001 askep di ruang anyelir rsud wonogiri final.docx

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.T DENGAN CVA INFARK DI RUANG ANYELIR / INTERMADIET

RSUD Dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

DISUSUN OLEH :

ANITASARI S J 230.135.066

DIAN HADI K J 230.135.068

ARIE HARYO U J 230.135.064

WISKHA DANY F J 230.135.059

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

A. IDENTITAS

1. IDENTITAS DIRI KLIEN

a. Nama (inisial) : Ny. T ,masuk RS tgl 18-092013, pukul 18.15 wib

b. Umur : 53 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SD

f. Suku : Jawa

g. Status perkawinan : Menikah

h. Alamat : Baturetno, Wonogiri

i. Sumber informasi : Keluarga

j. No CM :

k. Diagnosa medis : CVA Infark

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :Tn.M

b. Umur :52 th

c. Alamat : Baturetno, Wonogiri

d. Hubungan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN PENYAKIT

Tanggal pengkajian : 21-09-2013

1. Keluhan Utama

Keluarga pasien datang ke RS (IGD) dengan keluhan pasien (Ny.T) tampak

kejang

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dari IGD di bawa keluarga pada tanggal 18 sepetember 2013 pukul

18.45 dengan kejang. di IGD klien mendapatkan terapi RL 20 tpm dengan ekstra

penithoin, citicolin 2 ml/12 jam, antalgin 2 ml/12jam, ceftriaxone 1gr/12jam.

Dilakukan pemeriksaan GDS didapatkan hasil 449. Tekanan darah 110/70 mmhg.

Terdapat kelemahan pada ekstrimitas sebelah kiri atas bawah, terpasang DC dan

mendapatkan terapi kanul O2 :3 lt/mnt.

1

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa pasien baru pertama kali di rawat (inap) di rumah

sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit kronis seperti hipertensi

dan diabetes melitus dalam keluarga.

5. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

: tinggal serumah

C. POLA FUNGSIONAL

1. Pola persepsi terhadap kesehatan

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengeluh tentang

kesehatannya dan hanya pada seminggu terakhir klien mengeluh pusing dan

memeriksakan kesehatannya ke bidan desa.

2. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan frekuensi tidur siang klien sebelum sakit ± 2-3 jam.

Frekuensi tidur malam ± 8 jam sehari.tidak ada keluhan.

2

b. Selama sakit

Klien tidak bisa tidur karena kejang.

3. Pola aktivitas dan latihan.

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit klien tidak mempunyai masalah

dalam beraktivitas. Seetiap hari kegiatannya diisi dengan bekerja sebagai

tani.dan mengisi waktu luang dengan kegiatan keagamaan co: pengajian rutin

b. Selama sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilisasi di bed V

Pindah V

Ambulasi ROM V

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dengan alat bantu

2 : Dengan bantuan

3 : Dengan bantuan dan alat

4 : Tergantung total

4. Pola nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan jika sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi

normal. Makanan yang dimakan yaitu nasi dengan lauk pauk tempe dan

sayuran.

b. Selama sakit

Keluarga mengatakan selama sakit pasien tidak nafsu makan klien hanya

menghabiskan 2-3 sendok.pada saat pengkajian klien dalam kondisi kejang

klien tidak bisa makan melalui oral.

3

5. Pola cairan dan elektrolit

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan jika klien minum sehari ± 6 gelas dalam sehari dan tidak

mengalami masalah dalam kebutuhan cairan. Klien tidak pernah mengalami

dehidrasi.

b. Selama sakit

Keluarga mengatakan jika selama sakit klien tidak mau minum. Pada saat

pengkajian klien dalam keadaan kejang sehingga di interprestasikan bahwa

klien tidak bisa memenuhi kebutuhan cairan melalui oral.

6. Pola eliminasi

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan jika klien BAB 1 kali dalam satu hari dan tidak

mengalami masalah dalam eliminasi bowel.dengan konsistensi lembek dan

berbau khas. Klien juga mengatakan bahwa klien BAK tidak tentu, kira-kira 3-

4 kali dalam sehari dan tidak memiliki masalah dalam eliminasi urin.

b. Selama sakit

Keluarga mengatakan jika selama sakit klien belum pernah BAB. Klien

terpasang DC (dower cateter) hari ke 7 untuk pemenuhan kebutuhan eliminasi

urin.

