BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Mata merupakan salah satu organ indera manusia yang mempunyaimanfaat sangat

besar.Kelainan yang menggangu fungsi mata salah satunyaadalah strabismus.Strabismus ini

terjadi jika ada penyimpangan daripenjajaran okular yang sempurna.Pada usia enam bulan

sampai enam tahun memilikiprevalensi strabismus sekitar 2,5%, sedangkan temuan ini tetap

konstan tanpamemandang jenis kelamin atau etnis, prevalensi cenderung meningkat

denganbertambahnya usia. Strabismus terjadi pada kira-kira 2% anak-anak usia di bawah 3

tahundan sekitar 3% remaja dan dewasa muda. Kondisi ini mengenai pria danwanita dalam

perbandingan yang sama. Strabismus mempunyai polaketurunan, jika salah satu atau kedua

orangtuanya strabismus, sangatmemungkinkan anaknya akan strabismus. Namun, beberapa

kasus terjaditanpa adanya riwayat strabismus dalam keluarga. Anak-anak disarankanuntuk

dilakukan pemeriksaan mata saat usia 3-4 tahun. Bila terdapat riwayatkeluarga strabismus,

pemeriksaan mata disarankan dilakukan saat usia 12-18bulan. Strabismus menyebabkan posisi

kedua mata tidak lurus maka akanmengakibatkan penglihatan binokuler tidak normal yang akan

berdampak pada berkurangnya kemampuan orang tersebut dalam batas tertentu. Orangdengan

kelainan ini akan terbatas kesempatan dalam kegiatannya padabidang-bidang tertentu.

Strabismus adalah kondisi dimana kedua mata tidak tertuju pada satu obyek yang menjadi

pusat perhatian. Satu mata bisa terfokus pada satu obyek sedangkan mata yang lain dapat

bergulir ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke bawah.Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau

dapat pula hilang timbul.Mata yang tampak juling dapat terlihat lurus dan yang tadinya tampak

lurus dapat terlihat juling.Juling dapat mengenai pria dan wanita.Juling dapat diturunkan pada

keturunannya.Namun walau tidak ada riwayat keluarga juling, hal ini dapat saja terjadi.Penyebab

juling yang pasti belum seluruhnya diketahui.Enam otot mata, yang mengontrol pergerakan bola

mata, melekat pada bagian luar masing-masing mata.Pada setiap mata, dua otot menggerakkan

ke kanan dan ke kiri. Empat otot lainnya menggerakkan ke atas, ke bawah, dam memutar.Agar

kedua mata lurus dan dapat berfokus pada satu obyek yang menjadi pusat perhatian, semua otot

pada setiap mata harus seimbang dan bekerja secara bersama-sama.Agar kedua mata bergerak

bersama-sama, semua otot-otot pada kedua mata harus terkoordinasi dengan baik.Otot-otot mata

ini dikontrol oleh otak.

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan referat ini ada 2, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus.

1. Tujuan umum: untuk mengetahui bagaimana perjalanan penyakit dan penatalaksanaan

Strabismus

2. Tujuan khusus: untuk menyelesaikan tugas referat wajib dari kepaniteraan klinik di SMF

Mata RSUD Dr. Mohammad Saleh, Probolinggo.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Strabismus merupakan suatu kelainan kedudukan bola mata yang bisa terjadi pada arah

atau jarak penglihatan tertentu saja, misalnya kelainan kedudukan untuk penglihatan

jarak jauh saja atau kearah atas saja, atau terjadi pada semua arah dan jarak penglihatan.6

Penyimpangan posisi bola mata yang terjadi oleh karena syarat-syarat penglihatan

binokuler tidak terpenuhi.7

Suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak ke satu arah.2

Strabismus merupakan keadaan dimana salah satu mata tidak sejajar dengan mata yang

lain sehingga pada satu waktu hanya satu mata yang melihat objek yang dipandang.9

Foria dan Tropia

Kelainan kedudukan bola mata dibagi dalam kedudukan yang bersifat laten dan

yang manifes. Kelainan kedudukan laten disebut sebagai ‘Foria’ sedang manifes disebut

sebagai “Tropia”, sedang keadaan normal disebut sebagai ‘ortoforia’.2

Tergantung arah deviasinya kelainan kedudukan bola mata disebut esoforia/tropia

apabila deviasi axis penglihatan berdeviasi ke arah superior maka disebut sebagai

“hipertrofia/tropia” dan bila ke arahinverior maka disebut sebagai “hipovoria/tropia”.

