153 ipd dyana nabila

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 153

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Dyana Nabila binti Mohd Nasir Tanda Tangan

NIM : 102009284 (153)

.......................

Dr. Pembimbing : dr.Suzanna Ndraha, Sp.PD KGEH FINASIM

.......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Muhammad Nafis Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat /tanggal lahir : Jakarta,

13 Mei 1999

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SD

Alamat : Lorong T no. 17B RT 08/05

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 21/03/2011 Jam : 0730

[153 IPD DYANA NABILA]

Keluhan utama :

Demam panas 3 hari yang lalu dan nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengeluh demam sejak pagi hari.

Demamnya terus menerus, tidak mengigil,agak tinggi dan menganggu aktivitas harian

pasien. Pasien mengambil langkah untuk berobat jalan di Puskesmas berdekatan rumah

dan minum obat penurun panas yang didapat dari apotek tetapi masih tidak turun

sepanjang hari. Pasien BAB satu kali hari. BAK pula dinyatakan 3x/hari,dengan warna

kuning terang, kurang lebih 1 aqua gelas sekali BAK. Nafsu makan menurun, makan

2x/hari,dengan satu piring nasi dan lauk sekali makan. Pasien mual muntah, ,nyeri

perut,sakit kepala dan berasa sedikit sesak napas. Batuk pilek, mimisan dan gusi berdarah

disangkal.

2 hari SMRS, pasien mual dan muntah dengan frekuensi 3x/hari dengan isi cairan,kurang

lebih setengah aqua gelas,tidak mengandungi darah dan lendir. Demam pasien mulai

dirasakan lebih parah pada malam hari dan aktivitas harian sudah terganggu. Nyeri pada

bagian perut turut dikeluhkan oleh pasien. Nyeri pada perut dirasakan pada sekitar ulu

hati pasien dan tidak menjalar. Nafsu makan berkurang dengan hanya makan 2x/sehari

dengan jumlah setengah piring setiap kali makan.

1 hari SMRS,frekuensi muntah pasien berkurang kepada 2x sehari. Nyeri di bagian perut

dirasakan sudah berkurang.

Saat masuk rumah sakit,pasien mengeluh demam dan sakit kepala. Muntah masih

berterusan dan kerana merasakan badannya lemah pasien akhirnya dibawa ke RSUD

Koja.


Pasien sebelum ini tidak pernah sakit seperti sekarang. Riwayat hipertensi,alergi obat dan

juga sakit maag disangkal. Pasien juga menyatakan tiada riwayat berpergian ke daerah

endemis malaria sebelumnya. Batuk berdarah dan juga sakit kuning tidak pernah dialami

pasien. Pasien mengaku berolahraga secara teratur tetapi ada riwayat merokok.

Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - )Malaria ( - )Batu ginjal/Sal.kemih

( - ) Cacar Air ( - )Disentri ( - )Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - )Hepatitis ( - )Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - )Tifus Abdominalis ( - )Wasir

( - ) Campak ( - )Skrofula ( - )Diabetes

( - ) Influenza ( - )Sifilis ( - )Alergi

( - ) Tonsilitis ( - )Gonore ( - )Tumor

( - ) Khorea ( - )Hipertensi ( - )Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - )Ulkus Ventrikuli ( - )Pendarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - )Ulkus Duodeni ( - )Psikosis

( - ) Pleuritis ( - )Gastritis ( - )Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - )Batu Empedu lain-lain : ( - )Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis

Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek - Laki-laki - Tidak diketahui

Nenek - Perempuan - Tidak diketahui

Ayah - Laki – laki - Tidak diketahui

Ibu 60 Perempuan Sehat -

Saudara - - - -


Anak - - - -

Adakah Kerabat yang

Menderita ?

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun


Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Artritis √

Rematisme √

Hipertensi √ - Ibu

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (+) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(+) Mual (-) Wasir

(+) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin


(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Pendarahan

(-) lain – lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata (kg) : 65 kg


Berat tertinggi kapan (kg) : 69 kg/kurang lebih 1 tahun yang lepas

Berat badan sekarang : 63 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap (√)Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : () di rumah ( ) Rumah Bersalin (√ ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : (√) Dokter () Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2x/sehari

