127778100-fistula-preaurikular-fadil-tinjauan-pustaka-repaired-baru.docx

7/26/2019 127778100-Fistula-Preaurikular-Fadil-Tinjauan-Pustaka-Repaired-Baru.docx

1/31

LAPORAN KASUS 1

FISTULA PREAURIKULA

MUHAMMAD FADILLAH

H1A 007 041

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada

masaembrio.Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2.

Sering di temukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan

herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital

umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 186.


2/31

Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubang

ke!il yang mengarah ke telinga luar" biasanya pada tepi anterior dari bagian

as!endingheli#. $agaimanapun" kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada

permukaan lateral !rus heli!i# dan tepi posterosuperior dari heli#" tragus atau

lobulus. Se!ara anatomi" ini terletak pada lateral dan superior dari ner%us fasialis

dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya

dan sering terinfeksi.&ada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat

atau lonjong" berukuran seujung pensil.'ari muara fistula sering keluar sekret

yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular diturunkan se!ara

autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat mun!ul se!ara spontan.Fistula

dapat terjadi se!ara bilateral pada 2()(*+ kasus dan fistula preaurikular bilateral

lebih sering herediter.

$iasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksifistula"

sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial.$ila tidak ada keluhan" operasitidak

perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan

sekret kronis" maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya" oleh

karenabila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

EMBRIOLOGI

Tel!"#L$#%

,elinga luar berasal dari kantong dan !elah brankial pertama

dan perkembangannya mulai pada minggu ke) kehamilan. Se-aktu telinga dalam

2


3/31

telah berkembang" telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. &ada bagian

luar kepala embrio" di antara lengkung brankial pertama dan kedua" suatu !elah

brankial berkembang ke arah yang berla-anan dari kantong faring.

D#$!Tel!"#

&ertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke) dari kehidupan fetus"

dimana bagian mesoderm dari !abang pertama dan kedua brankial membentuk 6

tonjolan Hillo!k of His/ yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan

kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga dengan pembagian

sebagai berikut0

abang brankial pertama 0

,onjolan pertama 0 membentuk tragus

,onjolan kedua 0 membentuk krus helisis

,onjolan ketiga 0 membentuk heliks

abang brankial kedua 0

,onjolan keempat 0 membentuk anti heliks

,onjolan kelima 0 membentuk anti tragus

,onjolan keenam 0 membentuk lobules dan heliks bagian ba-ah

&ada minggu ke tujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada

minggu ke)12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan)tonjolan

diatas. &ada minggu ke)2* daun telinga sudah seperti bentuk telinga de-asa"

tetapi ukurannya belum seperti ukuran de-asa sampai umur tahun.

&osisi daun telinga berubah selama perkembangan" pada a-al pertumbuhan

terletak %entro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi

dorsolateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses

ini terhenti bias mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin

diikuti oleh anomali" !ongenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula

aurikularis !ongenital terjadi diduga oleh karena kegagalan daripada

penggabungan tonjolan)tonjolan ini.Kelainan !ongenital daun telinga dapat terjadi

3


4/31

mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia

total.

3ambar 1 hillo!k of his

L#!" &el!"#l$#%

4iang telinga luar berkembang dari lapisan e!toderm !elah faringeal

bran!hial/ pertama. 5pitel dari ujung medial dari !elah brankial untuk beberapasaat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama. Kemudian se-aktu

pembesaran kepala" mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua

lapisan epitel ini. &ada hamper bulan kedua kehidupan fetus" !elah brankial

pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam membentuk suatu tabung yang

berbentuk !orong. ,abung ini selanjutnya akan di sokong oleh tulang ra-an

telinga luar" membentuk 17 luar meatus akustikus eksternus.

&ada bulanke kehidupan fetus" sel)sel epitel yang solid akan terpisah"

bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani

yang kemudian meluasdan membuka daerah luar untukbergabung dengan lumen

primiti%e. 'engan adanya jaringan ikat di sekelilingnya" tabung ini akan meluas

ke arah analus timpanikus" membentuk 27 bagian dalam meatus akustikus

eksterna bagian tulang.

4


5/31

&ada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang ra-an saja yang terbentuk

sedangkan bagian tulang dari liang telingat erbentuk setelah lahir dari

pertumbuhan analus timpani. 4iang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari

bagian ektoderm pada ujung atas dari !elah faringeal eksterna pertama. 4antai dari

!elah tersebut masuk ke dalam lapisan ba-ah mesoderm membentuk !ylindri!

meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus

tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa

sehingga" ketika membran timpani terbentuk antara permukaan ekstoderm dan

endoderm"membran timpani tersebut akan terletak se!ara oblik"posisi ini akan

meyebabkan atap dan dinding posteriorektodermal meatal plug kemudian terbuka

untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat.

