laporan jaga 15 maret 2016

LAPORAN JAGA 12 MARET 2016

KOAS :FAKHRI WICAKSONO (1102011095)

NELY HALIDIYAH (1102011192)

DOKTER JAGA IGD:dr. Mariska

dr. Doris

IDENTITAS Nama : An. Irfan H Usia : 16 Tahun Ruangan : IGD

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : BAB berdarah semakin sering

sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN : keluar benjolan dari anus sejak 1 minggu SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan BAB berdarah

yang semakin sering sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya pasien sudah BAB berdarah yang hilang timbul sejak -+ 1 tahun SMRS. Saat ini, BAB berwarna merah (darah) segar, cair, -+2x/ hari. BAB berdarah dirasakan tidak menentu, baik saat sedang BAB maupun saat tidak BAB. Keluhan disertai dengan keluarnya benjolan. Benjolan dirasakan sejak -+ 5 bulan SMRS. Awalnya benjolan masih dapat masuk sendiri sampai akhirnya 1 minggu terakhir ini benjolan tersebut hanya bisa dimasukan kembali dengan jari. Nyeri saat BAB disangkal pasien. Pasien sudah pernah berobat ke RS lain tetapi hanya diberi obat saja. Pasien juga mengaku sering mengkonsumsi obat ambeven untuk mengatasi perdarahannya. Saat ini pasien mengkhawatirkan keadaannya dikarenakan darah yang terus keluar, lalu pasien di bawa ke IGD RS Polri. mual (-), muntah (-), demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi (-)

Diabetes melitus (-)

Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Pasien tampak gelisah

Kesadaran : E4M6V5

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 87 x/menit

Suhu : 36,80C

Pernapasan : 19 x/menit

KEPALA

Normocephal

MATA

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm, RCL +/+, RCTL +/+

TELINGA

Bentuk normal, skeret -/-

HIDUNG

Deviasi septum -/-, sekret -/-

MULUT

Mukosa basah, lidah kotor -

LEHER

Pembesaran KGB –

THORAX

I : Pergerakan dada simetris, retraksi intercostal -/-,

P : fremitus taktil simetris

P : sonor pada kedua lapang paru

A : pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

jantung : s1-s2 reguler, murmur -, gallop -

ABDOMEN

I : Abdomen tampak datar

P : Neri tekan (-), defans muskular (-)

P : Timpani di ke 4 kuadran abdomen

A : Bising usus (+)

EKSTREMITAS

Akral hangat, CRT <2 detik

ANUS

Status lokalis

STATUS LOKALIS REGIO ANAL

Inspeksi : tampak rugae anal, berwarna coklat kehitaman, benjolan (+) diameter -+2 cm, hiperemis (+), darah (-).

RECTAL TOUCER

Tonus spincter ani baik, mukosa licin

Ampula recti tidak kolaps

Prostat permukaan licin, nodul (-), pull atas prostat teraba

Nyeri tekan (-), teraba massa pada arah jam 3

Handscoon : feses (+), darah (+), pus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 10,1* 13 - 16 g/dl

Leukosit 7,400 5.000 – 10.000 u/l

Hematokrit 34* 40 - 48 %

Trombosit 386.000 150.000-400.000 /ul

DIAGNOSIS Hemorroid interna grade III

TERAPI Konsul dr. Jefferson, SpB

IVFD RL 30 tpm

Inj ceftriaxone 3 x 1 gr

Inj Ranitidin 2 x 1 amp

SARAN Rencana operasi

Konsul SpPD/SpA

Thorax foto

Laboratorium lengkap PT, APTT, GDS

IDENTITAS Nama : Ny. Rumkaesih Usia : 68 Tahun Ruangan :

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : lemas sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN : BAB berdarah semakin sering sejak 7 hari SMRS dan nyeri saat buang air besar.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan lemas yang

dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai dengan BAB berdarah sejak 7 hari SMRS dan nyeri saat buang air besar. Pasien mengaku BAB berdarah sejak -+ 6 bulan SMRS yang dirasakan hilang timbul. BAB berdarah paling sering dirasakan pasien apabila pasien memakan makanan pedas dan kurang minum. Setiap BAB berdarah pasien merasa seperti tidak lampias dan dirasakan sangat nyeri. 7 hari terakhir ini pasien merasakan BAB berdarah yang semakin sering hampir setiap hari dan semakin banyak dibandingkan sebelumnya. Pasien menyangkal adanya benjolan yang keluar saat BAB. Sampai akhirnya 2 hari terakhir ini pasien merasa lemas sehingga pasien memutuskan untuk di bawa ke RS Polri. Mual (-) muntah (-) demam (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi (-)

Diabetes melitus (-)

Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Pasien tampak lemas

Kesadaran : E4M6V5

Tekanan Darah : 120/50 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 360C

Pernapasan : 24 x/menit

KEPALA

Normocephal

MATA

Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm, RCL +/+, RCTL +/+

TELINGA

Bentuk normal, skeret -/-

HIDUNG

Deviasi septum -/-, sekret -/-

MULUT

Mukosa basah, lidah kotor -

LEHER

Pembesaran KGB –

THORAX

I : Pergerakan dada simetris, retraksi intercostal -/-,

P : fremitus taktil simetris

P : sonor pada kedua lapang paru

A : pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

jantung : s1-s2 reguler, murmur -, gallop -

ABDOMEN

I : Abdomen tampak datar

P : Neri tekan (-), defans muskular (-)

P : Timpani di ke 4 kuadran abdomen

A : Bising usus (+)

EKSTREMITAS

Akral hangat, CRT <2 detik

ANUS

Status lokalis

STATUS LOKALIS

REGIO ANAL

RECTAL TOUCER

Tonus spincter ani baik, mukosa licin

Ampula recti tidak kolaps

Nyeri tekan (+), teraba massa pada arah jam 5

Handscoon : feses (+), darah (+), pus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 9,4* 13 - 16 g/dl

Leukosit 15,200* 5.000 – 10.000 u/l

Hematokrit 31* 40 - 48 %

Trombosit 558.000* 150.000-400.000 /ul

GDS 120 <200 Mg/dl

DIAGNOSIS Hematoschezia ec hemorroid interna grade I

Anemia

TERAPI Konsul dr. Jefferson, SpB

IVFD RL 20 tpm

Inj ceftriaxone 3 x 1 gr

Inj Ranitidin 3 x 1 amp

Inj Transamin 3 x 1 amp

SARAN Rencana operasi

Konsul SpPD/SpJp

Thorax foto

Laboratorium lengkap PT, APTT, GDS