Episcleritis by Nova

EPISKLERITIS.

1. Definisi

Episkleritis adalah suatu reaksi inflamasi pada jaringan episklera yang terletak di antara konjungtiva dan sklera, bersifat ringan, dapat sembuh sendiri, dan bersifat rekurensi. 1 Episkleritis adalah penyakit pada episklera yang sering, ringan, dapat sembuh sendiri dan biasanya mengenai orang dewasa dan berhubungan dengan penyakit sistemik penyertanya tetapi tidak dapat berkembang menjadi skleritis. 22. EpidemiologiAngka kejadian pasti tidak diketahui karena banyaknya pasien yang tidak berobat. Tidak ada perbedaan jenis kelamin, namun terdapat laporan 74 % kasus terjadi pada perempuan dan sering terjadi pada usia dekade 4-5. 1 Pada anak-anak episkleritis biasanya menghilang dalam 7-10 hari dan jarang rekuren. Pada dewasa, 30 % kasus berhubungan dengan penyakit jaringan ikat penyertanya, penyakit inflamasi saluran cerna, infeksi herpes, gout, dan vaskulitis. Penyakit sistemik biasanya jarang pada anak-anak. 33. Anatomi

Sklera

Sklera merupakan jaringan kuat yang lentur dan berwarna putih pada bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus di bagian belakang dan pelindung isi bola mata. Sklera meliputi 5/6 anterior dari bola mata dengan diameter lebih kurang 22 mm. Di anterior sklera berhubungan kuat dengan kornea dalam bentuk lingkaran yang disebut limbus, sedangkan di posterior dengan duramater nervus optikus.3

Secara histologis sklera terdiri dari banyak pita padat yang sejajar dan berkas-berkas jaringan fibrosa yang teranyam, yang masing-masing mempunyai tebal 10-16 mikro dan lebar 100-150 mikro dibandingkan dengan kornea jaringan fibrosa sklera mempunyai daya pembiasan yang lebih kuat, tidak mempunyai jarak yang tetap antara berkas jaringan fibrosanya, dan mempunyai diameter yang berbeda-beda. Hal inilah yang membuat sklera menjadi opak.3 Sklera mempunyai kekakuan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran tekanan bola mata walaupun sklera kaku dan tebalnya 1mm sklera masih tahan terhadap kontusio trauma tumpul. Ketebalan sklera bervariasi, maksimum 1 mm terdapat di dekat nervus optikus dan minimum 0,3 mm pada insersio otot-otot rektus.

Di sekitar nervus optikus sklera ditembus oleh arteri siliaris posterior longus dan brevis dan nervus siliaris longus dan brevis. Arteri siliaris longus dan nervus siliaris longus berjalan dari nervus optikus menuju ke korpus siliaris di sebuah lekukan dangkal pada permukaan dalam sklera pada meredian jam 3 dan 9. Sekitar 4 mm di belakang limbus, sklera ditembus oleh 4 arteri dan vena siliaris anterior. 4

Beberapa lembar jaringan sklera berjalan melintang bagian anterior nervus optikus sebagai lamina kribrosa. Bagian dalam sklera berwarna hitam, coklat disebut lamina fuschka, dihubungkan dengan koroid oleh filamen-filamen yang terdiri dari jaringan ikat yang mengandung pigmen dan membuat dinding luar dari ruang suprakoroid dan ditembus oleh serat saraf dan pembuluh darah. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah lapisan tipis dari jaringan elastik halus yaitu episklera.3Episklera

Episklera mengandung banyak pembuluh darah yang menyediakan nutrisi untuk sklera dan permeabel terhadap air, glukosa dan protein. Episklera juga berfungsi sebagai lapisan pelicin bagi jaringan kolagen dan elastis dari sklera dan akan bereaksi hebat jika terjadi inflamasi pada sklera .

Jaringan fibroelastis dari episklera mempunyai dua lapisan yaitu lapisan viseral yang lebih dekat ke sklera dan lapisan parietal yang bergabung dengan fasia dari otot dan konjungtiva dekat limbus.

Pleksus episklera posterior berasal dari siliari posterior , sementara itu di episklera anterior berhubungan dengan pleksus konjungtiva, pleksus episklera superfisial dan pleksus episkera profunda. 34. Patofisiologi

Patofisiologi belum diketahui secara pasti namun ditemukan respon inflamasi yang terlokalisir pada superficial episcleral vascular network, patologinya menunjukkan inflamasi nongranulomatous dengan dilatasi vascular dan infiltrasi perivascular. Penyebab tidak diketahui, paling banyak bersifat idiopatik namun sepertiga kasus berhubungan dengan penyakit sistemik dan reaksi hipersensitivitas mungkin berperan.

