asuhan keperawatan diare (1)

8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)

1/39

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA:

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN DENGAN Dx. DIARE PADA Tn. S

DI RUANG GARDENA RSUD BANYUMAS

Oleh:

SujayantiArifudin Zahirsyah

Cici Novika

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI

2013


2/39

1

BAB I

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANGKeseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah

satu bagian dari fisiologi homeostatis.Keseimbangan cairan dan elektrolit

melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh

adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).

Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan

listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan.Cairan dan elektrolit masuk

ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan

didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti

adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam

seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung

satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh

pada yang lainnya (Potter & Perry, 2006).

Prosentase dari total cairan tubuh bervariasi sesuai dengan individu

dan tergantung beberapa hal antara lain: umur, kondisi lemak tubuh, sex.

1) Bayi (baru lahir) 75%2) Dewasa: Pria (20-40 tahun) 60%, Wanita (20-40 tahun) 50%3) Usia Lanjut 45-50%

Kebutuhan cairan orang dewasa kira-kira 40% berat badannya

berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF), sisanya atau 20% dari berat

badannya berada di luar sel (ekstraseluler) yang terbagi dalam 15% cairan

interstitial, 5% cairan intavaskuler dan 1-2% transeluler (Potter & Perry,2006).

Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan

nonelektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam

larutan dan tidak bermuatan listrik, seperti: protein, urea, glukosa, oksigen,

karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh

mencakup natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca++), magnesium


3/39

2

(Mg++), klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO4

2-), sulfat (SO42-).

Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian

dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-

tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah

muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif

(Tamsuri, 2004).

B.TUJUAN1. Mengaplikasikan konsep gangguan Kebutuhan Dasar Manusia kekurangan

volume cairan.

2. Mengaplikasikan proses keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia dengangangguan volume cairan


4/39

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Pengertian

Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko

mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu

kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler.(Carpenito,

2000).Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravaskuler

dan/atau intravaskuler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat

tanpa perubahan pada natrium (NANDA, 2012).

B.EtiologiPenyebab dari kekurangan volume cairan adalah kehilangan cairan aktif

dan kegagalan mekanisme regulasi.Kehilangan volume cairan aktif seperti

demam dan laju peningkatan metabolik, drainase tidak normal, luka bakar,

perdarahan, menstruasi berlebih, dan diare peritonitis (NANDA, 2012).

C.Faktor Predisposisi/Faktor PencetusFaktor pencetus dari kekurangan volume cairan dapat disebabkan oleh:

1) Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti muntah, diare dandrainase

2) Kehilangan plasma atau darah utuh seperti luka bakar dan perdarahan3) Keringat berlebih4) Demam5) Penurunan asupan cairan peroral6) Penggunaan obat-obatan diuretic7) Aktivitas hidup seseorang sangat berpengaruh terhadap kebutuhan cairan dan elektrolit.

Aktivitas menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam tubuh. Hal ini

mengakibatkan penigkatan haluaran cairan melalui keringat. Dengan demikian, jumlah

cairan yang dibutuhkan juga meningkat. Selain itu, kehilangan cairan yang tidak disadari

(insensible water loss) juga mengalami peningkatan laju pernapasan dan aktivasi

kelenjar keringat.


5/39

4

8) Kondisi stress berpengaruh pada kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Saat stress, tubuhmengalami peningkatan metabolisme seluler, peningkatan konsentrasi glukosa darah, dan

glikolisis otot. Mekanisme ini mengakibatkan retensi air dan natrium. Stress juga

menyebabkan peningkatan produksi hormone anti deuritik yang dapat mengurangi produksi

urine.

9) Klien yang menjalani pembedahan beresiko tinggi mengalami ketidak seimbangancairan. Beberapa klien dapat kehilangan banyak darah selama periode operasi,

sedangkan beberapa klien lainya justru mengalami kelebihan bebancairan akibat asupan

cairan berlebih melalui intravena selama pembedahan atau sekresi hormon ADH

selama masa stress akibat obat- obat anastesi. (Potter & Perry, 2006).

D.Tanda dan gejalaTanda dan gejala dari kekurangan volume cairan menurut, NANDA (2012)

adalah:tambahkan penjelasan dari masing2 tanda gejala menggunakan

sumber lain

a. Perubahan status mentalb. Penurunan tekanan darahc. Penurunan tekanan nadid. Penurunan volume nadie. Penurunan turgor kulitf. Penurunan turgor lidahg. Penurunan haluaran urinh. Penurunan pengisian venai. Membran mukosa kering

j. Kulit keringk.

