LAPORAN TUTORIALSKENARIO C BLOK 9

Disusun oleh Kelompok 5Tutor: dr. Zuilkifli, Sp.AnDesti Enci Mayasari 04091001035Helza Adella04091001121Engki Aditya Putra 04091001017Sabarullah Dwi stiawan 04091001052Anugerah Dwi Setiawan 04091001032Leoandri Fahlefi04091001128Fathia Marsha Febyasati04091001053Dini Meta Rica04091001103Shinta Dwijayanti04091001029Maya Puspita sari1 04091001015Diah Putri Wardani 04111901001

Pendidikan Dokter UmumFakultas KedokteranUniversitas Sriwijaya2012

STIMULUS 1

Ny. Tari, 37 tahun, dari keluarga kalangan menengah datang ke dokter (pusat Kesehatan) dengan keluhan utama perdarahan vagina. Ia juga mengeluh keram di perut. Dia juga mengalami telat datang bulan selma 8 minggu. Ibu tari juga merasa nausea, dan kadang-kadang muntah serta mengalami nyeri tekan pada payudaranya. Sejak 1 tahun yang lalu dia mengeluh keluar cairan berbau busuk dari vaginanya dan kadang-kadang mengeluh gatal pada vulva. Dia sudah memiliki 2 orang anak dan yang termudah erusia 6 tahun. Suaminya adalah seorang supir truk.

STIMULUS 2

Pemeriksaan Fisik :Tinggi Badan : 155 cmBerat: 50 kgTekanan Darah : 120 /80 mmHg Nadi : 80x/mRR : 20 x/mKonjungtiva Palpebra normal, hyperpigmentasi payudara

Pemeriksaan Luar : abdomen datar dan souffle, simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada tanda-tanda cairan bebas.

Pemeriksaan Dalam : Spekulum examination : portio livide, external os open with blood come out from external os, there are no cervical erotion, lacerasi atau polip Bimanual examination : cervix lembut, the external os open, no cervical motion tenderness, ukuran uterus kehamilan 8 minggu, adnexa dan parametrium dalam batas normal.

Hb 11 g/dL, WBC 12.0000/mm3, ESR 15 mm/hour Perpheral blood Image : WNL Urine : Pregnancy test (HCG) positive.

KLARIFIKASI ISTILAH1. P2A1:Melahirkan 2 kali 1 Aborsi2. Livide:Hitam dan biru3. Cerical motion tenderness: Nyeri tekan cervical4. Vaginal bleeding: Perdarahan dari vagina5. Abdominal cramping:Kram perut6. Nausea:Mual7. Vomiting:Muntah

IDENTIFIKASI MASALAH1. Ibu Tari, 37 tahun, dari keluarga kalangan menengah datang ke dokter (pusat Kesehatan) dengan keluhan utama perdarahan vagina. 2. Ibu tari mengeluh keram di perut, ia juga merasa nausea, dan kadang-kadang muntah serta mengalami nyeri tekan pada payudaranya.. 3. Ia juga mengalami telat datang bulan selma 8 minggu. 4. Sejak 1 tahun yang lalu dia mengeluh keluar cairan berbau busuk dari vaginanya dan kadang-kadang mengeluh gatal pada vulva. 5. Dia sudah memiliki 2 orang anak dan yang termudah berusia 6 tahun. 6. Suaminya adalah seorang supir truk.7. Pemeriksaan Fisik :Tinggi Badan : 155 cmBerat: 50 kgTekanan Darah : 120 /80 mmHg Nadi : 80x/mRR : 20 x/mKonjungtiva Palpebra normal, hyperpigmentasi payudara8. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan Luar : abdomen datar dan souffle, simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada tanda-tanda cairan bebas.Pemeriksaan Dalam : Spekulum examination : portio livide, external os open with blood come out from external os, there are no cervical erotion, lacerasi atau polip Bimanual examination : cervix lembut, the external os open, no cervical motion tenderness, ukuran uterus kehamilan 8 minggu, adnexa dan parametrium dalam batas normal.9. Hb 11 g/dL, WBC 12.0000/mm3, ESR 15 mm/hour Perpheral blood Image : WNL Urine : Pregnancy test (HCG) positive.ANALISIS MASALAH1. Ibu Tari, 37 tahun, dari keluarga kalangan menengah datang ke dokter (pusat Kesehatan) dengan keluhan utama perdarahan vagina.

