refleks rooting, moro, sucking dan ekstruksi, gusi berwarna merah muda, lidah

tidak menonjol.

 Wajah        :

Bentuk simetris

 Leher         :

Pergerakan bebas, tidak terjadi webneck.

 Dada          :

bentuk bulat, puting susu menonjol, letak simetris, bunyi jantung tidak terdapat

murmur dan kecepatan jantung reguler, bunyi nafas bronkial jelas, rektraksi dada

tampak teratur.

 Abdomen  :

bentuk bulat, terdapat tali pusat tampak satu vena dua arteri, warna putih

kebiruan, sedikit tampat perdarahan dari ujung puntung tali pusat, terdengar

bising usus, mekonium keluar sudah keluar. Tampak pernafasan perut reguler.

 Genetalia   :

klitoris edema, labia mayora metutupi labia minora, terdapat rabas mukoid,

meatus urinarius terdapat di bawah klitoris. Tampak keluar urine berwarna jernih.

 Ektremitas :

  Lengan :  Sikap fleksi, ukuran lengan simetris, pergerakan bebas, jumlah jari utuh,

saat diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). Bayi

di letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di

sekitar bayi. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan

sedikit tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi fleksi.

  Tungkai dan kaki :

                  panjang simetris, sikap fleksi, gerakan bebas, terdapat refleks babinski,refleks

menggenggam (refleks plantar) , saat kaki bayi disentuhkan pada daerah datar

kaki bayi tampak seperti akan melangkah (refleks melangkah), dan saat

ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju

  Punggung utuh

  Anus : lubang anus terbuka, mekonium sudah keluar.

Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score

Kematangan fisik :

· Kulit merah muda licin/halus tampak vena (nilai 1)

· Lanugo tampak menipis (nilai 2)

· Garis telapak tangan beberapa garis di 2/3 anterior (nilai 3)

· Payudara tampak areola muncul lebih jelas dengan tonjolan 3-4 mm (nilai 3)

· Telingan tampak bentuk lebih baik, mudah membalik (nilai 2)

· Genetalia perempuan tampak labia mayora sudah menutupi labia minora   (nilai

4)

Kematangan Neuromuskuler

· Sikap                 : kedua bahu dan kedua kaki bengkok dan menutup ke arah

badan    (nilai 4)

· Sudut siku             : 0’ (nilai 4)

· Kelenturan lengan : < 90’ (nilai 4)

· Sudut popliteal      : < 90’ (nilai 5)

· Tanda “scarf”        : siku tidak melewati midline (nilai 4)

· Tumit ke telinga    : lutut bengkok,tumit sampai 45’ dari bidang datar     (nilai 4)

Jumlah Skor = 40, usia gestasi bayi adalah 40 minggu

     Pengkajian Menurut Konsep Adaptasi Roy :

 Pengkajian Tahap I

Roy menekankan pada perilaku klien saat dilakukan pengkajian yang terkait

dengan tingkat adaptasi by Ny M terhadap kehidupan di luar rahim

Adaptasi Fisiologi

  Aktivitas dan istirahat

segera setelah lahir bayi menangis kuat, saat bayi diletakkan di samping ibu bayi

tampak berhenti menangis dan tenang. Selanjutnya bayi terlelap.

  Nutrisi

Bayi hanya mendapat ASI dari ibunya. Daya hisap kuat dan produksi ASI ibu

banyak.

  Eliminasi

BAB meconium ( +) , BAK + 1 kali

  Cairan dan elektrolit

Bayi hanya mengkonsumsi ASI dari ibunya. Tidak ada indikasi pemberian cairan

tambahan melalui IVFD.

  Oksigen

Klien bernapas normal dengan frekuensi 40 kali/ mnt tanpa ada kesulitan.

Sianosis (-)

  Proteksi

Orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu melindungi dan memenuhi

kebutuhan bayi.