Peningkatan hematokrit

l. Peningkatan suhu tubuhm.Peningkatan frekuensi nadin. Peningkatan konsentrasi urino. Penurunan berat badan berlebih

p. Hausq. Kelemahan


6/39

5

E.PathwayMakanan/minum an terkontaminasi masuk melalui mulut(amoeba/entamoeba histolinaca, shigella)

Mikroorganisme mengalami kolonisasi cilleum

terminalis/kolon, trauma di kolon distral

Mikroorganisme invasif ke sel epitel mukosa usus

Terjadi multiplikasi menyebabkanpenyebaran di intrasel dan ekstrasel

Memproduksi enterotoksik

Hipersekresi usus

Diare

BAB sering gangguan

konsistensi cair

Inflamasi saluran

pencernaan

Kulit disekitar anus

lecet dan teriritasi

Cairan keluar

banyak

Agen pirogenik Mual muntah

Kemerahan dan

anoreksia

Dehidrasi Suhu tubuh

meningkat

Gatal sering digaruk

Kerusakan integritas kulitKekurangan

volume cairan Hipotermi Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh


7/39

6

F.Pemeriksaana. Pemeriksaan fisik

- Berat badan menurun kurang dari berat badan ideal- TTV: TD menurun, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, suhu

meningkat.

- Intake, output cairan oliguria dan anuria- Turgor, keelastisan kulit berkurang- Mulut kering, saliva berkurang, konjungtiva kering- Kolaps vaskular, nadi lemah- Kejang perubahan kesadaran, apatis dengan koma

b. Pemeriksaan Penunjang1. Urin

- Osmolaritas berkemih > 450 m osmol/kg- Natrium urin


8/39

7

berta badan, berat badan turun, frekuensi makan dan minum, adanya

sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama, budaya,

ekonomi). Adakah status fisik seseorang yang mempengaruhi makan dan

minum.

3) Pola eliminasiPerubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi,

konsisitensi feses, warna fese, dan bau feses) perubahan berkemih

(perubahan warna, jumlah, ferkuensi)

4) Aktivitas-latihanAdanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi pola

cairan seseorang

5) Pola istirahat-tidurPerubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur, adanya faktor-faktor

yang mempengaruhi tidur (nyeri, bangun malam untuk minum).

6) Pola persepsi-kognitifRasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu

atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien.Kadang

juga bisa terjadi syok hipovolemik karena kehilangancairan yang berlebih.

7) Pola konsep diri-persepsi diriBiasanya klien merasa tidak berdaya

8) Pola hubungan dan peranAdanya ketegngan dan ansietas saat terjadi gangguan cairan dalam tubuh

dan terjadi penurunan aktivitas sosial.

9) Pola reproduksi-seksualTerjadi penurunan keinginan atau gairah seksual karena kelemahan akibatkehilangan cairan.

10) Pola toleransi koping-stressAdanya stress yang mempengaruhi ke minum.

11) Keyakinan dan nilai


9/39

8

Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nutrisi, adanya pantangan

atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.Biasanya kurang

melakukan ibadah karena kelelahan dan kelemahan.

H.Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilngan cairan aktif2. Ketidakseimbanang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual muntah

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal dan sering digaruk


10/39

9

I. Rencana Asuhan KeperawatanNo Diagnosa NOC Intervensi Rasional

1 Kekurangan volume

cairan dan elektrolit

b.d kehilngan cairanaktif

Setelah dialakukan tindakan 3 x 24 jam,

diharapkan keseimbangan volume cairan

kilen terpenuhiKriteria hasil:

Keseimbangan cairan:tambahkan

indicator 1-5 di NOC (bahasa teknis)Indikator Awal Target

Pola eliminasi dalam

rentan yang diharapkan

1 4

Nadi perifer teraba jelas

Mata cekung tidak ada

Rasa haus abnormal tidakada

Monitor keseimbangan

intake dan output dalam

24 jam

Ascites tidak ada

Kebingungan tidak ada

Edema perifer tidak ada

Kelembapan membran

mukosa

Manajemen cairan

1. Monitor TTV2. Monitor intake

nutrisi

3. Monitor statushidrasi (kelembapanmembran mukosa,

nadi adekuat)

