BAB I

PENDAHULUAN

          Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat – akibat tertentu)

pada/sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu / buah kehamilan belum mampu

untuk hidup di luar kandungan.

          Abortus  insipiens adalah abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium

sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan itu tidak dapat dipertahankan lagi.

Diperkirakan frekwensi keguguran spontan berkisar 10–15%. Namun demikian,

frekuensi keguguran yang pasti sulit / sukar ditentukan. Hal itu disebabkan sebagian

keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan sehingga wanita tidak

datang ke dokter / RS.

          Pada kasus ini hendaknya penolong dapat memberikan pertolongan yang tepat

dan optimal, sehingga penderita tidak sampai mengalami komplikasi sehingga dapat

mengurangi terjadinya angka kematian ibu. Pada kasus abortus insipiens ini, janin

sudah tidak dapat diselamatkan maka jaringan fetus yang keluar harus benar – benar

bersih dalam rahimnya agar tidak menimbulkan komplikasi.

          Alasan penulis mengambil kasus abortus insipiens karena sebelumnya penulis

belum pernah menemukan kasus seperti ini dan penulis berharap mendapatkan

tambahan ilmu untuk membuat asuhan kebidanan.

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu kehamilan, di mana janin

belum mampu hidup di luar rahim, dengan kriteria usia kehamilan kurang dari 20

minggu atau berat janin kurang dari 500g.1,2 Secara klasik, gejala-gejala abortus

adalah kontraksi uterus (dengan atau nyeri suprapubik) dan pendarahan vagina pada

kehamilan dengan janin yang belum viable. Perpaduan pemeriksaan fisik dengan

gejala-gejala ini memungkinkan penegakan diagnosis sementara.3

Abortus insipien adalah abortus yang sedang mengancam di mana telah terjadi

pendataran serviks dan osteum uteri telah membuka akan tetapi hasil dari konsepsi

masih berada di dalam kavum uteri. Abortus insipien yaitu peristiwa perdarahan

uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang

meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. 3

EPIDEMIOLOGI

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi

luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut, di mana terminologi umum untuk

masalah ini adalah keguguran atau miscarriage. Dalam sebuah penelitian di RSUP

Adam Malik Medan dari tahun 2005-2010, didapatkan kesimpulan bahwa dari total

53 wanita yang mengalami abortus spontan, sebanyak 28 wanita (52,8%) berusia 21-

34 tahun, 21 wanita (39,6%) berusia 35 tahun ke atas, dan 4 wanita (7,6%) berusia di

bawah 20 tahun.

ETIOLOGI

1. Kelainan hasil pembuahan

Dapat mengakibatkan kematian janin atau cacat. Pada kelainan hasil

pembuahan yang berat, dapat membuat kematian mudigah (embrio/hasil konsepsi < 8

minggu) pada kehamilan muda. Hal ini disebabkan adanya kelainan kromosom yang

dipengaruhi oleh trisomi (adanya kromosom ketiga dalam sel diploid), poliploidi

(keadaan zat kromosom homolog yang melebihi jumlah diploid), kelainan kromosom

seks, lingkungan yang kurang sempurna.

Misalnya, lingkungan di endometrium (selaput lendir rahim) di sekitar tempat

implantasi (penanaman hasil pembuahan di dinding rahim) kurang sempurna sehingga

pemberian zat-zat makanan pada hasil pembuahan terganggu. Selain itu. faktor dari

luar juga mempengaruhi kelainan kromosom, baik hasil pembuahan maupun

lingkungan hidupnya dalam rahim. Misalnya, radiasi, virus, dan obat-obatan.