Penyakit-penyakit sistemik tertentu misalnya

Collagen vascular disease:Polyarteritis nodosa, seronegative spondyloarthropathies-Ankylosing spondylitis, inflamatory bowel disease, Reiter syndrome, psoriatic arthritis, artritis rematoid

Infectious disease

: Bacteria including tuberculosis, Lyme disease dan syphilis, viruses termasuk herpes, fungi, parasites.

Miscellaneous

: Gout, Atopy, Foreign bodies, Chemicals

Penyebab lain/yang berhubungan (jarang) : T-cell leukemia, Paraproteinemia, Paraneoplastic syndromes-Sweet syndrome, dermatomyositis, Wiskott-Aldrich syndrome, Adrenal cortical insufficiency, Necrobiotic xanthogranuloma, Progressive hemifacial atrophy, Insect bite granuloma, Malpositioned Jones tube, following transscleral fixation of posterior chamber intraocular lens 1Hubungan yang paling signifikan adalah dengan hiperurisemia dan gout. 4Terdapat dua tipe klinik yaitu simple dan nodular. Tipe yang paling sering dijumpai adalah simple episcleritis (80%), merupakan penyakit inflamasi moderate hingga severe yang sering berulang dengan interval 1-3 bulan, terdapat kemerahan yang bersifat sektoral atau dapat bersifat diffuse (jarang), dan edema episklera. Tiap serangan berlangsung 7-10 hari dan paling banyak sembuh spontan dalam 1-2 atau 2-3 minggu. Dapat lebih lama terjadi pada pasien dengan penyakit sistemik. Pada anak kecil jarang kambuh dan jarang berhubungan dengan penyakit sistemik. Beberapa pasien melaporkan serangan lebih sering terjadi saat musim hujan atau semi. Faktor presipitasi jarang ditemukan namun serangan dapat dihubungkan dengan stress dan perubahan hormonal. Pasien dengan nodular episcleritis mengalami serangan yang lebih lama, berhubungan dengan penyakit sistemik (30% kasus, 5% berhubungan dengan artritis rematoid, 7% berhubungan dengan herpes zoster ophthalmicus atau herpes simplex dan 3% dengan gout atau atopy) dan lebih nyeri dibandingkan tipe simple. Nodular episcleritis (20%) terlokalisasi pada satu area, membentuk nodul dengan injeksi sekelilingnya. 1,3,45. Manifestasi Klinik

Pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman (mild to moderate) yang berlangsung akut, seringkali bersifat unilateral, walaupun ada yang melaporkan tidak nyeri, kemerahan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri saat ditekan, dan lakrimasi. Pada tipe noduler gejala lebih hebat dan disertai perasaan ada yang mengganjal. Tanda objektif dapat ditemukan kelopak mata bengkak, konjungtiva bulbi kemosis disertai pelebaran pembuluh darah episklera dan konjungtiva. 1,4,56. Pemeriksaan Fisik

Ditandai dengan adanya hiperemia lokal sehingga bola mata tampak berwarna merah muda atau keunguan. Juga terdapat infiltrasi, kongesti, dan edem episklera, konjungtiva diatasnya dan kapsula tenon di bawahnya. 4 a. Episkleritis SederhanaGambaran yang paling sering ditandai dengan kemerahan sektoral dan gambaran yang lebih jarang adalah kemerahan difus. Jenis ini biasanya sembuh spontan dalam 1-2 minggu.

b. Episkleritis NodulerDitandai dengan adanya kemerahan yang terlokalisir, dengan nodul kongestif dan biasanya sembuh dalam waktu yang lebih lama.

Pemeriksaan dengan Slit Lamp yang tidak menunjukkan peningkatan permukaan sklera anterior mengindikasikan bahwa sklera tidak membengkak. Pada kasus rekuren, lamela sklera superfisial dapat membentuk garis yang paralel sehinggga menyebabkan sklera tampak lebih translusen. Gambaran seperti ini jangan disalah diagnosa dengan penipisan sklera.

Pada kasus yang jarang pemeriksaan pada kornea menunjukkan adanya dellen formation yaitu adanya infiltrat kornea bagian perifer. 1Pemeriksaan fisik lainnya adalah adanya uveitis bagian anterior yang didapatkan pada 10 % penderita. 1Pemeriksaan visus pada penderita episkleritis tidak menunjukkan penurunan. 67. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi Pada kebanyakan pasien dengan episkleritis yang self limited pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan . 1 Pada beberapa pasien dengan episkleritis noduler atau pada kasus yang berat, rekuren, dan episkleritis sederhana yang persisten atau rekuren, diperlukan hitung jenis sel darah (diff count), kecepatan sedimentasi eritrosit (ESR), pemeriksaan asam urat serum, foto thoraks, pemeriksaan antibodi antinuklea, rheumatoid factor, tes VDRL (Venereal Disease Research Laborator)) dan tes FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) 18. Penatalaksanaan

