pengkajian ebp.docx
Post on 17-Feb-2018
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
1/17
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Ny. JM Ny. PR Ny.GN Ny. SM Ny. EPUmur 36 Th 4 Th !3 Th 3" Th "! Th
J#nis $#lamin P P P P P
N%. RM !44"" &&1&' &!4!3 &!4!4 &&3'&'
Alama( Sra)#n *%n%)iri +ila,a- +ila,a- *%n%)iri
". AKT/R PREDISP/SISI
Nama Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
P#rnah
m#n)alami
)an))uan 0ia 2i
masa lalu
a a a a a
P#n)%a(an
s##lumnya
a5 )a)al a5 )a)al a5 )a)al a5 )a)al a5 )a)al
P#la$u5 K%ran5
Sa$si
P#rnah
m#la$u$an
-#rila$u
$#$#rasan 2an
s#rin) m#n%la$0i$a 2ia0a$
m#la$u$an sua(u
P#rnah
m#la$u$an
$#$#rasan5
aniaya isi$
s#a)ai -#la$u
Ti2a$ Ti2a$ P#rnah
m#la$u$an
$#$#rasan
2#n)an
m#man(in)aran) 7 aran)
0i$a
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
2/17
(in2a$an. $#in)inannya
(i2a$ 2i(uru(i
Penjelasan Ny.JM -#rnah
m#n)alami
)an))uan 0ia
s##lumnya5
(#(a-i
-#n)%a(an
s##lumnya
)a)al
Ny.PR -#rnah
m#n)alami
)an))uan 0ia
s##lunya5
-#n)%a(an
s##lunnya
)a)al
Ny.GN #lum
-#rnah
m#n)alami
)an))uan 0ia
s##lumnya5
-#m)%a(an
s##lumnya
)a)al
Ny.SM -#rnah
m#n)alami
)an))uan 0ia
s##lumnya5
-#n)%a(an
s##lumnya )a)al
Ny.EP -#rnah
m#n)alami
)an))uan 0ia
s##lumnya5
namun
-#n)%a(an
s##lumnya
)a)al.
Diagnosa
keperawatan
R#si$% -#rila$u
$#$#rasan
R#si$% -#rila$u
$#$#rasan
8a$ia( 2arihalusinasi
9
R#si$% -#rila$u
$#$#rasan
R#si$% -#rila$u
$#$#rasan 8a$ia(
2ari halusinasi9
R#si$% -#rila$u
$#$#rasan
8a$ia( 2arihalusinasi9
3. PENGKAJIAN ISIK
1. Tanda vital Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. T#$anan
2arah
1&&:6& mm;) 11&:'& mm;) 1&&:6& mm;) 1"&:'& mm;) 1&&:6& mm;)
. Na2i
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
3/17
a. Tin))i
a2an
1!& ,m 16& ,m 1!3 ,m 1!< ,m 1!& ,m
. >#ra( a2an 43 $) !< $) 4! $) !
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
4/17
keperawatan 2ari $#u(uhan
(uuh
masalah
$#-#raa(an
masalah
$#-#raa(an
masalah
$#-#raa(an
2ari $#u(uhan
(uuh
4. SPIK/S/SIAL
1. Konse
p diri Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Gamaran
2iri
Kli#n
m#n)a(a$an
m#nyu$ai
s#mua a)ian
(uuh.
Kli#n
m#n)a(a$an
m#nyu$ai s#mua
a)ian (uuhnya
$ar#na 2a-a(
#run)si
2#n)an ai$.
Kli#n
m#n)a(a$an
m#nyu$ai s#mua
a)ian
(uuhnya.
Kli#n m#n)a(a$an
m#nyu$ai s#mua
a)ian (uuhnya
(#ru(ama
ramu(nya yan)
in2ah5 $ar#na
ramu( in2ah
a$an (#rliha(
,an(i$.
Kli#n m#n)a(a$an
m#nyu$ai s#mua
a)ian (uuhnya.