a) Apa etiologi dan patofisiologi perdarahan vagina ?Jawab : Pada trimester 1 kehamilan : perdarahan fisiologis terlepasnya desidua basalis Abortus Molahidatosa Impaementasi kantung gestasi yang rendah Kehamilan ektopik/ vasa previa Polip Karsinoma servix Tumor vagina Gangguan perdarahan Akibar obat

Patofisiologi dari perdarahan saat abortus adalah :Abortus desidua nekrosis hasil konsepsi dianggap benda asing uterus berkontraksi untuk mengeluarkan perdarahan

b) Apa yang di maksud dengan midle income family ?Jawab :Menurut sistem pemantauan kesehjateraan masyarakatIndikator pendapatan : pendapannya 1-2 juta perbulanIndikator kesehatan : sakit pergi ke bidan atau ke puskesmasIndikator pola makan : 3 kali , ayam daging 1 minggu sekali

c) Apa hubungan midle icome family dengan aborsi ?Jawab :Tidak ada hubungan

d) Apa hubungan umur dan aborsi ?Jawab :Usia yang baik untuk kehamilan yang ideal adalah 20 35 tahun. Jika kehamilan terjadi di bawah usia 20 tahun atau lebih dari 35 tahun makan akan besar kemungkinan mengalami aborsi, karena pada usia kurang dari 20 tahun ibu masih dalam masa pertumbuhan, alat reproduksi belum terbentuk sempurna misalnya panggul dan rahim sehingga dapat menyebabkan terjadinya komplikasi persalinan. Sedangkan usia 35 tahun ke atas kondisi fisik dan kesehatan seorang wanita sudah mulai menurun. 35 tahun umur ekstrim karena : - abnormalitas kromosom janin Sel telur yang berkualitas semakin sedikit Indung telur semakin kurang peka terhadap rangsangan gonadotropin sehingga mengganggu implantasi dan janin.