4. Lakukan terapi IVHanya ini???

Liat NIC yg lain

minimal 3 NIC

1. Mengetahuikeadaan umum

pasien2. Membantu dalam

menganalisa

keseimbangancairan dan derajat

kekurangan cairan

3. Membantumemantau status

hidrasi akibat

kekurangan cairan

4. Untuk memperbaikiketidakseimbangan

cairan elektrolit

2 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuhberhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x

24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi

kebutuhan nutrisi. Dengan kriteria hasil:

Status Nutrisi:

Terapi nutrisi:1. Lakukan pengkajian

lengkap mengenainutrisi klien

1. Dapat mengetahuistatus nutrisi klien

sehingga dapatmelakukan


11/39

10

mual muntah Indikator Awal Target

Pemasukan nutrisi yang

adekuat

Jumlah cairan dan

makanan yang diterimasesuai dengan kebutuhan

pasien

Membran mukosa dan

konjungtiva tidak pucat

2. Monitor intakemakanan/ cairan

3. Anjurkan pasienuntuk memenuhi

makanan yang

lunak, dan tidak

asam

4. Monitor hasilpemeriksaan

laborat, jika

diperlukan

5. Tambahkan lg

intervensi yang

tepat

2. Mengetahui intakekalori apakah terjadi

kekurangan

3. Mencegahterjadinya

perdarahan pada

esofagus

4. Mengetahui statusnutrisi pasiensehingga dapat

dibnarkan diet yang

tepat

3 Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan gatal dan

sering digaruk

Setelah dilakukan keperawatn selama 3 x 24

jam diharapkan integritas kulit klien utuh.

Kriteria hasil:

Tissu integrity: skin & mucous membranes

Indikator Awal Target

Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

Bebas lesi jaringan

Menunjukkan pemahamandalam proses perbaikan

kulit dan mencegah

Skin care1. Hindari kerutan

padaa tempat tidur

2. Jaga kebersihankulit agar tetap

bersih dan kering3. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

4. Monitor statusnutrisi pasien

5. Jaga kulit tetapkering

Tambahkan lg

1. Kerutan padatempat tidur akan

menambah luka

pada kulit

2. Mengurangi iritasipada kulit

3. Membantumemantau

terjadinya pelebaran

luka pada bagian

anal

4. Membantuperbaikan jaringan

kulit


12/39

11

terjadinya sedera berulang

Perfusi jaringan baik

Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan

kelembaban kulit danperawatan alami

5. Kulita yang keringmenurangi lecet

akibat gesekan

dengan bagian kulit

yang lain


13/39

12

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.PENGKAJIANTanggal : 22 Oktoner 2013

Jam : 11.00 WIB

1. IdentitasNama : Tn. D

Umur : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Karangasem RT 01 RW 04 Sampang Cilacap

No. Reg : 676679

Tanggal Masuk : 21 Oktober 2013

Diagnosa Medis : Cardiomegali

Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, status pasien, dan

perawat ruangan

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. P

Umur : 50 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Karangasem RT 01 RW 04 Sampang Cilacap

Hubungan dengan pasien : Istri Pasien


14/39

13

2. Riwayat Kesehatana.Keluhan utama

Klien menngeluh sakit/nyeri punggung dan tembus ke dada.

b. Riwayat Penyakit SekarangKilen masuk RSUD Banyumas tanggal 21 Oktober 2013. Tiga hari

sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri punggung tembus ke

dada. Karena merasa nyeri sudah tidak tertahankan klien memutuskan

untuk datang ke RSUD Banyumas.

c. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes

mellitus, dan stroke.

d. Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan bahwa keluarga (orang tua) tidak mempunyai

riwayat penyakit asma, hipertensi, jantung, diabetes mellitus, dan

stroke.

Gambar 1: Genogram

P Klien mengatakan nyeri pada punggung dan

dada, nyeri lebih buruk jika bergerak

Q Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk

R Nyeri disekitar daerah punggung dan dada

S Skala nyeri 7

T Nyeri berlangsung hilang timbul


15/39

14

Keterangan :

: Laki-laki : tinggal serumah

: Perempuan : hubungan keluarga

:Meninggal

: pasien

3. Porsi Kesehatan Fungsionala. Pemeliharaan Kesehatan

DS :

Sebelum masuk RS : istri klien mengatakan, pasien tiadak mau diajak

kontrol kesehatan, klien tidak pernah menjaga

pola makan dan jarang olahraga. Ketika ada

keluhas saja pasien mau kepelayanan kesehatan.