Pengaturan suhu

Suhu tubuh bayi dalam batas normal. Saat ini klien tidak mengalami gangguan

dalam termoregulasinya. Suhu 36,5ºC.

  Pengaturan sistem endokrin

  Fungsi  neurologis : refleks normal

Segera setelah lahir bayi diberi rangsangan dengan menyentuh telapak tangan

bayi dengan tangan perawat bayi langsung menggenggam. Refleks moro,

plantar dan melangkah juga normal.

                                                        Konsep Diri

      Belum bisa terkaji

Fungsi peran

      Belum dapat dikaji

Interdependent (kemandirian)

Setiap merasa lapar dan tidak nyaman karena BAB/BAK serta dalam kondisi

tidak aman bayi menangis (total dependency)

      Pengkajian Tahap II

Stimulus fokal              :   total dependency dalam pemenuhan ADL

Stimulus Kontekstual   :   bayi baru lahir/newborn

Stimulus Residual        :   -

   

DIAGNOSA KEPERAWATAN  :

1.Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim ditandai dengan  badan dan anggota badan berwarna merah muda, tidak ada retraksi dada, RR= 40x/mnt, Temp = 36,5 C, kemampuan mencapai payudara ibu baikmengalami perkembangan menelan dan mengisap dengan baik, interval teratur, hidrasi baik, Ballard Score : 40 (sesuai UK)

INTERVENSI  KEPERAWATANDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria

HasilRencana Intervensi Rasional

Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim

Setelah diberikan tindakan keperawatan, kesejahteraan neonatus /new born dapat dipertahankan, dengan kriteria :

-    pertukaran Oksigen adequate

-    pemeliharaan termoregulasi baik

-    asupan nutrisi adequat

-    transisi progresif terhadap kehidupan di luar rahim

   letakkan bayi di perut ibu setelah kelahiran

   atur posisi neonatus agar pernapasan adequat dan lakukan perawatan newborn

   bantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinka)

   Diskusikan teknik menyusui yang benar dengan ibu

   sediakan pakaian bayi yang cukup hangat

   Ajarkan ibu/pengasuh untuk melakukan perawatan tali pusat terbuka

   jelaskan tentang prilaku bayi normal pada ibu dan pengasuh

   Untuk memelihara termoregulasi neonatus

   Agar pertukaran oksigen adequat

   Agar asupan nutrisi bayi adequat

   Untuk membantu bayi mempertahankan suhu tubuh yang normal/mencegah hipotermi

   Untuk mencegah infeksi

   Penyelarasan progresif antara bayi dengan ibu dan pengasuhnya

                              

Tabel Tindakan Keperawatan

Hari/Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD

23 Pebruari 2009    Setelah bayi lahir dibawa Bayi tampak bersih, tali

Jam 16.30 ke ruang neonatus kemudian dilakukan perawatan :

-       Memberishkan slim-       Melakukan perawatan tali

pusat tertutup dengan betahadine

-       Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh nlainnya tanpa membersihkan verniks

   mengatur posisi neonatus agar pernapasan adequat

   membantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinkan)

   menyediakan pakaian bayi yang cukup hangat

   mendiskusikan teknik menyusui yang benar dengan ibu dalam proses menyusui

   menjelaskan tentang prilaku bayi normal pada ibu dan pengasuh:menunjukkan beragam tingkatan tidur (30 mnt- 60 mnt bayi banyak beraktifitas, kemudian 2-4 /6 jam, setelah itu baru reaktifitas II), menunjukkan

pusat dirawat dengan teknik perawatan tertutup dengan gaas betahadine

   pernafasan adequat, RR= 40x/mnt,cianosis (-)

   inisiasi dini tidak dapat dilakukan karena ibu tidak kooperatif / belum memperoleh informasi tentang proses inisiasi dini/tidak disiapkan sejak ANC.

   bayi menggunakan pakaian bayi yang hangat yang telah disiapkan oleh keluarga 

   ibu mengerti dan mampu melaksanakan edukasi

   ibu tampak senang dan mulut bayi dapat menempel dengan benar di payudara ibu

   Ibu dan pengasuh tampak mengerti dan interest.