. I2#n(i(as Kli#n
m#n#rima
$%n2isinya
s#a)ai
s#%ran)
-#r#m-uan.
Kli#n m#n)a$u
s#%ran)
-#r#m-uan 2an
s#a)ai iu
rumah (an))a
s##lum $li#n
sa$i(.
Kli#n m#n)a$ui
2irinya s#a)ai
-#r#m-uan yan)
m#mili$i suami
2an 2ua %ran)
ana$.
Kli#n m#n)a$ui
2irinya s#a)ai
-#r#m-uan 2an
s#nan) 2irinya
2ia$ui %ran) lain
s#a)ai s#%ran)
-#r#m-uan.
Kli#n m#n)a$u
s#%ran) -#r#m-uan
yan) #rumur "!
(ahun 2an (#lah
m#m-unyai sa(u
ana$.
,. P#ran Kli#n
m#n)a(a$ans#%ran) ana$
Kli#n
m#ru-a$ans#%ran) iu
Kli#n
m#n)a(a$ans#%ran) iu 2ari
Kli#n m#ru-a$an
s#%ran) iurumah (an))a
Kli#n m#n)a(a$an
s#a)ai s#%ran) iu2ari 2a(u %ran)
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
5/17
2ari a-a$
2an iunya.
yan)
m#n)#man
(an))un)
0aanya
s#a)ai iu
rumah (an))a
2an 2a-a(
m#la$sana$an
(u)as rumah
(an))a 2#n)an
ai$ s##lum
masu$ rumah
sa$i(.
2ua %ran) ana$
2an s#a)ai iu
rumah (an))a
yan) 2a-a(
m#la$sana$an
s#)ala (u)as
rumah (an))a
s##lum $li#n
sa$i(.
2#n)an sa(u %ran)
ana$5 $li#n 0u)a
#r-#ran s#a)ai
s#%ran) ayah
$ar#na ia (#lah
,#rai 2#n)an
suaminya 2an
s#a)ai -#n)asuh
(un))al a)i
ana$nya.
ana$5 $li#n 0u)a
m#ran)$a- s#a)ai
s#%ran) ayah
$ar#na (#lah ,#rai
2#n)an suaminya.
2. I2#al 2iri Kli#nm#n)a(a$n
in)in ,#-a(
-ulan)
Kli#nm#n)a(a$an
in)in ,#-a(
-ulan) a)ar isa
#$#r0a 2an
m#na$ahi is(ri
2an ana$nya
Kli#nm#n)a(a$an
in)in ,#-a(
-ulan) 2an $#r0a
s#a)ai
-#n)am#n
Kli#n m#n)a(a$anin)in ,#-a(
-ulan) #r(#mu
ana$ 2an is(rinya
Kli#n m#n)a(a$anin)in ,#-a( -ulan)
#r(#mu $a$a$ 2an
a2i$nya
#. ;ar)a 2iri Kli#
m#n)a(a$an
in)in s#)#ras#muh 2an
#rhara- isa
Kli#n
m#n)a(a$an
in)in s#)#ra-ulan) a)ar
2a-a(
Kli#n
m#n)a(a$an
in)in ,#-a(-ulan)
Kli#n m#n)a(a$an
in)in ,#-a(
-ulan) su-ayaisa m#n2a-a($an
suami la)i.
Kli#n m#n)a($an
in)in s#)#ra -ulan)
2an 2i0#m-u( %l#h$#luar)anya $ar#na
$li#n $haa(ir
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
6/17
-ulan) la)i. m#la$sana$an
(u)asnya
s#a)ai s#%ran)
iu rumah
(an))a 2an
2a-a( #$#r0a
la)i.
2#n)an anan$nya
0i$alau (i2a$ a2a
yan) m#n)asuh.