Saat ini : -

DO:

Sebelum masuk RS : -

Saat ini : klien dirawat di ruang Gardena kamar 5

b. Nutrisi MetabolikDS :

Sebelum masuk RS : klien mengatakan makan banyak dalam sehari

bisa menghabiskan 5 porsi dan istri pasien

mengatakan pasien tidak menjaga pola makan

segala makanan bila tersedia pasti dimakan. Dulu

pasien juga berbadan gemuk sekitar 72 kg tetapi

berat badan turun semenjak sakit dari 1 bulanyang lalu.

Istri pasien mengatakan minum juga banyak

dalam sehari bisa menghabiskan kurang lebih 12

gelas dalam sehari.

Saat ini : istri pasien mengatakan pasien hanya makan 2

sendok saja setiap jam makan yaitu pagi, siang


16/39

15

dan sore. Pasien juga mengatakantidak nafsu

makan.

Pasien mengatakan minum hanya 1-3 gelas

perhari jenis air putih.

DO:


Saat ini : klien tampak lemas, diit rumah sakit diit

lambung, sisa diit porsi. Pasien tampak kurus

berat badan sekitar 38kg, karena kurusnya tulang

rusuk klien sampe kelihatan.

c. EliminasiDS:

Sebelum masuk RS : sebelum masuk sakit pasien BAB lancar 1 kali

sehari konsisten padat, berwarna kuning, dan

berbau khas. 5 hari sebelum masuk rumah sakit

kurang lebih 10 kali dalam sehari konsisten cair

dan bewarna kuning dan keputih-putihan dan

berbau khas.

Sebelum masuk rumah sakit pasien BAK dalam

sehari bisa 4-5 kali sekitar 1500 cc, dan warna

kuning jernih.

Saat ini : pasien dan keluarga pasien mengatakan BAB

sekarang 7 kali dalam sehari konsisten cair dan

berampas, warna kuning keputih-putihan, dan

berbau khas.Pasien mengatakan tidak bisa merasakan jika

BAK.

DO:



17/39

16

Saat ini : saat dikaji di pampers warna BAB kuning dan

keputi-putihan, konsisten cair dan berampas,

benrbau khas dan tidak ada darah.

Pasien terpasang DC saat dikaji urin yang keluar

100cc dari jam 05.00 11.30 WIB. Mata terlihat

cekung.

d. AktivitasDS:

Sebelum masuk RS : sebelum sakit aktivitas pasien dilakukan dengan

sendiri tanpa bantuan. Satu bulan sebelum masuk

rumah sakit semua aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga.

Saat ini : keluarga mengatakan semua aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga.

DO:


Saat ini : klien tampak lemas, terdapat hemiperese sinistra

pada angota gerak pasca stroke.

Tabel 1. Kemampuan Perawatan Diri Klien

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum X

Mandi X

Toileting X

Berpakaian X

Mobilitas di tempat tidur X

Ambulasi/ROM X

Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu

orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

Kesimpulan: klien melakukan toileting, mobilitas, di tempat tidur,

ambulasi/ROM, makan, minum, berpakaian dan mandi secara dibantu

oleh keluarganya.


18/39

17

e. Porsi Persepsi KognitifDS:

Sebelum masuk RS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit

pasien tidak ada ganggauan panca indra.

Saat ini : pasien mengatakan tidak ada gangguan panca

indra dan pasien bisa merasakan sakit pada

daerah perut.

DO:


Saat ini : pasien dapat mendengar dan menjawab

pertanyaan dengan tepat jika ditanya oleh perawat

dan klien mengtahui perubahan kondisi

kesehtananya sekarang.

f. Porsi Istirahat dan TidurDS:

Sebelum masuk RS : istri pasien mengatakan pasien bisa tidur kurang

lebih 13 jam dalam sehari sejak pensiun.

Aktivitas keseharian pasien hanya mengantar

cucu sekolah selainya sisa waktunya pasien untuk

istrirahat dirumah.

Saat ini : pasien bisa tidur tetapi sering terbangun karena

sering BAB dan sakit pada daerah perut.

DO:


Saat ini : pasien tampak lemas dan tidak segar, terdapatkehitaman pada kelopak mata bagian bawah.

g. Konsep DiriDS:

Sebelum masuk RS : ketika pasien sakit pasien selalu menerima

kondisinya saat itu dan berharap klien dapat bisa

sembuh.