1.Simple Lubrikan atau Vasokonstriktor

Digunakan pada kasus yang ringan 2 2.Steroid Topikal

Mungkin cukup berguna, akan tetapi penggunaannya dapat menyebabkan rekurensi. Oleh karena itu dianjurkan untuk memberikannya dalam periode waktu yang pendek.2 Terapi topikal dengan Deksametason 0,1 % meredakan peradangan dalam 3-4 hari. Kortikosteroid lebih efektif untuk episkleritis sederhana daripada daripada episkleritis noduler. 4 3.Oral Non Steroid Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)

Obat yang termasuk golongan ini adalah Flurbiprofen 300 mg sehari, yang diturunkan menjadi 150 mg sehari setelah gejala terkontrol, atau Indometasin 25 mg tiga kali sehari. Obat ini mungkin bermanfaat untuk kedua bentuk episkleritis, terutama pada kasus rekuren. 4 Pemberian aspirin 325 sampai 650 mg per oral 3-4 kali sehari disertai dengan makanan atau antasid. 6 4. Episkleritis memiliki hubungan yang paling signifikan dengan hiperurisemia (Gout), oleh karena itu Gout harus diterapi secara spesifik.Follow up

Pasien yang diberi pengobatan dengan air mata artifisial tidak perlu diperiksa kembali episkleritisnya dalam beberapa minggu, kecuali bila gejala tidak membaik atau malah makin memburuk. Pasien yang diberi steroid topikal harus diperiksa setiap mingggunya (termasuk pemeriksaan tekanan intraokular) sampai gejala-gejalanya hilang. Kemudian frekuensi pemberian steroid topikal ditappering off.Kepada pasien harus dijelaskan bahwa episkleritis dapat berulang pada mata yang sama atau pada mata sebelahnya. 69. Diagnosis Banding

Konjungtivitis Disingkirkan dengan sifat episkleritis yang lokal dan tidak adanya keterlibatan konjungtiva palpebra. 4 Pada konjungtivitis ditandai dengan adanya sekret dan tampak adanya folikel atau papil pada konjungtiva tarsal inferior. 6 Skleritis Dalam hal ini misalnya noduler episklerits dengan sklerits noduler 5.untuk mendeteksi keterlibatan sklera dalam dan membedakannya dengan episkleritis, konjungtivitis, dan injeksi siliar, pemeriksaan dilakukan di bawah sinar matahari (jangan pencahayaan artifisial) disertai penetesan epinefrin 1:1000 atau fenilefrin 10% yang menimbulkan konstriksi pleksus vaskular episklera superfisial dan konjungtiva. 4 Iritis

Pada iritis ditemukan adanya sel dan flare pada kamera okuli anterior. 6 Keratokonjungtivitis limbic superior. 1

Scleritis. Engorged scleral vessels do not blanch with application of topical phenylephrine 2.5 percent.

Episcleritis. Engorged episcleral vessels give the eye a bright red appearance. Blanching of the vessels occurs with application of topical phenylephrine 2.5 percent.10. Prognosis Umumnya kelainan ini sembuh sendiri dalam 1-2 minggu. Namun kekambuhan dapat terjadi selama bertahun-tahun 4 Pada kebanyakan kasus perjalanan penyakit dipersingkat dengan pengobatan yang baik 711. Komplikasi Sering relaps Pada kasus yang jarang dapat terjadi skleritis 7Daftar Pustaka1. Roy Hampton, Episcleritis in Http://www.emedicine.com/oph/topic641.htm2. Kanski J. Jack, Disorders of the Cornea and Sclera in Clinical Ophthalmology 5th Edition pp. 151-2. Great Britain. 2003. Butterworth-Heinemann.3. Pavan-Langston, Cornea and External Disease in Manual of Ocular Diagnosis and Therapy 5th Edition pp. 125-126. Philadelphia. 2002. Lippincott Williams & Wilkins 4. Riordan Paul-Eva, Episkleritis dalam Oftalmologi Umum edisi 14 hal.170-171. Jakarta. 2000. Widya Medika.

5. Kanski J. Jack, Disorders of the Cornea and Sclera in Clinical Ophthalmology 4th Edition pp. 151-2. Great Britain. 1999. Butterworth-Heinemann.

6. Rhee Douglas and Pyfer Mark, Episcleritis in The Wills Eye Manual 3rd Edition pp133-134. United States of America. 1999. Lippincott Williams & Wilkins7. FeinbergEdward,EpiscleritisinHttp://www.pennhealthj.com/ency/article/001019.htm.

..

PAGE 10