'iduga bah-a atresia liang telinga dapat terjadi denga dua !ara0

a. &ada a-al pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan

kedua brankial yang dapat menimbulkan deformitas dari dun telinga"telinga

tengah dan mastoid"

b. &ada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatanepitel

yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga" telinga tengah

danmastoid normal.

5


6/31

ANATOMI DAN HISTOLOGI TELINGA LUAR

D#$! Tel!"#

'aun telinga terletak di kedua sisi kepala" merupakan lipatan kulit

dengandasarnya terdiri dari tulang ra-an yang juga ikut membentuk liang telinga

bagian luar.Hanya !uping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang

ra-an" tetapi terdiridari jaringan lemak dan jaringan fibros.

&ermukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yangdatar.,epi

daun telinga yang melengkung disebutheliks. &ada bagian postero)superiornya

terdapat tonjolan ke!il yang disebuttuberkulum telinga 'ar-in tuber!le/. &ada

bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebutanteheliks. $agian

superior anteheliks membentuk dua buahkrura antiheliks"dan bagian dikedua

krura ini disebut fosa triangulari.'i atas kedua krura ini terdapatfosa skafa.

'i depan anteheliks terdapat konka"yang terdiri atas bagian yaitusimbakonka"

yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks

danka%um konkayang terletak diba-ahnya berseberangan dengan konka dan

terletak diba-ah krus heliks terdapat tonjolan ke!il berbentuk segi tiga tumpulan

yang disebuttragus. $agian diseberang tragus dan terletak pada batas ba-ah

anteheliks disebutantitragus.,ragus dan antitragus dipisahkan oleh!elah

intertragus.4obulus merupakan bagian daun yang terletak diba-ah anteheliks

yang tidak mempunyai tulang ra-an danterdiri dari jaringan ikat dan jaringan

lemak.'i permukaan posterior daun telingaterdapat juga tonjolan dan !ekungan

yang namanya sesuai dengan anatomi yangmembentuknya yaitu sulkus heliks"

sulkus krus heliks" fosa antiheliks" eminensia konkadan eminensia skafa.

9angka tulang ra-an daun telinga dibentuk oleh lempengan

fibrokartilagoelastik.,ulang ra-an tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun

telinga diantara krusheliks dan tulang ra-an daun telinga ini ditutupi oleh kulit

dan hububungkan dengansekitarnya oleh ligametum dan otot)otot. ,ulang ra-an

daun telinga berhubungandengan tulang ra-an liang telinga melalui bagian yang

disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak terlalu erat karena

6


7/31

ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambut)rambut

halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak terdapat

dikonka dan fosa skafa.

4igamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan

ligamentumintrinsik.4igamentum ekstrinsik menghubungkan tulang ra-an daun

telinga dan tulangtemporal. 4igamentum intrinsik berukuran ke!il dan

menghubungkan bagian)bagiandaun telinga satu sama lain.

:tot daun telinga terdiri dari 7 buah otot ekstrinsik dan enam buah

ototintrinsik.:tot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior" m.aurikularis superior

danm.aurikularis posterior.:tot)otot ini menghubungkan daun telinga dengan

tulangtengkorak dan kulit kepala.:tot)otot ini bersifat rudimenter" tetapi pada

beberapa orangtertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk

menggerakan daun telinganyakeatas dan keba-ah dengan menggerakan otot)otot

ini.:tot intrinsik terdiri darim.helisis mayor" m.helisis minor" m.tragikus"

m.antitragus" m.obligus aurkularis danm.transpersus aurikularis.:tot)otot ini

berhubungan bagian)bagian daun telinga.

&ersyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus ser%ikalisyaitu 0

n.aurikularis magnus bersama dengan !abang kutaneus n.fasialis

mensarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. ;er%us

oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga.;er%us

aurikulotemporalis merupakan!abang n.mandibularis memberikan persarafan

daerah tragus" krus heliks dan bagianatas heliks.

$entuk dari kulit" tulang ra-an dan otot pada suatu keadaan tertentu

dapatmenentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar"

sertamenentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga

disampingitu men!egah air masuk kedalam liang telinga.

7


8/31

L#!" Tel!"# L$#%

4iang telinga luar yang sering disebut meatus" merupakan suatu

struktur berbentuk jung sebelah

dalam dari jalur ini melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagiantulang

liang telinga. $agian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padatyang

mana berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga.

4iang telinga bagian tulang ra-an adalah sangat lentur dan fleksibel sebagian

akibat adanya dua atau tiga !elah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang

ra-an.&ada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah !embung yang

ber%ariasi daridinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara

bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus" dasar liang telinga menurun

tajam ba-ah dankemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior

anulus timpanikus"membentuk lekukan yang disebut resensus tuimpanikusinferior sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga

bermakna kepentingan klinis dariresesus ini adalah dapat menjadi tempat

penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga sumber

infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga

mempunyai arti klinis yang penting. 'inding anterior liang telingakearah medial

berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar

parotis.