Umumnya, pengaruh ini dinamakan pengaruh teratogen.1 Kelainan yang paling sering

dijumpai pada abortus adalah gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin atau

plasenta. Kelainan tersebut biasanya menyebabkan abortus pada trimester pertama.7

2. Kelainan plasenta

Kelainan yang serin terjadi adalah endarteritis (radang lapisan intima

pembuluh nadi) dapat terjadi dalam villi korialis. yaitu jonjot selaput terluar yang

meliputi embrio. Hal ini menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu. terjadi

gangguan pertumbuhan. dan kematian janin. Kejadian ini bisa terjadi sejak kehamilan

muda, misalnya karena penyakit hipertensi menahun.1

3. Infeksi

Infeksi membawa risiko bagi janin yang sedang berkembang, terutama pada akhir

trimester pertama atau awal trimester kedua. Tidak diketahui penyebab kematian janin

secara pasti, apakah janin yang menjadi terinfeksi ataukah toksin yang dihasilkan oleh

mikroorganisme penyebabnya. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan abortus:

Virus misalnya rubella, sitomegalovirus, virus herpes simpleks, varicella zoster,

vaccinia, campak, hepatitis, polio, dan ensefalo-mielitis. Bakteri misalnya Salmonella

typhi dan parasit misalnya Toxoplasma gondii, Plasmodium.

4. Kelainan endokrin

Abortus spontan dapat terjadi bila produksi progesteron tidak mencukupi atau

pada penyakit disfungsi tiroid; defisiensi insulin.

5. Trauma

Merupakan antara faktor yang menyebabkan abortus, umumnya abortus terjadi

segera setelah trauma tersebut, misalnya trauma akibat pembedahan. Kelainan uterus

pada hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma submukosa), serviks inkompeten

atau retrollexio uteri gravidi incarcerata. Faktor psikosomatik: pengaruh dari faktor ini

masih dipertanyakan.

6. Faktor immunologi

Hubungan antara ibu dan janin dapat hancur oleh sel natural killer yang diaktivasi

oleh kekebalan yang dibuat oleh sist imun tubuh. Termasuk defisiensi progesteron

(masalah hormonal/ endokrin) dan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan

peningkatan antibodi antikardiolipin (ACA) yang dipercaya memiliki peran penting

dalam merangsang keguguran. Faktor lainnya bisa disebabkan oleh infeksi, rubela,

sifilis, alkohol, operasi pada kehamilan muda, rokok, pengobatan dengan radiasi,

obat-obatan, diet, stres, dan faktor lingkungan.

7. Kelainan traktus genitals

Misalnya, retroversio uteri (rahim terputar ke belakang), miomata uteri (miom di

rahim) atau kelainan bawaan rahim. Penyebab lain abortus dalam trimester kedua

ialah serviks inkompetens karena adanya kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi

seviks berlebihan, konisasi (eksisi konus jaringan) misalnya serviks uteri (mulut leher

rahim), amputasi atau robekan serviks luas yang tidak dijahit.1

8. Faktor eksternal

Misalnya radiasi, obat-obatan- antagonis asam folat, antikoagulan, dan lain-

lain. Sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu,

kecuali telah dibuktikan bahwa obat tersebut tidak membahayakan janin, atau untuk

pengobatan penyakit ibu yang parah. Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang

mengandung arsen dan benzen.7

Ada juga abortus yang tidak diketahui penyebabnya. 50% pasien abortus tidak

diketahui penyebabnya. Di Amerika Serikat, 15 % kehamilan yang berakhir dengan

abortus spontan banyak yang tidak diketahui penyebabnya.1

GEJALA KLINIS

Meski banyak jenis-jenis abortus, tetapi umumnya tanda-tanda terjadi abortus

hampir sama, seperti terjadi perdarahan pervaginam setelah mengalami haid

terlambat. Perdarahan ini bisa berupa bercak hingga perdarahan yang cukup banyak

atau perdarahan masif atau hebat pada kehamilan muda. Tanda umum lainnya, yaitu

mules-mules dan nyeri pada bagian bawah perut. Pada abortus insipiens terjadi

perdarahan yang keluar dari vagina disertai mules dan nyeri, rahim membesar dan tes

kehamilan positif 1

PATOGENESIS

Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang

kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-

perubahan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan

akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian

yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim.

Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi

pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa

pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2 minggu

sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak

layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat

dihindari.

Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap.

Hal ini disebabkan sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri

dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhan-nya. Antara

minggu ke 10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan

desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta)

tertinggal kalau terjadi abortus.7 (Lihat gambar 1)

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pada anamnesis didapatkan darah mengalir keluar dari vagina dan terasa

mules. Merupakan Peristiwa perdarahan rahim pada usia kehamilan sebelum 20

minggu dengan telah ada pembukaan serviks uterus tetapi jaringan fetus maupun

plasenta masih intrauterine. Pada pemeriksaan penunjang, hasil USG dapat

menunjukkan buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin, meragukan atau

buah kehamilan tidak baik, janin mati.7

Didiagnosis bila seseorang wanita hamil < 20 minggu Terjadi mules yang

lebih sering, hebat, dan perdarahannya bertambah. Jika abortus terjadi pada usia

kehamilan kurang dari 12 minggu, biasanya perdarahan tidak banyak. Perdarahan

dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, biasanya mulai terjadi 2 minggu

setelah kehamilan berhenti berkembang. Dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah

atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi.

Pada keadaan ini, kehamilan memang sudah tidak dapat dipertahankan lagi.

(lihat gambar 2)

Gambar 1. Abortus insipiens.1

Setengah dari abortus insipiens akan menjadi abortus komplet atau inkomplet,

sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung. Abortus spontan adalah

yang berlangsung tanpa tindakan sedangkan provokatus terjadi dengan sengaja

dilakukan tindakan tersebut dan bisa dibagi menjadi provokatus medisinalis iaitu bila

didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu dan provokatus

kriminalis apabila melakukan abortus secara tidak legal.7

Pemeriksaan Fisik

Pertama dilakukan pemeriksaan umum normal. Kemudian, pemeriksaan

abdomen biasanya normal (lunak, tidak nyeri tekan)5 Diperiksa tanda-tanda vital

untuk tentukan apakah pasien secara hemodinamis stabil. Takikardi, sinkop, pusing

atau berkunang-kunang menunjukkan ketidakstabilan dan harus menerima

penggantian cairan IV.

Pemeriksaan pelvis: darah forniks, vagina dan serviks normal, apakah serviks

terbuka, nyeri tekan, dan ukuran uterus, dan ada massa pada adneksa.2 Terdapat

pemeriksaan speculum, biasanya ditemui hanya ada sedikit darah atau secret

kecoklatan di dalam vagina. Ostium uteri tertutup. Pada pemeriksaan bimanual, uterus

membesar, lunak dan tidak nyeri tekan. Besar uterus sesuai dengan riwayat haid.

Serviks tertutup, tidak mendatar dan mempunyai konsistensi hamil normal.5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang ditemukan adalah sangat membantu karena kita

sudah bisa melihat kelainan pada penderita setiap penyakit tersebut. Antara yang

diperiksan adalah hitung darah, urinalisis dan test kehamilan menggunakan beta HCG

dan USG. Pemeriksaan ultrasonografi atau Doppler dilakukan untuk menentukan

apakah janin masih hidup atau tidak, serta menentukan prognosis.

Pada banyak kasus, pemeriksaan serum untuk kehamilan sangat berguna.

Pemeriksaan laboratorium paling sedikit harus meliputi biakan dan uji kepekatan

mukosa serviks atau darah (untuk mengidentifikasi patogen pada infeksi) dan

pemeriksaan darah lengkap. Pada beberapa kasus, penentuan kadar progesterone

berguna untuk mendeteksi kegagalan korpus luteum. Jika terdapat pendarahan, perlu

dilakukan pemeriksaan golongan darah dan pencocokan silang serta panel koagulasi.