Bila salah satu mata terletak lebih tinggi dari lainnya disebut sebagai hipertropia dan

dinyatakan mata mana yang terletak lebih tinggi.2

syarat-syarat penglihatan binokuler yang normal8

1. faal masing-masing mata harus baik, yakin bahwa benda yang menjadi perhatian bisa

difiksir pada kedua fovea, & sebanding

2. posisi kedua mata adalah sedemikian rupa sehingga pada setiap arah penglihatan,

bayangan benda yang menjadi perhatian selalu jatuh tepat pada kedua fovea. hal ini

dicapai karena kerjasama yang baik dari seluruh otot-otot ekstraokuler kedua mata &

terlebih dulu masing-masing otot mempunyai faal yang normal.

3. harus ada kemampuan susunan syaraf pusat untuk mensintesa kedua bayangan yang

diterima kedua mata menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. hal ini disebut

fusi.

kalau diperhatikan syarat-syarat tersebut diatas maka nama lain yang lebih tepat untuk

strabismus adalah “visual sensori motor anomali”.

2.2 Anatomi dan Fisiologi Mata

Kelopak Mata

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta

mengeluarkansekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea.

Palpebra merupakan alatmenutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata

terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.Dapat membuka diri untuk

memberi jalan masuk sinar kedalam bola mata yangdibutuhkan untuk

penglihatan.Pembasahan dan.pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena

pemerataanair mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup

kelopak mata.Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.1,2

Sistem Lakrimal

Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata.

Sistemekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal,

duktusnasolakrimal, meatus inferior.2

Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian

belakang.Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva

ini.Konjungtivamengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet.Musin

bersifat membasahi bolamata terutama kornea.selaput ini mencegah benda-benda asing di

dalam mata seperti bulu mata atau lensakontak (contact lens), agar tidak tergelincir ke

belakang mata. Bersama-sama dengan kelenjar lacrimal yang memproduksi air mata,

selaput ini turut menjaga agar cornea tidak kering.10

Bola Mata

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di

bagiandepan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat

bentuk dengan2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan,

yaitu :

Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada

mata,merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera

disebutkornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola

mata.Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera.1,2

Uvea

Walaupun dibicarakan sebagai isi, sesungguhnya uvea merupakan dinding kedua

bola mata yang lunak, terdiri atas 3 bagian, yaitu iris, badan siliar, dan koroid.

Iris terdiri atas bagian pupil dan bagian tepi siliar, dan badan siliar terletak antara iris dan

koroid. Badan siliar dimulai dari basis iris kebelakang sampai koroid, yang terdiri atas

otot-otot siliar dan proses siliar.Otot-otot siliar berfungsi untuk akomodasi. Jika otot-otot

ini berkontraksi ia menarik proses siliar dan koroid kedepan dan kedalam,

mengendorkan zonula Zinn sehingga lensamenjadi lebih cembung.Fungsi proses siliar

adalah memproduksi Humor Akuos.10

Koroid adalah suatu membran yang berwarna coklat tua, yang letaknya diantara

sclera dan.retina terbentang dari ora serata sampai kepapil saraf optik. Koroid kaya

pembuluh darahdan berfungsi terutama memberi nutrisi kepada retina.1,6

Pupil

Pupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya

yangmasuk.Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis.

Orangdewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau

yangdibangkitkan oleh lensa yang sklerosis.6

Sudut bilik mata depan

Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris.Pada

bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan

pengalirankeluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola

mata sehingatekanan bola mata meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini

didapatkan jaringantrabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot

iris.10

Lensa mata

Lensa merupakan badan yang bening, bikonveks 5 mm tebalnya dan berdiameter

9mm pada orang dewasa.Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung daripada

bagiananterior.Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi lensa yang dinamakan

ekuator.Lensamempunyai kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula

Zinn pada badansiliar.Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti (nukleus) dan

bagian tepi (korteks). Nukleus lebih keras daripada korteks.11

Retina

Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran

daripadaserabut-serabut saraf optik.Letaknya antara badan kaca dan koroid.Retina

terletak paling dalam dan mempunyai susunanlapis sebanyak 10 lapis yang merupakan

lapis membran neurosensoris yang akanmerubah sinar menjadi rangsangan pada saraf

optik dan diteruskan ke otak.10

Badan kaca

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara

lensadengan retina.Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata.Mengandung air

sebanyak 90% sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan kaca

sama denganfungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. 1,2

Otot-Otot Luar Bola Mata1,9

a. Muskulus rektus lateral, kontaksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnya bola mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke VI (saraf abdusen).

b. Muskulus rektus medius, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulirnya bola mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).

