1

SKENARIO 1

SUSAH MENGGERAKKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan disiku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

2

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan menjelaskan sendi

LO 1.1 Secara makroskopik

LO 1.2 Secara mikroskopik

LO 1.3 ROM (room of movement)

LI 2. Memahami dan menjelaskan Gout Artritis

LO 2.1 Definisi

LO 2.2 Jenis - jenis

LO 2.3 Etiologi

LO 2.4 Patofisiologi & Patogenesis

LO 2.5 Manifestasi Klinis

LO 2.6 Pemeriksaan Utama dan Penunjang

LO 2.7 Diagnosis dan Diagnosa banding

LO 2.8 Penataklaksanaan

LO 2.9 Pencegahan

LO 2.10 Pengobatan

LO 2.11 Komplikasi

LO 2.12 Prognosis

LO2.13 Epidemiologi

3

LI 1. Memahami dan menjelaskan sendi

LO 1.1 Secara makroskopik

4

Ekstremitas bawah

5

Bidang khayal tubuh:

• Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal

• Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal

• Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya vertical

Gerak sendi tubuh:

• Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi

• Ekstensi, gerak berlawanan

• Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal

Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal

• Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial

• Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral

• Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping

• Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

6

Macam-macam persendian Ada berbagai macam tipe persendian:

1. SynarthrosisSinartrosis adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan, dibedakan

menjadi:• sutura adalah terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura sagitalis diantara tulang• syndesmosis adalah diantara tulang terdapat jaringan gibrosa seperti syndesmosis radio-ulnaris• synchondrosis adalah diantara tulang terdapat tulang rawan seperti symphisis pubis• schindelysis adalah satu tulang yang masuk kedalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidale• gamphosis adalah tulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang seperti gigi dalam graham

2. DiartrosisSendi yang dapat bergerak bebas disebut juga sendi synovial yang memiliki rongga sendi yang berisi cairan synovial, suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang dan ujung tulang pada sendi sinpvial dilapisis kartilago articular.Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan terjadinya gerakan. Dapat dikelempokkan menjadi:• Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat. • Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan. • Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas) • Sendi luncur/geser: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki. • Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

3. Amfiartosispersendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga memungkinkan

terjadinya sedikit gerakan• Sindesmosis: Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen. Contoh:persendian antara fibula dan tibia.• Simfisis: Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

Simpai diartrosis bervariasi dalam struktur, tergantung sendinya. Tetapi pada umumnya simpai ini dibentuk oleh dua bagian : lapisan sendi firbrosa luar dan lapisan sinovial didalamnya.

7

LO 1.2 Secara mikroskopik

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi dapat dibagi menjadi

tiga tipe, yaitu:

A. sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago, antara tulang dihubungkan

dengan jaringan ikat fibrosa, dan dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan

sindemosis;

B. sendi kartilaginosa dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin, disokong oleh

ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe yaitu sinkondrosis dan

simpisis;

C. sendi sinovial. Sendi sinovial merupakan

sendi yang dapat mengalami pergerakkan,

memiliki rongga sendi dan permukaan

sendinya dilapisi oleh kartilago hialin.

Kapsul sendi membungkus tendon-tendon

yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi

terlipat sehingga dapat bergerak penuh.

Sinovium menghasilkan cairan sinovial yang berwarna kekuningan, bening, tidak

membeku, dan mengandung lekosit. Asam hialuronidase bertanggung jawab atas

viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh pembungkus sinovial. Cairan sinovial

mempunyai fungsi sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. Jenis sendi sinovial :

Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;

Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;

Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi sinkond multi axial ;

Trochoid : rotasi, mono aksis ;

Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi tekanan

yang mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan

gerakan ke depan, cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan

kembali ke belakang. (Price, 2005; Azizi, 2004).

8

LO 1.3 ROM ( room of movement )

1. Ekstensi :gerak berlawanan arah dengan fleksi. Seperti gerak meluruskan.2. Fleksi :gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi.