   Ibu dan pengasuh mampu mengulang sebagian informasi yang sudah diberikan :

-   1 jam I bayi harus dibangunkan untuk diberi ASI, bila tidur terlalu lama dibangunkan untuk diberi ASI

beberapa reflek (refleks rooting, sucking dan ekstruksi).

    meminta kepada ibu dan pengasuh untuk membangunkan bayi pada fase tidur.

    Memberi KIE tentang perawatan bayi baru lahir dan informasi tentang kunjungan Posyandu

    meminta kepada ibu dan pengasuh mengulang informasi yang telah diberikan

    memberi reinforcement atas kemampuan ibu dan pengasuh dalam menerima informasi dan edukasi

    Persiapan discarger planning

-   mampu menyebutkan langkah-langkah dalam perawatan bayi :memandikan, merawat tali pusat terbuka

      Ibu dan pengasuh tampak senang dan merasa dihargai

EVALUASI KEPERAWATAN

DX I

S   =  Ibu dan pengasuh mengatakan kemampuan bayi menyusu baik, setiap

terbangun menangis dan terdiam setelah diberi ASI

O  = 

-  RR : 40x/mnt

-  pemeliharaan termoregulasi baik ( S= 37  C)

-  ASI   x/hari, kemampuan mengisap baik

-  bayi mampu merespos suara ibu/pengasuh, menenangkan diri setelah

refleks   moro

A =  masalah teratasi: kesejahteraan neonatus tercapai

        P =  Lanjutkan NCP :

-       Pertahankan keadaan neonatus yang sejahtera terutama dengan KIE perawatan

bayi di rumah

      

Tanggal  28 Desember 2008

PENGKAJIAN POST PARTUM PADA IBU MENGGUNAKAN KONSEP

”DEFICYT SELF CARE”

1)      Faktor personal

Identitas Pasien

                                                             Nama Pasien   : Ny. “M”

                                                            Umur   : 20 tahun

                                                            Suku/Bangsa   : Sasak/Indonesia

                                                            Agama : Islam

                                                             Pendidikan      : SMP

                                                          Alamat             : Menemeng

                                                            Status Perkawinan      : Kawin

                                                            TB :   150 cm                    BB :  39 kg

Identitas suami

a.        Nama                                       : Tn. “Z”

b.      Umur                                       :  25 tahun

c.       Suku/Bangsa                           :  Sasak/Indonesia

d.      Agama                                     :  Islam

e.       Pendidikan                              :  SD

f.       Pekerjaan                                 :  Buruh

g.      Alamat                                    :  Manemeng

2)      Kebutuhan self care universal

a.   cairan dan elektrolit

Minum air putih   10 gls /hari. Ibu mengatakan tidak pernah minum susu apapun

atau sari buah karena tidak terbiasa.

b.   Sirkulasi dan oksigenasi

Klien bernapas normal, Sesak (-), Sianosis (-), tidak menggunakan alat Bantu

pernafasan.

c.    nutrisi 

Frekwensi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan  pantangan makanan karena

indikasi medik dan budaya (-). Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur.

d.   Eliminasi

BAK frekuensinya 6-9x/hari , warnanya jernih dan tidak ada keluhan

BAB (+) 1-2x/hari tidak ada konstipasi ataupun keluhan lainnya.

e.    Proteksi

Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya terutama suami dan ibunya

dalam bentuk  ikut menjaga dan membantu merawat bayinya mengingat ini

adalah pengalaman pertama bagi klien dalam merawat bayinya. Selama hamil

klien melakukan ANC selama 6x. Imunisasi TT 2x.

f.    Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan rutinnya saat ini hanya mengurus diri dan bayinya. Lamanya tidur

biasanya 5-6 jam/hari tapi sejak melahirkan pola tidur ibu menjadi tidak teratur

karena harus menyusui bayinya. Tapi bila bayinya tidur ibu berusaha untuk tidur

dan istirahat.