2. Ibu tari mengeluh keram di perut, ia juga merasa nausea, dan kadang-kadang muntah serta mengalami nyeri tekan pada payudaranya.a) Apa etiologi dan patofisiologi kram prut ?Jawab :Pada kondisi kehamilan, kram perut dapat dianggap sesuatu yang fisiologis, akibat pertumbuhan dan pembesaran dari rahim (dimana otot dan ligament meregang) untuk menyokong rahim dapat mencetuskan impuls sensoris menuju medulla spinalis dan diinterpretasikan sebagai perasaan kram. Penyebab fisiologis lainnya adalah reaksi fisiologis dari rahim secara periodic karena rahim sedang berisi dan gangguan asupan oksigen ke rahim sehingga terjadi kekurangan oksigen. Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan pervaginam pada kehamilan muda merupakan tanda warning dari kemungkinan adanya berbagai macam gangguan pada kehamilan (solusio plasenta, ectopic pregnancy, abortus, dll). Penyebab lainnya adalah kista ovarium saat kehamilan, salphingitis akut, apendisitis akut, retensio urin akut, perforasi usus, dan ruptur organ (hati, limpa, dll)Dalam istilah kedokteran sebenarnya lebih dikenal dengan nyeri perut akut (acute abdomen), yaitu setiap keadaan akut intraabdomen yang ditandai dengan rasa nyeri, otot perut tegang (keram), dan nyeri tekan serta membutuhkan tindakan bedah emergensi. Fisiologis pada usia kehamilan 37-40 minggu, patologis pada usia dibawah 20 minggu Kehamilan ektopik terganggu Abortus Imminens Abortus incipiens Abortus inkompletePenyebabnya dapat dibagi menjadi 2, yaitu: Yang berhubungan dengan kehamilan Abortus Nyeri didahului perdarahan pervaginam Nyeri di atas simfisis dan intermiten OUE menutup (pada abortus imminens) atau OUE terbuka (pada abortus insipient atau inkompletus) Pada abortus septic bisa didapatkan demam dan lkhia yang berbau Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Nyeri perut dapat terjadi sebelum perdarahan pervaginam Perdarahan biasanya berwarna coklat kehitaman, bukan darah segar Perdarahannya jumlahnya sedikit Nyeri bisanya dimulai pada satu sisi namun bisa menyebar ke seluruh pelvic Dapat timbul syok hipovolemik Yang tidak berhubungan dengan kehamilan (incidental/gangguan organ ginekologik Kista ovarium saat kehamilan Salphingitis akut Apendisitis akut Retensio urin akut Perforasi usus Rupture organ (hati, limpa, dll) Unwanted pregnancy unsaved abortion perdarahan decidual nekrosis jaringan di atasnya embrio terlepas dari tempat implant sebagian dan dianggap sebagai benda asing kontraksi untuk mengeluarkan dari kavum uteri abdominal cramp Infeksi transmisi ke plasenta inflamasi di villi chorion pelepasan sitokin nekrosis hasil konsepsi bisa terlepas dari tempat implantasi embrio dianggap sbg benda asing uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya dari cavum uteri konstriksi pembuluh darah myometrium (a.radialis) iskemik nyeri hebat (kram).b) Apa etiologi dan patofisiologi nausea dan muntah-muntah pada ibu hamil?Jawab :Meskipun belum diketahui penyebabnya, mual muntah dalam masa kehamilan berhubungan dengan perubahan kadar hormonal dalam tubuh wanita hamil. Ketika wanita hamil maka akan terjadi peningkatan kadar Homor chorionic gonadotropin (HCG) yang berasal dari plasenta (ari -ari). Hormon ini berfungsi untuk menjaga kecukupan produksi hormon estrogen dan progesteron dari indung telur, yang berdampak pada kehamilan agar sehat dan lancar.Namun selain itu, hormon ini diduga berefek menimbulkan mual dan muntah terlebih pada tiga bulan kehamilan (trimester pertama) dan akan turun kembali setelah bulan keempat. Oleh karena itu mual muntah ini biasanya akan hilang dengan sendirinya setelah memasuki bulan keempat. Disamping hormon HCG ini, hormon estrogen dianggap juga turut menjadi penyebab mual muntah pada wanita hamil.

c) Apa etiologi dan patofisiologi nyeri tekan payudara ?Jawab :Efek estrogen pada payudara : Perkembangan jaringan stroma payudara. Pertumbuhan sistem duktus yang luas. Deposit lemak, air, dan garam pada payudara sehingga payudara tampak membesar. Tekanan saraf akibat penimbunan lemak, air, dan garam menyebabkan rasa sakit pada payudara. Efek progesteron pada payudara: Meningkatkan jumlah sel-sel asinus. Perkembangan dari lobules dan aleveoli payudara. Proliferasi sel-sel alveolar sehingga sel-sel alveolar membesar dan bersifat sekretorik. Pembengkakan payudara karena perkembangan sekretorik dari lobules dan alveoli dan peningkatan cairan di dalam jaringan subkutan. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Khorionik somatotropin (Human Placental Lactogen / hPL) dengan muatan laktogenik juga akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara sehingga menyebabkan pembesaran payudara yang disertai rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan.

d) Bagaiman hubungan vaginal bleeding dengan abdominal cramping ?Jawab :Abdominal cramping terjadi akibat kontraksi miometrium untuk mengeluarkan fetus yang telah terlepas dan menyebabkan perdarahan (vaginal bleeding). Pada kehamilan, ketika terjadi pembuahan sperma dan ovum akan terbentuk corpus luteum yang menghasilkan progesteron yang berguna untuk memperthankan janin. Pada aborsi, janin telah lepas dari tempatnya sehingga tidak ada lagi yang menghasilkan BHcG dan juga mempengaruhi produksi progesteron . ini akan membuat mimetrium berkontraksi dengan tujuan mengeluarkan hasil konsepsi.