7. Pola koping

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan jika sebelum sakit klien selalu bermusyawarah dengan

keluarga jika ada masalah ataupun setiap mengambil keputusan.

b. Selama sakit

Keluarga mengatakan jika dengan kondisinya yang lemah dan kadang tidak

sadarkan diri, tidak bisa berkomunikasi dan bermusyawarah dengan keluarga.

8. Pola persepsi dan konsep diri

a. Sebelum sakit :

Gambaran diri : gambaran diri baik

Harga diri : harga diri baik

Ideal diri : ideal diri baik

Identitas diri : identitasnya sebagai perempuan

4

Peran diri : perannya sebagai ibu rumah tangga

b. Selama sakit

Gambaran diri : gambaran diri baik

Harga diri : harga diri baik

Ideal diri : ideal diri baik

Identitas diri : identitasnya sebagai perempuan

Peran diri : perannya sebagai ibu rumah tangga

9. Pola peran dan hubungan

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan jika klien mengikuti kegiatan pengajian di

keluarahannya dan menjalin hubungan baik dengan tetangga dan masyarakat

sekitar.

b. Selama sakit

Keluarga mengatakan bahwa walaupun masih sakit tetapi masih mempunyai

jalinan hubungan yang baik dengan tetangga dan masyarakat, terbukti dengan

banyaknya yang datang untuk menjenguk dan mendoakan kesembuhan pasien.

10. Pola nilai kepercayaan

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan jika klien beragama islam, taat beribadah kepada Tuhan

YME dan sering mengikuti kegiatan pengajian di keluarhan.

b. Selama sakit:

Keluarga mengatakan jika selama sakit klien belum bisa melakukan ibadah

kepada Tuhan YME dikarenakan kelemahan yang dimiliki.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Delirium, GCS 9

Reflek membuka mata : 2

Respon motorik : 4

Respon verbal : 3

3. BB : 74 Kg

4. TTV : TD : 130/80 mmHg

S : 37,3 oC

5

N : 102 x/mnt

RR : 28 x/mnt

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada jejas, rambut bersih, tidak

rontok

6. Wajah : asimetris, tidak ada oedema, tidak ada bekas luka.

7. Mata : simetris, sclera anikterik, konjungiva tdk anemis

8. Hidung :tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, bernafas menggunakan

cuping hidung

9. Telinga : tidak ada serumen, simetris. Fungsi pendengaran baik.

10. Mulut : tidak ada setomatitis, tidak ada karies gigi, terlihat keluar

lendir saat terjadi kejang.

11. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk,

saat inspirasi terlihat aksesoris otot pernafasan sternocleidomastoid

12. Paru-paru : Inspeksi :pengembangan paru kanan kiri sama

Palpasi :vocal fremitus kanan kiri sama

Perkusi :sonor

Auskultasi :vasikuler

13. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : tidak ada pembesaran jantung

Perkusi : suara redup, tidak ada pelebaran/penyempitan

batas jantung

Auskultasi : suara BJ I BJ II, tidak ada suara janutng

tambahan

14. Perut : Inpeksi : tidak ada bekas luka,

Auskultasi : bising usus 6 x/mnt

Perkusi : suara timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

hepar, limpa, dan tidak ada distensi abdomen

15. Genital : terpasang kateter hari k-4, tidak keputihan

16. Ekstremitas : kanan 5 1 kiri

5 1

6

17. Kulit : turgor kulit elastis, warna hitam lebam,

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan tanggal 18-09-2013

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Persentase

WBC

LYM

MID

GRAND

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

GDS

15,2

2,4

0,8

12,0

4,22

11,5

36,7

87,0

27,3

31,3

13,1

178

3,6-11 K/uL

0,6-4,1 %L

0-1,8 %M

2-7,8 %G

3,8-5,9 M/uL

11,7-17,3 g/dL

35-52 %

80-100 u/L

26-34 u/L

32-36 g/dL

11,5-14,5 u/L

76-120 mg/dl

Abnormal

Normal

Normal

Abnormal

Normal

Abnormal

Normal

Normal

Normal

Abnormal

Normal

Abnormal

Hasil EKG tanggal 18-09-2013 menginterpretasikan sinus tachikardia.