8


9/31

'inding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar

parotis.'ehisensis pada liang telinga bagian tulang ra-an fissure of Santorini/

memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan

sebaiknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang

membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari

tulang temporal" yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari epitimpani.

'inding superior liang telinga bagian tulang" disebelah medial terpisah dari

epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih

tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. 'inding posterior liang

telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.$entuk

dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair

sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan men!apai membran timpani

orifisium dan liang telinga luar yang ke!il dari tumpang tindih antara tragus dan

antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang

telinga dan traumamembran timpani. 3aris pertahanan kedua dibentuk oleh

tumpukan massa serumen yang menolak air" yang mengisi sebagian liang telinga

bagian tulang ra-an tepatdimedial orifisium liang telinga. 3aris pertahanan ketiga

ra-an dan bagian tulang liang telinga" hal ini sering lebih terbentuk oleh dinding

liang telinga yang !embung. &enyempitan ini membuat sulitnya serumen

menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan

membrane timpani.

K$l& L#!" Tel!"#

4iang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisankulit

pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liangtelingamerupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan

luar membran timpani. 4apisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian

tulanga ra-andari pada bagian tulang. &ada liang telinga rulang ra-an tebalnya

*"( ? 1 mm" terdiridari lapisan empidermis dengan papillanya" dermis dan

subkutan merekat dengan perikondrium.

4apisan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai yang lebih tipis"

tebalnyakira)kira *"2 mm" tidak mengandung papilla" melekat erat dengan

9


10/31

periosteum tanpa lapisan subkutan" berlanjut menjadi lapisan luar dari membran

timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama kulit ini

tidak mengandung kelenjar danrambut.

5pidermis dari laing telinga bagian tulang ra-an biasanya terdri dari lapisyaitu

sel basal" skuamosa" sel granuler dan lapisan tanduk.

F'l(el)*'l(el R#+$&

Folikel rambut banyak terdapat pada 17 bagian luar liang telinga tetapi pendek

tersebar se!ara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada 27 liang telinga bagian

tulang ra-an. &ada liang telinga bagian tulang" rambut)rambutnya halus dan

kadang)kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. 'inding

luar folikel rambut dibentuk oleh in%aginasi epidermis yang mana menipis ketika

men!apaidasar polikel" dinding sebelah dalam folikel adalah rambut

sendiri.9uang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar

sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper

semuanya bermuara kefolikel rambut.

Kele!-#%)(ele!-#% Se#.e# /#! A'(%!

Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka" ukuran

diameternya *"( )2"2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar

bagiantulang ra-an" dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. &ada

bagian luar liang telinga bagian tulang ra-an" kelenjar sebasea menjadi lebih

ke!il" berkurang jumlahnyadan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit

liang telinga bagian tulang.Kelenjar sebasea terletak se!ara berkelompok pada

bagian superfisial kulit.

>mumnya" beberapa al%eoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyangpendek. Saluran)saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana

ini berlanjut dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis

bagian sekresi kelenjar)kelenjar sebasea berupa al%eoli yang bundar berdiameter

*"( ? 2"* mm.kearah sentral al%eoli" sebagian ke!il sel)sel mengalami penandukan

tetapi ukuran bertambah besar" menjadi polihidral dan se!ara bertahap terisi butir)

butir lemak. 4ambat laun intinya mengkerut dan menghilang" dan sel)sel pe!ah

menjadi serpihan)serpihan lemak ber!ampur dengan sisi bertanduk. ampuran ini

10


11/31

merupakan sekresi berminyak dari kelenjar" lalu dieksresikan dalam kanalis

folikularis dan keluar kepermukaan kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada

dinding liang telinga superior dan inferior.Kelenjar)kelenjar ini terletak pada

sepertiga tengah dan ba-ah dari kulit dan ukurannya berkisar * "()2"* mm.

Seperti kelenjar sebasea" kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus

luar akar folikel rambut.kelenjar ?kelenjar ini dapat dibagi kedalam 7bagian "

yaitu bagian sekresi" saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal

ataukomponen saluran epidermal.

$agian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang ber!abang

dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam" lapisan mioepitel ditengah

danmembrane proria di sebelah luar. 'i sekeliling tabular adalah jaringan ikat

padat. 5pitelnya berupa lapisan tunggal ber%ariasi dari bentuk silinder hingga

kuboidal sangat gepeng pipih/. 'idalam sitoplasma" biasanya terletak

supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang

berpariasi. 4apisan mioepitelium yangtebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan

mengandung otot polos membentuk pembungkus berkesinambungan disekeliling

bagian melingkar dari kelenjar" dan apabila berkontraksi akan menekan lumen

tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis" sekret

ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagikepermukaan bebas liang

telinga" se!ara perlahan)lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan

ber-arna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok)belok

dan mempunyai diameter yang ber%ariasi" berbatas tegas dari bagiansekresi

kelenjar.