3. Ia juga mengalami telat datang bulan selama 8 minggu. a) Apa interpretasi telat datang bulan selama 8 minggu ?Jawab :Ny.Tari 37 tahun hamil 8 minggu

b) Bagaiman cara mendiagnosis ibu hamil ?Jawab :Gejala dan tanda-tanda kehamilan dapat di klasifikasikan menjadi tiga kelompok :1. Bukti Persumtif Mula dengan atau tanpa muntah Gangguan berkemih Fatigue Persepsi adanya gerakan janin Terhentinya menstruasi Perubahan pada payudara Perubahan warna mukosa vagina Meningkatnya pigmentasi kulit dan timbulnya striae abdomen2. Tanda-tanda kemungkinan Pembesaran abdomen Perubahan bentuk, ukuran, dan konsistensi uterus Perubahan anatomis pada serviks Kontraksi Braxton Hicks Ballotement Kontur fisik janin Adanya gonadotropin korionik di urin atau serum3. Tanda-tanda postif kehamilan Identifikasi kerja jantung janin yang terpisah dan tersendiri dari kerja jantung wanita hamil Persepsi gerakan janin aktif oleh pemeriksa Pengenalan mudigah dan janin setiap saat selama kehamilan dengan tekhnik ultrasonografi atau pengenalan janin yang lebih tua secara radiografis pada paruh kedua kehamilan.

Pemeriksaan kehamilan di rumah :Dengan menggunakan antibodi hCG dan eritrosit domba untuk memeriksa sampel urin. Ciri utamanya :1. Sumbu absorben yang di buat berkontak dengan suatu membran berpori, yang mengandung tiga zona antibodi terpisah 2. Prinsip imunokromotografiZona antibodi pertama diendapkan sedemikian sehingga dapat di mobilisasi, zona ini terdiri dari partikel lateks berwarna yang di sensitisasi dengan antibodi monoklonal terhadap subunit HcG yang diimobilisasi di membran. Ababila urin mengandung hCG, urin akan bereaksi dengan anti hCG di lateks, dan kompleks ini akan di tangkap oleh zona antibodi antisubunit hCG kedua, sehingga terbentuk sebuah garis berwarna pada jendela perangkat tersebut.

Deteksi Kehamilan dengan USGUSG abdomen, kantung gestasi dapat dilihat hanya setelah usia kehamilan 4 sampai 5 minggu sejak menstruasi terakhir. Pada hari ke 35 semua kantung gestasi normal sudah terlihat, dan setelah 6 minggu denyut jantung seharusnya sudah terdeteksi.

4. Sejak 1 tahun yang lalu dia mengeluh keluar cairan berbau busuk dari vaginanya dan kadang-kadang mengeluh gatal pada vulva. a) Apa etiologi vaginal discharge dengan smelly odor ?Berdasarkan etiologinya, maka duh tubuh vagina dapat dibedakan menjadi duh tubuh fisiologis dan duh tubuh patologis. Duh tubuh vagina fisiologis adalah duh tubuh yang terjadi pada kondisi normal, sedangkan duh tubuh vagina patologis menunjukkan adanya kondisi yang abnormal.

Duh Tubuh Vagina FisiologisFlora vagina normal (laktobasilus) berkoloni di epitel vagina dan berperan dalam sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi. Flora normal ini menjaga pH normal vagina berkisar 3,8 - 4,4. Kualitas dan kuantitas duh tubuh vagina pada seorang vagina dapat berubah-ubah dalam satu siklus menstruasi dan dari waktu ke waktu; setiap wanita mempunyai batas normalnya tersendiri, berapa dan bagaimana duh tubuh vagina yang normal dan seperti apa duh tubuh vagina yang berlebihan. Beberapa wanita terkadang menganggap duh tubuh vagina yang fisiologis sebagai hal yang abnormal. Padahal, menjelang ovulasi secara periodik, sesuai dengan siklus menstruasinya serta dipengaruhi oleh berbagai faktor lainnya, wanita akan mengalami duh tubuh vagina dalam jumlah yang lebih banyak (Tabel 1). Duh tubuh vagina ini tidak berwarna dan tidak berbau. Seringkali, duh tubuh vagina tampak nyata pada wanita dengan eversio serviks. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi duh tubuh vagina fisiologis dapat dilihat di Tabel 1.