19/39

18

Saat ini : klien menerima kondisinya saat ini yang sedang

sakit dan klien dan keluarga tetap berharap klien

bisa sembuh dan cepat pulang.

DO:


Saat ini : klien tampak kooperatif mennyakan dan

menceritakan mengenai kondisi sakitnya.

h. Pola Peran dan HubunganDS:

Sebelum masuk RS : sebelum masuk rumah sakit pasien bisa bekerja

atau melakukan aktivitas sehari-hari seperti

bercengkramah dengan tetangga.

Saat ini : pasien tidak dapat bekerja dan beraktivitas.

DO:


Saat ini : terlihat keluarga klien menemani dan merawat

klien selama di rumah sakit.

i. Pola Reproduksi dan SeksualDS:

Sebelum masuk RS : klien mengtaan sudah menikah memiliki tiga

orang anak dan 2 orang cucu.

Saat ini : -DO:


Saat ini : tandatanda perubahan seks sekunder normal.

j. Pola Pertahanan Diri/KopingDS:


20/39

19

Sebelum masuk RS : klien mengatakan apabila ada masalh klien

selalu menceritakan dengan keluaraganya.

Saat ini : klien mengatakan apabila ada masalh klien

selalu menceritakan dengan keluaraganya.

DO:


Saat ini : klien dirawat atas keputusan keluarga dan

pasien

k. Keyakinan dan NilaiDS:

Sebelum masuk RS : klien beragama isalam setiap sakit klien

berkeinginan untuk sembuh.

Saat ini : klien beragama isalam klien memiliki keyakinan

untuk sembuh.

DO:


Saat ini : klien terlihat sering berdoa.

4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : Cukup

b. Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6 nilai GCS 15(klien memiliki kesadaran penuh dibuktikan dengan mampu menjawab

setiap pertanyaan perawat).

c. Tanda-tanda vital : TD= 120/70 mmHg N= 76x/menit RR=18x/menit S= 36, 4

0

Cd. Head to toe

1) KepalaBentuk kepala mesochepal, rambut hitam beruban, rambut pendek.

2) Mata


21/39

20

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kedua

mata simetris dan bulat.Terdapat kehitaman pada daerak kelopak

mata bagian bawah dan mata terlihat cekung.

3) HidungBentuk hidung normal, tidak ada obstruksi dan polip hidung, tidak

ada nafas cuping hidung, dan sekret.

4) TelingaBentuk telinga normal dan simetris

5) MulutBentuk mulut simetris, bersih, mukosa dan bibir tampa kering dan

pecah-pecah.Tidak ada sariawan dan caries pada gigi.

6) LeherTidak terdapat peningkatan vena jugularis, ada pembesaran nodul

dan tidak ada pembesaran kelanjar tiroid.

7) DadaInspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dinding

dada, ekspansi dada simetris.Terdapat penonjolan tulang rusuk.

8) AbdomenInspeksi : cekung

Auskultasi : bising usus terdengar 18x/menit

Palpasi : tidak ada pembesaran organ

9) GenetaliaGenitalia bersih dan tidak ada pembesaran prostat.Terdapat luka

lecet pada daerah bokong.10)Ekstremitas

Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tangan

kiri dapat digerakkan tetapi kaku.

Ekstermitas bawah: kaki kakan normal, kaki

Kekuatan otot:

5 5


22/39

21

5 5

5. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium: 29 September 2013

Tabel 2

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

(menurun atau

meningkat??)

WBC (leukosit) 6,86 10/l

RBC (Eritrosit) 3,89 10 /l

HGB (Hemoglobin) 11,2 g/dl

HCT 31,8 %

MCV 81.7 PL

MCHC 35,2 g/dl

PCT 144 10/l

RDW-CV 12,2 %

RDW-SD 35,1 fL

PDW 9,4 fL

MPV 9,9 fL

P-LCE 22,7 %

Neutrofil 4,99

Lymphosit 0,94

Monchit 0,22

Eosinofil 0,04

Basofil 0,01

Glukose 112 mg/dl 75

115

UREA UV 8,5 1050

Creatinin 0,72 0,50 - 1,20

Natrium 128 mmol/l 135155

Kalium 4,1 3,5 - 5,5

Cloride 89 94111


23/39

22

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

(menurun atau

meningkat??)