Seperti gerak menekuk, membengkok Abduksi, gerak menjauhi badan.3. Abduksi :gerak arah sisi atau menjauhi bidang sagittal.4. Adduksi :gerak yang berlawanan arah dengan abduksi yaitu mendekati bidang

sagital. Seperti gerak mendekati badan.5. Depresi :gerak menurunkan6. Elevasi :gerak mengangkat7. Supinasi :gerak menengadahkan tangan 8. Pronasi :menelungkupkan tangan9. Inversi :gerak memiringkan telapak kaki ke arah dalam tubuh 10. Eversi :gerak memiringkan telapak kaki ke arah luar

Gerak berputar dibidang transversal, dapat berupa :1. Endorotasi : gerak berputar dari lateral ke medial (lateral-anterior-medial)2. Eksorotasi : gerak berputar medial ke lateral. (medial-anterior-lateral)3. Laterofleksi : gerak fleksi ke arah samping4. Sirkumdiksi : gabungan dari gerakan rotasi yang terdiri dari fleksi, laterofleksi, dan

ekstensi

9

10

Spinal joint

Shoulder girdle

Knee joints

11

Shoulder joints

12

Elbow joints

13

Wrist joints

14

Hip joints

Ankle joints

15

Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki: Persendian Fibrosa, yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak

tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak.

Persendian Kartilagenosa, yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.

Persendian Sinovial, yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

LI 2. Memahami dan menjelaskan Gout Artritis LO 2.1 Definisi

Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal.

16

Pada keadaan normal kada urat serum pada pria mulai meningkat setelah pubertas. Pada wanita kada urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Sekitar 95% penderita gout adalah pria. Penyakit gout ditandai dengan tingginya kadar asam urat dalam darah (hyperuricemia).Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl sedangkan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl.

LO 2.2 Jenis - jenis

-Gout Primer : Terjadi karena adanya factor genetic dan factor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolism yang dapat mengakibatkan meningkatnya produksi asam urat atau bias juga terjadi karena berkurangnya pengeluaran asam urat tubuh

-Gout Sekunder : Terjadi karena meningkatnya asam urat karena nutrisi seperti mengkomsumsi makanan yang tinggi kadar purinya atau bias juga karena ada penyakit

-Gout Idiopatik : Terjadi karena hiperuricemia yang tidak jelas penyebabnya

LO 2.3 Etiologi

Gout primer : akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari penurunan ekskresi asam urat

Gout sekunder : pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari penurunan ekskresi asam urat akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu

1. Produksi asam urat dalam tubuh meningkat

Adanya gangguan metabolism purin bawaan (inborn error of purine metabolism) akibat defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita wanita biasanya asimptomatik.

Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga bersifat x-linked

Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk dari metabolism makanan tersebut

Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah), leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi, radioterapi)

17

2. Kurangnya pembuangan asam urat

Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik), betablocker seperti propranolol (obat darah tinggi)

Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi hiperurisemia

Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurang

Mengkonsumsi alcohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat

3. Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

LO 2.4 Patofisiologi & Patogenesis

Patofisiologi

Penyakit gout arthritis ini mempunyai 3 fase sebelum masuk pada fase kronis atau gout akut, yakni :

1. Fase pertama : Arthritis gout akut

Pada fase ini umunya penderita akan mengalami serangan arthritis gout yang khas dan serangan tersebut biasanya akan menghilang dengan sendiri tanpa pengobatan dan berlangsung 5-7 hari. Pada fase arthritis gout akut ini cepat menghilang, maka banyak penderita yang mengalami gejala ini hanya menduga bahwa ia hanya keseleo atau terinfeksi dari suatu benda sehingga tidak mengetahui atau dapat menduga bahwa terserang penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan atau pengobatan apapun.Setelah melalui fase ini, kemudian seseorang yang terserang gout akan mengalami gout interkritikal. Umumnya penderita gout merasa tubuhnya dalam keadaan sehat dan normal selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu kesehatan seorang penderita asam urat akut atau gout berbeda satu dengan lainnya. Jika ada seseorang yang menderita gout dalam fase ini mampu bertahan sampai 10 tahun, namun adapula yang hanya mampu bertahan antara 1-2 tahun saja. Interval waktu yang begitu panjang terkadang membuat seorang penderita gout interkritikal ini tidak menyadari bahkan terkadang lupa, bahwa ia pernah mengalami serangan arthritis gout atau hanya menduga serangan pertama kali tidak ada kaitannya dengan penyakit gout.

