8/16/2019 Asesmen Medis Rawat Jalan Poli Kebidanan

1/3

  RM

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen

Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

 No. RM

 Nama

Tgl. $a%&r 

: _________________________ 

: _________________________ 

: _________________________ 

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN POLI KEBIDANAN

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

 Nama 'ba

.

2.

3.

Rea*+& Tanggal,Ta%un

-namne+a,-lloanamne+&+ /engan 111111111111111111111111.11.

ubungan /engan pa+&en 1111111111111111111111111..11111

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala

 Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIALEKONOMI/LINGKUNGAN

Obat-obatan yan !"#an #$%on!&'!$ (a!$"n !aat $n$ :

.

2.

3.

Re

8/16/2019 Asesmen Medis Rawat Jalan Poli Kebidanan

2/3

  RM

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen

Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

 No. RM

 Nama

Tgl. $a%&r 

: _________________________ 

: _________________________ 

: _________________________ 

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA )ITAL

Te*anan /ara% 1...1mmg Na/& 1111,mn Saura+& '2 14 ernapa+an1....,mn

Su%u 111. 06 Reguler,reguler T&pe ..............

Kon/&+& mum  a&*     Tampa* +a*&

  Se+a*     u:a   $ema%    Ke;ang    $a&nnya

&nger 111111

&/ra+& 1111111111.. u:a 1111.. Jaun/&:e 111111

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

REN*ANA Rawa nap Ruang ............................

Re

8/16/2019 Asesmen Medis Rawat Jalan Poli Kebidanan

3/3

  RM

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen

Telp. (0287) 382597 550!!77 "a#. (0287) 3872002

 No. RM

 Nama

Tgl. $a%&r 

: _________________________ 

: _________________________ 

: _________________________ 

TIDAK 

LANJUT

n/&*a+& ..............................

?J Rawa nap .................................

enganar a+&en -/a , T&/a* (&la &/a* ru;u* *e ?&na+ So+&al)

Ru;u* *e  RS 11111111111  ?o*er Keluarga 1..111111

   u+*e+ma+ 1111111...  ?o*er 111..1..

 ome:are

Konrol Kl&n&* , ome:are /& ...................................... Tanggal ...............................

EDUKASI

PASIEN

=/u*a+& -wal /&+ampa&*an enang /&agno+&+ Ren:ana /an Tu;uan Terap& *epa/a

 a+&en

 Keluarga pa+&en nama 11111111111111111111111..

 T&/a* /apa member e/u*a+& *epa/a pa+&en aau *eluarga

Karena1111111111111111111111111111111..

Tan/a angan /an Nama Terang ?J

(111111111111111)

Tanggal @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Aa*u @@@@@@@@@A

Re