Duh Tubuh Vagina PatologisDuh tubuh vagina yang patologis dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme, kondisi penyakit, dan penyebab lainnya (Tabel 2).

b) Apa etiologi vulva itchy dan patofisiologi ?Jawab :Etiologi : Adanya infeksi bakteri, jamur, protozoa, atau virus. Menggunakan spermisida, pelumas vagina, kondom, diafragma, penutup serviks, dan spons secara rutin. Berlebihan dalam menggunakan pembilas vagina, sabun cuci, atau adanya reaksi antara sisa deterjen dalam pakaian dalam dengan cairan yang dikeluarkan oleh vagina. Menggunakan pakaian dalam yang terlalu ketat, tidak berpori, dan tidak menyerap keringat. Adanya tumor atau jaringan abnormal lainnya. Adanya perubahan hormonal.

Adanya kutu kemaluan (Pedikulosis pubis) yang bisa menyebabkan gatal-gatal pada bagian vulva.

Patofisiologi :Mikroorganisme menginvasi jaringan atau organ reproduksi, timbul reaksi infeksi, pelepasan-pelepasan mediator inflamasi (histamine) yang menyebabkan gatal-gatal pada daerah vulva

c) Bagaimana hubungan vaginal discharge dengan aborsi ?Jawab :Vaginal discharge tanda adanya infeksi. Bersifat asimptomatik. Sehingga merupakan faktor resiko terjadinya abortus.

5. Dia sudah memiliki 2 orang anak dan yang termudah berusia 6 tahun. a) Apa hubungan usia anak terakhir dengan aborsi ?Jawab :Tidak ada hubungan.

b) Bagaimana jarak kehamilan yang baik ?Jawab : Jarak kehamilan yang baik adalah 2-5 tahun

c) Bagaiman program Kb yang di sarankan pada Ny. Tari ?Jawab :KontrasepsiKontrasepsi berasal dari kata Kontra yang berarti mencegah atau melawan dan Konsepsi yang berarti pertemuan antara sel telur yang matang dan sperma yang mengakibatkan kehamilan. Jadi, kontrasepsi adalah upaya mencegah pertemuan sel telur matang dan sperma untuk mencegah kehamilan. Tujuan kontrasepsiPelayanan kontrasepsi mempunyai dua tujuan yaitu:a. Tujuan umum:Pemberian dukungan dan pemantapan penerimaan gagasan KB yaitu dihayatinya NKKBS.b. Tujuan khusus:Penurunan angka kelahiran yang bermakna.

Jenis-jenis kontrasepsiKontrasepsi yang baik harus memiliki syarat-syarat antara lain aman, dapat diandalkan, sederhana (sebisa mungkin tidak perlu dikerjakan oleh dokter), murah, dapat diterima oleh orang banyak, dan dapat dipakai dalam jangka panjang. Sampai saat ini belum ada metode atau alat kontrasepsi yang benar-benar 100% ideal.

Jenis-jenis kontrasepsi yang tersedia antara lain:A. Metode sederhanaa. Tanpa alat Pantang berkala Metode kalender Metode suhu badan basal Metode lendir serviks Metode simpto-termal Coitus interruptusb. Dengan alatc. Mekanis (barrier) Kondom pria Barier intra vaginal antara lain : diafragma, kap serviks, spons, dan kondom wanita. KimiawiSpermisid antara lain : vaginal cresm, vaginal foam, vaginajelly, vaginal suppositoria, vaginal tablet, dan vaginal soluble film.

B. Metode moderna. Kontrasepsi hormonal Pil KB AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) / IUD (Intra Uterine Devices) Suntikan KB Susuk KBb. Kontrasepsi mantap Medis Operatif Pria (MOP) Medis Operatif Wanita (MOW)

Berdasarkan lama efektivitasnya, kontrasepsi dapat dibagi menjadi :A. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang), yang termasuk dalam kategori ini adalah jenis susuk/implant, IUD, MOP, dan MOW.B. Non MKJP (Non Metode Kontrasepsi Jangka Panjang), yang termasuk dalamkategori ini adalah kondom, pil, suntik, dan metode-metode lain selain metode yang termasuk dalam MKJP.