c. Musku lus r ek tu s supe r io r , kon t r aks inya akan menghas i l kan e l eva s i , aduks i , dan intorsi bola mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor)

d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, danekstorsi yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor).

e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dandepresi yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear)

f. Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, danelevasi yang dipersarafi saraf ke III(saraf okulomotor)

  Kedudukan bola mata

Kedudukan bola mata yang normal adalah sejajar (ortoforia) dan dapat diperiksa dengan

berbagai cara seperti cover test, uji Hirschberg dan lain-lain. Pada keadaan dimana kedudukan

bola mata tidak sejajar (heteroforia seperti pada eksoforia, esoforia atau hiperforia), maka

haruslah diselidiki apakah ini disebabkan suatu parese, dorongan atau hambatan mekanik atau

strabismus non paretik.

  Pergerakan dua mata (versi)

Pergerakan dua mata diperiksa dengan cara meminta penderita mengikuti gerakan suatu

obyek yang dipegang oleh pemeriksa yang digerakkan ke arah yanng diinginkan biasanya

pemeriksaan dilakukan pada 6 arah utama.

Pada keadaan strabismus (heteroforia) maka pemeriksaan dilakukan pada masing-masing mata.

  Pergerakan satu mata (Duksi)

Pada pemeriksaan ini satu mata penderita ditutup dan mata lainnya diminta untuk

mengikuti gerakan obyek yag dipegang pemeriksaan seperti pada pemeriksaan versi.

Aspek sensorik penglihatan

Penglihatan binokuler

Pada penglihatan binokuler yang normal, bayangan dari obyek yang menjadi

perhatian jatuh pada kedua fovea mata.Impuls akan berjalan sepanjang optic pathway menuju

cortex occipitalis & diterima sebagai bayangan tunggal.Pada saat lahir, perkembangan

penglihatan masing-masing mata belum mencapai keadaan yang normal karena

perkembangan anatomi & faal mata belum sempurna. Demikian juga perkembangan

penglihatan binokuler (binokuler vision)

Penglihatan pada bayi terus berkembang pada tahun2 pertama & mencapaipuncaknya

pada usia 3 tahun, sehingga umur 3 tahun disebut “umur kritis” & periode sbelum umur 3

tahun merupakan periode yang sgt sensitif, sesuai dengan perkembangan anatomi retina &

makula visus anak mencapai 6/6 (normal) pada umur 5 tahun.Dalam perkembangan ini

diperlukan rangsangan normal, artinya tidak ada hambatan , maka perkembangan penglihatan

tidak sempurna, & bila tidak segera diperbaiki dapat mengakibatkan amblyopia &

strabismus.

Fusi adalah proses yang membuat perbedaan antara dua bayangan tidak disadari. Di

bagian retina perifer mata terdapat titik korespondensi yang bila tidak ada fusi akan

melokalisasi rangsang pada arah yang sama dalam ruang. Dalam proses fusi nilai arah titik

ini dapat dimodifikasi. Dengan demikian setiap titik di retina pada masing-masing mata

mampu memfusikan rangsangan yang jatuh cukup dekat dengan titik korespondensi di mata

lain. Daerah titik yang dapat difusikan disebut daerah panum.

2.3 Etiologi5

1. Faktor Keturunan

“Genetik Pattern”nya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. Bila

orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya

menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula.

2. Kelainan Anatomi

  Kelainan otot ekstraokuler

- Over development

- Under development

- Kelainan letak insertio otot

3. Kelainan pada “vascial structure”

Adanya kelaian hubungan vascial otot-otot ekstraokuler dapat menyebabkan

penyimpangan posisi bola mata.

4.Kelainan dari tulang-tulang orbita

a) Kelainan pembentukan tulang orbita menyebabkan bentuk dan orbital abnormal,

sehingga menimbulkan penyimpangan bola mata.

b) Kelainan pada saraf pusat yang tidak bisa mensintesa rangsangan.

c) Fovea tidak dapat menangkap bayangan.

d) Kelainan kwantitas stimulus pada otot bola mata.

e) Kelainan Sensoris

5. Kelainan Inervasi

Gangguan proses transisi dan persepsi

2.4 Patogenesis

Bila terdapat satu / lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot-otot

lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerak kedua mata, sumbu penglihatan

akan menyilang, mata menjadi strabismus & penglihatan menjadi ganda (diplopia)

Gangguan gerakan mata :

1. Tonus yang berlebihan.

2. Paretik / paralytik.

3. Hambatan mekanik.

Contoh : parese / paralyse rectus lateralis mata kanan, maka akan terjadi esotropi mata

kanan.2,8

Gambar 3. Arah Gerakan Otot Mata

Gangguan Faal Otot Penggerak Bola Mata1,2,10

Kedua bola mata digerakkan oleh otot-otot mata luar sedemikian rupa sehingga

bayangan benda yang menjadi perhatian akan selalu jatuh tepat di kedua fovea sentralis.