2. Huun!an
sosial
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. /ran) yan)
#rar(i
Kli#n
m#n)a(a$an
%ran) yan)
#ra(i iu nya
Kli#n
m#n)a(a$an
%ran) yan)
#rar(i 2alamhi2u-nya a2alah
ana$nya
m#s$i-un -a2a
a$(u 2irumah
ana$nya s#lalu
m#n0ai sasaran
$#marahannya.
Kli#n
m#n)a(a$an
%ran) yan)
#rar(i a2alahsuaminya yan)
mana s#$aran)
suaminya (#lah
2ia2u 2%ma
%l#h
(#(an))anya.
Kli#n m#n)a(a$an
%ran) yan) #rar(i
2alam hi2u-nya
a2alah a-a$nya.
Kli#n m#n)a(a$an
%ran) #rar(i
a2alah %ran)
(uanya 2anana$nya.
. P#ran s#r(a
2alam
$#)ia(an
$#l%m-%$:
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ a$(i
2alam
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ -#rnah
a$(i 2alam
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ -#rnah
a$(i 2alam
Kli#n m#n)a(a$an
(i2a$ -#rnah a$(i
2alam $#)ia(an
masyara$a(
Kli#n m#n)a(a$an
(i2a$ a$(i 2alam
$#)ia(an
masyara$a(
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
7/17
masyara$a( $#)ia(an
masyara$a(
$#)ia(an
masyara$a(
$#)ia(an
masyara$a(
,. ;ama(an
2alam
#rhuun)an
2#n)an %ran)
lain
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ malu
0i$a
#rhuun)an
2#n)an %ran)
lain5 0i$a
2irumah
$li#n s#rin)
#rmain
2i(#m-a(
(#(an))aun(u$
m#man(u
m#n)u-as
aan).
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ a2a
hama(an 2alam
#rhuun)an
2#n)an %ran)
lain5 $li#n
mam-u 2alam
#rhuun)an
2#n)an %ran)
lain.
Kli#n
m#n)a(a$an
s#$aran) 0aran)
#rhuun)an
2#n)an %ran)
lain 8(#(an))a9
$ar#na (#(an))a
su$a m#n)a2u
2%ma 2irinya
2an suaminya.
Kli#n m#n)a(a$an
(i2a$ a2a
hama(an 2alam
#rhuun)an
2#n)an %ran)
lain5 $li#n su$a
#rhuun)an
2#n)an %ran) lain
(#ru(ama -a2a
la$i 7 la$i.
Kli#n m#n)a(a$an
$uran) 2alam
#rhuun)an
2#n)an %ran) lain5
$ar#na $li#n
m#rasa (a$u( 0i$a
ana$nya nan(i
(#riasa i$u( %ran)
lain 2ari-a2a
2#n)an iunya
s#n2iri.
". spiritual Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Nilai 2an
$#ya$inan
Kli#n
m#n)a(a$an
#ra)aman
islam.
Kli#n
m#n)a(a$an
aha 2irinya
#ra)ama islam.
Kli#n
m#n)a(a$an
#ra)ama islam.
Kli#n m#n)a(a$an
#ra)ama islam
2an $#luar)a
m#n)a$uinya
aha 2ia )ila
Kli#n m#n)a(a$an
#ra)ama islam
2an su$a m#ma,a
al?@uran 2an
(#r$a2an) 0u)a
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
8/17
su$a m#n)amil
uan) mili$
a-a$nya 2an
su$a m#mu$ul
an$anya s#n2iri.
m#n)amal$an al?
@uran (#rs#u(.
. K#)ia(an
a)ama
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ -#rnah
m#la$u$an
sh%la(.
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ -#rnah
m#la$u$an
sh%la(.
Kli#n
m#n)a(a$an
(i2a$ -#rnah
m#la$u$an
sh%la(.
Kli#n 0aran)
s#$ali m#la$u$an
sh%la(.
Kli#n m#n)a(a$an
ru(in sh%la( 2an
m#ma,a al?@uran.