Total protein 5,42 gr/dl 6,6

8,7

Albumin 3,4 3,46 4,8

Globulin 2,02 05

GOT 23,9 U/L 050

GPT 15,5 050

Cholesterol mg/dl 0200

Triglyceride 34,4 0200

HBs Ag Negatif

Urid Acid 3,1 2,47

Phisis : Warna kejerihan

PH 6,0

Berat jenis 10,0

Kimia : Protein +-

Glukosa

Keton

Bilirubin

Urobilinogen

Darah/Hb +

Nitrit

Leukosit estrase +2

Sedimen : leukosit 5 -10

Eritrosit

Silinder

Epitel +

Kristal -+

Tricomonas jamur/sel ragi penuh

Tabel 3.


24/39

23

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb

Leukostit

Eritrosit

HematokritTrombosit

MCH

MCHC

MCV

Eosinofil

Basofil

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit

GDS

UreumCreatinin

LED

1 jam

2 jam

11

10,8

3,9

35211

28

90

87

1

0

69

23

8

146

47,21,13

23

46

g/dL

103/L

106/L

-103/L

g

g/dL

fL

-

-

-

-

-

mg/dL

mg/dLmg/dL

mm/jam

mm/jam

13,2-17,3

3,8-10,6

4,4-5,9

150-440

26-34

32-36

80-100

1-3

0-1

50-70

25-40

2-8

100-150

10-500,6-1,1


25/39

24

- Inj. Radin 2x25 mg/ml- Ceftriaxon 2x 1gr- Baqurnor 3x 500 ml- Gabexal 2x100 ml- Diabetebz 3x k/p- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug

d. Tanggal 2 Oktober 2013- Ketokonazole- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug- Inj. Radin 2x25 mg/ml- Inj. Kalmeco 2x500ug- Infus 30 tpm

e. Tanggal 3 Oktober 2013- Ketokonazole- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug- Inj. Radin 2x25 mg/ml- Inj. Kalmeco 2x500ug- Infus RL 30 tpm

f. Tanggal 4 Oktober 2013- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug-

Inj. Radin 2x25 mg/ml- Infus RL 20 tpm

B.ANALISA DATATabel 4. Analisa Data

No. Tanggal Data Problem Etiologi

1 01 Oktober

2013

DS:

- Pasien Kekurangan volumecairan dan elektrolit kehilngancairan aktif


26/39

25

No. Tanggal Data Problem Etiologi

mengatakan

minum hanya 1-3

gelas per hari

- Pasienmengatakan BABsampai 7x dalam

satu hari

DO:

- Klien tampaklemas

- BAB pasien cair- Mata pasien

terlihat cekung

- Hb: 1101 Oktober2013

DS:- Pasien

mengatakan

makan 2 sendok

dalam 1 hari

- Pasienmengatakan tidak

nafsu makan

DO:

- Pasien tampakkurus

KetidakseimbanganNutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Rasa diperuttidak enak

ketika

makan

01 Oktober

2013

DS:

-DO:

- Terdapat lukalecet di bagian

bokong

Kerusakan integritas

kulit

Gatal dan

sering

digaruk


27/39

26

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilngan cairan aktif2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rasa tidak nyaman saat makan3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal dan sering digaruk

D.IMPLEMENTASITgl/Jam No. DP Implementasi Evaluasi Paraf

30/09/2013

08.00 WIB

1 1. Menanyakan masih sering BAB tidak2. Monitor status hidrasi (kelembaban kulit,

membrane mukosa, nadi adekuat)

S : pasien mengatakan BAB sudah 3 kali sejak tadi

malam tapi sedikit

O : klien tampak masih lemah, klien terpasang infuse

RL 20 tpm , nadi 76 x/menit, mukosa tidak kering.

12.00 WIB 2 1. Mengganti cairan infuse2. Mengukur TTV3. Menanyakan porsi makan klien4. Menganjurkan pasien untuk minnum banyak

dan makan sedikit tapi sering

S: klien hanya makan 2 sendok dari porsi makan yang

disediakan

O: tekanan darah 120/80, RR 24 x/menit, nadi 74

x/menit, suhu 36,5C, pasien terpasang infuse RL

30 tpm.

13.00 3 1. Mengobservasi turgor kulit2. Menanyakan keluhan pasien3. Menanyakan kepada pasien cara menjaga

kebersihan kulitnya

S : Klien mengatakan masih lemah, klien mengatakan

setiap pampers sudah penuh segera mengganti yang

baru

O : turgor kulit klien bagus


28/39

27

01/10/2013

09.00

1 1. Mengganti cairan infuse2. Menanyakan keluhan pasien3. Menanyakan masih sering BAB atau tidak4. Monitor status hidrasi (kelembaban kulit,

membrane mukosa, nadi adekuat)

S : klien mengatakan BAB 5 kali sejak tadi malam,

konsistensi cair dan sedikit-sedikit, pasien

mengatakan masih lemas dan sakit perut.