Pada diagnosis abortus insipiens, ultrasonografi kurang berguna di banding pada

kasus abortus imminens, ketika ultrasonografi dapat membedakan kehamilan dengan

janin hidup atau mati. Dengan menggunakan real-time, tidak adanya gerakan janin

yang nyata dan terutama denyut jantung menunjukkan kematian janin. Pada sebagian

kasus, tidak adanya janin atau disorganisasi janin juga dapat dikenali. Terkadang,

adanya gas dalam pembuluh darah besar dapat diamati.

Jika terdapat gerakan jantung, seperti yang normalnya dapat diamati pada

kehamilan sebelum 8 minggu, prognosisnya lebih baik. Analisis genetik bahan

abortus dapat menentukan adanya kelainan kromosom secara etiologi abortus.

Analisis ini seringkali memberikan informasi yang sangat berharga untuk konseling.

Pemeriksaan kehamilan dengan immunoassay (IA) dan radio immunoassay (RIA)

mengidentifikasi hormone-hormon yang dihasilkan oleh trofoblas. Namun, dengan

kematian embrio atau janin muda sekalipun, kelompok-kelompok sel trofoblastik

tetap melekat dan dapat hidup untuk sementara waktu. Karena itu, uji kehamilan ini

dapat tetap positif untuk sementara. Pada keadaan apa pun, jika pemeriksaan RIA

dilaporkan negative, kehamilan sudah berakhir meskipun debris kehamilan mungkin

masih bertahan.4

Kaji kemampuan hidup (viabilitas) kehamilan. (lihat Tabel 1)

Tabel 1. Ukuran viabilitas janin.2

hCG Positif 7 hingga 10 hari setelah ovulasi, kadar meningkat 2 kali lipat

setiap 1,6 hari selama minggu ke lima, setiap dua hari selama minggu

ke enam dan setiap 2,5 hari selama minggu ke 7. Kadar terus

meningkat dengan lebih lambat, mencapai puncak pada minggu ke

10, mengalami masa tertinggi tanpa kemajuan pada minggu ke 24.

Temuan

ultrasonograf

i

-Jika kantong kehamilan >10mm, kantong kuning telur harus selalu

terlihat.

-Kantong kehamilan yang berukuran 18 mm (atau 2,5 cm) harus

berisi embrio.

-Embrio yang berukuran >5mm harus sudah memiliki aktivitas

jantung.

-Kantong kehamilan harus terlihat melalui ultrasonografi transvaginal

jika hCG >2000 mIU/mL.

-Kantong kehamilan harus terlihat melalui ultrasonografi abdomen

jika hCG >6500 mIU/mL.

Progesteron

serum

>25ng/mL: kehamilan dapat berlanjut pada >95% kasus

<10ng/mL: kehamilan intrauterus, jika ada, tidak dapat berlanjut.2

DIAGNOSIS BANDING

Abortus inkompletus

Merupakan pengeluaran sebagian hasil pembuahan pada usia kehamilan

sebelum 20 minggu, sedangkan sebagian lagi masih ada dalam rahim. Keadaan ini

berbahaya karena sisa hasil pembuahan yang tertinggal dalam rahim dapat

memungkinkan terjadinya perdarahan yang mengancam nyawa ibu.

Terjadi perdarahan yang banyak sekali dan tidak akan berhenti sebelum sisa

hasil pembuahan dikeluarkan sehingga menyebabkan syok. Biasanya, abortus seperti

ini terjadi pada usia kehamilan lebih dari enam minggu.1 (lihat gambar 2)

Gambar 2. Abortus inkomplit.1

Abortus kompletus adalah pengeluaran semua hasil pembuahan dengan

sendiriya sehingga tidak perlu dilakukan pembersihan (kuretase). Umumnya, abortus

ini terjadi di usia kehamilan lebih dari enam minggu. Abortus kompletus Terjadi

perdarahan sedikit, mulut rahim telah menutup, dan rahim sudah mengecil. Biasanya,

janin atau hasil pembuahan sudah berada di luar rahim dan keluar melalui vagina.1

Abortus spontan berulang (abortus habitualis)

Abortus spontan yang terjadi dua kali atau lebih secara berturut-turut.

