5 daftar tilik home visit
DESCRIPTION
5 Daftar Tilik Home VisitTRANSCRIPT
DAFTAR TILIKKUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)
Nama Pasien : ______________________ No. RM :___________________________
Alamat : ______________________ Nama KK :___________________________
RT. ______ RW. ________Kel. ___________________
I. KONDISI PASIEN
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik ada, bila ada :
berkurang tetap bertambah.
tidak.
2. Keluhan medis lainnya ada, bila ada sebutkan :
_____________________________ tidak
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan ada, bila ada sebutkan :
_____________________________ tidak ada
4. Hasil pemeriksaan fisik perburukan, sebutkan kelainan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
perbaikan, sebutkan kelainan :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. PEKERJAAN
1. Pekerjaan pasien (bukan anak/bayi/balita) PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja
Wiraswasta Pramuwisma Buruh harian IRT
2. Pekerjaan KK atau istri KK PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja Wiraswasta Pramuwisma Buruh harian IRT
3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain sebutkan (nama dan pekerjaannya)1.2.3.4.5.
4. Riwayat pekerjaanSebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. KEADAAN RUMAH
1. Letak rumah : di daerah kumuh perumahan biasa perumahan real estate.
2. Bentuk bangunan rumah : bertingkat tidak bertingkat
Kepemilikan rumah :
1
orang tua kontrakan sendiri lainnya ________________________
3. Luas rumah : .......... x ......... m2
Jumlah orang dalam satu rumah : ..... orgRata-rata : .......................... m2 per orangLuas halaman rumah : ........................ m2
4. Lantai rumah dari : tanah semen keramik marmer.
5. Dinding rumah dari : papan / anyaman bambu setengah papan, setengah tembok tembok
6. Atap rumah dari : rumbai / daun kelapa seng genteng
7. Pembagian ruangan rumah : ruang tamu :
ada, ukuran : .......... x .......... m2
tidak
ruang makan : ada, ukuran : .......... x .......... m2
tidak
ruang keluarga : ada, ukuran : .......... x ........... m2
tidak
ruang tidur : ada, jumlah .......... buah
Ukuran .......... x .......... m2
tidak
8. Jendela rumah : ruang tamu :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak ada
Ruang makan :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak ada
Ruang keluarga : ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
Ruang tidur : ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
Perbandingan luas lantai dan jendelaa. di ruang tamu < 25% >25%b. ruang makan <25% >25%c. ruang keluarga <25% >25%d. ruang tidur <25% >25%
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari? ya tidakKesan penerangan di dalam rumah : kurang cukup(Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah)
9. Listrik di rumah : ada, bila ada : ............................. watt tidak, bila tidak ada bagaimana
mendapatkan penerangan rumah di malam hari? ..........................................................................................................................
10. Lubang ventilasi :a. ruang tamu :
ada, ukuran .......... x .......... m2 letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan
tidak
b. ruang makan : ada, ukuran .......... x .......... m2
letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan
tidak
2
c. ruang keluarga : ada, ukuran ........... x .......... m2
letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan
tidak
d. ruang tidur : ada, ukuran .......... x .......... m2
letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan
tidak
Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah : ada, bila ada :
kipas angin (diameter .......... cm) exhaust van (diameter .......... cm) AC (diameter .......... cm)
tidak
Kelembaban dalam rumah : tidak terasa lembab terasa lembab
Kesan ventilasi di dalam rumah : kurang cukup
11. Kebersihan dalam rumah : kurang cukup baik
12. Tata letak barang-barang dalam rumah : tidak rapi cukup rapi rapi sekali
13. Sumber air minum dari : sumur pompa tangan sumur pompa listri PAM beli dari tukang air
14. Kamar mandi : ada, bila ada : ukuran ........ x ........ m2
jumlah …….. buah tidak
Jamban :
ada tidak
Bentuk jamban:_________________________________
Jarak septic tank dengan sumber air minum .......... m
IV. KEPEMILIKAN BARANG
1. Kendaraan : sepeda sepeda motor mobil mini bus mobil sedan
2. Perlengkapan rumah tangga :kursi tamu ada tidak kursi makan ada tidak meja tamu ada tidak meja makan ada tidak lemari/rak ada tidaklemari pakaian ada tidak
Alat-alat perlengkapan dapur :kompor ada tidakdandang ada tidakpanci ada tidakwajan ada tidak
3. Peralatan elektronik :lemari es ada tidakradio transisitor ada tidakradio combo ada tidakvideo/video cd ada tidakrice cooker ada tidakmesin cuci ada tidaktelevisi ada tidak
bila ada .......... inchberwarna ya
tidak
V. KEADAAN LINGKUNGAN
1. Limbah rumah tangga dialirkan ke : tidak ada got (saluran sampah) kali (sungai kecil)
Saluran limbah di sekitar rumah : tergenang mengalir kering
3
2. Tempat sampah di luar rumah : ada, bila ada, ukurannya ...... x ...... m2
tidak
3. Jalan di depan rumah lebarnya : .......... mterbuat dari : tanah semen aspal
kesan kebersihan permukiman : kurang cukup baik
VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Biologik dan Reproduksia. Penyakit herediter / degeneratif
(ditanyakan untuk 4 generasi) Diabetes Melitus Penyakit jantung Penyakit sendi Stroke Hipertensi Penyakit keturunan lain :
________________________________________________________
b. Penyakit menular dan penyakit kronis
dalam keluarga selama 2 bulan terakhir Cacar air Herpes Zoster TBC Paru Campak Diare Bronkitis Influenza Malaria Demam berdarah
c. Fungsi reproduksi untuk wanita :- Riwayat Haid :
________________________________________________________
- Riwayat Obstetri : G P A1.2.3.4.5.