2. Fase kedua : Arthirits gout Intermiten

Setelah seseorang mengalami gejala dari fase pertama yakni arthritis gout akut kemudian gout interktritikal dalam jangka waktu yang cukup lama tanpa disertai adanya gejala, penderita gout

18

akan memasuki tahap ini. Pada fase kedua ini gejala atau serangan gout akan mulai terasa dan sering terjadi (mudah kambuh). Dalam fase ini, jarak serangan gout yang pertama dengan serangan gout lainnya semakin lama kian rapat dan sering terjadi, serangan gout yang dirasakan semakin panjang. Kemudian akan menyerang sendi tubuh lainnya yang semakin menjalar, yang tidak hanya menyerang sendi ibu jari pada umumnya, namun sendi di bagian tubuh lain pun akan diserang.

3. Arthritis gout kronik bertofus

Pada fase terakhir ini akan terjadi apabila penderita telah mengalami sakit selama kurang lebih sekitar 10 tahun. Pada fase terakhir ini, seseorang yang terserang gout akan mengalami suatu perubahan yakni terdapat benjolan-benjolan disekitar sendi yang sering mengalami peradangan yang kemudian diseut dengan Tofus. Tofus yakni benjolan keras yang terbentuk dari serbuk seperti kapir yang merupakan kumpulan atau komponen dari kristal monosodium urat. Monosodium urat atau yang dalam bahasa kedokteran disebut dengan MSUM (Monosodium urat monohidrat) yakni garam asam urat yang dapat mengendap membentuk kumpulan kristal. Tofus akan mengakibatkan seseorang mengalami kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus paling banyak menyerang pada bagian kaki. Pada sebagian orang mengalami kesulitan untuk menggunakan sepatu atau sendal karena tofus membuat kaki semakin membengkak.

Patogenesis

Awitan (onset) serangan gout berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum yang meningkat ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil maka dia jarang mendangan serangan. Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan patella yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian, gout ataupun pseudogout dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal monosodium urat diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal monosodium urat pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.

Terbentuk bentuk primer dan sekunder

1. Primer (90% dari semua kasus): mayoritas bersifat idiopatik (>95%), memiliki pewarisan yang multifactorial dan berkaitan dengan produksi berlebihan asam urat dengan ekskresi asam urat yang normal atau meningkat ataupun produksi asam urat yang normal dengan ekskresi yang berkurang. Pada keadaan primer ini pada enzim yang berperan HGPRT(Hypoxanthine- guanine phosphoribosyltransferase) yang berkaitam dengan kromosom X.

2. Sekunder (10%) sebagian besar berkaitan dengan peningkatan penggantian asam nukleat yang terjadi pada hemolysis kronil, polisitemia, leukemia dan limfoma. Tetapi jarang

19

ditemukan pada obat- obatan ( khusus diuretic).( robbins dan cotran buku saku dasar patologis penyakit)

LO 2.5 Manifestasi Klinis

Panas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih lama.

Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga  pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi).

Manifestasi klinis penyakit gout terdiri dari 3 tahapan, yaitu:

1. Tahap pertama disebut tahap artritis gout akutPada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan

tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7 hari.Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau

kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.

2. Tahap artritis gout interkritikalPada tahap ini penderita tidak merasakan adanya gangguan. Namun, apabila di

lakukan pengambilan cairan sendi, makan didapati kristal urat. Hal ini menandakan bahwa peradangan tetap berlanjut meski asimptomatik. Apabila tidak ditangani dengan baik, maka akan lebih sering terjadi serangan akut yg lebih berat dan dapat berrlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

3. Tahap artritis gout akut intermiten.Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala,

penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas.Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara

serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.

4. Tahap artritis gout kronik bertofusTahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih.

Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat.

Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang disekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

20

LO 2.6 Pemeriksaan Utama dan Penunjang

1. Pemeriksaan fisik Bengkak pada MTP-I bersifat akut dan tiba-tiba Demam dan malaise Batu asam urat Berulang setelah 1-2 tahun Tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, Achilles,forearm, helix

auricular Factor pres : stress, trauma, dehidrasi, purine dan asupan alkohol, obat-

obatan

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk memonitor kadar asam urat di dalam darah dan urin. Pemeriksaan darah diperlukan untuk diagnosa gout, sedangkan pemeriksaan urin untuk diagnosa batu ginjal.

Pemeriksaan asam urat di laboratorium dilakukan dengan dua cara, Enzimatik dan Teknik Biasa. Kadar asam urat normal menurut tes Enzimatik maksimum 7 mg/dl. Sedangkan pada Teknik Biasa, nilai normalnya maksimum 8 mg/dl. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan kadar asam urat melampaui standar normal itu, penderita dimungkinkan mengalami hiperurisemia.

Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

Perjalanan penyakit yang klasik biasanya dimulai dengan suatu serangan atau seseorang memiliki riwayat pernah cek asam uratnya tinggi di atas 7 mg/dl, dan makin lama makin tinggi.

Jika demikian, kemungkinannya untuk menjadi penyakit gout itu makin besar. Biasanya 25% orang yang asam uratnya tinggi akan menjadi penyakit gout. Bila kadar asam urat tinggi tapi tidak ada gejala serangan sendi ini disebut stadium awal. Pada setiap orang berbeda-beda. Ada yang bertahun-tahun sama sekali tidak muncul gejalanya, tetapi ada yang muncul gejalanya di usia 20 tahun, 30 tahun, atau 40 tahun.

Pemeriksaan laboratorium juga meliputi pemeriksaan : Darah rutin Urin rutin/protein Urat dalam urin 24 jam (5 hari diet rendah purine) jika > 600mg = over produksi Asam urat darah Ureum darah Plasma lipid

21

3. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi juga meliputi :

1. Pemerikasaan X-Ray

Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaansendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak danterjadi erosi pada tepi tulang.

2. Pemeriksaan MRI

Tulang mengalami edema dan pembengkakan.Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

Perubahan radiologis hanya terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada sendi MTP-1, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku dan sendi lainnya juga dapat terlibat. Film polos dapat memperlihatkan :

Efusi dan pembengkakan sendi Erosi : hal ini cenderung menimbulkan penampakan “punched out”, yang berada terpisah

dari permukaan articular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan. Tofi : mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak dan sekitar

sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan, dan tofi intraoseus dapat membesar hingga menyababkan destruksi sendi.

22

1. Pemerikasaan X-RaySendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi.

Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

2. Pemeriksaan MRITulang mengalami edema dan pembengkakan.

Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

Advanced gout resulting in joint destruction from large erosions in first, fourth and fifth rays. Notice the large "overhanging" edges.

23

Bagian tubuh yang sering terjadi Gout :

LO 2.7 Diagnosis dan Diagnosa banding

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostic untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan

dibawah ini A. Adanya Kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Tofi terbukti mengandung Kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik

dengan sinar terpolarisasi.C. Diagnosis lain, seperti :

a.Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akutb. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu haric.Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)d. Kemerahan di sekitarsendi yang meradange.Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkakf. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)g.Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilagoartikular (tulang

rawan sendi) dan kapsula sendi

24

h. Hiperurisemiai. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik : Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama

pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak

spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat

aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.

Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.

Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

DIAGNOSIS BANDING

Arthritis gout akut : arthritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogout, dapat timbul pada gagal ginjal kronis.Arthritis gout kronis : Arthritis rheumatoid dan osteoarthritis.

LO 2.8 Penataklaksanaan

Penatalaksanaan artritis gout: Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang terkena). Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah: Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi yang berakibat penimbunan Kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada jantung,

ginjaldan pembuluh darah. Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti : Psikologis

Penderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga.

Alat bantu orthopaediMenggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai tongkat.

25

Terapi fisikGerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared.

