Perdarahan pada Kehamilan Lanjut

PrinsipDiagnosis segeraKenali kemampuan untuk bertahan dan kompensasiSiapkan tindakan resusitasiIdentifikasi faktor penyebab

Perdarahan Antepartum

Perlu diketahui:Batasan dan InsidensFaktor etiologi and risikoDiagnosisPenatalaksanaanmaternal dan bayiresusitasipenyelesaian masalah/komplikasi

DefinisiPerdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu dan mulainya persalinan Insidens2% - 5% dari keseluruhan persalinanJenis perdarahan antepartumsolusiao plasenta40%(1% dr total kasus)tidak terklasifikasi35%plasenta previa20%(0,5% dr total kasus)lesi traktus genitalis5%

Etiologi Perdarahan AntenatalServiksperdarahan kontak (mis. trauma, postcoital )peradangan (mis. infeksi)pendataran dan dilatasi (mis. persalinan, inkompetensi serviks)Plasentalsolusiopreviarobekan sinus marginalis Vasa previaLain-lain: abnormalitas sistem pembekuan darah

Plasenta PreviaPlasenta Previa Totalis (A), Parsialis (B), dan Marginalis (C)

Solusio PlasentaSolusio Plasenta dengan Perdarahan (A) dan Perdarahan Tersembunyi (B)

Prosedur Diagnostik Riwayat persalinan dan pemeriksaan fisik Ultrasoundkonfirmasi plasenta previasulit untuk mengenali pasti solusio plasentaElectronic Fetal Monitoringkontraksi dan kesejahteraan janinSpekulumkonfirmasi secara ultrasonikjangan melakukan periksa dalam pada dugaan plasenta previa

Laboratoriumjenis golongan darah, Rh, Coombs, Hbfungsi koagulasiwaktu perdarahan dan pembekuanuji silang kesesuaian donor-resipienmaturitas paru janin (bila mungkin)

Resusiitasi hemodinamik Faktor risiko Pemeriksaan konfirmatifPenilaian Fetal / Maternal Ibu atau bayi tak stabilIbu dan bayi stabilData dan hasil pemantauan ibu dan bayi menunjukkan perbaikanTerminasiPerdarahan pervaginamIbu dan bayi tak stabilEkspektatif nilai prognosis, etiologi, usia gestasi

Penatalaksanaan Informed choice dan informed consentSiapkan infus cairan dengan jarum besar Pastikan ketersediaan cairan dan darahNilai dan pertahankan kondisi ibu dan bayiGolongan darah dan cross-match Bekerja secara tim

Resusitasi hemodinamikresusitasi secara agresif untuk memelihara perfusi organ bayi dan ibu mencegah DICstabilisasi tanda vitalinfus cairan kristaloid atau plasma expandersperbaiki kadar Hbberi oksigen

Perhatian untuk bayilateroposisi untuk meningkatkan cardiac output hingga 30%Uji maturitas paruPemantauan kesejahteraan janin (biophysic profile)Nilai waktu pembekuan darah (dugaan solusio)Bila perdarahan terjadi pascatrauma, observasi selama 4 jam untuk melihat kemungkinan terjadinya gawat janin, solusio plasenta atau kondisi gawatdarurat lainnya

Solusio PlasentaSeparasi prematur palsenta dari tempat implantasinya

KlasifikasiTotal - janin meninggalParsial janin dapat bertahan dengan 30-50% solusio

Faktor Risiko terjadinya Solusio hipertensi: gestasional atau kroniktrauma abdomenpengguna narkotika (mis. cocaine atau morfin)riwayat solusio pada kehamilan sebelumnyaoverdistensi uterus hamil kembar, polihydramnionperokok berat (>1 bungkus/hari)

Gambaran Klinik Solusio Perdarahan perabdominam yang disertai nyeri uterus tegangadanya faktor risikoSyok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar (concealed abruptio)gawat janinuterus - tegang, mudah terangsang, tetanik gunakan USG untuk menyingkirkan plasenta previa dan melihat hematoma retroplasenter

SOLUSIO

Janin hidup Janin mati koagulopati

Terminasi (perhatikan DIC)

Nilai maturitas bayi

Maturitas cukup Imatur

Partus pervaginam atau abdominam Steroid dan ekspektatif Transfusi? Rujuk?

Plasenta Previa

plasenta menutupi seluruh atau sebagian ostium kanalis servisis

Klasifikasitotal - menutupi seluruh ostiumparsial - menutupi sebagian ostiummarginal- menutupi tepi ostium dan risiko tinggi perdarahan bila terjadi pendataran dan dilatasi serviks

Faktor Risiko Plasenta Previapernah hamil dengan plasenta previa sebelumnyariwayat seksio atau operasi pada uterusmultiparitas (5% pada grande multipara)usia lanjuthamil kembarperokok berat

Gambaran Klinik Plasenta Previaperdarahan pervaginam tanpa nyeri (di luar kontraksi)perubahan hemodinamik sesuai dengan jumlah darah yang keluarkemampuan kompensasi terhadap perdarahan cukup memadai pada ibu dan bayi uterus ada fase relaksasi, tidak rentan rangsangan umumnya disertai dengan kelainan letakpemeriksaan USG cukup sensitif untuk plasenta previa

PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas janin

Cukup matur Imatur

Terminasi (seksio sesar) Steroid dan ekspektatif Partus percobaan pada kasus marginal Transfusi? Transfer?

Vasa Previa pembuluh darah pada selaput ketuban yang melintas di depan ostium serviksUmumnya disertai insersi vilamentosa atau lobus suksenturia

Diagnosisperdarahan setelah amniotomi atau pecahnya selaput ketuban bradikardia janin akibat perubahan hemodinamik

Prognosis Mortalitas janin dapat mencapai 50-70%

Rangkumannilai status kesehatan dan stabilitas ibunilai kesejahteraan bayilakukan resusitasi yang sesuaitentukan penyebab perdarahan jangan lakukan periksa dalamterapi expektatif bila memungkinkanTerminasi atas dasar kondisi ibu dan/atau janin