F. TERAPI MEDIK

Pengobatan : injeksi

21-09-2013

RL 20 tpm

dexametasone 125 mg/12 jam,

antalgin 2 m/8 jam,

ceftriaxone 1 g/12 jam,

penitoin 25 mg.

oral

Luminal 2x1 30 gram tablet

Penitoin 3x1 300 gram kapsul

7

G. ANALISA DATA

Pengkajian dilakukan tanggal 21-09-1-2013

No. Data fokus Etiologi Problem1 DS: -

DO:- N: 104x/menit- Klien tampak pucat- RR: 28x/menit- Terdapat otot bantu

pernafasan- Bernafas dengan cuping

hidung Hasil EKG menginterpretasikan sinus tachikardia.

Gangguan pertukaran gas Hiperglikemia

2 DS :- keluarga mengatakan jika

pasien kejang setiap 15 menit- keluarga mengatakan belum

bisa bicara sepenuhnyaDO:

- Pasien kejang dengan frekuensi setiap 2 menit dengan durasi 30 detik

- pergerakan tidak terkoordinasi

- terdapat gangguan komunikasi verbal

- Kesadaran Delerium- GCS: 9 (E2 M4 V3)

Resiko cedera Konvulsi dan Perubahan fungsi sensori

3 DS:- Keluarga mengatakan jika

klien tidak bisa mobilisasi- Keluarga mengatakan jika

pasien harus dibantu kebutuhannya

DO:- Keterbatasan rentang

pergerakan- Klien terpasang dower

Defisit perawatan diri: ADL Kerusakan neuro muskular

8

cateter- Klien terpasang naso gastric

tube- Keluarga tampak selalu

membantu klien

ka 5 1 ki 5 1

4 DS:- Keluarga mengatakan tidak

bisa mobilisasi dan ambulasi di tempat tidur

- Keluarga mengatakan jika hanya ekstremitas kanan yang mampu bergerak, namun tidak terkontrol

DO:- Capilary refill < 2 detik- Suhu ekstremitas dingin- Tonus otot < 2 detik- Hanya ekstermitas kanan

yang dapat mobilisisasi- Belum dilakukan tirah baring- Pigmen kulit punggung

kemerahan

Resiko kerusakan integritas kulit

Perubahan sirkulasi

5 Ds :- Keluarga mengatakan pasien

tidak nafsu makan,hanya menghabiskan sekitar 2-3 sendok

Do:- Klien terlihat kejang,

makanan terlihat utuh.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

Kesulitan mengunyah dan menelan

H. Prioritas Diagnosa

1. Gangguan pertukaran gas b.d hiperglikemi

2. Resiko cedera b.d konvulsi dan perubahan fungsi sensori

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Kesulitan mengunyah dan menelan

4. Defisit perawatan diri: ADL b.d kerusakan neuromuskular

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi

9

I. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosaKeperawatan

Tujuan &Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1 Gangguan pertukaran gas b.d hiperglikemi

Setelah dilakukan tidandakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan KH:- Tidak terjadi

sianosis- Tidak terjadi

tachicardiTidak terdapat otot bantu pernafasan

- Observasi TTV

- Kaji munculnya tanda-tanda komplikasi

- Pantau analisa gas darah

- Kolaborasi tim medis dalam pemberian oksigen

- Mengetahui keadaan umum pasien dan sebagai menentuan intervensi selanjutnya

- Deteksi dini dengan adanya gangguan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran gas

- Mengetahui penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2

Memberikan suplai O2 secara adekuat

2 Resiko cedera b.d perubahan fungsi sensori

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan resiko cedera dapat diatasi dengan KH:- Pasien lebih tenang- Pasien tidak lagi

kejang

- Observasi status neurologis pasien

- Observasi frekuensi kejang

- Berikan posisi yang dapat mengurangi cidera klien

- Anjurkan keluarga selalu berada di samping pasien

- Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi anti-epileptik

- Mengetahui keadaan umum dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

- Mengetahui kapan terjadinya kejang

- Mencegah pasien untuk jatuh dari bed

- Agar keadaan pasien bisa selalu terawasi dan terkontrol

- Farmakologis dapat mengatasi atau mengontrol kejang secara langsung dan efektif

3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Kesulitan mengunyah dan menelan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x 24 jam masalah resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi dengan kreteria hasil:1. tidak terjadi penurunan berat badan2.nafsumakan

- Kaji tingkat masalah kebutuhan pemenuhan nutrisi

- Lakukan tindakan yang dapat memenuhi kbthn nutrisi klien (pemasangan NGT)