Umumnya, penderitanya tidak sulit hamil, tetapi kehamilannya berakhir sebelum 20

minggu. Abortus ini disebabkan imunologik, yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen

lymphocyte trophoblast cross reactive (TLX).

Mola hidatidosa

Biasanya berakhir dengan abortus (< 5 bulan) tetapi ditandai dengan kadar

hCG yang sangat tinggi dan tidak adanya janin.4 Mola hidatidosa adalah merupakan

kehamilan yang dihubungkan dengan edema vesicular dari villi khorialis plasenta dan

biasanya tidak disertai fetus yang intak.

Secara histologist terdapat proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan

hyperplasia dan dysplasia. Villi khorialis terisi cairan, membengkak dan hanya

terdapat sedikit pembuluh darah. Sebagian dari vili berubah menjadi gelembung-

gelembung berisi cairan jernih.Gelembung tersebut bisa sebesar kacang hijau sampai

sebesar buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh cavum uteri.

Gejalanya ialah perdarahan kadang-kadang sedikit, tapi kadang juga banyak.

Dan pada keadaan ini pasien biasanya anemis.Rahim lebih besar dari usia kehamilan.,

hyperemesis lebih sering terjadi, lebih keras dan lebih lama dan mungkin timbul

preeklamsi dan eklamsi. Tidak ada tanda-tanda adanya janin, tidak ada ballotement,

BJA, dan tidak nampak rangka janin pada rontgen foto, kadar gonadotropin chorion

tinggi dalam darah dan air kencing. (lihat gambar 3)

Gambar 3. Mola hidatidosa.4

PENATALAKSANAAN

Bila pendarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa

pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin. Pada kehamilan kurang dari 12

minggu, yang biasanya disertai pendarahan, tangani dengan pengosongan uterus

memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusuli dengan kerokan memakai kuret

tajam. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infuse oksitosin 10 IU dalam

dekstrose 5% 500ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus

sampai terjadi abortus komplit. Namun bila janin sudah keluar tapi placenta masih

tertinggal, lakukan pengeluaran placenta secara normal.3,7

KOMPLIKASI

Meliputi pendarahan, infeksi, perforasi uterus, abortus komplit, koagulopati

konsumtif berpotensi fatal dan inkompetensi serviks selanjutnya atau sinektia uterus.

Induksi medis aborsi dilakukan dokter sebelum kehamilan berusia lapan minggu,

setelah kehamilan berusia 8 minggu, aborsi melalui tindakan bedah lebih dipilih.

Metotreksat yang diberikan pada kehamilan awal menghambat kerja asam folat,

mencegah sintesis RNA dan DNA, dan menyebabkan kematian sel, terutama

mempengaruhi jaringan yang berproliferasi cepat, seperti trofoblas.2

PROGNOSIS

Umumnya, pasien dengan abortus insipient akan kehilangan kehamilannya,

persentase kecil lahir premature dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bulan.

Pengawasan lanjutan penting untuk mengevaluasi gejala yang menetap, tanda

kehidupan janin dan pertumbuhan uterus.5,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Kasdu, Dini. Solusi problem persalinan. Jakarta: Puspaswara, 2005.h.3-102. Constance, Sinclair. Buku saku kebidanan. Jakarta: EGC, 2009.h.75-80

3. Achadiat, Chrisdiono M. Prosedur tetap obstetric dan ginekologi. Jakarta:

EGC, 2004.h.26-9

4. Ralph C, Benson. Buku saku obstetric dan ginekologi. Jakarta: EGC,

2008.h.297-8

5. Benzion. Kapita selekta kedaruratan obstetric dan ginekologi. Jakarta: EGC,

2000.h.56-60

6. Graber, Mark A. Buku saku dokter keluarga. Jakarta: EGC, 2006.h.368

7. Sastrawinata S. Wirakusumah FF. Ilmu kesehatan reproduksi. Jakarta: EGC,

2004.h.1-6