Operasio Prolikatik

Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum).

o TerapeutikBukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis operasi : Osteotomi

Mengembalikan kesegarisan sendi

ArthroplastyRekonstruksi sendi

ArthrodesisMembuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatas

Operasi jaringan lunak, melakukan release dari otot-otot yang tegang (Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara.

Transplantasi sendiMasih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah reject imunologik telah teratasi

Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel. Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

o Golongan A Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan)

adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang,sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

o Golongan B Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah

ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan,

26

kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

o Golongan C Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram

makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran, buah-buahan

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan dietmasih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasidengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutinmemeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam uratakan terus berlanjut.

LO 2.9 Pencegahan

Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel. Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

o Golongan A Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan)

adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang,sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

o Golongan B Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah

ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

o Golongan C Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram

makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran, buah-buahan.Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak

27

minum air putih. Apabila dengan pengaturan dietmasih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasidengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutinmemeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam uratakan terus berlanjut

Pencegahan gout artritis meliputi :

-          Mempertahankan asupan cairan yang cukup

-          Penurunan berat badan

-          Diet rendah purin

-          Pengurangan konsumsi alkohol

 

Untuk diet rendah purin , berikut adalah daftar-daftar makanan yang mengandung purin kadar tinggi kadar sedang dan kadar rendah

Kadar tinggi Kadar sedang Kadar rendahHati , ginjal , ikan , sarden , herring , daging , bacon , coldfish , scallops , trout

Asparagus , daging sapi , daging ayam , daging bebek , kepiting , paha babi , buncis , jamur , udang , bayam

Kopi , buah , roti , beras , macaroni , keju , telur , susu , gula , sayur-sayuran hijau

 

LO 2.10 Pengobatan

URIKOSURIKObat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal. Agar obat ini bekerja dengan efektif, dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin 115-120 ml/menit. Sebaiknya terapi dengan obat golongan urikosurik dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari efek urikosuria dan terbentuknya batu urat.

Terdapat 2 kelompok obat, yaitu :1. Obat menghentikan proses inflamasi akut (kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon,indometasin).2. Obat mempengaruhi kadar asam urat (probenesid, alopurinol, sulfinpirazon). Obat initidak berguna mengatasi serangan klinis malah meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi

ProbenesidProbenesid digunakan untuk menurunkan asam urat dalam darah sehingga mencegah serangan radang pada sendi sendi tubuh. Obat ini bekerja pada ginjal untuk membantu tubuh menghilangkan asam urat. Probenesid juga digunakan untuk membuat antibiotik tertentu lebih efektif dengan mencegah keluarnya antibiotik melalui urin. Probenesid berbentuk tablet untuk

28

dikonsumsi melalui mulut. Obat ini biasanya diambil dengan atau tanpa makanan dua kali sehari. Probenesid dapat meningkatkan frekuensi serangan gout selama 6-12 bulan pertama penggunaan, walaupun pada akhirnyamengurangi frekuensi radang sendi. Obat lain, seperti kolkisin, dapat diresepkan untuk mencegah serangan radang sendi.

Indikasi : Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut. Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder. Probenesid tidak berguna bila laju GFR kurang dari 30mL/menit.

Kontraindikasi : Gangguan fungsi ginjal, ulkus peptik

Komplikasi Probenesid : Gangguan saluran cerna, nyeri kepala, mual, muntah, hilangnya nafsu makan, dan hipersensitif.

URIKOSTATIK

SulfinpirazonSulfinpirazon, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpenjang masa hiduptrombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik.Sulfinpirazon menghambat asam urat di ginjalINDIKASI SulfinpirazonMencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit pirai kronik.Kontrindikasi :Ulkus peptik Interaksi obat :Fenilbutazon, oksifenbutazon (sulfinpirazon meningkatkan efek insulin dan obathipoglikemik oral sehingga diberikan dengan pengawasan ketat)KOMPLIKASI Sulfinpirazon10-15% pasien yang mengalami gangguan saluran cerna, pemakaian obat harusdihentikan. Anemia dan leukopenia, agranulositosis dapat terjadi.