Pe%/#%##!Arteri)arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari !abangtemporal

superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. &ermukaananterior

telinga dan bagian luar liang telinga didarahi oleh !abang arteri aurikular anterior

dari arteri temporalis superfisial. Suatu !abang dari arteri aurikular

posterior mendarahi permukaan posterior telinga.$anyak dijumpai anastomosis

diantara !abang)!abang dari arteri ini. &endarahan kebagian lebih dalam dari liang

telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh !abang aurikular

11


12/31

dalam arteri maksilarisinterna. @ena telinga bagian anterior" posterior dan bagian

dalam umumnya bermuarake%ena jugularis eksterna dan %ena mastoid.Akan

tetapi" beberapa %ena telingamengalir kedalam %ena temporalis superfisial dan

%ena aurikularis posterior.

$eberapa !abang yang lebih ke!il dari arteri)arteri dan %ena)%ena

menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang

ra-annya. Sebagaian!abang lainnya mele-ati fisura Santorini pada dinding tulang

ra-an anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang ra-an

dengan bagian tulang liangtelinga. &embuluh)pembuluh ini kemudian ber!abang

dan beranastomosis pada selaputmembrane liang telinga dan membentuk jaringan

%askular kutaneus dalam" dibagiandalam perikondrium.

Sejumlah besar !abang)!abang arteri menaik tegak lurus ke papilla

dermiskedalam daerah !abang)!abang arteri dari lekukan kapiler.4ekukan)lekukan

inimengalir kedalam pleksus %enous dan selanjutnya kedalam jaringan %enosus

diatas perikondrum.Satu arteriol tunggal mendarahi tubulus sekretorius dan

kebanyakansaluran kelenjar apokrin" selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler

yang sangat banyak" yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan %ennula.

Pe%.#%#*#!

&ersarafan telinga luar ber%ariasi berupa tumpang tindih antara saraf)

saraf kutaneus dan kranial. abang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf

trigeminus;.@/ mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga" dinding

anterior dansuperior liang telinga dan sekmen depan membrana timpani.

&ermukaan posteromedial daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh

fleksusser%ikal saraf aurikularis mayor. abang aurikularis dari saraf fasialis

;.@/"glosfaringeus ;.B/ dan %agus ;.B/ menyebar kedaerah konka dan!abang)!abangsaraf ini menyarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan

sekmen posterior dan inferior membrana timpani. $atang saraf utama pada

jaringan subkutan beralan sejajar dengan permukaan kulit.abang)!abang didalam

dermis naik se!ara %ertikal dari batang saraf subkutaneus tadi.'isini saraf)saraf

masuk diantara lilitan kelenar)kelenjar dan menyelimuti masing) masing tubulus

dengan sejumlah besar anastomosis.Serabut)serabut saraf tadi membentuk suatu

jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat

12


13/31

menembus kelenjar)kelenjar ekrin ke!il.Casing)masing serabutmembentuk

jaringan berbentuk keranjang disekeliling folikel rambut.

Ada bukti dalam pemikiran bah-a kelenjar afoktrin dari aksila dan liangtelinga

luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupai yang

diberise!ara sistemik dan melalui suntikan lokal.Sekresinya tidak diinduksi

melalui penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling tubular

kelenjar apoktrinkulit liang telinga" ini menunjukan bah-a saraf yang

menyarafinnya tidak bersifatkolinergik. ,emuan ini menguatkan pemikiran bah-a

iner%asi kelanjar apokrin liangtelinga adalah simpatomimetik. 'isini tidak ada

bukti nyata akan pengaruh saraf terhadap sekresi kelenjar sebasea" -alaupun

kenyataan bah-a serabut)serabut saraftanpa myelin dapat terlihat disekeliling

kelenjar. 'iner%asi kulit tidak merubah jumlahsekresi lemak.

S.&+ L+*#&(

&embuluh)pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikelrambut

dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan lakuna.

&engaliran dari pembuluh)pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan

postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe

prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. &ada infeksi tertentu dari liang telinga

kelenjar)kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi membesar

sistim limfatik dan bagian anterior dan superior liang telinga" tragus dan kulitnya

berdekatan kedaerahtemporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang

terletak diatas kelenjar parotis.

Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar ser%ikal dalam bagian

superior lalu dari lobulus" heliks dan dinding inferor liang telinga mengalirkedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang

ba-ah.

13


14/31

FISTULA PREAURIKULAR

E/e+'l'"

'alam sebuah studi" insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar *)

*.+ dan insidensinya di kota ;e- Dork sekitar *.27+. 'i ,ai-an" insidensinya

sekitar 1.6)2.(+E di Skotlandia sekitar *.*6+ dan di Hungaria sekitar *.+.'i

beberapa bagian Asia dan Afrika" insidensinya sekitar )1*+.

nsidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah *.*)*.6+

andinsidensinya pada ras Amerika" Afrika dan Asia adalah 1)1*+. $aik laki)laki

maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan

ini. Fistula preaurikular mun!ul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.

M'%l. M'%/.

Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan denga mortalitas.

Corbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut" ulserasi"

jaringan parut" pioderma dan sellulitis fasial. Se!ara spesifik" kondisi ini dapat

diikutioleh terjadinya0 abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat"

drainagekronik dan rekurren dari lubang fistula"malar ul!eration" otitis e#terna

dansellulitis fasial unilateral.

,erapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas

ini"dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi.

E&'l'"

Fistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat kegagalan penggabungan

2 dari 6 hillo!ks yang mun!ul dari arkus bran!hial 1 dan 2

P#&'*.'l'"

Selama embriogenesis" daun teliga aurikula/ mun!ul dari arkus bran!hial 1dan 2

pada minggu keenam kehamilan.Arkus bran!hial adalah struktur mesoderm

yangdibungkus oleh ektoderm and mengelilingi endoderm.Arkus)arkus ini

terpisah satudengan lainnya oleh !elah bran!hial ektoderm kearah luar dan oleh

kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus bran!hial 1 dan 2 bran!hial

masing)masing membentuk 7 tonjolanhillo!ks/E struktur ini disebut hillo!ks of

His .,iga hillo!ks mun!ul dari tepi ba-ah arkus bran!hial 1 dan 7 lagi dari batas

14


15/31

atas arkus bran!hial kedua.Hillo!ks ini seharusnya bergabung selama beberapa

minggu kemudian pada masa embriogenesis.Fistula preaurikular terjadi sebagai

akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan)tonjolan ini.

Fistula preaurikular biasanya terbatas" panjangnya ber%ariasi biasanya pendek/

dan salurannya biasanya ke!il. Fistula preaurikular biasanya ditemukan

padalateral" superior dan posterior dari ner%us fasialis dan kelenjar parotis. &ada

hampir semua kasus" salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun

telinga.Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.

Ge-#l# Kl!.

1. Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga

orangmenyadari adanya kelainan ini. 'alam sebuah studi terhadap 71 pasien"

suatulesi menjadi jelas" sekitar "2 tahun rata)rata/ sebelum mereka

men!ari pertolongan medis.

2. $eberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa

material purulen dari tempatnya yang terbuka. 'rainase fistula ini menjadi

mudahmengalami infeksi. Sekali infeksi" fistula)fistula ini jarang

mengalamiasimptomatik" sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang

rekurren.

7. &asien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi

pada bagian depan telinga. >lserasi ini sering diobati tanpa mengetahui

sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.

. &erkembangan dari adanya infeksi" pasien mungkin dapat berkembang

menjadis!arring.

(. $ayi dari ibu yang 'C memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculo-auriculo-vertebral" termasuk fistula.

Pe+e%(.##! F.(

Fistula preaurikular biasanya mun!ul sebagai sebuah !elah ke!il kearah tepidepan

dari heli# bagian as!ending. Ke!uali fistula ini mengalami infeksi yang aktif

atausebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa s!arring"

kelainan inihanya berupa lubang ke!il di depan daun telinga. ika dihubungkan

15


16/31

dengan kondisiyang ada" salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar"

seperti kegagalan pembentuka telinga.&emeriksaan fisik dapat ditemukan fistula

bran!hiogenik danatau penurunan pendengaran.

&ada tahun 2**6" SaltGmann dan 4issner melaporkan sebuah kasus yang

tidak biasanya dari familial pun!tal atresiayang berhubungan se!ara genetik

dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa

gambaran syndrome yangkomorbid" dimana biasanya ini jarang terjadi.

hoiet al" pada tahun 2**" men!atat bah-a apa yang dikenal sebagai

fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area

postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi *+/

daripada area preaurikular 2.2+/.

Kondisi yang berhubungan 0

Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular

termasuksubcondylar impaction dari molar ketiga" malformasi renal"

penurunan pendengaran" fistula bran!hiogenik" commissural lip pits 7.8+ dari

pasien dengan fistula preaurikular/" dan anomaly telinga luar" bagaimanapun"

kondisi)kondisi ini dapat jarang terjadi.

elah palatum" spina bifida" anus imperforata" hypoplasia renal atau agenesis

renal" reduplikasi dari duodenum" undesensus testes" dan hernia umbili!alis

dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.

Fistula preaurikular melibatkan beberapa sindrom0Treacher Collins

syndromeEbranchio-oto-renal $:9/ syndromeEhemifacial microsomia

syndromeE sebuahsindrom yang terdiri darifacial steatocystoma multiplexyang

berhubungan dengan pilar !ystsdan fistula preaurikular bilateralE dan sebuah

sindrom yang terdiri darifistula preaurikular" tuli konduktif"commissural lip

pits,dan abnormalitas telingaluar. $:9 syndrome terdiri dari tuli konduktif"

sensorineural atau tuli !ampurE preauri!ular pitsE defek struktural dari telinga

luar" tengah atau dalamE anomalirenalE fistula !er%i!al lateral" kista atau sinusE

danatau stenosis duktus nasola!rimalatau fistula.Hemifacial microsomia

syndrometerdiri dari fistula preaurikular" palsyner%us fa!ialis" tuli

16


17/31

sensorineural" mikrotia atau anotia" kelainan ser%ikal yang mengandung

kartilago dan defek lainnya.