Diagnosa
keperawat
an
Dis(r#s s-iri(ual
4. STATUS MENTAL
1. Penampilan Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Ti2a$ ra-i Ti2a$ (#rlalu ra-i Ti2a$ (#rlalu ra-i Ti2a$ (#rlalu ra-i Ti2a$ (#rlalu ra-i Ti2a$ (#rlalu
ra-i
. P#nam-ilan
-a$aian
S#suai S#suai S#suai S#suai S#suai
,. +ara #r-a$aian
s#-#r(i iasanya
a a a a a
2. Pemi#araan Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
9/17
a. +#-a( Ti2a$ Ti2a$ a Ti2a$ Ti2a$
. K#ras Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
,. Lama( a a Ti2a$ Ti2a$ a
2. Ga)a- Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
#. A-a(is Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ . In$%h#r#n Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
). M#misu Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
h. Ta$ mam-u
m#mulai
-#mi,araan
a a a Ti2a$ Ti2a$
". A$ti%itas motori$ Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. L#su a Ti2a$ a Ti2a$ a
. T#)an) Ti2a$ Ti2a$ a Ti2a$ Ti2a$
,. G#lisah Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
&. Alam perasaan Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. S#2ih Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ a
. Khaa(ir Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ a
,. G#lisah Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ a
2. K#(a$u(an Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
#. G#miran
#rl#ihan
Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
. Pu(us asa Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
'. A%e$ Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Da(ar ? ? ? ? ?
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
10/17
. Tum-ul ? ? ? ? ?
,. Lail a ? ? ? a
2. Ti2a$ s#suai ? ? ? ? ?
(. )ntera$si selama*a*an#ara
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. >#rmusuhan ? ? ? ? ?
. Ti2a$ $%%-#ra(i ? ? ? ? ?
,. Mu2ah
(#rsin))un)
? ? ? ? a
2. +uri)a ? ? a ? ?
#. K%n(a$ ma(a 8?9 ? a a a a
. D##nsi ? ? a ? ?
+. Persepsi Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EPa. P#n2#n)aran a a a a a
. P#n)#,a-an ? ? ? ? ?
,. P#n)liha(an ? ? ? ? ?
2. P#n)hi2u ? ? ? ? ?
#. P#raaan ? ? ? ? ?
,. Proses %i$ir Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Sir$ums(ansial ? ? ? ? ?
. li)h( % i2#a ? ? ? ? ?
,. Tan)#nsial ? ? a ? ?2. >l%,$in) ? ? ? ? ?
#. K#hilan)an ? ? ? ? ?
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
11/17
as%siasi
. P#rs#asari ? ? a
-. )si %i$ir Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. /s#si ? ? a ? ?. D#-#rs%nalism# ? ? ? ? ?
,. %ia ? ? ? ? ?
2. I2# yan) (#r$ai( ? ? a ? ?
#. ;i-%$%n2ria ? ? ? ? ?
. Pi$iran ma)is ? ? ? ? ?
1. Tin!$at $esadaran Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. >in))un) ? ? ? ? ?
. *a$(u ? ? ? ? ?
,. S#2asi ? ? ? ? ?2. S(u-%r 2is%ri#n(asi ? ? ? ? ?
#. T#m-a( ? ? ? ? ?
11. Memori Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Gan))uan 2aya
in)a( 0an)$a
-an0an)
a a a Ti2a$ Ti2a$
. Gan))uan in)an
0an)$a -#n2#$
? ? ? ? ?
,. Gan))uan 2ayain)a( saa( ini
? ? ? ? ?
2. K%naulasi ? ? ? ? a
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
12/17
12. Tin!$at $onsentrasi
dan er/itun!
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Mu2ah #ralih Ti2a$ Ti2a$ a Ti2a$ Ti2a$
. Ta$ mam-u$%ns#n(rasi
? ? a ? ?
,. Ti2a$ mam-u
#rhi(un)
s#2#rhana
a ? a ? ?