- Riwayat KB : ikut KB ya tidakBila ikut : metode KB ____________________________Sejak tahun __________________
- Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh: sendiri suami suami-istri orang lain
2. Fungsi Psikologika. Fungsi afektif
Hubungan antara: kedua orang tua orang tua dengan anak anak dengan anak dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
b. Pembentukan kepribadian anak Pemenuhan kebutuhan psikologis
anggota keluarga
c. Penguasaan masalahManajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal- siapa pembuat keputusan akhir
____________________________- proses pengambilan keputusan
____________________________
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:1) waktu berkumpul bersama :
ada, frekuensi ......... per mingguKegiatan yang dilakukan : makan bersama berkumpul bersama sholat berjamaah berdoa bersama lain-lain
_______________________ tidak
2) Komunikasi dalam keluarga : ada tidak
3. Fungsi Ekonomia. Pemenuhan finansial:
4
- sumber penghasilan dalam keluarga____________________________
- penghasilan rata-rat per bulan dalam keluarga ____________________________
b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian- siapa yang membayar listrik?
________________________________________________________
- siapa yang menbayatr telepon?________________________________________________________
- siapa yang membayar PAM?________________________________________________________
- siapa yang membayar belanja harian?________________________________________________________
c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga : pengaturan penghasilan keluarga__________________________________________________________________________________________
d. Pemenuhan kebutuhan- keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang, papan)________________________________________________________
- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektrolit)________________________________________________________
- kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need)________________________________________________________
4. Fungsi PendidikanSemua anak bersekolah : ada tidak
Perencanaan khusus untuk pendidikan anak : ada tidak
Pendidikan yang paling tinggi : _________________________________
5. Fungsi ReligiusKegiatan melakukan ibadah di rumah: ada tidak
Ruangan khusus untuk ibadah : ada tidakBila ada, sebutkan kegiatannya :_________________________________
6. Fungsi Sosial dan Budayaa. Persiapan orang tua dalam rangka
menerjunkan anak ke masyarakat :____________________________________________________________
b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial :____________________________________________________________
c. Status pekerjaan kepala keluarga : atasan pekerjaStatus pekerjaan istri KK: atasan pekerja
d. Pergaulan umum dari kalangan : atas menengah bawah
e. Pandangan terhadap suatu masalah : ___________________________________________________________________________________________________
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan___________________________________________________________________________________________________
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk :- Nasi, gandum, sagu ......... kali- Lauk-pauk :
protein hewani .......... kaliprotein nabati .......... kali
5
- Sayuran .......... kali- Susu .......... gelas/hari
Bila perlu, cantumkan DIET RECALL untuk 3 hari.
VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1. Pola pelayanan kesehatan keluargaa. Bila ada anggota keluarga yang sakit
yang pertama dilakukan : diobati sendiri,
apa yang dilakukan apabila yang sakit belum juga sembuh ________________________________________________________
langsung ke mantra / bidan langsung ke Puskesmas langsung ke dokter langsung ke RS lain-lain
____________________________
b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan? ada, bila ada :
Bidan swasta Dokter praktek Puskesmas Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas) Rumah sakit Klinik 24 jam
tidak
c. Pendanaan kesehatan : ada, bentuknya:
asuransi kesehatan jaminan khusus kantor lain-lain
__________________________ tidak
2. Kartu sehat (KMS)Kartu KMS Digunakan Teratur
Balita ada tidak
ya tidak
ya tidak
Anak pra
ada tidak
ya tidak
ya tidak
sekolahAnak sekolah
ada tidak
ya tidak
ya tidak
Ibu hamil
ada tidak
ya tidak
ya tidak
Usia lanjut
ada tidak
ya tidak
ya tidak
3. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumahPosyandu ada tidak
Perkumpulan kesehatan lain ada, sebutkan :
_____________________________ tidak
4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)Olah raga : ya, sebutkan :
______________________________Frekuensi per minggu : ______________________________
tidak
Rekreasi : ya, sebutkan :
______________________________Frekuensi per minggu ______________________________
tidak
Melakukan hobi : ya, sebutkan
______________________________Frekuensi per minggu______________________________
tidak
Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman :- arisan :
ya tidak- pertemuan RT
ya tidak- organisasi
ya tidak- lain-lain
______________________________- Pekerjaan tambahan :
6
ya, sebutkan :____________________________
tidak- Pendidikan tambahan :
ya, sebutkan :____________________________
tidak
7