KolkisinPengobatan tradisional untuk gout adalah kolkisin. Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena. Obat gout / obat asam urat ini seringkali menyebabkan diare dan bias menyebabkan efek samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang).

INDIKASI KolkisinDRUG OF CHOICE penyakit pirai. Pemberian diberikan secepatnya (bila terlambat, efektivitas berkurang) pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang menganggu, gejala penyakit umum menghilang 24-48 jam setelah pemberian obat.

Sebagai profilaksis serangan penyakit pirai atau untuk mengurangi beratnyaserangan, dengan dosis kecil. Mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik (probenesid dansufinpirazon) dan alupurinol. Pemberian bersama-sama dengan alopurinol guna mencegah serangan akut.

KOMPLIKASI Kolkisin

29

Yang paling sering terjadi adalah muntah, mual dan diare terutama pada dosis yangtinggi. Bila efek ini terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belumtercapai. Gejala saluran cerna ini tidak terjadi pada pemberian obat IV dengan dosisterapi. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia,gangguan hati, reaksi alergi dan kolitis hemoragik jarang terjadi, tetapi reaksi inidapat terjadi pada pemberian dosis berlebihan melalui IV. Koagulasi intrvaskularsebagai manifestasi keracunan kolkisin yang berat, timbul dalam 48 jam danberakibat fatal. Kolkisin diberikan hati-hati pada usia lanjut, lemah, pasien gangguanginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

AllopurinolAllopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh. Obat gout atau obat asam urat terutama diberikan kepada penderitayang memiliki kadar asam urat yang tinggi dan batu ginjal atau mengalamikerusakan ginjal. Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan,timbulnya ruam di kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakanhati. Orang yang memiliki kadar asam urat yang tinggi tetapi tidak menunjukkangejala-gejala gout, kadang mendapatkan obat gout / obat asam urat untuk menurunkan kadar asam uratnya. Tetapi karena adanya efek samping dari obatgout / obat asam urat tersebut, maka pemakaiannya ditunda kecuali jika kadar asam urat di dalam air kemihnya sangat tinggi. Pemberian allopurinol bias mencegah pembentukan batu ginjal.

INDIKASI AlopurinolObat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensiginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Bekerja dengan menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang menurunkan frekuensiserangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangibesarnya tofi.Interaksi obat : Bila diberikan bersamaan dengan merkaptopurin, dosis merkaptopurin harusdikurangi sampai 25-35%, karena kerja alopurinol yang mengahambat oksidasi merkaptopurin

KOMPLIKASIAlopurinolKomplikasi yang sering terjadi adalah kemerahan pada kulit, obat pun harusdihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Reaksi alergi berupademam, mengigil, leukopenia atau leukositosis, eosinofilia, artralgia, gangguansaluran cerna dan pruritus.

NSAID

Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika.

Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).

30

Golongat Obat NSAID

1.Salisilat, Salisilamid & Diflunisala.Salisilatasam asetil salisilat lebih dikenal sebagai asetoasetal atau aspirin adalah analgesik antipiratik dan anti-inflamasi yang luas digunakan dan digolongkan dalam obat bebas.

-Farmakodinamik: Salisilar merupakan obat yang digunakan sebagai analgesik, antipiratik dan anti inflamasi. Aspirin dosis terapi bekerja cepat dan efektif sebagai antipiretik. Dosis toksis obat ini justru memperliahtkan efek piretik sehingga pada keracunan berat akan terjadi demam dan hiperdorsis

-Farmakokinetik: pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorbsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tapi sebagian besar di usus halus bagian atas. Kadar teringgi kira2 2 jam setelah pemberian.

b.SalisilamidSalisilamid adalah amida asam salisilat yang memperlihatkan efek analgesik dan antipiretik mirip asetosal, walaupun dalam badan salisilamid tidak diubah menjadi salisilat. Efek analgesik salisilasmid lebih rendah daripada salisilat karena salisilat mengalami metabolisme lintas pertama

c.Diflusionalobat ini merupakan obat derival difluorefenil dari asam salisilat, tetapi in vivo tidak diubah menjadi asam salisilat. Bersifat analgesik dan anti-inflamasi ttp hampir tidak bersifat antipiretik. Kadar puncak dicapai dalam 2-3 jam setelah pemberian oral.