O : pasien terpasang infuse RL 30tpm, turgor kulit

baik, nadi 74 x/menit.

12.00 WIB 2 1. Menanyakan porsi makan klien2. Mengukur TTV3. Menganjurkan minum banyak dan makan

sedikit tapi sering

4. Memberikan injeksi radin dan vomceran

S : pasien mengatakan belum nafsu makan, makan

hanya 3 sendok. Pasien mengatakan mau minum

banyak dan makan sedikit tapi sering

O : TD 110/70, RR 20x/menit, nadi 80 x/menit, suhu

37C. saat diberikan injeksi klien tampak tenang

13.00 WIB 3 1. Menanyakan pada klien terdapat luka lecettidak pada daerah bokong

2. Menganjurkan pasien menjaga kebersihankulit

S: pasien mengatakan ada luka lecet pada daerah

bokong. Pasien mengatakan menjaga kebersihan

kulit dengan cara sering-sering mengganti pampers

O: -

02/10/2013

08.00 WIB

1 1. Mengganti linen klien2. Memonitor tetesan infuse3. Menanyakan keluhan klien4. Memonitor output cairan klien melalui urin5. Menanyakan BAB masih sering tidak

S: saat mengganti linen pasien kooperatif, pasien

masih lemas, pasien mengatakan BAB 3 kali dari

tadi malam dan erampas

O: pasien terpasang infuse RL 30 tpm, urin klien 200

ml terlihat pada urin bag klien12.00 WIB 2 1. Menanyakan porsi makan klien

2. Mengukur TTV3. Menganjurkannklien untuk istirahat dan tidur

S: pasien mengatakan sudah mulai meningkat nafsu

makan, habis setengah porsi yang disediakan.

O: TD 120/70, RR 18x/menit, nadi 76 x/menit, suhu


29/39

28

yang cukup

4. Memberikan injeksi vomceran dan radin 36,5C13.00 WIB 3 1.Menanyakan bagaimana keadaan kulit di

sekitar bokong

2.Memonitor cairan infus3.Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan

kulit, terutama di sekitar bokong.

4.Mengkaji turgor kulit pasien

S: pasien mengatakan luka lecet disekitar bokongsedikit membaik. Pasien mengatakan menjaga

kebersihan kulit dengan cara sering mengganti

pampers.

O: pasien terpasang infuse RL 20 tpm. Turgor kulit

bagus.


30/39

29

E.EVALUASITgl/JAM No DP Evaluasi Paraf

30 Sept

2013

1 S: pasien masih diare 5x sehari dengan

konsistensi cair

O: pasien tampak masih lemas

A: keseimbangan cairan

No Indikator Awal Skrng Target

1 Mempertahankan

urin output

dengan urin dan

BB, berat jenis

urin normal, Htnormal

2 3 4

2 TD, nadi, suhu

tubuh dalam

batas normal

3 4 4

3 Tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

plastisitas turgor

kulit baik,

membran

mukosa lembab,

tidak ada rasahaus berlebihan

1 3 4

Kesimpulan: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi keperawatan

Manajemen cairan

1. Berikan cairan melalui IV dan oral2. Monitor output dan intake cairan

2 S: pasien mengatakan BB turun dan tidak nafsu

makan

O: sisa diit rumah sakit porsi

A: Status Nutrisi


1 Adanya

peningkatan

BB sesuai

dengan

tujuan

1 2 4

2 BB ideal

sesuai

dengan

1 2 5


31/39

30

tujuan

3 Tidak terjadi

penurunan

BB yang

berarti

2 3 4

4 Menunjukkan

peningkatan

fungsi

pengecapan

dari menelan

3 4 4

5 Tidak ada

tanda-tanda

malnutrisi

3 4 4



Manajemen nutrisi

1. Anjurkan makan sedikit tapi sering2. Tanyakan mual muntah3. Monitor input dan output cairan

3 S: pasien mengatakan ada luka lecet di daerah

bokong

O: turgor kulit kering

A: tissu integrity: skin and mucosa membrane


1 Integritas kulit

yang baik bisadipertahankan

(elastisitas,

sensasi,

temperatur,

pigmentasi,

hidrasi)