Otot penggerak kedua bola mata, yang berjumlah dua belas akan selalu bergerak secara

teratur; gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot-otot

lainnya. Keseimbangan yang ideal seluruh otot penggerak bola mata ini menyebabkan

kita dapat selalu melihat secara binokular.

Apabila terdapat satu atau lebih otot penggerak bola mata yang tidak dapat

mengimbangi gerak otot-otot lainnya,maka terjadilah gangguan keseimbangan gerak

antara kedua mata, sehingga sumbu penglihatan menyilang pada tempat diluar letak

benda yang menjadi perhatiannya dan disebut ‘juling’ (crossed Eyes). Gangguan

keseimbangan gerak bola mata (muscle imbalance) bisa disebabkan oleh hal-hal berikut :

  Pertama apabila aktivitas dan tonus satu atau lebih otot penggerak menjadi berlebihan;

dalam hal ini otot bersangkutan akan menarik bola mata dari kedudukan normal. Apabila

otot yang hiperaktiv adalah otot yang berfungsi untuk kovergensi terjadilah juling yang

konvergen (esotropia).

  Kedua, adalah kebalikan dari pertama, apabila satu atau lebih dari otot penggerak bola

mata aktivitas atau tonusnya menjadi melemah atau paretik. Bila hal ini terjadi pada otot

yang dipakai untuk konvergensi, maka terjadilah juling divergen (ekstropia).

Dapatlah dimengerti bahwa ada dua keadaan tersebut di atas, besarnya sudut

deviasi adalah berubah-ubah tergantung pada arah penglihatan penderitaan.Keadaan

juling seperti itu disebut sebagai gangguan keseimbangan gerak yang inkomitat. Sebagai

contoh adalah suatu kelumpuhan otot rektus lateral mata kanan, maka besar sudut deviasi

adalah kecil bila penderita melihat kearah kiri dan membesar bila arah pandang ke kanan.

Gangguan keseimbangan gerak bola mata dapat pula terjadi karena suatu kelainan yang

bersifat sentral berupa kelainan stimulus pada otot.Stimulus sentral untuk konvergensi

bisa berlebihan sehingga akan didapatkan seorang penderita kedudukan bola matanya

normal pada penglihatan jauh (divergensi) tetapi menjadi juling konvergen pada waktu

melihat dekat (konvergensi); demikian kita kenali :

  Convergence excess bila kedudukan bola mata penderita normal melihat jauh dan

juling ke dalam esotopia pada waktu melihat dekat.

  Divergence excess (aksi lebih konvergensi) bila kontraksi otot penggerak bola mata

penderita normal pada penglihatan dekat, tetapi juling keluar (divergent squint) bila

melihat jauh.

  Convergence insuffiency bila kedudukan bola mata normal pada pennglihatan jauh tapi

juling keluar pada waktu melihat dekat.

  Divergence insuffiency bila penderita mempunyai kedudukan bola mata yang normal

untuk dekat tetapi juling ke dalam bila melihat jauh.

Anisometropia

Apabila seseorang berbeda derajat hipermetropinya sebanyak dua dioptri atau lebih, maka

secara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat hipermetropia yang lebih

ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat, karena jumlah enersi untuk akomodasi yang

diperlukan untuk melihat jelas adalah lebih ringan. Denga jumlah akomodasi ini mata

dengan hipermetropi yang lebih berat tidak pernah melihat dengan jelas, baik untuk

penglihatan dekat maupun jauh. Bila keadaan ini terjadi secara dini dalam masa

perkembangan penglihatan dan di biarkan sampai anak berumu lebih dari lima tahun

maka kemajuan melihat dari mata dengan hipermetropia yang lebih tidaklah sebaik di

banding mata lainnya. Kelemahan penglihatan yang tidak di dasarkan pada adanya

kelainan organik disebut ambilopia.

Perbedaan kekuatan miopia antara mata satu dan lainnya pada umumnya tidak

mengakibatkan timbulnya ambliopia yang mencolok, disebabkan oleh kerena mata

dengan miopia yang lebih berat sifatnya masih dapat melihat berbeda-beda secara jelas

untuk dekat tanpa akomodasi, lagi pula kelainan miopia umumnya bersifat progresif dan

umumnya belum terdapat secara menyolok pada usia sangat muda.