2.Para amino fenolDerivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen. Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik . sedangan fenasetin tidak digunakan lagi dalam pengobatan karena pengobatannya dikaitkan dengan terjadinya nefropati, anemia hemolitik dan kanker kandung kemih

-Farmakokinetik: efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh

-Farmakokdinamik: parastemol diabsorbsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Selain itu obat ini juga dapat mengalami hidrolisasi. Ibat ini dieksresi melalui ginjal , sebagian kecil sebagai parasetamol dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi

31

-Indikasi: penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik telah menggantikan penggunaan salisilat. Parasetamoln sering dikombinasi dengan NSAID untuk efek analgesik.

-Efek samping: Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritemaatau urtikaria dengan gejala yg lebih berat berupa demam dan lesi terhadap mukosa.

3.Pirazolon dan DerivatDalam kelompok ini termasuk dipiron,fenilbutazon,oksifenbutazon,antipirin dan aminopirin

-Indikasi: saat ini dipiron hanya digunakan untuk analgesik-antipiretik karena efek anti inflamasinya lemah. Sedangkan antipirin dan aminopirin tidak dianjurkan digunakan lagi karena lebih toksis daripada dipiron

-Efek samping: semua derivar pirazolon dapat menyebabkan agrunolotisotis, anemia aplstik dan trombostiopenia.

4.Analgesik anti inflamasi non steroid lainnya-Asam mefenamatDigunakan sebafau analgesik, anti inflamasi, asam mefenamat kurang efektif dibandingkan aspirin. Efek sampimg nya eritema kulit dan bronkokontriksi

-DiklofenakAbsorbsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Efek samping yang lazim adalah mual,gastritis,eritema kulit dan sakit kepala. Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan

-IbuprofenIbuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan pertama kali di banyak negara. Obat ini bersifatb analgesik dengan daya anti inflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek samping nya adalah eritema kulit sakit kepala trombositopenia,ambliopia toksis yang reversible

LO 2.11 Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :

- Deformitas pada persendian yang terserang- Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih- Nefropati akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

Sebab pada gout menahun tanpa adanya pengendalian kadar asam urat maka akan terjadi komplikasi setelah 10 tahun dan timbul risiko cacat sendi seumur hidup. Sendi akan hancur total karena

32

pembengkakan parah.Selain itu risiko kematian dini akan timbul disebabkan oleh keadaan terkait seperti

tekanan darah tinggi pengapuran pembuluh darah (atherosklerosis) payah ginjal kencing batu gagal ginjal dan kematian dini

LO 2.12 Prognosis

Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, diabetes melitus, hipertrigliseridemia, & atherosklerosis. Penyebabnya belum diketahui

LO2.13 Epidemiologi

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum remaja (adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah adalah 13,6/ 1000 pria dan 6,4/ 1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian.

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang AP. Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan (lumpuhkan anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medicatin). Satu studi yang lama di Massachusetts (Framingham Study) mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/ 100ml pernah mendapat serangan artritis gout akut.

33

Daftar pustaka

Leeson, C.Roland. Anthony A. Paparo. (1996).Buku Ajar Histologi Ed V.Jakarta: EGC.

MACKENZIE, B. (2004).Range Of Movement (ROM).[WWW]available from :http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm[Accessed 17/9/2011]

Mansjoer,Arif, dkk. (2001).Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 Jilid 1.Jakarta : FKUI

Murray,Robert.K, dkk. (2009).Biokimia Harper Edisi 27 .Jakarta : EGC

Price,Sylvia.A dan Wilson,Lorraine.M. (2005).PATOFISIOLOGI Edisi 6.Jakarta : EGC

Putz,R.Pabst. (2002).Sobotta : atlas anatomi manusia ed.22. jilid 1 & 2.Jakarta : EGC

Sudoyo AW,dkk. (2009).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid    III.Jakarta : Interna Publishing.

Syamsir,HM.(2011).Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia.Jakarta : FKUY