2 3 5

2 Tidak ada lesi

pada kulit

3 4 5

3 Mampu

melindungi kulit

danmempertahankan

kelembapan

kulit dan

perawatan alami

3 4 5

4 Menunjukkan

proses perbaikan

kulit

4 5 5




32/39

31

Tissu integrity

1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit2. Monitor keadaan kulit yang lecet

1 Okt

2013

1 S: pasien masih diare 3x sehari dengan

konsistensi cair dan berampas

O: pasien tampak masih lemas



1 Mempertahankan

urin output

dengan urin dan

BB, berat jenis

urin normal, Htnormal

2 4 4

2 TD, nadi, suhu

tubuh dalam

batas normal

4 4 4

3 Tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

plastisitas turgor

kulit baik,

membran

mukosa lembab,


3 3 4

Kesimpulan: masalah teratasi sebagian


Manajemen cairan


2 S: pasien mengatakan belum nafsu makan,

makan hanya 2 sendok


A: Status Nutrisi

No Indikator Awal Skrng Target1 Adanya

peningkatan

BB sesuai

dengan

tujuan

2 3 4

2 BB ideal

sesuai

dengan

1 2 5


33/39

32

tujuan

3 Tidak terjadi

penurunan

BB yang

berarti

3 4 4

4 Menunjukkan

peningkatan

fungsi

pengecapan

dari menelan

4 4 4

5 Tidak ada

tanda-tanda

malnutrisi

4 4 4



Manajemen nutrisi


3 S: pasien mengatakan luka pada daerah bokong

sedikit membaik dan pasien sering mengganti

popok

O: turgor kulit lembab



1 Integritas kulityang baik bisa

dipertahankan

(elastisitas,

sensasi,

temperatur,

pigmentasi,

hidrasi)

3 4 5

2 Tidak ada lesi

pada kulit

4 4 5

3 Mampu

melindungi kulitdan

mempertahankan

kelembapan

kulit dan

perawatan alami

4 4 5

4 Menunjukkan

proses perbaikan

kulit

5 5 5



34/39

33


Tissu integrity

1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit2. Monitor keadaan kulit yang lecet

2 Okt2013

1 S: pasien masih diare 2x sehari dengan danberampas

O: pasien tampak sudah tidak lemas walapun

masih banyak berbaring



1 Mempertahankan

urin output

dengan urin dan

BB, berat jenis

urin normal, Ht

normal

4 4 4

2 TD, nadi, suhu

tubuh dalam

batas normal

4 4 4

3 Tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

plastisitas turgor

kulit baik,

membran

mukosa lembab,


3 3 4



Manajemen cairan


2 S: pasien mengatakan nafsu makan bertambah


A: Status Nutrisi


1 Adanyapeningkatan

BB sesuai

dengan

tujuan

3 3 4

2 BB ideal

sesuai

dengan

tujuan

2 3 5

3 Tidak terjadi 4 4 4


35/39

34

penurunan

BB yang

berarti

4 Menunjukkan

peningkatanfungsi

pengecapan

dari menelan

4 4 4

5 Tidak ada

tanda-tanda

malnutrisi

4 4 4



Manajemen nutrisi


3 S: pasien mengatakan luka pada daerah bokong

membaik

O: turgor kulit lembab



1 Integritas kulit

yang baik bisa

dipertahankan

(elastisitas,sensasi,

temperatur,

pigmentasi,

hidrasi)

4 5 5

2 Tidak ada lesi

pada kulit

4 5 5

3 Mampu

melindungi kulit

dan

mempertahankan

kelembapankulit dan

perawatan alami

4 5 5

4 Menunjukkan

proses perbaikan

kulit

5 5 5



Tissu integrity

1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit


36/39

35

2. Monitor keadaan kulit yang lecet


37/39

36

BAB IV

PEMBAHASAN


38/39

37

BAB V

PENUTUP

A.KesimpulanB.Penutup


39/39

DAFTAR PUSTAKA

McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000). Nursing Outcome Classificatian (NOC).

Second Ed. New York : Mosby.

McCloskey, J. & Gloria M. B.. (2005). Nursing Intervention Classificatian (NIC).

Second Ed. New York : Mosby.

NANDA. (2011). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.

Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2.

Jakarta : EGC.

Tamsuri, A. (2004). Klien Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit: Seri

Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta

asuhan keperawatan diare (1)

Documents