Aniseikonia

Apabila kita melihat ke suatu benda yang berjarak antara satu dan dua meter dihadapan

kita, kemudian menutup satu mata berganti, maka kita akan mengetahui bahwa terdapat

perbedaan bentuk, tempat maupun besarnya benda yang kita perhatikan. Perbedaan

penglihatan antara mata kanan dan kiri tersebut dikenal dengan nama penglihataan

diantara dua mata kita. Disparitas yang ringan memang diperlukan untuk kemampuan

penglihatan stereoskopik.

Disparitas penglihatan yang terlalu besar, seperti contohnya seorang dengan afaki

monokular yang dikoreksi dengan kaca mata, mengakibatkan kesulitan bagi sistem saraf

pusat untuk menyatukan (memfusikan) menjadi satu bayangan tunggal dan benda-benda

yang dilihat akan tampak ganda. Disparitas penglihatan yang menimbulkan gangguan

berupa penglihatan ganda atau diplopia disebut aniseikonia. Seseorang yang menderita

diplopi sudah barang tentu akan menjadi binggung seperti seorang yang baru belajar

menggunakan mikroskop monokular, secara sadar ataupun tidak akan menutup salah satu

matanya agar penglihatan menjadi tunggal kembali. Lama kelamaan orang tersebut akan

belajar mengelimi nasi bayangan salah satu matanya dan disebut sebagai image

supression dan dalam buku ini akan disebut sebagai supresi. Supresi dapat dilakukan

secara sadar pada ke dua mata berganti –ganti menjadi dan disebut Alternating

Suppression, tapi dapat pula terjadi secara terus menerus pada mata yang sama dan

memilih menggunakan mata lainnya untuk penglihatan. Dalam hal ini maka mata yang

dipakai untuk penglihataan sehari-hari disebut sebagai mata yang dominan sedang mata

yang mengalami supresi sebagai mata malas (lazy eye).Mata malas dalam keadaan sehari-

hari tidak dipakai melihat, maka pada umumnya mata ini mengalami kemunduran-

kemunduran fungsional dan menjadi ambliopia bahkan kadang-kadang mengalami

deviasi sumbu penglihatan dan menjadi juling.

Penglihatan ganda atau diplopia dapat pula disebabkan karena kelainan orbita atau

menderita kelumpuhan otot pergerakan mata.Dalam hal ini penglihatan ganda terjadi

karena arah penglihatan mata yang satu berbeda dari mata yang lainnya.

Hukum dalam Strabismus2

1. Hukum Desmarrens : bila sumbu penglihatan bersilangan maka bayangan tidak

bersilangan

2. Hukum Donder :Kedudukan bola mata terhadap fiksasi penglihatan ditentukan oleh

arah mata. Bola mata berputar pada sumbu penglihatan tanpa disadari atau disengaja.

3. Hukum Gullstrand: bila pasien yang sedang berfiksasi jauh digerakkan kepalanya

maka reflex kornea pada kedua mata akan bergerak searah dengan arah gerakan

kepala atau bergerak kea rah otot yang lebih lemah.

4. Hukum hering: Pada pergerakan bersama kedua bola mata didapatkan rangsanag yang

sama dan simultan pada otot-otot mata agonis dari pusat persarafan okulogiri untuk

mengarahkan kedudukan mata.

5. Hukum listing: bila terjadi perubahan grafis fiksasi bola mata dari posisi primer ke

posisi yang lainnya maka sudut torsi pada posisi sekunder ini sama seperti bila mata

itu kembali pada posisinya dengan berputar pada sumbu yang tetap yang tegak lurus

pada sumbu permulaan dan posisi akhir dari garis fiksasi.

6. Hukum Sherington : otot mata luar seperti pada otot serat lintang menunjukkan

persarafan resiprokal pada otot antagonisnya.

2.5 Klasifikasi 8,10

Strabismus dapat dibagi dalam berbagai kategori

a. Menurut arah deviasi.

1) Keluar : exptropia

2) Kedalam : esotropia

3) Kebawah : hypotropia

4) Keatas : hypertropia

b. Menurut manifestasinya.

1) manifest = heterotropia

2) latent = heterophoria : deviasi terjadi apabila mekanisme fusi diputus.

c. Menurut sudut deviasi

1) comitment strabismus : sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi.

2) non comitant strabismus : sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus

disebabkan kelumpuhan otot ekstraokuler, karenanya sering disebut sebagai “

paralytic strabismus “.

d. Menurut kemampuan fixasi mata

1) Unilateral strabismus : bila satu mata yang berdeviasi secara konstan.