g. Pola kehidupan  Sosial

Ibu sering bersosialisasi bersama keluarga dan masyarakat di sekitar tempat

tinggalnya dan mengikuti nilai dan budaya yang dianut dan diyakini oleh

keluarganya dan masyarakat setempat dalam kehidupan sehari-harinya.ibu

biasa minum jamu tradisional, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat

yang terlarang.

h.   Sumber pengetahuan yang berhubungan dengan kondisi klien

Klien menyatakan belum menerima informasi tentang perawatan post partum

dari bidan praktik atau petugas di Posyandu pada saat ibu ANC  atau periksa

hamil. Dari informasi yang diperoleh ibu hanya mengetahui kalau dirinya harus

menjaga kondisi fisik dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat untuk

persiapan persalinannya, merencanakan jenis kontrasepsi yang akan digunakan

yaitu KB suntik 3 bulan, imunisasi dan pemantauan BB bayinya di posyandu

terdekat. Ibu tidak mempunyai informasi lengkap tentang cara perawatan

payudara ataupun senam nifas.

3)   Perkembangan kemandirian

Klien dari kecil terbiasa mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

Klien jarang mengeluh dan berusaha mengatasi masalah sebatas

kemampuannya. Pada saat hamil kehidupan klien tidak banyak perubahan. Klien

tetap melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri, hanya meminta bantuan

pada suami atau ibunya untuk pekerjaan fisik yang cukup berat karena takut

akan berdampak buruk pada kehamilannya.

4)      Penyimpangan kesehatan :

klien masih mengeluh nyeri pasca persalinan pada daerah perineum dan

kadang-kadang mulas di sympisis. Klien belum mengetahui cara yang tepat

untuk menghilangkannya. Klien hanya meminum obat yang diberikan RS dan

jamu yang dibuat oleh ibunya untuk wanita ibu nifas.

5)      Masalah medikal dan perencanaan :

ibu tidak mengalami gangguan  kesehatan/masalah patologis. Ibu hanya

memerlukan perawatan post partum

6)   Defisit self care

Setelah  hari I post partum klien mampu melakukan  aktifity daily of life nya

seperti memenuhi kebutuhan personal hiegene, mengganti pakaian bayi,

menyusui dan makan/minum masih dengan bantuan minimal. Sedangkan untuk

memandikan bayi masih harus dibantu oleh keluarga karena klien belum

mempunyai pengalaman tapi klien mengatakan selanjutkan akan belajar dan

berusaha melakukannya sendiri.

Pemeriksaan Fisik

Data umum :

- Vital sign : TD  = 120/80 mmHg, N= 80x/menit,  S= 36,2  C, RR= 20x/menit

head to toes :

Kepala :

Inspeksi :

Rambut panjang sebahu, warna hitam, tidak ada ketombe ataupun warna

kemerahan.

Wajah : Tampak adanya Cloasma gravidarum , flek tidak ada

Bola mata simetris, tidak tampak anemis atau ikterik, midriasis dengan respon

cahaya.

Hidung simetris, tidak tampak sekret atau lendir  yang berlebihan, tidak tampak

adanya pelebaran daerah sinus.

Mukosa bibir lembab, tidak tampak caries pada gigi ataupun perdarahan gusi

Telinga tidak tampak adanya sekret yang berlebihan, keluhan tinitus (-)

Palpasi :

tidak teraba benjolan pada kepala, oedema supra orbita tidak ditemukan.