Prioritas kontrasepsi yang sesuai:1. Kontap2. AKDR3. Norplant (AKBK)4. Suntikan5. Mini pil6. Pil7. Cara sederhana.Pada skenario, Ny. Tari berumur 37 tahun dan sudah mempunyai dua anak sehingga masuk kategori untuk mengakhiri kesuburan. Sehingga disarankan untuk kontrasepsi sterilisasi (kontap) yaitu :

Metode Operatif Wanita (MOW) atau tubektomiMOW adalah tindakan operasi minor untuk mengikat atau memotong kedua tuba falopii sehingga ovum dari overium tidak akan mencapai uterus dan tidak akan bertemu dengan spermatozoa. Efektivitas MOW sekitar 0,5 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian, sedikit lebih rendah dibandingkan MOP. Keuntungan dan kerugian MOW antara lain :Keuntungan MOW :a. Sangat efektifb. Segera efektifc. Permanend. Tidak mengganggu senggamae. Baik untuk klien yang bila mengalami kehamilan akan membahyakan jiwanyaf. Pembedahan sederhana dan hanya perlu anestesi lokalg. Tidak ada efek samping jangka panjangh. Tidak ada gangguan seksualKerugian MOW :a. Permanenb. Nyeri setelah prosedur serta komplikasi lain akibat pembedahan dan anestesic. Hanya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatihd. Tidak memberi perlindungan terhadap PMSe. Meningkatkan resiko kehamilan ektokpik

6. Suaminya adalah seorang supir truk.a) Apa hubungan pekerjaan suami dengan keluhan Ny. Tari ?Jawab :Hubungan pekerjaan suami dengan keluhan adalah supir truk sering melakukan tindakan seksual di mana-mana. Sehingga menjadi faktor resiko tertular dan menularkan penyakit menular seksual.

7. Pemeriksaan Fisik : Tinggi Badan : 150 cmBerat: 50 kg Tekanan Darah : 120 /80 mmHgNadi : 80x/mRR : 20 x/mKonjungtiva Palpebra normal, hyperpigmentasi payudaraa) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemerikasaan fisik ?8,5KasusNilai normal

BB/TB155 cm 50 kgBMI :

Nadi80 x/mNormal

RR20x/mNormal

T.Darah120/80 mmHgNormal

Konjungtiva Palpebra NormalNormal

hyperpigmentasi payudaraNormal

Hiperpigmentasi Payudara :Kehamilan hormone progesterone aktivitas melanosit produksi melanin hyperpigmented breast

8. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan Luar : abdomen datar dan souffle, simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada tanda-tanda cairan bebas.Pemeriksaan Dalam : Spekulum examination : portio livide, external os open with blood come out from external os, there are no cervical erotion, lacerasi atau polip Bimanual examination : cervix lembut, the external os open, no cervical motion tenderness, ukuran uterus kehamilan 8 minggu, adnexa dan parametrium dalam batas normal.a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemerikasaan ginekologi ?Jawab : External examination : abdoment flat and shouffle, symmetric, uterine fundal not palpale, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign normalSpeculum examinationSpeculum examination

Portio livideTanda Chardwick - terjadinya perubahan warna pada porsio akibat adanya bendungan vaskuler. Menunjukkan terjadinya kehamilan

External os open with blood come out from external osTerjadinya dilatasi serviks yg menunjukkan tanda kehamilan. Terdapat darah karena abortus incomplete dan infeksi. Pengaruh hormon menyebabkan os external lebih gampang terbuka,

No cervical erotion, laceration or polypDalam kasus perdarahan mungkin disebabkan terjadinya aborsi

Bimanual examination: Cervix is soft tanda kehamilan The external os open No cervical motion tenderness Uterine size about 8 weeks gestation tanda kehamilan Adnexa and parametrium within normal limit. normal; menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.9. Hb 11 g/dL, WBC 12.0000/mm3, ESR 15 mm/hour Perpheral blood Image : WNL Urine : Pregnancy test (HCG) positive.a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemerikasaan laboratorium?Jawab :Hb 11 g/dL ( 11 g/dL) normalWBC 12.000/mm3 (5.000-10.000 /mm3) leukositosisESR 15 mm/hour Berdasarkan cara Westergren nilai rujukan untuk wanita 0 - 20 mm/jam. Sedangkan cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 15 mm/jam.HGC (+) tanda kehamilan, namun masih dapat positif sampai 1 minggu setelah abortus Pertanyaan tambahan :a) Apa diagnosis banding dari kasus ini ?Jawab :1. Abortus Infeksiosa2. Mola hidatidosa3. Kehamilan Ektopik terganggu