Jumlah / hari : 2 porsi(piring)/hari

Variasi / hari : bervariasi (makan daging,ayam,sayur dan ikan

Nafsu makan : kurang

Pendidikan

(√) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tiada

Pekerjaan : tiada

Keluarga : tiada

Lain – lain : tiada

B. PEMERIKSAAN JASMANI


Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : ± 168cm

Berat Badan : 63 kg

Tekanan Darah : 100/60

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36 oC

Pernafasan : 24x/menit

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tiada

Udema umum : tiada

Habitus : Asthenikus

Cara berjalan : normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : lebih tua dari umurnya

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : merata

Pertumbuhan rambut : merata Lembab/Kering : lembab

Suhu Raba : febris Pembuluh darah : tidak menonjol

Keringat : Umum Turgor : baik

Ikterus : tiada

Lapisan Lemak : tipis dan merata Oedem : tiada

Lain-lain : tiada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetris

Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus : tiada Enopthalmus : tiada

Kelopak : edema (-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak dilakukan

Sklera : tidak ikterik Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : tidak dilakukan

Deviatio Konjugate : (-) Nistagmus : (-)

Telinga

Tuli : (-) Selaput pendengaran : tidak dilakukan

Lubang : tampak lapang Penyumbatan : (-)

Serumen : (-) Pendarahan : (-)

Cairan : (-)

Mulut

Bibir : tampak kering Tonsil : tidak membesar

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tiada bau busuk

Gigi geligi : kuning Trismus : (-)

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : merah muda

Lidah : normal,tiada deviasi

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar Limfe kanan : tidak membesar


Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral

Buah dada : simetris dan normal

Paru – Paru Depan Belakang

Inspeksi

Kiri : simetris, statis dan dinamis

Kanan : simetris, statis dan dinamis

Palpasi : fremitus taktil dan nyeri tekan (-), benjolan (-)

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas terdengar vesikuler, rhonki (+), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis

Palpasi : tidak teraba ictus cordis

Perkusi :

Batas atas : sela iga 4 garis parasternalis kiri

Batas kiri : sela iga 5 garis midklavikula kiri

Batas kanan : sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : pulsasi teraba

Arteri Karotis : pulsasi teraba

Arteri Brakhialis : pulsasi teraba

Arteri Radialis : pulsasi teraba

Arteri Femoralis : pulsasi teraba

Arteri Poplitea : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba


Perut

Inspeksi : tidak membuncit,datar dan simetris

Palpasi

Dinding perut : supel, nyeri tekan (+)

Hati : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : balotement (-)

Kandung empedu : tidak teraba

Perkusi : timpani pada seluruh abdomen,shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus terdengar

Refleks dinding perut : defense muscular (-)

Alat Kelamin (atas indikasi)

- Tidak dilakukan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : normal normal

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : normal normal

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Petechie : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada


Varises : tidak ada tidak ada

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : normal normal

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : normal normal

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Petechie : tidak ada tidak ada

*Tes Rumpel Leede (-)

Refleks

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

( 21/03/2013 jam 0717)

Lab darah rutin

Hemoglobin : 14.7g/dL


Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep (+) (+)

Trisep (+) (+)

Patela (+) (+)

Achiles (+) (+)

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kulit Positif Positif

Refleks Patologis Negatif Negatif

Leukosit : 4.900/uL

Hematokrit : 42 %

Trombosit : 70.000/uL

Serologi

Tifoid O : 1/160

Paratifoid O A : 1/80

Paratifoid O B : 1/80

Paratifoid O C : (-)

Tifoid H : (-)

Paratifoid H A : (-)

Paratifoid H B : (-)

Paratifoid H C : (-)

RINGKASAN

Seorang lelaki berumur 14 tahun, sakit sedang datang dengan keluhan utama demam.

Pasien juga mengeluh mual muntah,nyeri perut,sakit kepala dan nafsu makan menurun.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu raba yang febris dan juga nyeri tekan (+). Lab,

Hb=14.7g/dL ,Leukosit=4.900/uL, Ht=42 % ,Trom= 70.000/uL, Tifoid O : 1/160,

Paratifoid O A : 1/80, Paratifoid O B : 1/80, Paratifoid O C : 1/80, Tifoid H : (-),

Paratifoid H A : (-), Paratifoid H B : (-), Paratifoid H C : (-)

MASALAH

1. Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

2. Typhoid Fever

3. Dyspepsia

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

Dipikirkan DHF berdasarkan adanya panas yang tinggi terus menerus selama

beberapa hari. Pada pemeriksaan fisik juga terdapat rasa nyeri pada kepala, nyeri


ekstremitas, dan juga nyeri pada abdomen. Terdapat juga leucopenia dan

trombositopenia hasil laboratorium. Namun kelainan ini masih mungkin deman

tifoid.