2) Alternating strabismus : bila kedua mata berdeviasi secara bergantian.

e. Menurut waktu berlangsungnya strabismus

1) Permanent : mata tampak berdeviasi secara konstan.

2) Intermittent : pada keadaan tertentu misalnya lelah, cemas dll, mata kadang2 tampak

berdeviasi, kadang-kadang normal.

Eksotropia

Merupaka strabismus divergen manifest dimana sumbu penglihatan ke arah temporal.

Karena syarat penglihatan binokuler tidak terpenuhi misalnya pada myopia yang lama

tidak dikoreksi, pada anisokonia atau lesi retina akan terjadi amblyopia kemudian

eksotropia. 7,10

- Eksotropia intermiten

Onset deviasi mungkin pada tahun pertama dan dalam praktiknya semua kasus

sudah muncul dalam usia 5 tahun. Dari anamnesis sering diketahui kelainan tersebut

memburuk secara progresif.Suatu tanda yang khas adalah penutupan satu mata

dalam cahaya yang terang. Karena anak melakukan fusi paling tidak pada sebagian

waktu, amblyopia jarang terjadi, walaupun ada hanya ringan.10

- Eksotropia konstan

Lebih jarang dibandingkan intermiten.Kelainan ini dijumpai sejak lahir.Karena itu

anak-anak dengan eksotropia infantile berisiko mengalami kerusakan neurologi dan

keterlambatan perkembangan.Derajat dari eksotropia konstan bervariasi, lamanya

penyakit atau adanya penurunan penglihatan pada satu mata dapat menjadikan

deviasi semakin besar.10

Hipertropia

Hipertropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu

sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya

menyimpang pada bidang vertikal ke arah superior (atas).

Hipotropia

Hipotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu

sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya

menyimpang pada bidang vertikal ke arah inferior (bawah).

2.6 Gejala klinis 2,7,10

a. Gerak mata terbatas, pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini menjadi nyata pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese. Ini dapat dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu obyek yang digerakkan ke 6 arah kardinal, tanpa menggerakkan kepalanya (excurtion test). Keterbatasan gerak kadang-kadang hanya ringan saja, sehingga diagnosa berdasarkan pada adanya diplopia saja.

b. DeviasiKalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak.

c.  Mata melihat lurus kedepan, esotropia mata kanan nyata. Mata melihat kekiri tak tampak esotropia. Mata melihat kekanan esotropia nyata sekali.

d. Parese m.rektus lateral mata kanan Mata kiri fiksasi (mata sehat) mata kanan ditutup (mata sakit) deviasi mata kanan=deviasi mata primer Mata kiri yang sehat ditutup, mata kanan yang sakit fiksasi, deviasi mata kiri = deviasi sekunder, yang lebih besar dari pada deviasi primer.

e. Diplopia : terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata digerakkan kearah ini.

f. Ocular torticollis (head tilting).Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang.

g. Proyeksi yang salah. Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk mengerjakan pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita.

h. Vertigo mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit.

2.7 Pemeriksaan2,3,4,10

Pemeriksaan Diagnostika. E-chart / Snellen Chart

Pemeriksaan dengan e-chart digunakan pada anak mulai umur 3 - 3,5 tahun, sedangkan diatas umur 5 – 6 tahun dapat digunakan Snellen chart.

b. Untuk anak dibawah 3 th dapat digunakan cara1. Objektif dengan optal moschope2. Dengan observasi perhatian anak dengan sekelilingnya3. Dengan oklusi / menutup cat mata

c. Menentukan anomaly refraksiDilakukan retroskopi setelah antropinisasidengan atropin 0,5 % - 1 %

d. RetinoskopiSampai usia 5 tahun anomali refraksi dapat ditentukan secara objectif dengan retinoskopi setelah atropinisasi dengan atropin 0,5 % - 1 %, diatas usia 5 tahun ditentukan secara subbjektif  seperti pada orang dewasa.

e. Cover Test : menentukan adanya heterotropiaf. Cover Uncovertest : menentukan adanya heterophoriag. Hirsberg Testh. Pemeriksaan reflek cahaya dari senter pada permukaan kornea.

Cara :1. Penderita melihat lurus ke depan

2. Letakkan sebuah senter pada jarak 1/3 m = 33 cm di depan setinggi kedua mata pederita

3. Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita.4. Prisma + cover  test

Mengubah arah optic garis pandangi. Uji Krimsky

Mengukur sudut deviasi pada juling dengan meletakkan ditengah cahaya refleks kornea dengan prisma.

j. Pemeriksaan gerakan mata Pemeriksaan pergerakan monokuler

Satu mata ditutup dan mata yang lainnya mengikuti cahaya yang digerakkan kesegala arah pandangan,sehingga adanya kelemahan rotasi dapat diketahui. Kelemahan seperti ini biasanya karena para usis otot atau karena kelainan mekanik anatomic.