b) Apa diagnosis kasus ini dan bagaiman cara menegakkannya ?Cara mendiagnosa : Tanda kehamilan Mual dan muntah Breast tenderness Tidak mens selama 8 minggu Portio livide Uterine size about 8 weeks gestation Pregnancy test (BHCG) positive Perdarahan pervaginam (umur kehamilan < 20 minggu) External os open with blood come out from exterrnal os Kram perut Tanda infeksi organ reproduksi Vaginal discharge, smelly odor Vulvar itchy WBC 12000/mm3

Pemeriksaan penunjang : USG Doppler Kultur

Working diagnosis : abortus insipiens disertai infeksi dan usia ibu

Hasil Sonografi vagina diperiksa 33-35 setelah HPHT, tanda-tanda kematian janin, jika :HcG serum < 1000 maU/mlProgesteron serum < 5 Ng/mlKantung janin tampak jelas

c) Apa etiologi, faktor resiko dan epidemiologi kasus ? (LI)

d) Apa Manifestasi klinis penyakit ini? (LI)

e) Bagaimana patofisiologi dan patogenesis kasus ?Jawab :Infeksi mengeluarkan endotoksin, eksotoksin dan sitokin memacu perubahan genetik pada embrio,

Fakto hematologik penigkatan faktor koagolan, penuran fibritnolitik koagulasi- peningkatan produksi tromboksan, penurunan produksi protaksiklin vasospasme dan agregasi trombosit uterus kontraksi

Gejala et causa peningkatan progesteron dan estrogen meningkatkan proliferasi sinus dan duktus alveoli membesar payudara besar , lebih sensitif dan hiperpigmentasi

Menurunkan mutilitas usus berkurangnya motilitas otot polos Mual / muntah

f) Apa tatalaksana , edukasi dan pencegahan yang seharusnya di berikan kepada pasien?Tatalaksana :1. Istirahatkan ibunya2. Stabilisasi hemodinamik3. Kuretase dilakukan minimal 6 jam setelah pemberian antibiotik, di koreksi infeksinya dengan memberikan antibiotik spektrum luas, kemudian di kulturJika perdarahan tidak banyak di tunggu sampai abortus spontan sampai 36 jam.< 12 minggu vakum

Edukasi dan Pencegahan : Hindari faktor resiko Jaga kebersihan alat reproduksi Penuhi nutrisi

g) Bagaimana prognosis kehamilan pada pasien ini?Jawab :Ibu : bonamJanin : MalamHamil lagi : masih bisa hamil tapi di karenakan faktor usia di sarankan pada si Ibu untuk tidak hamil lagi

h) Apa komplikasi nya ?Jawab :Perdarahan perforasiSyok HipovolemikAnemiaInfeksiKematian Ibu

i) Berapa KDU kasus ini?Jawab : 2 (Dua)KERANGKA KONSEP

Ibu Tari (37 th)

Nyeri tekan PayudaraVomitus dan NouseaTelat datang bulan

Hamil

Perdarahan Vagina

Kram PerutVulva ItchyVaginal discharge

ABORTUSINFEKSI

HIPOTESISNy. Tari mengalami abortus insipiens et causa infeksi dan usia ibu

S I N T E S I SABORTUS

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

Epidemiologi :Lebih dari 80 % kasus abortus terjadi pada 12 minggu pertamak dan setelah itu angka ini cepat menurun. Frekuensi abortus yang secara klinis meningkat dari 12 % pada wanita berusia kurang dari 20 tahun menjadi 26 % pada mereka yang usianya lebih dari 40 tahun. Akhirnya inseiden abortus meningkat apabila wanita tersebut hamil dalam 3 bulan setelah melahirkan bayi aterm.Dari data hasil studi menunjukkan bahwa setelah 1 kali abortus spontan, pasangan punya resiko 15 % untuk mengalami keguguran lagi sedangkan bila pernah 2 kali risikonya meningkat 25 %, dan jika 3 kali berrutan adalah 30-45 %

Macam-Macam AbortusAbortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain :1. Abortus KompletSeluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.2. Abortus InkompletSebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal.3. Abortus InsipiensAbortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.4. Abortus IminensAbortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.5. Missed AbortionAbortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan.6. Abortus HabitualisAbortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih.