- Penuhi kbthn nutrisi klien secara adekuat

- Libatkan dan motivasi

- Untuk mengetahui masalah kebutuhan nutrisi klien

- Guna memenuhi kbthn nutrisi secara enteral

- Guna memenuhi kbthn nutrisi klien

- Guna member support

10

meningkat3. klien dapat menu njukan kemajuan fungsi menelan

keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien

- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat

kpd klien

- Nutrisi yang pas dan sesuai kbthn klien

4 Defisit perawatan diri: ADL b.d kerusakan neuromuskular

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan defisit perawatan diri dapat diatasi dengan KH:- Kebutuhan pasien

terpenuhi- Keluarga dapat

dengan mandiri membantu klien

- Observasi KU

- Kaji kemampuan pasien dalam ADL

- Dekatkan alat-alat yang akan digunakan dalam ADL

- Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien

- Mengetahui keadaan umum pasien dan sebagai penentuan intervensi selanjutnya

- Mengetahui tingkat kemampuan klien

- Agar memeprmudah keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien

- Agar keluarga dapat dengan mandiri membantu klien dalam pemenuhan ADL pasien

5 Resiko kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan gangguan integritas kulit dapat diatasi dengan KH:- Tidak terjadi luka

dekubitus- Keluarga dapat

dengan mandiri melakukan tirah baring

- Tonus otot < 2 detik- Capilary refill < 2

detik

- Observasi TTV

- Observasi keadaan kulit pasien

- Posisikan semifowler- Minimalkan

terpanjannya kulit oleh kelembapan

- Berikan alih baring tiap 2 jam

- Kolaborasi fisioterapi dalam pemberian ROM

- Mengetahui keadaan umum pasien

- Mengetahui sejak dini jika terdapat gangguan

- Memperlancar sirkulasi- Kelembapan

meningkatan resiko kerusakan intergritas kulit

- Menghidari penekanan pada titik berat pasien

- Memperbaiki tonus otot dan melancarkan sirkulasi darah

J. Implementasi Keperawatan

Hari, Tgl, Jam

No. Dx Kep

Implementasi Respon Ttd

Sabtu, 21-09-201308.00 wib

1,2 - Mengambil gula darah sewaktu S: -O:

- darah terambil 2 cc- hasil GDP 184

Perawat Anita, Dian, Wiskha

11

- mengobservasi status neurologis pasien

- mengobservasi frekuensi kejang

S: -O :

- kesadaran delirium, GCS 9 (E2 M4 V3)

S: -O:

- klien terlihat kejang setiap 5 menit dengan frekuensi 30 detik

09.00 wib 1. 3 - mengkaji sianosis

- mengkaji tingkat masalah kebutuhan pemenuhan nutrisi

S: -O:

- klien tampak pucatS :

- keluarga mengatakan klien sudah beberapa hari ini makan hanya menghabiskan 3-4 sendok

O :- terlihat jatah porsi makan

masih utuh karena klieh kejang


09.45 wib 1, 3 - mengobservasi TTV

- memberikan terapi O2 3L/m

- mengobservasi keadaan kulit pasien

S :-O :

- td:137/81 N:102x/mnt RR: 28x/menit S: 37oC

S: -O:

- oksigen masuk 3L/m- RR: 28x/menit

S :-O :

- akral pada ekstrimitas kiri teraba dingin, tidak terdapat oedema


10.00 wib 4 - Kaji kemampuan pasien dalam ADL

S :- keluarga mengatakan

bahwa untuk memenuhi kebutuhan ADL Danengan bantuian keluarga.

O :- terlihat terpasang DC,

terlihat keadaan umum klien lemah.kluarga terlihat selalu membantu


12

kebutuhan klien.10.20 wib 2 - Memberikan posisi miring saat

klien kejangS :-O :

- terlihat tidak terjadi aspirasi skret, skret dapat keluar


11.00 wib 2 - memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai

S :-O :

- obat masuk melalui intra slang, dexametason, antalgin, ceptriaxone.obat dapat masuk lancer, tidak terjadi flebitis pada area pemasangan infuse.


12.00 wib 3 - melakukan tindakan yang dapat memenuhi kbthn nutrisi klien (pemasangan NGT)

- memenuhi kbthn nutrisi klien secara adekuat (melalui selang NGT)

S :- keluarga mengatakan

setuju untuk dilakukan pemasangan NGT

O:- NGT terpasang.