Hubungan dengan patologi fasial0

Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan -ajah. &ada sebuah

kasus"suatu fistula preaurikular berhubungan dengan !holesteatoma kongenital

yangmenyebabkan palsy fasial karena mengenai ner%us fasialis.

nfeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.

Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular" yang menyebabkan

infeksi.

D#"!'.. B#!/!"

$asal ell ar!inoma"5pidermal n!lusion yst

G#+#%#! L#'%#&'%$+ /#! R#/'l'"

1. ika eksudat dari sinus mun!ul" kultur seharusnya dilakukan untuk

dapatmemilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya.

2. &ada tahun 2**2" Cartin)3raniGo et al mengatakan bah-a initial fistula

probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru

metilen lebihlanjut membantu men!egah tertinggalnya sisa)sisa epitel

suamous yang masihutuh. 'engan memasukkan biru metilen ke dalam muara

fistula dapat diduga panjang fistula. ara ini dipakai pada -aktu melakukan

operasi. ara lain ialahdengan fistulografi" yaitu dengan memasukkan Gat

kontras ke dalam muara fistula" lalu dilakukan pemeriksaan radiologik.

7. >ltrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkan

hubungannya dengan superfi!ial temporal artery" !rus anterior dari heli#

dantragus.

G#+#%#! H.&'l'"

Ketika pemeriksaan besar dilakukan" fistula preaurikular terlihat terdiri dari

struktur tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding"

yang tipis dan berkilauan atau putih dan tebal.Saluran fistula dapat melingkar atau

dapat berliku)liku" dan lumennya berisi debris.Fistula preauri!ular sering penuh

dengankeratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar.

Se!ara mikroskopis" duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel suamous berlapis

dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. aringan ikat mengelilingi

17
http://emedicine.medscape.com/article/1100003-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1061582-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1061582-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1100003-overview


18/31

duktus dapat mengandung folikel rambut" kelenjar sebasea dan kelenjar keringatE

dan jaringan inflamasi" diantaranya limfosit" Sel plasma dan leukosit

polimorfonuklear.

Te%#

Te%# Me/.

'alam sebuah studi yang besar" (2+ pasien mengalami peradangan

padafistulanya" 7+ mengalami abses dan 18+ dari fistulanya mengalami infeksi.

Ageninfeksius yang teridentifikasi adalahStaphylococcus epidermidis71+/"

Staphylococcus aureus 71+/" Streptococcus viridans 1(+/"Peptococcus sp.

1(+/danProteus sp. 8+/. Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya"

pasien tersebutharus diberikan antibiotik sistemik. ika terdapat abses" abses

tersebut harus diinsisi dan didrainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan

penge!atan gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat.

Oe%#.

Sekali infeksi terjadi" kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi

akutsangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan !ara operasi. :perasi

perlusekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan

peradangan pastimemiliki -aktu untuk sembuh.ndikasi operasi masih menjadi

perdebatan. $eberapa per!aya bah-a saluran fistula harus di ektirpasi dengan !ara

operasi pada pasien yangasimptomatik karena onset gejala dan infeksi yang

berikutnya menyebabkan pembentukan jaringan parut s!arring/" yang

memungkinkan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan

kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhansetelah operasi adalah 17)2+.

Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatanyangtidak sempurna pada saat dioperasi.Salah satu jalan untuk men!egah

kekambuhanadalah dengan mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika

operasi.$eberapaahli bedah memasang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen

kedalam saluran 7 harisebelum operasi di ba-ah kondisi yang steril.Cembuka

saluran dan kemudianmelakukan jahitan pada sutura.,eknik ini memperbesar

saluran dan ini diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru

metilen.

18


19/31

Selama operasi" beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau

memasukkanmetilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut.,eknik standar

untuk ekstirpasisaluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus

pembedahan traktus dekatheli#. &endekatan insisi supraauri!ular lebih sering

berhasil dan diperpanjang insisisampai post aurikular. Sekali fasia temporalis

didentifikasi" pembedahan traktusdimulai.Kartilago aurikularyang menempel pada

saluran diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan (+.

F'll' U

Pe%##! #.e! R##& I!#

ika fistula ternbentuk kembali" fistula tersebut harus dingkat se!ara penuh.

Pe%##! #.e! R##& J#l#!

ika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin

dioperasi" sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk

mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengko%er kuman

penyebabnya.

Pe!"'#! P#.e! R##& I!# /#! R##& J#l#!

$iasanya" tidak ada obat yang harus diberikan" tetapi jika infeksi terjadi" antibiotik

dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik.

Pe!e"##!

ika fistula mengalami infeksi yang berulang" ini dapat diangkat dengan !ara

operasi.