Etiologi :1. Faktor genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik Mendelian Multifaktorial Robertsonian Respirokal2. Kelainan kongenital uterus Anomali duktus Mulleri Septum uterus Uterus bikornis Inkompetensi serviks uteri Sindroma Asherman3. Autoimun Aloimun Mediasi imunitas humoral Mediasi imunitas seluler4. Defek fase luteal Faktor endokrin eksternal Antibodi antitiroid hormon Sintesis LH uang tinggi5. Infeksi 6. Hematologik7. Lingkungan

Faktor Risiko :1. Usia ibu2. Riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik3. Riwayat infertilitas4. Adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakit imunologi sistemik)5. Bebrbagai macam infeksi ( variola, CMV, toxoplasma)6. Paparan dengan berbagai mcam zat kimia 7. Trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama8. Kelainan kromosom (trisomi / monosomi)

Diagnosis Banding1. Kehamilan Ektopik TergangguKET dengan hematokel retrouterina kadang-kadang agak sukar dibedakan dari abortus dengan uterina dalam posisi retroversi. Dalam kedua keadaan tersebut ditemukan amenorea di sertai perdarahan pervaginam, rasa nyeri perut bagian bawah dan tumor di belakang uterus. Keluhan nyeri pada KET lebih hebat.2. Mola hidatidosaPada mola hidatidosa, uterus biasanya lebih besar daripada lamanya amenorea dan muntah lebih sering.3. Kehamilan dengan kelainan pada serviksContoh : karsinoma serviks uteri, polipus serviks dapat dengan gejala perdarahan menyerupai abortus.

DiagnosisKeluhan : Perdarahan vaginam setelah haid terlambat Rasa mules Pasien Bimanual, tes kehamilan dan imunologi : (+) kehamilanKhusus pada abortus spontan, manifestasi klinisnya berupa trias gejala klinik :a. Discomfort, nyeri, crampb. Perdarahanc. Eksplusi jaringanJika trias MK tersebut di jumpai secara lengkap ada kemungkina terjadi abortus sponta, komplet, atau inkomplet. Jika hanya dua saja, yang terjadi kemungkinan adalah abortus spontan imminens atau abortus spontan insipiens

MEKANISME ABORTUS

Nekrosis jaringan desiduaPerdarahan desidua basalisEtiologi

Perdarahan desidua basalisHasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya

Diidentifikasi sebagai benda asing

Dilatasi servixUterus kontraksi

Hasil konsepsi di keluarkan

Perdarahan

Kehamilan < 8 mingguKehamilan > 14 mingguKehamilan 8-14 minggu

Umurnya diawali dengan pecahnya ketubanPerdarahan bnyakMenembus desidua > dalamVili Choriales belum menembus desidua secara mendalam

Kalo pllasenta terlepas dan lengkapJanin di keluarkanPerdarahan bnyakPlasenta tidak terlepas sempurnaHasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya

Abortus Incipiens

Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan selama 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada dalam uterus. Dalam hal ini, rasa mules menjadi lebih sering dan kuat perdarahan bertambah.

Tata Laksana1. Infeksi Antibiotik spektrum luas :Penisilin 4 x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4 x 1 gram ditambah Gentamisin 2 x 80 mg dan Metronidazol 3x 500mg oral, lakukan kultur untuk mengetahui etiologi2. Kuret vakum or cunam ovum disusul dengan kerokan3. Pemberian infuse oksitoksin. Pada kehamilan leih dari 12 bulan biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus di percepat dengan pemberian infus oksitoksin.4. Apabila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, sebaiknya pengeluaran plasenta dikerjakan secara digital yang dapat disusul dengan kerokan bila masih ada sisa plasenta yang tertinggal.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta..Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Cuningham, F.Garry.2005. Obstetri William. Jakarta : EGC.