S :-O :

- makanan masuk 150 cc dan 50 cc (obat luminal dan penitoin)


13.30 wib 2 - menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien

S :-O :

- terlihat keluarga selalu menemani klien


14.00 wib - operan shift jaga Operan jaga dari pagi ke siang

15.30 wib 3 - meliibatkan dan motivasi keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien

- melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (nutrisi) yg tepat

S:- keluarga mengatakan mau

mendukung dan memberi support dalam proses penyembuhan

O:- keluarga tampak memberi

support untuk kesembuhan klien

S: -O: -

Perawat Arie

17.00 wib 4 - melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien

S:- keluarga mengatakan mau

Perawat Arie

13

melaksanakan personal hygiene pasien

O:- personal hygiene pasien

tampak dibantu oleh keluarga

20.00 wib 5 - memposisikan semifowler

- meminimalkan terpajannya kulit oleh kelembapan

- memberikan alih baring tiap 2 jam

S: -O:

- posisi tempat tidur klien tampak di naikkan yg bagian kepala (setara semi fowler)

S: -O:

- kulit tidak lembabS: -O:

- pasien miring ke kiri dan tidak ada kontra indikasi

Perawat Arie

Minggu, 22-09-201308.30 wib

1, 2 - mengambil gula darah sewaktu

- mengobservasi status neurologis pasien

- mengobservasi frekuensi kejang

S:-O:

- darah tampak diambil 3 cc

- keluarga tampak kooperatif

S: -O:

- kesadaran somnolen- GCS: 10 (E2M4V4)

S:- keluarga klien mngtkn

klien msh kejang – kejangO:

- klien tampak kejang selama 2 menit dg durasi 30 detik

Perawat Anita

09.15 wib 3 - mengobservasi TTV


S: -O:- TD: 120/90 mmHg, N: 85x/mnt, RR: 14x/mnt, S: 36oC- kulit tampak elastic dan turgor kulit baikS:-O:

- tonus otot baik, kembali < 2detik

Perawat Anita

09. 45 1, 3 - memantau oksigen kanul tetap S:- Perawat

14

wib pada program terapi (oksigen 3L/mnt)


O:- oksigen tampak masuk

melalui kanul 3L/mnt

S: -O:-

Anita

10.20 wib 2 - memenuhi kebutuhan nutrisi klien secara adekuat (melalui selang NGT)

S:- keluarga klien

mengatakan mau membantu dalam pemberian nutrisi (sonde)

O:- nutrisi tampak masuk

melalui selang NGT (nutrisi masuk 200cc sdh termasuk obat oral)

Perawat Anita

11.00 wib 1,2 - memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai

S: -O:

- obat tampak masuk melaui selang klien (antalgin 2 ml/mg)

Perawat Anita

11.45 wib 5 - memberikan alih baring tiap 2 jam

S:- keluarga mengtakan mau

membantu klien dlm alih baring

O:- posisi kien tampak miring

kiri

Perawat Anita

12.50 wib 4 - mengkolaborasi fisioterapi dalam pemberian ROM pasif

S: -O: - klien kooperatif

Perawat Anita

14.30 wib

15.00 wib

1,2,3,4,5 - mengobservasi status neurologis pasien

- mengobservasi frekuensi kejang- mengobservasi TTV- mengobservasi keadaan kulit

pasien



- klien tampak kejang, TD: 120/90 mmHg, N: 87x/mnt, RR: 15x/mnt, S: 36oC, kulit elastic dan turgor kulit normal

Perawat Arie

16.30 wib 3,4 - melibatkan dan motivasi keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien

S:- keluarga klien mau

membantu klien dalam proses pemenuhan nutrisi

O:- keluarga tampak

Perawat Arie

15


kooperatif

S:O:

17. 00 wib

2 - memberikan posisi yang dapat mengurangi resiko cidera klien

- menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien

S:O:

- ketika kejang pasien miring ke kiri dan lendir keluar sehingga tidak menyumbat jalan nafas

S: keluarga mngtkn mau menemani klien saat dirumah sakitO: keluarga tampak ditemani oleh suami

Perawat Arie

20.45 wib 4 - Berikan alih baring tiap 2 jam S: -O:

- posisi klien tampak miring kanan

Perawat Arie

21.00 wib 1,2,3,4,5 - mengobservasi status neurologis pasien

- mengobservasi frekuensi kejang- mengkaji TTV- mengobservasi keadaan kulit

pasien



- klien tampak kejang, TD: 120/90 mmHg, N: 87x/mnt, RR: 15x/mnt, S: 36oC, kulit elastic dan turgor kulit normal

Perawat Wiskha

23.00 wib 2 memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai

S: -O:

- obat tampak masuk melaui selang klien (antalgin 2 ml/mg)

Perawat Wiskha

23.30 wib 2,4 - menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien

S:- keluarga mngtkn mau

menemani klien saat dirumah sakit

O:- keluarga tampak ditemani

oleh suami

Perawat Wiskha

Senin, 23-09-2013 07.30 wib

1,2,3,4,5 - mengobservasi status neurologis pasien

- mengobservasi frekuensi kejang- mengobservasi TTV

S: - keluarga klien mngtkn klien sudah tidak kejang-kejang lagi.O:

- klien tak tampak kejang,

Perawat Arie dan Dian

16


TD: 120/90 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 36oC, kulit elastic dan turgor kulit normal

09.00 wib 1,3 - mengambil gula darah sewaktu

- meliibatkan dan motivasi keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien


S:-O:

- darah terambil 3 cc- hasil GDS 178

S:- keluarga klien mau

membantu klien dalam proses pemenuhan nutrisi

O:- keluarga tampak

kooperatifS:-O:

- Diit DM 1700 kalori


10.15 wib 3 - memenuhi kbthn nutrisi klien secara adekuat (melalui selang NGT)

S:- keluarga klien

mengatakan mau membantu dalam pemberian nutrisi (sonde)

O:- nutrisitampak masuk

melalui selang NGT (nutrisi masuk 200cc sdh termasuk obat oral)


11.00 wib 1 - memberikan terapi pengobatan sesuai program yang sesuai

S:-O:

- obat tampak masuk melaui selang klien (antalgin 2 ml/mg, ceftriaxone 1 gr)


12.30 wib 1 - memberikan posisi yang dapat mengurangi cidera klien

- menganjurkan keluarga selalu berada di samping pasien


menemani klien saat dirumah sakit

O:- keluarga tampak ditemani

oleh suami


13.45 wib 3 - memberikan alih baring tiap 2 jam


membantu klien dlm alih baring

O:


17

- posisi kien tampak miring kiri

K. Evaluasi

Hari, Tgl, Jam

No. Dx Kep

Evaluasi Ttd

Senin, 23-09-2013 14.00 wib

1 S: keluarga klien dan klien mngtkn klien sudah tidak terpasang canul oksigen setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien.O: klien tampak tidak terpasang canul oksigen, pernafasan normal dan spontan tanpa alat bantu.A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan, dan lanjutkan monitoring serta observasi terhadap pola nafas klien


14.10 wib 2 S: keluarga klien dan klien mngtkn klien sudah tidak kejang lagi setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien.O: klien tampak tidak kejang, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4, M6, V5)A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan, dan lanjutkan monitoring serta observasi keadaan klien


14.15 wib 3 S: keluarga klien dan klien mngtkn sudah mau makan tanpa dibantu dengan selang NGT dan kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperwatan pada klienO: klien tampak makan secara mandiri tanpa selang NGT, porsi diit dari RS klien dapat menghabiskan setengah porsi, nnafsu makan klien membaik.A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi diit (nutrisi), lanjutkan intervensi keperawatan trhdp kebutuhan nutrisi, dan lanjutkan monitoring serta observasi pola makan klien klien


14.20 wib 4 S: keluarga klien dan klien mengatakan segala aktivitas masih dibantu tetapi sebagian setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien.O: ADL klien tampak dibantu sebagian, klien tampak terpasang kateter, sudah tidak terpasang selang oksigen dan selang NGT.Kekuatan otot ka 5 2 ki

5 2A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan


18

-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan terhadap ADL, dan lanjutkan monitoring serta observasi ADL klien

14.30 wib 5 S: keluarga klien dan klien mngtkn tidak ada luka dekubitus pada klien setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klienO: tidak terjadi luka dekubitus, turgor kulit baik, elastis, capillary refill <2 detik.A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan-lanjutkan program terapi, lanjutkan intervensi keperawatan, dan lanjutkan monitoring serta observasi keadaan umum klien


19

001 askep di ruang anyelir rsud wonogiri final.docx

Documents