K'+l(#.

1. &asien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses.

2. nfeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian jauh dari tempatnya yang

terbuka.7. Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran

fistula.$eberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan

setelahoperasi adalah0

>saha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi

:perasi dengan menggunakan anestesi lokal

&engangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula

nfeksi yang aktif pada saat operasi

19


20/31

'rainase abses sebelum operasi

Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi

Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula

Kegagalan untuk mengidentifikasi ner%us fasialis karena letaknya

yangdekat dengan fistula.

. Sebagian kekambuhan terjadi masa)masa a-al setelah operasi"

berlangsungdalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus di!urigai ketika

dis!harge darisaluran sinus tetap ada. nsidensi kekambuhan terjadi sekitar ()

2+.

P%'"!'..

Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik

20


21/31

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

;ama pasien 0 An. S;

>mur 0 tahun

enis kelamin 0 &erempuan

Alamat 0 &arampuan

&ekerjaan 0 &elajar

,anggal &emeriksaan 0 12 anuari 2*17

ANAMNESIS

Keluhan utama0

$enjolan pada bagian depan telinga kiri.

9i-ayat penyakit sekarang0

&asien datang ke poliklinik ,H, 9S> &ro%insi ;,$ dengan mengeluhkan

adanya benjolan pada bagian depan telinga kirinya. $enjolan ini pertama kali

mun!ul sejak pasien masih berumur ( bulan. $enjolan tersebut berukuran

sebesar biji ka!ang" terasa nyeri" tidak gatal" ber-arna pu!at" dan semakin

membesar. &asien mengaku terkadar keluar !airan putih yang agak kental dari

benjolan tersebut" !airan tidak berbau" dan tidak disertai keluarnya

darah.&asien tidak mengeluhkan adanya keluhan nyeri telinga" gangguan

pendengaran" telinga berdenging" demam" serta ri-ayat batuk" pilek" dan nyeri

tenggorokan saat ini disangkal pasien.

9i-ayat penyakit dahulu0

&asien mengaku benjolan tersebut sudah ada sejak pasien baru lahir dan sering

keluar !airan dari benjolan tersebut.

9i-ayat penyakit keluargasosial0

,idak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang serupa dengan

pasien. 9i-ayat 'C" Hipertensi serta asma pada keluarga disangkal.

21


22/31

9i-ayat pengobatan0 )

9i-ayat alergi0

&asien mengaku tidak memiliki ri-ayat alergi makanan" obat)obatan" tidak

pernah meler" gatal)gatal ataupun bersin)bersin saat terkena debu atau dingin.

PEMERIKSAAN FISIK

Status 3eneralis

Keadaan umum 0 $aik

Kesadaran 0 ompos mentis

,anda %ital

,ensi 0 ,'5

;adi 0 1*8 #menit

9espirasi 0 22 #menit

Suhu 0 afebris

Status 4okalis

&emeriksaan telinga

N'

5

Pe+e%(.##! Tel!"# A$%$l# De6&%# A$%$l# S!.&%#

15 ,ragus ;yeri tekan )/" edema )/ ;yeri tekan )/" edema )/

25 'aun telinga 0 aurikula"

preaurikuer" retroaurikuler.

$entuk dan ukuran telinga

dalam batas normal" lesi

pada kulit )/" hematoma )/"

massa )/" fistula )/" nyeri

tarik aurikula )/.

$entuk dan ukuran telinga

dalam batas normal" lesi

pada kulit )/" hematoma )/"

massa )/" fistula I/ terletak

2 !m sebelah depan dari

heliks telinga kiri" berntuk

bulat memanjang dengan

ukuran 1 # 2 !m" -arna agak

pu!at" nyeri tekan )/" nyeri

tarik aurikula )/.

22


23/31

35 4iang telinga CA5/ Serumen )/" hiperemis )/"

edema )/" furunkel )/"

otorhea )/.

Serumen I/" hiperemis )/"

edema )/"furunkel

)/"otorhea )/.

serumen

45 Cembran timpani ntak" retraksi )/"hiperemi

)/"bulging )/"edema )/"

perforasi )/"!one of light

I/.

ntak" retraksi )/"hiperemi

)/"bulging )/"edema )/"

perforasi )/"!one of light

I/.

&emeriksaan hidung

Pe+e%(.##! H/$!" H/$!" (#!#! H/$!" (%

Hidung luar $entuk normal/" hiperemi )/"

nyeri tekan )/" deformitas )/

$entuk normal/" hiperemi )/"

nyeri tekan )/" deformitas )/

9inoskopi anterior

@estibulum nasi ;ormal" ulkus )/ ;ormal" ulkus )/

a%um nasi $entuk normal/" mukosa pu!at

)/" hiperemia )/

$entuk normal/" mukosa

pu!at )/" hiperemia )/

Ceatus nasi media Cukosa normal" sekret )/"

massa ber-ara putih mengkilat

)/.

Cukosa normal" sekret )/"

massa ber-ara putih

mengkilat )/.