Rencana diagnostic : Lab darah lengkap (Hb, leukosit, trombosit, hematokrit), test

serologi ( test widal, IgG test untuk titer dengue, tourniquet test)

Rencana pengobatan : IVFD Ringer laktat 20 tetes/minit, Paracetamol tablet

3x500mg,

Rencana edukasi : dijelaskan harus tirah baring dan makan makanan lunak dan

bergizi.

2. Demam Tifoid

Dipikirkan demam tifoid berdasarkan panas tinggi terus menerus sejak beberapa

hari yang lebih dirasakan pada malam hari. Berdasarkan pemeriksaan fisik terlihat

lidah sedikit kotor, mual, muntah, nyeri kepala dan ekstremitas serta nyeri pada

epigastrium. Pada hasil laboratorium ditemukan sedikit leucopenia,

trombositopenia dan pada test widal negative.

Rencana diagnostic : kultur darah, kultur tinja dan urin, test serologi (PCR, IgM,

IgG, ELISA, Widal)

Rencana pengobatan : IVFD Ringer laktat 20 tetes per menit, tablet tiamfenikol 4

x 500mg p.o, tablet parasetamol 3 x 500mg p.o

Rencana edukasi : dijelaskan harus tirah baring dan makan makanan lunak dan

bergizi.

3. Dyspepsia

Dipikirkan suatu dyspepsia akibat OINS berdasarkan adanya keluhan nyeri ulu

hati, mual, muntah dan riwayat minum obat penghilang nyeri. Namun dapat juga

dipikirkan sebab lain berupa gejala dari infeksi S. typhii atau S. paratyphii

Rencana diagnostic : endoskopi SCBA

Rencana pengobatan : ranitidin 2x40mg PO, ondansetron 2x8mg PO

Rencana edukasi : dijelaskan harus minum obat penghilang nyeri sesuai anjuran

dokter.


KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 14 tahun, dengan dengue fever, manifestasinya adalah demam tinggi, nyeri otot

dan sendi pada ekstremitas dan trombositopenia. Nyeri epigastrium, mual dan muntah

adalah penyebab dari dyspepsia.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 22 Maret 2013 jam 0730

1. Masalah DHF

S : Pasien sudah tidak demam, batuk (+) [kelainan baru], mual (+), muntah (+),

nyeri ekstremitas (+),sakit kepala (+).

O : Pemeriksaan fisik ; KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 100/60mmHg

N : 74x/menit

S : 35 0C

RR : 22 x/menit

Kepala : normocephalic, distribusi rambut merata

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Telinga : normotia, serumen +/+, sekret -/-

Hidung : normosepta, sekret -/-

Tenggorokan : Tonsil T1 T1, tenang, faring hiperemis (-), lidah kotor (-)

Gilut : oral higiene baik

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Paru : suara nafas vesikuler , ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (+), bising usus (+) normal, hepar

dan limfe tidak teraba,nyeri badan (+)

Ekstrimitas : akral hangat edema

+ + - -

+ + - -

Laboratorium (jam 1422)

Hb : 14.7 g/dL

Ht : 42%

Leukosit : 4.900/uL

Trombosit : 80.000/uL

A : DHF pada hari ke-7 pengobatan pada hari ke-4. Terdapat perbaikan dengan

terapi yang telah dijalankan.

P : Monitor penurunan trombosit dan kenaikan hematokrit. Jika terdapat

perbaikan maka terapi diteruskan lagi.

2. Masalah demam tifoid

S : Pasien sudah tidak demam, batuk (+) [kelainan baru], mual (+), muntah (+),

nyeri ekstremitas (+),sakit kepala (+).

O : hasil pemeriksaan test widal negatif, leukosit juga normal. Pada pemeriksaan

fisik tidak terdapat lidah kotor.

A : demam tifoid disingkirkan karena test widal negatif dan tidak terdapat

leukopenia.

P : Monitor leukosit dan juga kultur darah jika perlu untuk benar-benar

menyingkirkan demam tifoid.

3. Masalah dispepsia

S : nyeri ulu hati, mual, muntah

O : PF : nyeri tekan epigastrium (+)

A : hasil SCBA masih belum diterima


P : pengobatan masih diteruskan dan dimonitor sampai hasil SCBA ada.


153 ipd dyana nabila

Documents