Pemeriksaan pergerakan binokulerPada tiap-tiap mata ,bayangan yang ditangkap oleh fovea secara subjektif

terlihat seperti terletak lurus didepan .apabila ada 2 objek yang berlainan ditangkap oleh 2 fovea, kedua objek akan terlihat seperti terletak lurus didepan .apabila ada 2 objek akan terlihat saling tindih,tetapi jika ada ketidak samaan menyebabkan fusi tidak memberikan kesan tunggal.

Test TambahanPemeriksaan Ini dilakukan untuk mengukur derajat strabismus. Diantara nya:

1. Tes Hisch BergCaranya :Penderita disuruh untuk melihat cahaya pada jarak 12 inci (30cm).perhatikan reflek cahaya terhadap pupil. Kalau letak nya di pinggir pupil, maka deviasinya 15 derajat, tapi kalau letaknya diantara pinggir pupil dan limbus maka deviasinya 30 derajat dan jika letak nya di limbus, maka derajat deviasinya 45 derajat.(catt : 1 derajat= 2 prisma diopter)

2. Tes KrimskyCaranya:Penderita melihat kesumber cahaya yang jarak nya ditentukan.Perhatikan reflek cahaya pada mata yang berdeviasi. Kekuata prisma yang terbesar diletakkan di depan mata yang brdeviasi, sampai reflek cahaya yang terletak disentral kornea

3. Tes Maddox CrossMaddox Cross terdiri dari satu palang dengan tangan dari silang nya 1 m. pada jarak 1m dari Maddox cross, kedua mata penderita, musle light yang terletak ditengah-tengah Maddox cross dan ujung Maddox cross membentuk segitiga sama kaki dengan sudut dasarnya 45o

Suruh penderita melihat muscle light, kalau tidak ada strabismus, reflek cahaya terletak di tengah-tengah pupil, namu bila strabismus, letaknya eksentrik

4. Tes Pemeriksaan Rotasi MonokulerCaranya:Diperiksa dengan salah satu mata ditutup, sedangkn mata yang lain mengikuti cahaya atau objek yang diarahkan kesemua arah. Kelemahan deduksi dapat diketahui yang disebabkan oleh kelemahan otot atau kelainan anatomis dari otot.

5. Uncover TestCaranya:Pasien diminta melihat objek fiksasi.Mata kanan ditutup dan mata kiri tidak.Lalu dibuka, segera perhatikan, bila bola mata bergerak, heterophoria diam,orhoporia, exophoria bergerak nasal.

2.8 Penatalaksanaan2,4,6,7,8,10

Terjadinya strabismus adalah akibat dari tidak dipenuhinya syarat2 binokuler

vision normal, karena itu tujuan pengobatan strabismus adalah mendapatkan binokuler

vision yang baik

3 tahap pengobatan strabismus : (sidarta, PDT,

1. Memperbaiki visus masing-masing mata :

Dengan menutup mata yang baik

Pemberian kaca mata

Latihan ( oleh orthoptist )

2. Memperbaiki kosmetik :

Mata diluruskan dengan jalan operasi

Pemberian kaca mata

Kombinasi keduanya

3. Penglihatan binokuler :

Latihan orthoptic

Operasi & orthoptic

Kaca mata & orthoptic

Jadi pengobatan strabismus dapat disimpulkan :

A. Non operatif

- Kaca Mata

- Orthoptics :

Oklusi

Mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata yang ambliopia.

Oklusi sebagian juga harus bisa dilakukan dengan membrane plastik, pita,

lensa, atau mata ditutup dengan berbagai cara.

Pleoptic

Obat-obatan

Latihan Synoptophore

- Memanipulasi akomodasi

1. Lensa plus / dengan miotik

Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai

2.      Lensa minus dan tetes siklopegik

Merangsang akomodasi pada anak-anak

- Penutup Mata

Jika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan

merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata

yang normal dengan plester mata khusus (eye patch). Penggunaan plester mata

harus dilakukan sedini mungkin dan mengikuti petunjuk dokter. Sesudah berusia

8 tahun biasanya dianggap terlambat karena penglihatan yang terbaik berkembang

sebelum usia 8 tahunPrisma.