1". Kemampuan
penilaian
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Gan))uan rin)an a a a a a
. Gan))uan
#rma$na
? ? ? ? ?
1&. 0aya tili$ diri Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. M#n)in)$ari
-#nya$i( yan)
2i2#ri(a
Ti2a$ Ti2a$ a a a
. M#nyalah$an
hal?hal 2iluar
2irinya
? ? a ? a
Diagnosa
keperawatan
1. D#isi( -#raa(an 2iri
". ;alusinasi -#n2#n)aran
3. M#$anism#$%-in) (i2a$ ##$(i
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
13/17
4. P#ruahan -r%s#s i$ir
!. KE>UTU;AN PERSIAPAN PULANG
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP1. Ma$an Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri
". >A>:>AK Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri
3. Man2i Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri
4. >#r-a$ian:#rhias Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri
!. Is(iraha( 2an (i2ur Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri Man2iri
6. P#n))unaan %a( >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal
'. P#m#liharaan
$#s#ha(an
>an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal
an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal
. K#)ia(an 2iluar
rumah
>an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal >an(uan minimal
Masalah
keperawatan
Ti2a$ a2a masalah $#-#raa(an
(. MEKANISME K/PING
1. Ada%ti% Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. >i,ara 2#n)an
%ran) lain
Ti2a$ a Ti2a$ a a
. Mam-u
m#ny#l#sai$an
Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
14/17
masalah
,. T#$ni$
r#la$sasi
? ? ? ? ?
2. A$(ii(as
$%ns(ru$(i
? ? ? ? ?
#. /lahra)a a a a a a
2. Maladapti% Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
a. Minum
al$%h%l
Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
. R#a$si lama(:
#rl#ih
a a a Ti2a$ Ti2a$
,. >#$#r0a
#rl#ihan
Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
2. M#n)hin2ar a Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ #. M#n,#2#rai
2iri
Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
Masalah
keperawatan
K%-in) in2ii2u (i2a$ ##$(i
'. MASALA; PSIK/S/SIAL DAN LINGKUNGAN
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
1. Masalah
2#n)an2u$un)an
? ? ? ? ?
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
15/17
$#l%m-%$
". Masalah
#rhuun)an
2#n)an
lin)$un)an
? ? a ? a
3. Masalah
2#n)an
-#n2i2i$an
? ? ? ? a
4. Masalah
2#n)an
-#$#r0aan
a a a a a
!. Masalah
2#n)an
-#rumahan
a a a a a
6. Masalah
E$%n%mi
a a a a a
'. Masalah
2#n)an
-#layanan
$#s#ha(an
? ? ? ? ?
Masalah
keperawatan
?
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
16/17
Ny.JM Ny.PR Ny.GN Ny.SM Ny.EP
P#nya$i( 0ia II a a a a a
P#nya$i( isi$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$
Sis(#m
-#n2u$un)
Ti2a$ Ti2a$ Ti2a$ a a
K%-in) Mala2a-(i Mala2a-(i Mala2a-(i Mala2a-(i Mala2a-(i
/a(?%a(an a a a a a
Masalah
keperawatan
Kuran) -#n)#(ahuan
>. MASALA; KEPERA*ATAN
1. R#si$% P#rila$u K#$#rasan
". Dis(r#s s-iri(ual
3. D#isi( -#raa(an 2iri
4. Gan))uan s#ns%ri -#rs#-si B ;alusinasi -#n2#n)aran
!. M#$anism# $%-in) (i2a$ ##$(i
6. P#ruahan -r%s#s i$ir
'. Kuran) -#n)#(ahuan
+. P/;/N MASALA;
R#si$% -#rila$u $#$#rasan 8A$ia(9
-
7/23/2019 PENGKAJIAN EBP.docx
17/17
Gan))uan s#ns%ri -#rs#-si B ;alusinasi -#n2#n)aran 8Pr%l#m9
Is%lasi s%sial 8P#ny#a9
top related