Konka nasi inferior 5dema )/" mukosa hiperemi )/ 5dema )/" mukosa hiperemi

23


24/31

)/

Septum nasi 'e%iasi )/" perdarahan )/" ulkus

)/

'e%iasi )/" perdarahan )/"

ulkus )/

&emeriksaan ,enggorokan

$ibir Cukosa bibir basah" ber-arna merah muda ;/

Culut Cukosa mulut basah ber-arna merah muda

3eligi ;ormal

4idah ,idak ada ulkus" pseudomembrane )/

>%ula $entuk normal" hiperemi )/" edema )/" pseudomembran )/

&alatum mole >lkus )/" hiperemi )/

Faring Cukosa hiperemi )/" refle# muntah I/" membrane )/"

sekret )/

,onsila palatine Kanan Kiri

,1 ,1

Fossa ,onsillaris

dan Arkus Faringeus

hiperemi )/ hiperemi )/

DIAGNOSIS

) Fistula &rekular sinistra

DIAGNOSIS BANDING )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

)Fistulografi

24


25/31

)Kultur dan uji resistensi kuman

REN8ANA TERAPI

konser%atif

) Kompres hangat

) Antibiotik sistemik 0Amo#i!illin syr 7 # 2 !th dosis harian 12**mg/.

) Analgetik 0&ara!etamol syr 7 # 1 !th dosis harian (*mg/

&embedahan

) Fistulektomi

KIE PASIEN

)Kompres hangat

)&asien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga.

)Antibiotik harus diminum sampai habis -alaupun gejala sudah hilang" dengan

tujuan eradikasi kuman penyebab dapat ter!apai" dan tidak sampai

menimbulkan resistensi serta komplikasi.

)ika keluhan berulang" sehingga mengganggu akti%itas" pertimbangkan untuk

tindakan bedah.

PROGNOSIS

'ubia ad bonam

25


26/31

BAB IV

PEMBAHASAN

&asien ini didiagnosis dengan fistula preaukula kongenital berdasarkananamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. 'ari anamnesis didapatkan

keluhan benjolan pada bagian depan telinga kiri dan terasa agak nyeri serta sering

keluar !airan ber-arna putih agak keruh dari muara benjolan tersebut. $enjolan

tersebut mun!ul sejak pasien berusia ( bulan.Hal ini menunjang diagnosis fistula

preari!ula pada pasien ini.Cenurut literature" fistula preaurikula" merupakan

kelainan kongenital sehingga tejadi kegagalan pembentukan telinga luar se!ara

sempurna.airan yang keluar merupakan sekresi dari kelenjar sebasea yang keluar

melalui muara fistel.

,erapi yang di berikan pada pada pasien ini adalah selain diberikan

antibiotik" juga diberikan anti piretik analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri.

Antibiotik yang diberikan adalah Amoksisilin yang merupakan golongan beta

laktam.Amoksisilin dipilih karena merupakan antibiotik spe!trum luasyang

merupakan lini pertama pada kasus)kasus infeksi bakteri dan dan juga lebih aman

untuk pasien)pasien anak.&ara!etamol diberikan untuk gejala nyeri pada pasien"

karena derajat nyeri pada pasien termasuk derajat ringan.&asien juga diberikan

penjelasan untuk melakukan kompres hangat dan untuk mempertimbangkan terapi

operatif karena keluhan keluar !airan yang mun!ul berulang. &rognosis pada

pasien ini adalah baik" jika dilakukan tindakan operatif" angka kekambuhan bisa

dikurangi.

26


27/31

'AF,A9 &>S,AKA

$allenger" .1/Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan

Nasofaring.'alam 0Ballenger Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, dan

Leher.ilid . akarta 0 $ina 9upa Aksara..

Adams 34. 1 /Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring. 'alam 0

Adams 34" $oies 49" Higler &A. Boies Buku !ar Penyakit THT. 5disi 6.

etakan Ketiga. akarta 0 53.

Cardiah Ainul" 2**(/" Fistula "reaurikula kongenital" departemen ilmu

penyakit telinga hidung tenggorok bedah kepala dan leher FK >S>

S!heinfeld" ;.S." ;oGad @." Jeinberg" 2**8/" Preauri#ular Fistula"

'epartment of 'ermatology" St 4ukes 9oose%elt Hospital enter" A%ailable

from 0http0emedi!ine.meds!ape.!om

Sosialisman L Helmi" 2**6/"Kelainan Telinga Luar dalam Buku !ar $lmu

KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Ke"ala % Leher. 5d. ke)(. dr. H.

5fiaty Arsyad Soepardi" Sp.,H, L &rof. dr. H. ;urbaiti skandar" Sp.,H,

editor/ . akarta 0Fakultas Kedokteran >ni%ersitas ndonesia.

27
http://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/


28/31

28


29/31

29


30/31

30


31/31

127778100-fistula-preaurikular-fadil-tinjauan-pustaka-repaired-baru.docx

Documents