B. Operatif

Melemahkan otot : Recession

Memperkuat otot : Recection

2.9 Komplikasi10

Komplikasi pada strabismus dapat berupa:

1. Supresi

Merupakan usaha yang tak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia

yang timbul akibat adanya deviasinya. Mekanisme bagaimana terjadinya masih belum

diketahui.

2. Amblyopia

Yaitu menurunkan visus pada satu / dua mata dengan / tanpa koreksi kacamata &

tanpa adanya kelainan organiknya.

3. Anomalous retinal correspondence

Adalah suatu keadaan dimana fovea dari mata yang baik ( yang tidak berdeviasi )

menjadi sefaal dengan daerah diluar fovea dari mata yang berdeviasi.

4. Defect otot

Misal : kontraktur

Kontraktur otot mata biasanya timbul pada strabismus yang bersudut besar &

berlangsung lama.

Perubahan2 sekunder dari struktur conjungtiva & jaringan fascia yang ada

disekeliling otot menahan pergerakan normal mata

5. Adaptasi posisi kepala

antara lain : Head Tilting, Head Turn.

Keadaan ini dapat timbul untuk menghindari pemakaian otot yang mengalami defect

atau kelumpuhan untuk mencapai penglihatan binokuler.

Adaptasi posisi kepala biasanya kearah aksi otot yang lumpuh.

Contoh :Paralyse Rectus Lateralis mata kanan akan terjadi Head Turn kekanan.

2.10 Prognosa

Prognosis pada strabismus ini baik bila segera ditangani lebih lanjut, sehingga tidak

sampai menimbulkan komplikasi yang menetap.

BAB III

KESIMPULAN

Strabismus atau juling berarti suatu kelainan posisi bola mata dan bisa terjadi pada arah atau

jarak penglihatan tertentu saja, misalnya kelainan posisi untuk penglihatan jarak jauh saja atau ke

arah atas saja, atau terjadi  pada semua arah  dan jarak penglihatan.

Kata strabismus pada saat ini sering digunakan dalam pengertian suatu cabang ilmu penyakit

mata yang nempelajari kelainan penglihatan binokular yang disebabkan oleh tidak adanya satu

atau lebih persaratan tersebut tersebut di atas. Nama lain yang lebih tepat untuk strabismus

adalah “VISUAL SENSORIMOTOR ANOMALIES”.

Telah dikemukakan bahwa untuk dapat melihat secara normal diperlukan sarat bahwa visus

kedua mata adalah sama baiknya, faal ototnya baik dan susunan saraf pusat cukup baik untuk

mensitesa bayangan yang dikirimkan oleh kedua mata kita. Pengobatan terhadap penderita

dengan strabismus adalah bertujuan untuk mengembalikan penglihatan birokuler yang normal,

hingga pengobatan terhadap strabismus adalah memenuhi persyaratan untuk mencapai

penglihatan binokuler tersebut diatas : dengan kata lain secara terhadap memperbaiki visus kedua

matanya, kemudian memperbaiki posisi kedua mata hingga mencapai kedudukan “orthophoria”

dan terakhir melatih penderita menyatukan dua bayangan dari kedua matanya.

Dan banyak penyebab terjadinya strabismus “mata juling” antara lain yaitu factor keturunan

yang biasanya kita ketahui “Genetik Pattern”nya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya

sudah jelas. Bila orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila

anaknya menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur C. dan Hall, John E. Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta : EGC; 2008.

2. Ilyas, Sidarta dan Yulianti, Sri R. Ilmu Penyakit Mata edisi keempat. Jakarta:FK UI;

2012.

3. Ilyas, Sidarta. Dasar-Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. Jakarta

:FK UI; 2009.

4. James, Bruce, Chew, Chris., Bron, Anthony. Oftalmologi edisi kesembilan. Jakarta :

Erlangga; 2006.

5. Kanski, Jack J., clinical ophthalmology fourth edition. Glasgow: Bath Press Colourbooks;

1999.

6. Perhimpunan dokter Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata edisi kedua. Jakarta:

Sagung Seto; 2007.

7. SMF Ilmu Penyakit Mata. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: RSU Dr. Soetomo

& FK Unair; 2006.

8. SMF Ilmu Penyakit Mata. Diktat Kuliah FK UWKS. Surabaya : FK UWKS; 2012

9. Snell, Richarcd. Anatomi Klinik Edisi Keenam. Jakarta : EGC; 2006.

10. Vaughan, Asbury, Daniel G,Taylor, dan Riordan-Eva, Paul. Editor; Diana Susanto.

Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC; 2009.

11. Strabismus. 2008. Available from:

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21388/.../Chapter%20II.pdf