Leher

inspeksi

Tidak tampak adanya hiperpigmentasi

Palpasi

Pelebaran vena jugularis tidak ditemukan

Pembesaran kelenjar thyroid tidak ditemukan

Nyeri tekan tidak ditemukan

Dada

Payudara

Inspeksi :

Bentuk simetris dan membesar, areola menghitam/hiperpigmentasi,

montogemeri (+), putting tidak inverted, tanda dimpling tidak ditemukan

Palpasi :

Colostrum : ada, ASI (+)

Auskultasi :

paru-paru : Jalan nafas bersih dan suara

nafas                                                                                  vesikuler Stridor -/-, wh

-/-

Jantung           : Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg- degan, Irama jantung teratur dan tidak

ada gallop atau murmur

Abdomen

Inspeksi :

Linea alba (+), striae livida (+), linea nigra (+)

Palpasi

Involusi uteri : 2  jari bawah pusat

Diastasis rectus abdominis : 3 jari

Distensi (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Genitalia :

Inspeksi

Tanda REDDA :

tanda kebiruan (+), pengeluaran pervagina adalah lochea rubra jumlah 100- 150

cc (2-3x ganti pembalut), jahitan HD/HL :  4/4  dan simetris

Inspeksi :

tanda caldwik (+), lokorhea (+), oedema (-),

Anus

Inspeksi

hemorhoid (-)

Ektremitas

Inspeksi :

Tangan simetris dan tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan

Kaki simetris, tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan, varises (-)

Palpasi :

Oedema pretibia, dorsal pedis tidak ditemukan, homan sign tidak ditemukan,

CRT < 2 dtk

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN  :

1.   Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum

Tabel intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawata

n

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Intervensi Rasional

Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum

Setelah diberikan tindakan keperawatan, klien memperoleh informasi yang tepat dan benar serta dapat melakukan perawatan post partum, dengan kriteria :

-   Ibu mengerti dan mampu melakukan perawatan payudara

-   Ibu mengerti dan mampu melakukan senam nifas

  Berikan wholly/totally compensatory nursing (keperawatan total):

  Berikanpartially/partially compensatory nursing (keperawatan sebagian

  Berikan educative-supportive nursing(keperawatan mandiri) tergantung pada manifestasi klinik yang ditunjukkan klien.

Ibu akan memperoleh informasi dan edukasi tentang perawatan post pertum serta terpenuhinya ADL selama post partum

Tabel tindakan Keperawatan

Hari/Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD

28 Desember 2008

Jam 08.00 Wita

  Memberikanwholly/totally compensatory nursing(keperawatan total):

-    Mengukur vital sign-    Memeriksa involusi uteri-    Memeriksa

perdarahan/lochea-    Memeriksa produksi ASI

  Memberikan partially compensatory nursing(keperawatan sebagian) :

-    Merawat bayi

  Berikan educative-supportive nursing(keperawatan mandiri) :Memberi KIE tentang perawatan payudara dan senam nifas dengan memberi leaflet dan informasi tambahan secara lisanMembantu klien untuk persiapan pulang

Ibu post partum Hr IICUT  : baikPerdarahan (lochea) : rubra 100-150cc/hariTFUT :2 jari bawah pusatVital sign :TD = 120/80 mmHgN   =  80x/menitS    =  36,2  CASI (+)

Klien dapat merawat bayinya dengan bantuan minimal

Klien tampak mengerti

Ibu kooperatif melakukan senam nifas hari II

Ibu  menyatakan akan akan berusaha melaksanakan senam nifas hari berikutnya di rumah, melakukan perawatan payudara dan perawatan

perinium

EVALUASI KEPERAWATAN POST PARTUM

DX I

S   = 

-     Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan perawatan payudara

-     Ibu mengerti dan menyatakan mau  melakukan senam nifas di hari berikutnya

O  = 

-     Klien tanpa kooperatif dan antusias selama  proses KIE

-     Klien mampu mengikuti gerakan senam nifas hari I

-     Klien mampu memenuhi ADL

A  =  Transfer of knowladge melalui KIE tercapai

P =  Lanjutkan NCP dengan intervensi wellness Nursing Diagnosis  

-     Anjurkan ibu untuk memulai perawatan payudara dan proses menyusui yang

benar

-     Anjurkan ibu untuk memulai senam nifas hari II